Gipertonicheskaya bolezn': osnovy patogeneza, diagnostika i vybor lecheniya

Abstract

С построением технизированного общества все развитые страны охватила эпидемия артериальных гипертоний (АГ), смертность от сердечно-сосудистых заболеваний постепенно заняла первое место в структуре общей смертности и превысила показатели от всех других причин, вместе взятых (>50%). Изучение гипертонии в клиниках началось с широким внедрением общедоступного количественного метода определения основных показателей артериального давления (АД) - аускультативным методом по Н.С.Короткову-М.В.Яновскому (1905 г.). Вскоре стало очевидным, что гипертония далеко не всегда зависит от патологии почек или "пресклероза". Первое адекватное название "спонтанной" гипертонии было предложено в 1911 г. Е.Франком - "эссенциальная гипертония" - болезнь, при которой по неизвестной тогда причине АД повышается хронически и со временем прогрессирует с обострениями и ремиссиями. Г.Ф.Ланг руссифицировал название (в отечественной литературе стал наиболее употребляемым термин "гипертоническая болезнь" ).

Full Text

С построением технизированного общества все развитые страны охватила эпидемия артериальных гипертоний (АГ), смертность от сердечно-сосудистых заболеваний постепенно заняла первое место в структуре общей смертности и превысила показатели от всех других причин, вместе взятых (>50%). Изучение гипертонии в клиниках началось с широким внедрением общедоступного количественного метода определения основных показателей артериального давления (АД) - аускультативным методом по Н.С.Короткову-М.В.Яновскому (1905 г.). Вскоре стало очевидным, что гипертония далеко не всегда зависит от патологии почек или "пресклероза". Первое адекватное название "спонтанной" гипертонии было предложено в 1911 г. Е.Франком - "эссенциальная гипертония" - болезнь, при которой по неизвестной тогда причине АД повышается хронически и со временем прогрессирует с обострениями и ремиссиями. Г.Ф.Ланг руссифицировал название (в отечественной литературе стал наиболее употребляемым термин"гипертоническая болезнь"). В течение всего XX века искали и не находили ответа на вопрос о причинах широкого распространения и механизмах развития гипертонии и сердечно-сосудистой заболеваемости: число больных симптоматическими гипертензиями не увеличивалось, генофонд популяций в такие сроки не меняется, иным становился только образ жизни населения, а на эссенциальную, или "первичную", гипертонию в наиболее благополучных странах приходилось уже не менее 95% всех регистрируемых АГ. Зависимость от внешних условий и стиля жизни не могла не обратить на себя пристального внимания клиницистов. Уже в 1922 г. Г.Ф.Ланг писал: "По клиническим наблюдениям... гипертония наблюдается часто у лиц, которые в силу социального и экономического положения и связанных с ним привычек едят много... злоупотребляют алкоголем, много курят и ведут сидячий образ жизни. Необходимо подчеркнуть, что в большинстве случаев (эти факторы) действуют не в отдельности, а совместно". После вспышки тяжело протекавших гипертоний в послеблокадном Ленинграде, которую Г.Ф.Ланг наблюдал лично, предположения превратились в уверенность: "Гипертоническая болезнь возникает как невроз высших нервных центров нейрогуморального регулирующего артериальное давление аппарата. Застойность раздражительных процессов в этих центрах развивается под влиянием длительных заторможенных отрицательных эмоций и аффектов". Есть идеи, подкупающие своей простотой и кажущейся очевидностью. К числу таких идей, несомненно, относилась идея об отрицательных эмоциях как причине развития гипертонии, особенно если эти эмоции - "неотреагированные". Идея овладела массами врачей, и не только врачей, пережила своих создателей и по сути дела не полностью оставлена до настоящего времени. За рубежом нейрогенная гипотеза эссенциальной гипертонии была принята с интересом, но дальнейшее изучение пошло по сугубо прагматическому направлению - оценки роли и места факторов, влияющих на показатели заболеваемости - факторов риска. Предпринятые на основании проведенного анализа мероприятия в рамках разработанной популяционной стратегии и стратегии "высокого риска" принесли впечатляющие результаты сперва в США, затем во всех экономически благополучных странах. Сложные социальные процессы в России и странах Восточной Европы не позволили обеспечить аналогичные положительные результаты, что косвенно подтверждает эффективность популяционных программ снижения заболеваемости гипертонической болезнью, проведенные на Западе и в Японии, а также возможности своевременного лечения и снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Параллельно с клиническими и эпидемиологическими данными накапливались результаты физиологических и фундаментальных исследований. По закону Лапласа, непреложному в физике, при повышении давления в эластическом сосуде его диаметр увеличивается. Артерии, наоборот, на повышение АД отвечают констрикцией - уже в 1902 г. Бейлис описал феномен парадоксального ответа сосудов на изменения АД, что обеспечивает стабильный уровень перфузии (Q), соответствующий потребностям тканей и органов в зависимости от их рабочего состояния. Реакция несомненно биологически целесообразная. Казалось очевидным, что такая реакция возникает рефлекторно с участием центральной нервной системы (ЦНС). И пока это не ставилось под сомнение, понять суть эссенциальной гипертонии было невозможно. Только 20 лет тому назад на изолированных сосудах было показано, что их сокращения сохраняются даже в пробирке, а управлять тонусом сосуда способен вполне самостоятельно эндотелий (R.Furchgott, I.Zawadzki, 1980). Было обнаружено рассредоточенное повсеместно в эндотелии ауто- и паракринное звено ренин-ангиотензиновой системы (РАС), которое продуцирует короткоживущие тканевые гормоны. Они и определяют немедленный локальный ответ сосуда на повышение АД. Местные звенья РАС были расшифрованы последними, много позже, чем эндокринные. Ключевой гормон ангиотензин II (А-II) запускает каскад вазоконстрикции. Однако длительное поддержание активного мышечного тонуса биологически нерентабельно: если необходимость сужения просвета сосуда затягивается, оно закрепляется органической перестройкой сосуда структурным сужением его просвета, а дирижер этого ремоделирования - все тот же А-II: он активизирует факторы роста, инициирует гипертрофию ГМК и экспрессию гена коллагена. Происходит усиленная наработка матрикса, утолщается стенка сосудов. При гипертонии прежде всего трансформируются артериолы. И.М.Сеченов назвал их "кранами" сердечно-сосудистой системы - это резистивный отрезок артериального русла, в котором возникает основной перепад давления - от артериального к капиллярному, создающий общее периферическое сопротивление (ОПС). Здесь распределяется кровоток между работающими и отдыхающими органами. Ремоделированные сосуды не могут адекватно отвечать на симпатико-адреналовые импульсы. Если гладкомышечные волокна сократятся на 1/3, в нормальном сосуде сопротивление возрастает в 14 раз, а в гипертрофированном сосуде - в 72 раза. Это сосуды- "гиперреакторы". Их сокращение приводит к гипоперфузии на периферии. Запрос ишемизированных тканей на повышение кровотока замыкает порочный круг, возникает гипертонический криз. Со временем дисбаланс регуляции формирует симпатическую доминанту. Однако гипертония закреплена не в ЦНС, а на периферии артериального русла. К гипертензиогенной структурно-функциональной перестройке приводит любая физиологическая или адаптивная вазоконстрикция, если она становится длительной. Хорошо известно, что при своевременно диагностированных и радикально (хирургически) леченных симптоматических гипертензиях удается достигнуть полной нормализации АД. Запоздалое же хирургическое вмешательство у пациентов, на протяжении 2-3 лет и более имевших высокое давление, хотя и облегчает течение гипертонии, но давление остается повышенным, наступает закрепление гипертензивного статуса, приходится констатировать эссенциализацию гипертонии. "Первичная гипертония" - термин, уместный в пору, когда его основным смыслом было противопоставление вторичным симптоматическим гипертензиям, сейчас приходится признать неудачным. В отличие от вегетососудистой дистонии в основе гипертонической болезни лежит адаптационное ремоделирование резистивных сосудов сдисфункцией эндотелия и двуединой гиперактивностью РАС - быстрой, но преходящей вазоконстрикторной и "медленной прессорной", ремоделирующей артериальное русло структурно-функционально. При гипертонии происходят изменения органов-мишеней: уплотнение аорты,изменения средних артерий, возникает гипертрофия левого желудочка сердца (ГЛЖ). Но это вторичные процессы, они наступают позже, чем ремоделирование артериол. Именно изменения резистивного русла составляют патогенетический корень гипертонии, хронизируют гиперреактивность артериального русла, закрепляют повышение АД. Артериолы вряд ли следует относить к числу органов-мишеней - с них начинается эссенциальная гипертония: преходящая вазоконстрикция превращается в функционально-структурную основу, в первопричину гипертонической болезни (ГБ). He симпатическая доминанта формирует ГБ, а ГБ приводит к симпатической доминанте так же, как к ГЛЖ и ресетингу почек. Впрочем, в дальнейшем, уже при гипертонии, именно симпатическая доминанта во многом определяет течение болезни, приводит к гипертоническим кризам, ответственна за изменения суточного ритма АД - только не инертная гиперреактивность прессорных центров лежит в основе ГБ, как полагали в середине минувшего века, а ремоделирование резистивного отрезка артериального русла. Патологоанатомы подтверждают диагноз ГБ не только ГЛЖ, но и артериолонефросклерозом, а на более поздних этапах - первично-сморщенной почкой. Ультразвуковое исследование высокого разрешения, дополненное допплеровским определением скорости кровотока в сосудах, позволило всесторонне изучить состояние средних и крупных сосудов, особенно расположенных поверхностно (локтевые артерии, стволы сонных артерий), оценивать не только соотношения просвета сосуда и толщины интимы-медиа, но также динамику этих показателей при проведении функциональных проб и в процессе лечения пациентов. Общепринята оценка ГБ по данным осмотра глазного дна - офтальмоскопии. Вследствие изменений артериол отмечается их неравномерное сужение, извилистость, сдавливаются вены, находящиеся с ними в общем фиброзном канале, меняются характеристики отраженного света (симптомы Салюса и Гвиста, "медной проволоки", "серебряных нитей"). Приоритетные работы Н.Н.Савицкого и его учеников о скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического и преимущественно мышечного типа - Сэ и См - в последние годы дополнены сведениями об ускорении отраженной пульсовой волны: при повышенной жесткости аорты отраженная волна возвращается к корню аорты не в фазу диастолы, а уже к концу систолы левого желудочка (ЛЖ). В норме отраженная волна способствует усилению коронарного кровотока - устья КА расположены над клапанами аорты. Раннее же - еще в систолу - возвращение отраженной пульсовой волны создает дополнительную постнагрузку, способствует ГЛЖ и развитию сердечной недостаточности. Проблема нейроэндокринной регуляции кровообращения заслуживает обсуждения и с позиций онтогенеза. Кровообращение зародыша организуется в первые же сутки после зачатия - без питания не могут развиваться бурно умножающиеся клетки эмбриона. Специализация же нервных клеток происходит на 3-4-м месяце беременности - они делятся, расселяются, образуют головной мозг, нервную сеть. В этот период они так же чувствительны к облучению, как перманентно делящиеся клетки костного мозга у взрослого. Нервные клетки взрослого человека относятся к числу наименее радиочувствительных, поскльку они становятся детерминированными и утрачивают способность делиться. Более 50 лет продолжаются японо-американские наблюдения за каждым выжившим после атомных ударов по Хиросиме и Нагасаки в конце войны - "хибакуся", в том числе за 3 тыс. рожденных до мая 1946 г., которые были облучены внутриутробно: попавшие под радиационный удар между 8 и 15-й неделями беременности стали микроцефалами, олигофренами, только у них снижены способности к мышлению. До вступления в силу ЦНС в эмбриональный период гемодинамикой исправно управляет в одиночестве РАС. После рождения ребенка быстрые и интегративные реакции сердечно-сосудистой системы переходят к ЦНС, "делегируются" ей, но базисное управление местным тонусом сосудов остается за РАС. Под ее контролем находится уровень продукции альдостерона - ангиотензины и их метаболиты являются тронными гормонами коры надпочечников, а гиперальдостеронизм больных АГ служит клиническим подтверждением многосторонней роли ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) от начала до последних этапов течения ГБ. Стратегия лечения больных АГ заключается в долгосрочном контроле за функцией РААС. Снижение АД без нормализации структуры сосудов приводит к ограничению сосудистого резерва - в частности коронарного, тем более церебрального(!). Нормализация состояния интима-медиа - важнейшая задача антигипертензивной терапии. Иными словами, цели лечения не ограничиваются снижением АД, но в перспективе должны обеспечить "эрадикацию" ГБ. Если задача снижения АД решается привлечением всего арсенала гипотензивных средств, то в основе патогенетического лечения больных ГБ всегда находится применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Особенно у больных, трудно курабельных, характерных своими ранними осложнениями и быстро прогрессирующим поражением органов-мишеней - к их числу относятся пациенты с метаболическим синдромом. Однако стратегическое направление лечения далеко не сразу решает ближайшие задачи помощи больному. Когда организм адаптирован к гипертензии, он активно отстаивает установившийся гомеостаз - регуляцией правит симпатическая доминанта, накопились внутриклеточные электролитные сдвиги в сосудистой стенке, закрепленные вторичной мембранной патологией, сохраняется наведенная инсулинорезистентность, легко возникают гипертонические кризы и ишемические эксцессы. Описаны исключительные случаи, когда однократный чрезвычайный психоэмоциональный стресс с резким повышением АД и жестокой вазоконстрикцией не получает последующего разрешения и становится причиной острого начала ГБ или некупированный гипертонический криз приводит к появлению экстравазатов (офтальмоскопия) и угрожает переходом гипертонии в злокачественную форму. Это делает неотложную терапию гипертонических кризов первоочередной задачей, так же как развитие острой ЛЖ-недостаточности и угроза геморрагического инсульта ("апоплексического удара"). Монотерапия ИАПФ во многих случаях недостаточна, необходимо комбинированное лечение. Оно более эффективно, безопасно, физиологично и быстрее обеспечивает результат. Не меньшее значение, чем своевременное лечение пациентов, имеет для популяции профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Она строится на устранении моделируемых факторов риска, создании условий для здорового образа жизни, преодолении дефицита физической активности, ограничении вредных привычек (злоупотребления солью и алкоголем, отказ от курения и переедания), строгом контроле за профессиональными, бытовыми и особенно медицинскими гипертензиогенными воздействиями. Сложнее исключить психоэмоциональные эксцессы и еще менее продуктивно пытаться повлиять на генетическую предрасположенность и устранить влияние возрастных факторов. Не вызывает сомнений влияние на уровень заболеваемости гипертонией внешних факторов (не говоря уже о данных эпидемиологии сердечно-сосудистой заболеваемости). В 1949 г. неожиданным казалось обнаружение большого числа лиц с повышенным АД на ликероводочном и пивоваренном заводах, а также на табачной фабрике по сравнению с рабочими мясокомбината. В 1974 г. в числе предприятий с особенно высоким процентом работников с повышенным АД вновь оказался ликероводочный завод. Данные о значении алкоголизации как фактора риска АГ, обнаруженные в ленинградских исследованиях, подтверждены в ряде проведенных в нашей стране многоцентровых работ. ...Еще говорят о гетерогенности ГБ, разных ее причинах, даже о мозаичности, непознанности ее природы. Но после фундаментальных открытийпоследних двух десятилетий и клинической апробации множества по-разному эффективных гипотензивных препаратов это уже анахронизм. Нет больше тайны ГБ - пресловутой "enigma hypertension", но есть сложное, многообразное ее течение. Уже не правомочен подход к лечению больных методом проб и ошибок, а необходима строгая привязка к конкретной клинической ситуации, учет отягощающих ГБ осложнений и ассоциированных заболеваний, а также изменений ее патогенетического профиля на каждом этапе лечения. В нашей стране ГБ остается лидером и первым маркером сердечно-сосудистой заболеваемости и предиктором ранней инвалидизации и смертности, тревожным показателем социального и демографического неблагополучия страны. Государственная программа снижения заболеваемости и лечения АГ требует проведения точно выверенных мероприятий при решающем участии терапевтов и кардиологов. Дифференцированный выбор фармакотерапии больных ГБ с ассоциированными заболеваниями Приоритеты при выборе лечения могут быть в настоящее время определены достаточно обоснованно и точно. В перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЛС) включены к настоящему времени восемь препаратов из группы ИАПФ (табл. 1). Это определяется не только особым положением - по существу незаменимостью ИАПФ, их многоплановым лечебным действием, но и существенной разницей в фармакодинамике перечисленных препаратов, прежде всего - различной продолжительностью действия и разными соотношениями остаточного эффекта и наибольшего на пике действия - оэ/нэ (в англоязычной литературе peak-to-trough). Это позволяет применительно к индивидуальной ситуации у каждого конкретного пациента выбрать наиболее эффективный и безопасный ИАПФ для помощи во время гипертонического криза, в инициальный период противогипертензивной терапии, в условиях стационарного обследования и для поддерживающего длительного лечения: каптоприл или квинаприл - при неотложной или непрогнозируемо меняющейся гемодинамической ситуации; препараты типа эналаприла - в зависимости от суточного биоритма АД с утренним приемом или вечерним, а для регулярного приема в стабильный период - лизиноприл или периндоприл. У больных с хронической почечной недостаточностью преимущество получают препараты с печеночным метаболизмом (фозиноприл), у женщин, особенно в постклимактерический период, - моэксиприл. Большие преимущества имеет водорастворимый ИАПФ лизиноприл, особенно у тучных пациентов, у которых эффект липофильного периндоприла оказывается отсроченным на несколько дней. Ряд существенных преимуществ вывел лизиноприл на одно из первых мест в мире по объему применения у пациентов с АГ и сердечной недостаточностью, позволил занять место рядом с наиболее популярными эналаприлами, которые раньше заняли соответствующую нишу на рынке ЛС. У пациентов с сочетанием ГБ и ишемической болезни сердца (ИБС) практическое значение получает совместимость лизиноприла с антиагрегантом ацетилсалициловой кислотой. Именно лизиноприл будет основным реперным препаратом группы ИАПФ в приводимых далее таблицах и графиках, иллюстрирующих эффект ИАПФ при длительном их приеме. ИАПФ синдром отмены не свойствен, но приходится учитывать так называемый эффект первой дозы - избыточное снижение АД в первые 1-2 дня. Поэтому эти препараты, особенно быстродействующие, назначают, начиная с половинной дозы. Помимо наиболее наглядного показателя эффективности гипотензивных препаратов - снижения уровня АД - при длительном применении противогипертензивного лечения необходимо ориентироваться на динамику состояния органов-мишеней. Контроля за уровнем АД недостаточно для оценки результативности проводимого лечения - снижение показателей давления по существу позволяет судить только о сиюминутном, заведомо преходящем эффекте медикаментозного вмешательства. Все большее значение придают различным критериям обратного развития изменений со стороны органов-мишеней - сердца, почек, сосудов - изменений, которые расцениваются как предикторы осложнений и прогрессирования ГБ. Крайне информативным является критерий ГЛЖ как в отношении сроков выживаемости, так и по риску развития осложнений у пациентов, у которых не удается достигнуть уменьшения ГЛЖ, по сравнению с теми, у кого регулярное лечение обеспечивает обратное развитие гипертрофии миокарда. Не менее убедительны результаты 6-месячного сопоставительного лечения лизиноприлом и гипотиазидом в отношение динамики объемной фракции коллагена и концентрации гидроксипролина в миокарде - факторов прогрессирования миокардиального фиброза при ГБ [Brilla CG, Funck RC, Rupp H. Circulation 2000; 102 (12): 1388-83.]. ИАПФ обеспечивает также уменьшение диаметра кардиомиоцитов в гипертрофированном сердце и улучшение ЭхоКГ-показателей диастолической функции ЛЖ. Благоприятное влияние ИАПФ при ГЛЖ может быть усилено применением спиронолактона ввиду вторичной гиперальдостеронемии, характерной для пациентов с гипертоническим сердцем. Искомой целью гипотензивной терапии больных с метаболическим вариантом АГ является нефропротективный эффект. Критерием вовлечения почек в активный патологический процесс традиционно была протеинурия. В последнее время стал доступным в клиниках ранний высокоинформативный показатель - микроальбуминурия. Микроальбуминурия имеет прогностическое значение в отношение выживаемости пациентов и риска сердечно-сосудистых осложнений, отчетливо коррелируя с показателями ГЛЖ. В числе поражаемых органов при ГБ терапевтами не всегда учитывается ретинопатия, которая приобретает особое значение при злокачественном течении гипертонии и угрожает не только снижением зрения, но и слепотой - лечение ИАПФ оказывает отчетливый положительный эффект и в начальных стадиях процесса, и при тяжелом прогрессирующем развитии ретинопатии. Как правило, при регулярном лечении ИАПФ в течение многих лет не утрачивают своей эффективности и хорошо переносятся. Приверженность в течение 5 лет и более к приему хорошо клинически проработанной комбинации периндоприла с индапамида, у пациентов, перенесших инсульт, превышает 90% (по данным многоцентровых исследований). У некоторых больных при приеме ИАПФ закономерно возникает приступообразный сухой кашель, чаще в начале курса лечения, в дальнейшем он обычно беспокоит меньше. В отдельных случаях это вынуждает искать альтернативных методов лечения. У этих пациентов безопасными в отношение побочных эффектов остаются блокаторы рецепторов ангиотензина, во многом (хотя и не во всем) повторяющие эффект ИАПФ, но более дорогие. При метаболическом синдроме лечение АГ имеет ряд особенностей. Патогенетический ГБ и сахарный диабет типа 2 (СД-2), гипертензивныи синдром и инсулинорезистентность тесно связаны и предстают перед клиницистом неким подобием айсберга, при котором раньше других обнаруживается гипертензия или снижение толерантности к сахарам, а затем при обследовании выявляются также повышенная инсулинемия, нередко сочетающаяся с избыточной массой тела, нарушения системы свертывания крови и дислипидемия. У пациентов с АГ СД-2 диагностируют много чаще, чем среди лиц с нормальным АД, а для благоприятного (компенсированного) течения диабета медикаментозный контроль АД имеет даже большее значение, чем сахароснижающая терапия и липотропные препараты. Плановое лечение ИАПФ этих пациентов существенно снижает риск сосудистых осложнений, особенно инсультов и внезапной смерти. Как правило, оно должно проводиться в сочетании с диуретиками и антагонистами кальция, а у больных с сопутствующей ИБС - также с b-адреноблокаторами (табл. 2). Из препаратов группы тиазидовых диуретиков предпочтительным для неограниченно длительного применения считают индапамид, его ретардная форма обеспечивает при однократном приеме суточное действие без резких императивных позывов к мочеиспусканию и потенцирует гипотензивный эффект ИАПФ. В адекватных дозах индапамид-ретард не уступает по собственному противогипертензивному и нефропротективному действию ни гипотиазиду, ни антагонистам кальция. Комплексное применение тиазидовых диуретиков и ИАПФ имеет больше показаний в связи с тем, что по отдельности они оказывают противоположный эффект на экскрецию калия и уровень глюкозы, а совместно предупреждают развитие сдвигов этих показателей гомеостаза. На фоне приема ИАПФ гипотиазид может применяться без калийсберегающих добавок. Таблица 1. ИАПФ, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных веществ Минздрава РФ Длительность действия Препарат Дозы, мг Показания п/п Около 4 ч Каптоприл 12,5 (3 раза в сутки) Неотложные Квинаприл 5, 10, 20 (3 раза в сутки) Нестабильность гемодинамики 12 ч Эналаприл 10, 20 (1-2 раза в сутки) Соразмерность с суточным ритмом АД Фозиноприл 10, 20 (1-2 раза в сутки) ХПН Более суток Периндоприл 4,8 Поддерживающая терапия Лизиноприл 5, 10, 20 Водорастворимый (при ИМТ) Моэксиприл 7, 5, 15 Женщины, климакс Спираприл 6,2 (Контроль печени, аллергия) СД-2 Таблица 2. Принципы антигипертензивной терапии у пациентов с СД. 1. Изменение образа жизни (диета, физическая нагрузка) 2. Лекарственная терапия, если уровень АД выше или равен 140/90 мм рт. ст. Предпочтительный выбор · ингибиторы АПФ · диуретики в низкой дозе · антагонисты кальция При наличии ИБС · ингибиторы АПФ и b-блокаторы 3. Цель: оптимальное АД<130/85 мм рт. ст. 4. Коррекция других факторов риска. Таблица 3. Антагонисты кальция (группа дигидропиридинов) Сроки действия Международное наименование Дозы, мг Примечания Быстрое, короткое Нифедипин 5, 10, 20 Купирующие криз Менее суток Нифедипин 20 Соразмерно биоритму Исрадипин 2,5, 5 Фелодипин 5, 10 Более 24 ч Лацидипин 2, 4 Поддерживающее лечение Амлодипин 5, 10 Таблица 4. Бета-адреноблокаторы Сроки действия Международное наименование Дозы, мг Примечания Быстрое, короткое Пропранолол 40, 80 Неселективные, жирорастворимые Менее суток Атенолол 50, 100 Селективные, водорастворимые Бисопролол 5, 10 Метопролол 50, 100, 200 Более 24 ч Метопролол 50, 100 Небиволол 5 Суперселективный (+NO) Карведилол 6,25, 12,5, 25 a-, b-блокатор У пациентов с метаболическим синдромом, а также при реноваскулярной гипертензии и хронической почечной недостаточности, отвечающих на терапию ИАПФ повышением креатининемии, целесообразно применение гипотензивных препаратов центрального действия, в свое время представленных альфа-метилдопой, затем агонистами a2-адренорецепторов типа клонидина, а в настоящее время - селективными агонистами имидазолиновых I1-рецепторов - моксонидин, рилменидин и др. Неблагоприятные стороны действия агонистов a-рецепторов заставляет заменять их селективными препаратами. Другим рекомендуемым вариантом комплексной гипотензивной терапии пациентов, у которых монотерапия ингибиторами ИАПФ не обеспечивает достижение целевого уровня АД, наряду с диуретиками может быть назначение антагонистов кальция. При этом необходимо учитывать, что использование препаратов короткого действия, в частности нифедипина, допустимо только для купирования гипертензивного криза или снижения аккордно повысившегося АД и может скомпрометировать применение дигидропиридинов при неоправданно длительном назначении ввиду резких колебаний уровня АД, вызываемых антагонистами кальция короткого действия, и неизбежным развитием ряда побочных явлений. Подобных недостатков не возникает при применении антагонистов кальция пролонгированного действия - нифедипина-ретард, фелодипина, исрадипина и др. Еще более успешным для длительной поддерживающей терапии могут оказаться лацидипин и амлодипин (табл. 3). Амлодипин - антагонист кальция III поколения - обладает фармакодинамическими свойствами, определяющими его преимущества в клинической практике: стабильный гипотензивный эффект с постепенным началом действия без возникновения рефлекторной тахикардии; восстановление нормального суточного ритма АД; снижение общего периферического сосудистого сопротивления; положительное влияние как на систолическую, так и на диастолическую функцию ЛЖ; отсутствие влияния на функции автоматизма и проводимости; увеличение почечного кровотока, скорости клубочковой фильтрации, снижение почечного сосудистого сопротивления; мягкий натрийуретический эффект; уменьшение микроальбуминурии; небольшое снижение уровня общего холестерина; существенное уменьшение агрегации тромбоцитов. Из побочных действий, характерных для амлодипина, следует иметь в виду возникновение пастозности голеней, а в отдельных случаях даже развитие отеков на голенях и стопах. По локализации эти симметричные отеки наводят на мысль о сердечной недостаточности и тем привлекают внимание не только лечащих врачей, но и пациентов. При всей косметической и психологической нежелательности этого феномена следует иметь в виду, что он не имеет отношения к недостаточности кровообращения и поэтому не сопровождается увеличением печени или одышкой. Отеки такого рода подтверждают преимущественно периферический эффект дигидропиридинов и зависят от дисбаланса капиллярной гемодинамики: усиливается выпотевание жидких фракций крови на артериолярном отрезке капилляров и ослабевает обратное онкотическое отсасывание тканевой жидкости на их венозном конце, т.е. усиливается лимфообразование. Однако такое успокаивающее разъяснение далеко не всегда оправдывает продолжение приема амлодипина в прежних дозах. Применение b-адреноблокаторов при гипертензии и сердечной недостаточности прошло период решительных запретов, которое затем сменилось рекомендацией их широкого использования, впрочем, не всегда достаточно обоснованного. В настоящее время в практике лечения не только ИБС, но и других форм сердечной недостаточности успешно используются препараты этой группы, особенно a-b-блокатор карведилол, а также суперселективный b1-блокатор, обладающий "гибридной" способностью стимулировать продукцию эндотелием оксида азота (NO), небиволол (табл. 4). Получены и многократно проверены впечатляющие статистические данные о предупреждении b-адреноблокаторами у кардиологических больных аритмических внезапных смертей с существенным повышением сроков выживаемости этих пациентов. Тем не менее показания к широкому применению b-адреноблокаторов при ГБ заслуживают всестороннего рассмотрения. Прежде всего приходится признать, что в отличие от результатов длительного лечения ИАПФ при постоянном лечении b-адреноблокаторами не происходит улучшения соотношений просвета артерий и толщины интима-медиа, несмотря на достигаемый гипотензивный эффект. Красноречивы количественные показатели, полученные при репрезентативных наблюдениях за динамикой состояния плечевых артерий, полученные методом УВЧ-исследований высокого разрешения. Аналогичны результаты скенирования сонных артерий. Нельзя не считаться с отрицательным влиянием блокады b1-рецепторов на холестериновый обмен, четко проявляющийся в повышении коэффициента атерогенности при применении атенолола по сравнению с рилменидином. Снижение индекса массы ЛЖ сердца происходит втрое медленнее при лечении атенололом, чем рилменидином. Лечащим врачам, обеспечивающим патронаж больных с сочетанным течением ГБ и ИБС, приходится на разных этапах болезни отмечать необходимость смены приоритетов в зависимости от обострения течения гипертонического синдрома или декомпенсации коронарной симптоматики. Это вынуждает пересматривать комплекс лечебных мероприятий, рекомендовать изменения режима нагрузок и питания, оптимизировать фармакотерапию, избегая полипрагмазии, а в определенных ситуациях направлять пациента на стационарное лечение или расширять объем амбулаторных исследований. Не меньшее значение, чем своевременное лечение пациентов с АГ и ИБС, имеет для популяции профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Очевидно, что она строится на устранении моделируемых факторов риска: создании условий для здорового образа жизни, преодолении дефицита физической активности, ограничении вредных привычек (злоупотребления солью и алкоголем, отказ от курения и переедания), строгом контроле за профессиональными, бытовыми и особенно медицинскими гипертензиогенными воздействиями. Сложнее исключить психоэмоциональные эксцессы - не рекомендовать же с этой целью монашеский образ жизни?! Еще менее продуктивно пытаться повлиять на немоделируемые факторы - генетические, возрастные, половые. Однако с ними нельзя не считаться (стратегия защитных мероприятий в группах высокого риска).