Vol 6, No 5 (2004)

Дислипидемия (ДЛП) является одним из основных признаков метаболического синдрома (МС) и факторов риска раннего развития атеросклероза (M.Goldschmidt и соавт., 1994). Она может быть как следствием, так и одной из причин развития инсулинорезистентности (ИР) из-за снижения инсулинзависимого транспорта глюкозы (M.Рurnell и соавт., 1997). В работе E.Widen выявлена прямая корреляция между уровнями глюкозы и триглицеридов (ТГ). По нашим данным, уровни общего холестерина (ХС) и ТГ прямо коррелировали с уровнем глюкозы в плазме крови натощак, а концентрации ТГ и ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) также достоверно коррелировали с определяемым натощак и постпрандиальным уровнем инсулина. К назначению гиполипидемической терапии пациентам с МС необходимо подходить индивидуально, с учетом не только уровней ХС и ТГ, но и наличия или отсутствия ишемической болезни сердца (ИБС) или основных ее факторов риска. Предпочтение следует отдавать статинам, в первую очередь тем представителям этого класса, которые в большей степени влияют на уровень ХС ЛПВП и ТГ.

Безусловно, приоритетным направлением лечения ишемической болезни сердца (ИБС) является улучшение выживаемости больных за счет уменьшения числа новых случаев инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти. Это достигается назначением антитромбоцитарных средств (ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля) и статинов, а также b-адреноблокаторов (БАБ) больным, перенесшим инфаркт миокарда. Вместе с тем сохраняет актуальность собственно антиангинальная терапия Как известно, на сегодняшний день основу антиангинальной терапии составляют препараты с гемодинамическим механизмом действия - БАБ, антагонисты кальция (АК) и нитраты (НТ). В основе действия этих групп препаратов, при всем различии конкретных механизмов, лежит общее свойство - способность изменять параметры центральной гемодинамики (силу и частоту сердечных сокращений, пред - и постнагрузку, коронарный кровоток и др.) и таким образом уменьшать потребность миокарда в кислороде и/или улучшать перфузию миокарда. Имеющиеся на сегодня данные убеждают в недостаточной эффективности лечения стенокардии традиционным подходом, основанным на комбинации антиангинальных средств "гемодинамического" действия. Очевидно, необходим также поиск новых путей лечения стенокардии, основанных на применении лекарственных средств с принципиально иным механизмом действия. Одним из таких подходов является использование так называемых миокардиальных цитопротекторов.К настоящему моменту создан целый ряд антиангинальных препаратов, прямо воздействующих на метаболические процессы в кардиомиоцитах, получивших название "миокардиальные цитопротекторы". К ним относятся триметазидин, ранолазин, этомоксир, дихлорацетат, L-карнитин. Однако лишь один из этих препаратов - триметазидин - является препаратом с доказанной в рандомизированных испытаниях антиангинальной эффективностью, точно известным механизмом действия.

При лечении стабильных форм ИБС большое значение придается профилактике ее осложнений (нестабильная стенокардия, ИМ, сердечная недостаточность, внезапная сердечная смерть) и улучшению прогноза. Только длительное применение антитромбоцитарных препаратов и липидснижающих средств реально предупреждает риск развития коронарных осложнений (3). Улучшить прогноз можно и с помощью бета-блокаторов, однако это распространяется в основном на больных, перенесших ИМ. Поэтому поиск новых подходов к лечению больных стабильной ИБС весьма актуален. Среди различных классов лекарственных препаратов, которые являются перспективными в этом направлении, внимание привлекают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Метаболический синдром (МС) - это комплекс метаболических нарушений, в основе которых лежит инсулинорезистентность (ИР). Фактором, определяющим большое клиническое значение МС, является тот факт, что наличие МС сопровождается повышением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Европейскими исследователями выявлено, что абдоминальное ожирение связано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Во Фрамингемском исследовании было подтверждено, что вероятность развития АГ у лиц с избыточной массой тела на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела Выделение МС имеет большое клиническое значение еще и потому, что при всей грозности его осложнений он является обратимым процессом при адекватном лечении.

Антагонисты кальция (АК) - один из основных классов препаратов, используемых в современной кардиологии. Их применяют при лечении артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС) и некоторых сердечных аритмиях. Отдельные АК применяют в неврологической практике - при лечении острых и хронических цереброваскулярных расстройств. АК продолжают уверенно удерживать одно из ведущих мест в арсенале врача-кардиолога и терапевта. Их перечень весьма широк, а фармакологические свойства делают лечение этими препаратами удобным для больных. Выбирая АК для постоянного приема, следует отдавать предпочтение препаратам длительного действия, сообразуясь с индивидуальными особенностями больного, клиникой заболевания и сопутствующей медикаментозной терапией.

Проблема выбора наиболее рациональных подходов к лечению пациентов с метаболическим синдромом (МС), сахарным диабетом (СД) с каждым годом становится все более актуальной. Это объясняется, во-первых, широким распространением данных заболеваний в индустриально развитых странах. Кроме того, в последние годы создано большое количество лекарственных препаратов, влияющих на углеводный, липидный обмены, а также применяющихся в качестве антигипертензивных средств. В настоящее время очевидно, что подходы к лечению пациентов, имеющих артериальную гипертонию (АГ) в сочетании с МС и СД, отличаются от таковых при наличии неосложненной АГ. Как правило, таким пациентам требуется комбинированная антигипертензивная терапия с применением препаратов, являющихся "метаболически нейтральными", т.е. по крайней мере не влияющих отрицательным образом на обмен глюкозы и липидов. Одним из основных механизмов развития АГ при МС и СД является гиперволемия, возникающая вследствие повышенной реабсорбции натрия и воды в проксимальных отделах почечных канальцев на фоне гиперинсулинемии. Поэтому, безусловно, мочегонные средства являются одним из основных классов антигипертензивных препаратов, применяющихся при данной патологии.

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) - одна из основных и, вероятно, наиболее распространенных форм кардиомиопатий, заболеваний миокарда, сопровождающихся его дисфункцией (Report of the 1995 WHO/ISFC Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathy). Полувековая история изучения проблемы ГКМП отражает значительную эволюцию знаний в вопросах этиологии, патогенеза, диагностики, клинического течения и прогноза, вариантов лечения заболевания. За этот период только в англоязычных изданиях опубликованы более 1000 крупных научных работ. В 2003 г. создан Международный комитет (ACC/ESC), объединивший американских и европейских экспертов по ГКМП, и опубликовано сообщение, суммировавшее основные положения, включая стратегию лечебных мероприятий. Стратегия лечебных мероприятий при ГКМП достаточно сложна и предполагает индивидуальный анализ всего комплекса клинических, анамнестических, гемодинамических показателей, результатов генной диагностики и стратификации риска ВС, оценку особенностей течения заболевания и эффективности используемых вариантов лечения. В целом рациональная фармакотерапия в сочетании с хирургическим лечением и электрокардиотерапией позволяет получить хороший клинический эффект, предупредить возникновение тяжелых осложнений и улучшить прогноз у значительной части больных ГКМП.

Основными факторами риска развития эректильной дисфункции ЭД являются возраст, сердечно-сосудистые заболевания - ССЗ (в том числе артериальная гипертензия), эндокринные расстройства (в первую очередь сахарный диабет), побочное действие лекарственных препаратов, травмы спинного мозга, депрессия, прием алкоголя, курение и болезни предстательной железы. При лечении пациентов с ЭД, особенно пожилого возраста, необходимо исследовать состояние сердечно-сосудистой системы для определения риска развития ССЗ и возможности назначения тех или иных лекарственных препаратов.