Differentsial'naya diagnostika otekov nizhnikh konechnostey v terapevticheskoy praktike i lechenie otechnogo sindroma pri khronicheskoy venoznoy nedostatochnosti

Full Text

Пациенты с отеками нижних конечностей встречаются в клинической практике врачей-терапевтов достаточно часто. При этом нередко наличие отека трактуется как признак развития у больного патологии венозной системы. Это обусловлено естественным опасением врача "пропустить" венозный тромбоз или тяжелое хроническое поражение венозного русла, которые потенциально могут привести к инвалидизации или даже смерти пациента. Вместе тем причины развития отечного синдрома весьма многообразны, а неверная оценка клинической ситуации может повлечь за собой серьезные ошибки в лечебной стратегии. Вот почему так важно корректное проведение дифференциальной диагностики отеков нижних конечностей. Эту задачу нельзя назвать очень сложной, тем более что у большинства пациентов выявление истинной причины отека нижних конечностей возможно без привлечения инструментальных диагностических методов. Ведущее значение в дифференциальной диагностике имеют анамнестические данные и результаты клинического осмотра. Сбор анамнеза и физикальных данных нужно проводить очень внимательно, не ограничиваясь простой констатацией факта наличия отека. Его локализация, время первой манифестации, ежедневная динамика и колебания объема конечности на протяжении предшествующих месяцев и даже лет могут дать практически всю информацию, необходимую для определения точного диагноза (см. таблицу). Развитие отечного синдрома может являться как следствием заболеваний сосудистого русла или опорно-двигательного аппарата нижних конечностей, так и проявлением ряда внутренних болезней. Эти заболевания и патологические состояния хорошо известны: острый тромбоз глубоких вен; хроническая венозная недостаточность (ХВН); лимфедема; хроническая артериальная недостаточность; недостаточность кровообращения (ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, миокардиты, кардиомиопатии, хроническое легочное сердце); патология почек (острый и хронический гломерулонефрит, диабетический гломерулосклероз, системная красная волчанка, нефропатии беременных); патология печени (цирроз, рак); остеоартикулярная патология (деформирующий остеоартроз, реактивные полиартриты); идиопатические ортостатические отеки. Острый тромбоз глубоких вен. Отек при этом заболевании появляется внезапно, нередко на фоне полного здоровья. Пациенты отмечают, что за несколько часов конечность стала существенно больше в объеме, чем контралатеральная. В первые дни развитие отека может носить нарастающий характер, сопровождаясь распирающими болями в конечности, усилением венозного рисунка на бедре и в паховой области на стороне поражения. Спустя несколько недель отек становится постоянным и, хотя имеет тенденцию к регрессу, что связано с реканализацией тромботических масс и частичным восстановлением проходимости глубоких вен, полностью не исчезает практически никогда. Венозный тромбоз поражает, как правило, одну конечность. Часто отек охватывает одновременно голень и бедро - так называемый илиофеморальный венозный тромбоз (рис. 1). Одним из наиболее распространенных врачебных заблуждений является отождествление глубокого венозного тромбоза и варикозного расширения вен. Вместе с тем сочетаются они довольно редко. Изменения в поверхностных венах (вторичное варикозное расширение) развиваются только спустя несколько лет после перенесенного острого тромбоза вместе с другими симптомами ХВН. ХВН. Этот синдром развивается при варикозной или посттромбофлебитической болезнях нижних конечностей. Несмотря на схожесть многих клинических симптомов, особенности проявления отечного синдрома при этих заболеваниях различны. Варикозная болезнь осложняется отеками конечностей только в том случае, если пациент по каким-либо причинам не получает адекватного лечения. Обязательным симптомом является наличие узловатой трансформации поверхностных вен, причем при варикозной болезни очень часто отмечается двустороннее поражение. Как правило, отек развивается только через несколько лет после появления первых варикозно измененных вен. Он появляется во второй половине дня, ближе к вечеру, локализуясь в окололодыжечной зоне и нижней трети голени. Отек носит преходящий характер, т.е. полностью исчезает после ночного отдыха. Посттромбофлебитической болезни свойственна совсем другая картина. Отек является первым симптомом заболевания, появляется в период острого венозного тромбоза и в большей или меньшей степени сохраняется навсегда. Только по прошествии нескольких лет развивается варикозная трансформация поверхностных вен, которую принято называть вторичной. Отек при посттромбофлебитической болезни является постоянным и часто охватывает не только голень, но и бедро. Вместе с тем могут отмечаться и суточные колебания объема конечности - нарастание отека к вечеру и уменьшение его после отдыха. Дополнительным критерием, отличающим отечный синдром при ХВН, является наличие трофических расстройств поверхностных тканей (гиперпигментация, липодерматосклероз, трофическая язва), которые никогда не встречаются при остром венозном тромбозе (рис. 2). Лимфедема (лимфостаз, слоновость). Нарушения лимфатического оттока чаще встречаются у женщин (80-90%). Они могут носить врожденный характер (первичная лимфедема) и проявляются впервые в детском, подростковом или молодом возрасте (до 35 лет). Вначале обычно отмечается преходящий характер отека, который появляется во второй половине дня на стопе и голени (рис. 3). В некоторых случаях симптомы заболевания исчезают на несколько недель или даже месяцев. Затем, на более поздних стадиях, отек становится постоянным и может охватывать всю конечность. Характерен подушкообразный отек стопы. Варикозное расширение вен при первичной лимфедеме встречается редко. Вторичная лимфедема чаще всего является следствием неоднократно перенесенных рожистых воспалений. При этом отек, как правило, появляется лишь после второго или третьего острого эпизода и, однажды развившись, сохраняется уже постоянно. Поскольку рожистое воспаление часто возникает у больных ХВН, при вторичной лимфедеме постинфекционного генеза могут быть выявлены заметные признаки патологии венозной системы - варикозное расширение вен, трофические расстройства кожи и подкожной клетчатки. Остеоартикулярная патология. Отек при воспалительных или дегенеративно-дистрофических изменениях в суставах нижних конечностей отличить достаточно просто. Он практически всегда является локальным и возникает в области пораженного сустава в остром периоде заболевания, сочетаясь с выраженным болевым синдромом и ограничением движений в пораженном суставе. После проведения курса лечения отек исчезает, хотя при длительном течении и частых обострениях деформация окружающих тканей ("псевдоотек") становится постоянной (рис. 4). Характерным для больных с суставной причиной отека является наличие плоскостопия и вальгусной деформации стопы. Заболевания внутренних органов. Тяжелая патология внутренних органов может приводить к появлению отека, который локализуется в дистальных отделах обеих (всегда!) конечностей. Выраженность клинических признаков основной патологии (одышка, олигурия и т.д.) практически никогда не оставляет сомнений в природе отечного синдрома. Хроническая артериальная недостаточность. Нарушения артериального кровоснабжения нижних конечностей могут сопровождаться отеком только при критической ишемии, т.е. в терминальной стадии заболевания. Отек носит субфасциальный характер, затрагивая только мышечный массив голени. Подавляющее большинство пациентов составляют мужчины с предшествующим длительным анамнезом хронической артериальной недостаточности (перемежающаяся хромота, ночные ишемические боли и т.д.). При осмотре обращает на себя внимание бледность и похолодание кожных покровов, снижение волосяных покровов пораженной конечности, отсутствие или резкое ослабление пульсации магистральных артерий (берцовых, подколенной, бедренной). Идиопатические ортостатические отеки. Одной из редких, но сложных для диагностики форм отечного синдрома являются идиопатические ортостатические отеки. Они встречаются только у молодых (20-30 лет) женщин и появляются в вертикальном положении в дистальных отделах голени. Даже в специализированной научной литературе идиопатические отеки совсем недавно стали темой для обсуждения, поэтому неудивительно, что при обращении к врачу общего профиля наиболее частым диагнозом у таких пациенток является ХВН. Между тем тщательное физикальное и инструментальное обследование не выявляет у этих пациенток никаких признаков патологии венозной или лимфатической системы. В настоящее время высказывается предположение, что возможной причиной таких отеков являются нарушения капиллярной проницаемости в результате колебаний гормонального фона. Липедема. Таким термином обозначают симметричное увеличение объема подкожной жировой клетчатки только на голенях (рис. 5), что приводит к появлению довольно характерных очертаний этого сегмента конечности, при том что объем и форма бедра и стопы остаются неизменными. Вместе с тем отеком это состояние назвать нельзя, хотя именно так и формулируют свою основную жалобу больные. Пальпация голени у этих пациентов довольно часто вызывает болезненные ощущения. Этиология этого состояния неизвестна, и, вероятнее всего, можно говорить о наследуемом дефекте подкожной клетчатки. Основанием для подобных предположений является то, что липедему выявляют только у женщин. Сходную картину можно также наблюдать у их родственниц по нисходящей или восходящей линии. Некоторые дифференциально-диагностические критерии отечного синдрома различного генеза Заболевание Время появления и характер отека Локализация отека Дополнительные критерии Острый тромбоз глубоких вен Возникает при развитии тромбоза, носит нарастающий характер в первые дни и затем становится постоянным Голень или голень + бедро (в зависимости от уровня тромбоза) Отек развивается внезапно Сопровождается болями Поражение чаще одностороннее Варикозное расширение вен - редко ХВН: варикозная болезнь Во второй половине дня, преходящий Окололодыжечная зона, нижняя треть голени Характерно варикозное расширение вен, часто - двустороннее поражение ХВН: посттромбофлебитическая болезнь Постоянный Голень или голень + бедро (в зависимости от уровня предшествовавшего тромбоза) Варикозное расширение вен появляется спустя несколько лет от начала заболевания Поражение чаще одностороннее Лимфедема Во второй половине дня (начальные стадии), впоследствии становится постоянным Стопа и голень (бедро отекает при III-IV стадии заболевания) Обычно одностороннее поражение Варикозное расширение вен - редко Флеболимфедема Во второй половине дня, преходящий (постоянный только при ПТФБ) Стопа и нижняя треть голени (при ПТФБ может отекать вся конечность) Характерно варикозное расширение вен Трофические расстройства - часто Двустороннее поражение - часто Остеоартикулярная патология Появляется в остром периоде, впоследствии регрессирует В области пораженного сустава Выраженный болевой синдром с ограничением движений в суставах Плоскостопие, Hallux valgus Заболевания внутренних органов Время появления отека зависит от выраженности основной патологии, отек постоянный Дистальные отделы голени Всегда двустороннее поражение Выраженные признаки основной патологии Хроническая артериальная недостаточность При критической ишемии, отек постоянный субфасциальный Голень (никогда не отекает бедро) Большинство пациентов - мужчины Всегда имеются признаки артериальной ишемии Идиопатические ортостатические отеки В вертикальном положении, преходящий Дистальные отделы голени Отмечаются у женщин 20-30 лет Липедема В подростковом или молодом возрасте Голень Наследование по женской линии Болезненные ощущения при пальпации голени Инструментальная диагностика. Необходимость в привлечении средств инструментальной диагностики для дифференциации причин отечного синдрома возникает, как правило, при неоднозначной клинической картине. Чаще всего это обусловлено сочетанием заболеваний, каждое из которых может сопровождаться отеками нижних конечностей. Наиболее информативными являются методы ультразвуковой и радионуклидной визуализации венозного и лимфатического русла. Ультразвуковые допплерография и дуплексное ангиосканирование позволяют с высокой точностью определить состояние венозной системы и выявить острое тромботическое поражение или хроническую патологию вен. Помимо этого, при ангиосканировании по характеру изменений подкожной клетчатки можно судить о причине отека. Для лимфедемы характерна визуализация "каналов", заполненных межтканевой жидкостью. При ХВН сканографическую картину подкожной жировой клетчатки можно сравнить со "снежной бурей". Радионуклидную лимфосцинтиграфию используют с целью выявления нарушений транспорта лимфы при подозрении на лимфедему. Их данные дополняют полученную ранее информацию и помогают установить, патология какой системы (венозной или лимфатической) играет ведущую роль в генезе отечного синдрома. Если клиническое и инструментальное обследование указывают на интактность венозной и лимфатической системы, необходимо дополнительное исследование функции сердца, печени, почек, опорно-двигательного аппарата. Лечение отечного синдрома при ХВН Лечение пациентов с отечным синдромом разделяется на несколько этапов. Этап 1 - комплексное консервативное лечение. Задачей терапии является ликвидация или достижение максимально возможного регресса отека. Это возможно только при сочетанном применении ряда терапевтических методов. Ведущее значение имеют способы, обеспечивающие механическую элиминацию избытка межтканевой жидкости. К ним относятся пневматическая интермиттирующая компрессия и мануальный вено- и лимфодренаж. К сожалению, эти методы лечения требуют специального оборудования и подготовленных специалистов, поэтому известны и активно применяются лишь в специализированных клиниках. Благоприятное мнение о пневмокомпрессии обусловлено достижением быстрого и заметного эффекта. Регресс отека наступает в течение нескольких дней. Вместе с тем именно в этой быстроте и заключается основной недостаток методики. Отек при ХВН относится к категории высокобелковых - концентрация белков в плазме в поверхностных тканях составляет более 10 г/л. Пневмокомпрессия обеспечивает только элиминацию жидкости из тканей. Остающиеся протеины обтурируют тканевые каналы и лимфатические капилляры, а происходящая трансформация фибриногена в фибрин приводит в последующем к развитию фиброзно-склеротических изменений в тканях. Вот почему наиболее физиологичным методом ликвидации отека является мануальный вено- и лимфодренаж. Специально разработанные массажные движения, применяемые в определенной последовательности, адаптированы к физиологическим особенностям лимфатической системы. Плавная стимуляция лимфотока обеспечивает одновременную элиминацию из тканей воды и протеинов, предотвращая формирование фиброза. Важнейшим компонентом лечения на данном этапе является компрессионная терапия. Компрессионный бандаж создается после каждого сеанса лимфодренажа. Для этого используют бинты низкой степени растяжимости, обеспечивающие высокое рабочее давление. Необходимость применения именно бинтов, а не трикотажных изделий, определяется непрерывно меняющимся объемом и формой конечности в процессе терапии. Наряду с компрессионной терапией обязательно применение фармакотерапии, и здесь препаратами первого ряда являются флеботропные средства. Необходимо предостеречь от использования у пациентов с флеболимфедемой диуретиков. Безусловно, они позволяют достичь эффекта уже в первые дни приема, однако (как и при пневмокомпрессии) только за счет элиминации жидкости. Концентрация же протеинов в тканях повышается, что в дальнейшем может спровоцировать ухудшение течения заболевания. По показаниям у пациентов с отечным синдромом могут быть использованы также антиагреганты, нестероидные противовоспалительные средства, антиоксиданты в том случае, если отечный синдром осложняется местными воспалительными реакциями, варикотромбофлебитом или сопровождается трофическими нарушениями. Длительность комплексной консервативной терапии составляет как минимум 2 мес. За этот срок у пациентов с ХВН удается в большинстве случаев ликвидировать отек. Этап 2 - хирургическое лечение. Задачей применения оперативных методов является коррекция нарушений венозного и лимфатического оттока. Операции на венозной системе направлены на устранение вертикального (удаление магистральных поверхностных вен и их притоков) и горизонтального (диссекция перфорантных вен) рефлюкса крови. Вопрос о целесообразности применения операций на лимфатической системе (лимфовенозное, лимфонодовенозное анастомозирование) у больных с флеболимфедемой остается открытым. Эффективность подобных вмешательств даже в случае "чистой" лимфедемы является предметом оживленной дискуссии среди лимфологов. Возможность же использования их у больных с отечным синдромом при ХВН на сегодняшний день рассматривается пока только в теоретическом плане. Этап 3 - комплексная реабилитация. Задачей лечения на этом этапе является стабилизация объема конечности и предотвращение рецидива ХВН. Залогом успеха всех лечебных мероприятий служит строгое соблюдение компрессионного режима. Использование компрессии необходимо ежедневно в течение дня, т.е. в период наибольшей активности пациента. В качестве средств компрессионного лечения используют трикотаж (гольфы, чулки, колготы) 2-го или 3-го компрессионного класса. Обязательным является курсовое использование венотоников одновременно с компрессионным трикотажем. Это особенно важно в весенне-летний период времени, когда многие пациенты из эстетических и гигиенических соображений отказываются от ношения лечебного трикотажа. Оптимальным вариантом для фармакотерапии является использование микронизированного диосмина (детралекс) по двум причинам. Во-первых, детралекс оказывает комплексное действие на все звенья патогенеза при флеболимфедеме, так как улучшает венозный тонус и стимулирует лимфатический отток. Во-вторых, детралекс можно назначать длительными курсами, что имеет особое значение у пациентов с отечным синдромом на фоне ХВН. Продолжительность курсов должна составлять не менее 2 мес при периодичности 2-3 раза в год. Пациентам следует рекомендовать регулярные занятия лечебной физической культурой. Оптимальным ее вариантом является плавание. Благоприятное воздействие на венозный и лимфатический отток оказывают пешие, лыжные или велосипедные прогулки. Следует избегать занятий травмоопасными (контактными, силовыми) видами спорта. Режим труда и отдыха следует адаптировать к имеющимся нарушениям венозного оттока и лимфообращения. Исключается работа в "горячих" цехах и в наиболее жаркие дневные часы (для жителей южных регионов). В течение рабочего дня целесообразно 4-5 раз в день делать перерывы на 5-10 мин для отдыха в горизонтальном положении или прогулки. Определенную роль в профилактике отека играют диетические меры. Пища с ограниченным содержанием белков, жиров и соли обеспечивает снижение объема формирующейся межтканевой жидкости. Все пациенты с отечным синдромом должны находится на диспансерном наблюдении. Периодичность посещений врача должна быть не реже 2 раз в год. Динамический контроль за состоянием конечности необходим для коррекции лечебной схемы. В заключение хотелось бы отметить, что синдром ХВН, как и частное его проявление - отек, у каждого пациента имеет свои, неповторимые черты. Только внимательная оценка клинических и инструментальных данных позволяет определить истинную причину отечного синдрома, оптимальный комплекс лечебных мероприятий и необходимую последовательность их применения.

About the authors

I. A Zolotukhin

References

Supplementary files