Kardiovaskulyarnye aspekty erektil'noy disfunktsii

Abstract

Основными факторами риска развития эректильной дисфункции ЭД являются возраст, сердечно-сосудистые заболевания - ССЗ (в том числе артериальная гипертензия), эндокринные расстройства (в первую очередь сахарный диабет), побочное действие лекарственных препаратов, травмы спинного мозга, депрессия, прием алкоголя, курение и болезни предстательной железы. При лечении пациентов с ЭД, особенно пожилого возраста, необходимо исследовать состояние сердечно-сосудистой системы для определения риска развития ССЗ и возможности назначения тех или иных лекарственных препаратов.

Full Text

Эректильной дисфункцией (ЭД) во всем мире страдают более 150 млн мужчин, через 20 лет их число может достичь 322 млн (I.Aytac и соавт., 1999). В России каждый третий мужчина после 40 лет периодически испытывает проблемы с потенцией. В большинстве случаев ЭД развивается в результате органических причин, по крайней мере у мужчин старше 50 лет (Kaiser, 1999). Органическую ЭД разделяют на сосудистую, нейрогенную, анатомическую и эндокринную. Психогенная форма может быть генерализованной и ситуационно зависимой (Lizza, Rosen, 1999). Психологический фактор в той или иной степени присутствует в подавляющем большинстве случаев ЭД, вызванной органическими причинами. Примером тому является депрессивный моноидеизм, пограничное состояние, обусловленное мыслями о мужской неполноценности, неизлечимости недуга и неизбежности распада семьи, а также уверенностью в бесперспективности своего существования и потере социальной значимости. Кроме того, E.Laumann и соавт., (1999 г.) установили, что ЭД, снижая качество жизни, более чем в 4 раза увеличивает физическую неудовлетворенность пациентов и более чем в 2 раза - эмоциональную. ЭД может также возникать в результате приема некоторых лекарственных препаратов, например b-адреноблокаторов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, диуретиков и др. (Meinhardt и соавт., 1997). В зависимости от тяжести нарушений эрекции выделяют легкую, умеренной степени, средней степени выраженности и тяжелую ЭД. В Massachusetts Male Aging Study (Feldman и соавт., 1994) частота встречаемости ЭД у мужчин в возрасте 40-70 лет составила 52%. В другом американском исследовании (National Health and Social Life Survey; Laumann и соавт., 1999) ЭД наблюдали у 31% мужчин в возрасте от 18 до 60 лет. В немецком исследовании (Cologne Male Survey, Braun и соавт., 2000) частота ЭД увеличивалась на 10% у мужчин в возрасте 40-49 лет, на 16% - в возрасте 50-59 лет, на 34% - в возрасте 60-69 лет и более чем на 50% - в возрасте от 70 до 80 лет. В целом частота встречаемости ЭД составила 19,2% (возраст от 30 до 80 лет). Сходные результаты были получены в исследованиях, которые проводились в Англии (Spector, Boyle, 1986) и во Франции (Giuliano и соавт., 1996). По данным Aytac и соавт. (BJU, Int 1999; 84: 450-6) число пациентов с ЭД возрастет со 152 млн человек в 1995 г. до 322 млн к 2025 г. (в том числе составит в Европе более 11,9 млн человек, в Северной Америке более 9,1 млн, в Африке более 19,3 млн, в Азии более 113 млн). Кроме того, ЭД может быть не только причиной, но и симптомом других серьезных заболеваний, например диабета, ишемической болезни сердца (ИБС) и депрессии (I.Goldstein и соавт., 1998), которые уже сами по себе снижают эффективность лечения ЭД (S.Duttagupta и соавт., 2001). Недавнее исследование Montorsi и соавт. (2002 г.) показало, что из 90 пациентов, страдающих ЭД и наблюдаемых в течение 4 лет, у 36 (40%) развилась ИБС, а у 36 из 49 (73%) больных с острыми коронарными болями или инфарктом миокарда ЭД имелась до сердечного приступа (Montorsi и соавт., 2002). T.Roumeguere и соавт. (2001 г.) сообщили о наличии у 13% их пациентов, страдающих ЭД, стенокардии, у 20% диабета, у 26% гипертонии и 77% больных имели дислипидемические рсстройства. Основные факторы, определяющие возникновение эрекции: гемодинамические изменения, расслабление гладкой мускулатуры и регуляторное действие нейротрансмиттеров. Эротические стимулы создают в базальных ганглиях коры головного мозга процессы проэректильной направленности. Возбуждение, сформированное в центральной нервной системе (ЦНС), реализуется благодаря периферическим механизмам эрекции. Основным из них является расслабление гладкомышечных элементов пещеристых тел и кавернозных артерий. Ключом к возникновению последней является концентрация свободного саркоплазматического кальция. Медиаторы эрекции действуют через ее снижение, а их антагонисты, напротив, вызывают повышение последней. Основным проэректильным медиатором является оксид азота (NO), эффект которого опосредован системой гуанилатциклаза - циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ). цГМФ, являющийся вторичным медиатором NO (Bolell и соавт., 1996), опосредует передачу сигналов внутри клеток, вызывает фосфорилирование белков и модулирует активность ферментов, а также проницаемость ионных каналов, функцию рецепторов и сократительных белков за счет активации протеинкиназы G. При сексуальной стимуляции происходит высвобождение NO в нервных волокнах кавернозного тела, эндотелии сосудов и гладкомышечных клетках, что приводит к расширению сосудов полового члена и кавернозного тела и наступлению эрекции (Burnett, 1997). Вазоактивный интестинальный пептид и простагландин Е1 играют дополнительную роль посредством аденилатциклазной системы. Среди их антагонистов необходимо назвать эндотелин, вазопрессин, кальцитонин и нейропептид Y. В развитии детумесценции принимают участие также фосфодиэстеразы - ферменты, разрушающие циклические мононуклеотиды (цГМФ и цАМФ). Наибольшее значение в сокращении гладкомышечных волокон полового члена имеет фосфодиэстераза 5-го типа (ФСЭ-5). Согласованное течение эрекции обеспечивают фазные изменения в деятельности системы регуляции и соответственные колебания гладкомышечного тонуса. Наступление эрекции является результатом взаимодействия нейрогенных, нейрохимических и эндокринологических механизмов (Sachs, 2000). Тонус гладких мышц кавернозных тел и сосудов находится под контролем сложных биохимических механизмов, которые регулируются периферической и центральной нервной системой. Этот контроль обеспечивается за счет нейроанатомических соединений, которые являются частью иннервации нижних отделов мочевыводящих путей и органов половой системы (Moreland и соавт., 2001). У здоровых мужчин сексуальная стимуляция вызывает высвобождение медиатора NO из неадренергических нехолинергических нейронов, которые иннервируют кавернозное тело полового члена. NO вызывает внутриклеточную активацию гуанилатциклазы, которая катализирует превращение 5-ГТФ в 3'5'-цГМФ. Последний опосредует внутриклеточную передачу сигнала, который приводит за счет активации белковых механизмов к снижению внутриклеточной концентрации кальция и расслаблению гладких мышц полового члена, расширению сосудов и развитию эрекции (Moreland и соавт., 2001). Основными факторами риска развития ЭД являются возраст, сердечно-сосудистые заболевания - ССЗ (в том числе артериальная гипертензия), эндокринные расстройства (в первую очередь сахарный диабет), побочное действие лекарственных препаратов, травмы спинного мозга, депрессия, прием алкоголя, курение и болезни предстательной железы. В большинстве случаев ЭД обусловлена несколькими причинами. И первая из них - возрастные изменения. Исследования C.Johannes и соавт. (J Urol 163.460) показали, что в возрасте 40-49 лет ЭД была выявлена у 12,4% пациентов; в возрасте 50-59 лет - у 29,8%, а в 60-69 лет - уже у 46,6% больных. Таким образом, с 40 до 70 лет риск развития ЭД возрастает почти в 4 раза. Наибольшую роль в развитии ЭД среди факторов риска имеют ССЗ, так как большинство случаев этого заболевания имеет сосудистую природу. По данным исследования немецких авторов (Braun и соавт., 2000), 20% больных ЭД страдают сахарным диабетом, 30% - артериальной гипертензией, 30% - курят, а 38% регулярно употребляют алкоголь. Сходные данные были получены Pritzker (1999 г.). В исследованиях, выполненных этим автором, у 20% больных ЭД имелся недиагностированный сахарный диабет, у 48% - артериальная гипертония и у 70% - гиперхолестеринемия. Roumeugere и соавт. (2001 г.) диагностировали сахарный диабет у 20% больных ЭД, артериальную гипертонию у 26% и гиперлипидемию у 76%. Многие факторы, вызывающие ЭД, связаны между собой. Например, снижение уровня тестостерона является фактором риска развития ССЗ. Уровень циркулирующего тестостерона снижается в основном в связи со снижением кровоснабжения яичек и зависит от генетических факторов, индекса массы тела, стресса, курения и артериосклероза. Снижение уровня тестостерона сопровождается неблагоприятным липидным профилем и нарастанием признаков атеросклероза. Низкие уровни тестостерона в плазме найдены у больных с заболеванием коронарных артерий, периферических сосудов и инсультом. Кроме того, тестостерон является вазоактивным гормоном, стимулирующим расширение сосудов посредством нескольких механизмов, некоторые из которых опосредованы NO (что также было выявлено в ткани кавернозных тел), поэтому назначение тестостерона увеличивает устойчивость к физической нагрузке у пациентов с коронарным и периферическим сосудистым заболеванием независимо от начального уровня тестостерона. ЭД и ССЗ тесно связаны между собой, хотя большинство специалистов не признает этого факта. Однако тому есть несколько доказательств. Во-первых, они имеют общие факторы риска, в том числе названные: возраст, сахарный диабет, артериальная гипертензия, дислипидемия, выраженная тревога и депрессия. Во-вторых, многие особенности образа жизни сочетаются и с ЭД, и с ССЗ - курение, ожирение, употребление алкоголя и гиподинамия. При обследовании мужчин, обратившихся по поводу ЭД, не было выявлено клинических признаков патологических изменений органов сердечно-сосудистой системы, однако у 80% был выявлен хотя бы один фактор риска ССЗ, у 56% имелись признаки изменений сердечной деятельности в виде снижения сегмента SТ>1 mV при физической нагрузке. Клинический пример: пациент К., 52 года, обратился с жалобами на ЭД. При выполнении фармакодопплерографии сосудов полового члена выявлена сердечная аритмия, подтвержденная ЭКГ. Рекомендована консультация кардиолога. Еще один общий этиологический фактор развития ЭД и ССЗ - эндотелиальная дисфункция. Можно ли поставить знак равенства между эректильной и эндотелиальной дисфункциями? В настоящее время на этот вопрос можно ответить положительно, так как взаимосвязь данных патологических состояний установлена. Например, у пациентов с диабетом типа 2 и ЭД выявлено повышение в крови маркеров эндотелиальной дисфункции. Артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия и курение приводят к оксидантному стрессу, следствием которого является повреждение эндотелиальных клеток. Это в свою очередь ведет к вазоконстрикции, тромбозу, атеросклерозу и ЭД. Этиологическая и патогенетическая общность ЭД и ССЗ дают ответ на вопрос, почему кардиолог должен заниматься выявлением и лечением ЭД: патология сосудов - основная причина ЭД; ЭД - маркер ССЗ; депрессия, всегда сопровождающая ЭД, сама является фактором риска ССЗ; ЭД - осложнение лекарственной терапии в кардиологии (b-адреноблокаторы, тиазидные диуретики, антидепрессанты) и, наконец, ЭД в большинстве случаев хорошо поддается лечению. Поэтому так важен диалог врача и пациента, помогающий найти общий язык при обсуждении этой непростой проблемы. "Многие врачи не обсуждают сексуальную функцию, и сами пациенты с ССЗ не поднимают эту тему" (L.Kuritzky, 2002). На вопрос, должен ли кардиолог обсуждать с пациентом сексуальные проблемы, 81% пациентов ответили утвердительно, 73% пациентов готовы обсуждать свою сексуальную функцию с врачом. Однако только 25% кардиологов спрашивают своих пациентов о нарушениях эрекций (P.Rerkpattanapipat и соавт. Eur Heart J 2001; 22: 201-8), тратя на обсуждение этой темы всего 4-6 мин. Причиной этого является недостаток времени у врача, отсутствие понимания проблемы и знания особенностей ЭД, культурные и религиозные ограничения. Необходимость распроса кардиологом пациента о состоянии сексуальной функции последнего продиктована и тем, что многие пациенты, страдающие ССЗ, испытывают потребность в сексуальных отношениях, но сомневаются в безопасности секса. Хотя при анализе метаболического эквивалента различных видов физической активности становится очевидным, что половой акт требует меньше физических усилий, чем считают многие пациенты (табл. 1). Не подлежит сомнению, что физическая активность должна быть адекватна состоянию здоровья и возрасту. Это относится не только к сексуальной, но и к любому другому виду физической нагрузки. У здоровых мужчин в возрасте до 35 лет при нагрузке на беговой дорожке безопасное значение частоты сердечных сокращений (ЧСС) - более 180 ударов в 1 мин, тогда как при половом акте частота пульса не превышает 130. В возрасте 65 лет эти значения снижаются до 160 и 120 ударов в 1 мин соответственно. Таким образом, снижается и функциональный резерв сердца (Bohlen и соавт. Arch Intern Med. 1984; 144: 1745-8). Для оценки риска развития острого инфаркта миокарда (ИМ), вызванного половой активностью, были проанализированы истории болезни 11 663 пациентов, перенесших ИМ, 858 из которых были сексуально активны до заболевания. 27 больных имели половой акт за 2 ч до развития ИМ. ИМ был вызван половой активностью лишь в 0,9% случаев. Вероятность развития острого ИМ у пациентов с клинически незначительным риском составляет 1,0% в год. При той же степени риска у больных, имеющих 1 половой акт в неделю, - 1,01%, а в группе пациентов с высокой степенью риска - 1,2%. В последнее время появился термин “коитальная стенокардия”, обозначающий сердечные атаки, вызванные половым актом. Характерной особенностью их является то, что возникают они только во время полового акта. Коитальная стенокардия встречается редко, чаще наблюдается стенокардия напряжения, провоцируемая сексуальной активностью. Коитальная стенокардия, как правило, разрешается спонтанно и редко требует специфической терапии, например приема нитратов. Если этого не происходит, пациенту должно проводиться такое же лечение, как при угрозе ИМ. При решении вопроса о возможности ведения половой жизни пациентом необходима оценка кардиального риска. Пациентам с высокой степенью риска рекомендовано воздержание от сексуальной активности до стабилизации состояния. Пациентам с низкой степенью рекомендуется лечение ЭД на фоне регулярной половой жизни. При средней степени необходимо провести оценку состояния сердечно-сосудистой системы и принять решение в пользу той или иной группы риска с выбором соответствующей тактики лечения (R.Debusk и соавт. Am J Cardiol 2000; 86: 175-81). Тщательный сбор анамнеза является залогом правильной диагностики и последующего выбора адекватной тактики лечения. При этом важно не только выяснить историю ЭД, но и наличие других заболеваний (в том числе сердечно-сосудистых, эндокринных, неврологических и др.), а также факты приема лекарственных препаратов, потенциально влияющих на эректильную функцию. К препаратам, отрицательно влиящим на эректильную функцию, относятся психотропные средства (антидепрессанты, ингибиторы МАО, препараты лития, транквилизаторы), кардиоваскулярные (гипотензивные, a-блокаторы, симпатолитики, диуретики, сердечные гликозиды, а также нитраты и доноры NO), гормональные (эстрогены, кортикостероиды, антиандрогены, прогестины), а также представители других групп (цитостатики, антагонисты H2-рецепторов, ингибиторы обратного захвата серотонина, нестероидные противовоспалительные препараты и средства для уменьшения массы тела). К ухудшению качества эрекций может приводить курение табака, прием алкоголя и наркотических препаратов. Применение анкетных опросников облегчает общение врача с пациентом и диагностику заболевания, а также помогает в выборе метода лечения и позволяет оценить его эффективность. Наиболее часто применяются показатель сексуального здоровья мужчин (ПСЗМ) [8] и Международный индекс эректильной функции (МИЭФ) [9]. При выяснении у пациента истории заболевания, т.е. сексуального анамнеза, необходимо выявить мельчайшие подробности нарушений эрекционной, эякуляторной и других составляющих половой функции, а также провести сравнение с прежним состоянием. ЭД - не только и не столько мужская, сколько семейная проблема, так как заболевание это тесно связано с микроклиматом в семье. К нарушению эректильной составляющей половой функции приводит не только семейная сексуальная дисгармония, например уменьшение частоты и интенсивности предварительных ласк и перманентное отсутствие удовлетворенности одного из партнеров, но и просто эмоциональная дистанцированность партнеров. Поэтому при сборе анамнеза должна присутствовать партнерша пациента, и не только для откровенного обсуждения интимных сторон взаимоотношений, но и для выяснения состояния здоровья ее самой. В выявлении возможной сосудистой причины ЭД поможет измерение величины артериального давления и частоты пульса на периферических артериях, а также предварительный осмотр печени и нижних конечностей для выявления признаков венозного застоя. В некоторых случаях после первичного обследования пациенту требуется консультация специалистов узкого профиля. Показаниями для этого является также необходимость сердечно-сосудистого или неврологического исследования. Так как многие пациенты вместе с врачами уверены в том, что ЭД - не болезнь, а естественный процесс, сопровождающий старение мужского организма, а также вследствие особой деликатности проблемы к лечению прибегают лишь немногие пациенты, страдающие этим недугом. M.Sand и соавт. (ISSIR, 2002) установили, что лекарственные препараты принимали 21% пациентов, страдающих ЭД, тогда как в группе больных сахарным диабетом этот показатель составил 74%, при ИБС - 54%, а при депрессии - 37%. Если же ЭД сочетается с заболеванием сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, пациенты тем более скрывают от врача свои сексуальные проблемы, концентрируя внимание на основном заболевании тогда как известно, что лечение ЭД на фоне основного заболевания повышает результаты лечения последнего. Например, C.Hultling (2000 г.) показал, что лечение ЭД значительно улучшает качество жизни пациентов с травмами спинного мозга. E.Althof и соавт. (2000 г.) сообщили, что лечение ЭД улучшает течение болезни, сопровождающееся такими явлениями, как чувство краха, угнетенность, неуверенность, чувство отчаяния и волнение. Обычно пациент, страдающий ЭД, тратит на поиски адекватного лечения от 2 до 5 лет, при этом частота половых актов прогрессивно снижается. Для успешного лечения ЭД необходимо соблюдение нескольких условий: полное доверие пациента к врачу, тщательный сбор анамнеза заболевания и полное комплексное обследование, а также непременный контакт врача с обоими партнерами и четкое определение тактики лечения. При назначении лечения ЭД пациент должен активно участвовать в выборе вида терапии. При этом на решение пациента помимо традиционных критериев эффективности и безопасности влияют культурные, религиозные, социальные и экономические мотивы, а также доступность проведения терапии и возможность ее отмены, инвазивность и стоимость курса лечения. Таблица 1. Метаболический эквивалент различных видов физической активности Покой 1 Ходьба 2 MPH. уровень 2 Ходьба 3 MPH. уровень 3 Половая активность до оргазма 2-3 Половая активность во время оргазма 3-4 Езда 10 МРН. уровень 6-7 Ходьба 4.2 MPH. (беговая дорожка Брюса, стадия 4) 13 Таблица 2. Локализация и действие некоторых изоферментов ФДЭ Группа Локализация Действие ФДЭ-1 Гладкомышечные волокна сосудов, мозг, сердце, легкие Вазодилатация и тахикардия ФДЭ-5 Гладкомышечные волокна кавернозных тел полового члена и сосудов, легкие и тромбоциты, желудочно-кишечный тракт Вазодилатация, гипоагрегация тромбоцитов ФДЭ-6 Сетчатка глаза Изменение цветового восприятия ФДЭ-11 Яички, сердце, скелетные мышцы, простата, печень, почки Возможное влияние на сперматогенез и сердце Francis и соавт. Osteloh, 2001 Таблица 3. Побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы, развивающиеся при приеме варденафила Нежелательное явление Плацебо (n=1199) Варденафил (n=2203) абс. % абс. % Гипертензия 11 0,9 36 1,6 Тахикардия 3 0,3 15 0,7 Периферические отеки 3 0,3 10 0,5 Экстрасистолия 1 <0,1 2 <0,1 Гипотензия 0 0,0 2 <0,1 Постуральная гипотензия 1 <0,1 0 0,0 Стенокардия 2 0,2 1 <0,1 Инфаркт миокарда 1 <0,1 1 <0,1 Цереброваскулярные изменения 1 <0,1 0 0,0 Kloner и соавт., ACC, 2003 Как и при других заболеваниях, при лечении ЭД следует стремиться к установлению причины и по возможности к устранению ее, а не проводить только симптоматическое лечение (Wespes и соавт., 2002). С другой стороны, результаты многочисленных исследований доказали, что изолированное действие на этиологические факторы не приводит к значительному улучшению эректильной функции (Montorsi и соавт., 2002). Методы симптоматического лечения ЭД включают в себя пероральные лекарственные препараты, вакуумные устройства и/или психотерапию (Montorsi и соавт., 2002). В настоящее время при лечении умеренно выраженной ЭД 74% пациентов выбирают пероральные лекарственные средства. К лекарственным средствам разных групп, применяемым при лечении ЭД, относят адреноблокаторы (йохимбин, фентоламин), антагонисты рецепторов допамина (апоморфин), блокаторы поглощения серотонина (тразодон), нейролептики (тиоридазин), андрогены (тестостерон), адаптагены (пантокрин, элеутерококк), периферические вазоактивные препараты (нитромазь), доноры NO (L-аргинин), фитопрепараты и др. (Е.Б.Мазо и соавт., 2001). В целом эффективность лекарственных средств разных групп не превышает 30% и ненамного превышает плацебо (I.Iribarren и соавт., 1999). Лекарственные средства, предназначенные для приема внутрь, могут оказывать центральное и периферическое действие. К препаратам центрального действия относятся агонист допаминергических рецепторов апоморфин, тестостерон и селективный блокатор a2-адренорецепторов йохимбин. Последний является агонистом центральных адренергических рецепторов и блокатором периферических a2-адренорецепторов (Hatzichristou, 2001). К препаратам периферического действия относятся простагландины Е1, фентоламин и ингибиторы ФДЭ-5. Сексуальные расстройства долгое время были (а во многих странах остаются) табу для обсуждения. Поэтому ЭД изучалась не так активно и детально, как другие заболевания. Ситуация изменилась, когда на рынке появился первый эффективный пероральный препарат для лечения эректильной дисфункции - силденафил, относящийся к селективным конкурентным ингибиторам ФДЭ-5. Это новая группа препаратов, включающая силденафил, тадалафил и варденафил. За прошедшие со времени появления силденафила годы произошли фундаментальные изменения в лечении ЭД. В частности, практически утратили свое значение интракавернозные и интрауретральные инъекции вазоактивных веществ и существенно сократились показания к интракавернозному эндопротезированию. Действие ингибиторов ФДЭ-5 связано с подавлением фосфодиэстеразы - гидролитического фермента, разрушающего цГМФ. Препятствуя разрушению цГМФ, ингибиторы ФДЭ-5 усиливают сосудорасширяющий эффект NO и восстанавливают эрекцию у больных ЭД. В настоящее время известны 11 групп изоферментов ФДЭ (ФДЭ1-11), которые в свою очередь подразделяют на 21 подгруппу и примерно 53 варианта. Изоферменты ФДЭ участвуют в осуществлении различных функций организма (табл. 2). Наибольшего внимания из этой группы заслуживает варденафил. Основываясь на исследованиях с рекомбинантными очищенными изомерами человеческих ФДЭ, а также на моделях с анестезированными и находящимися в сознании животными, можно сделать вывод, что варденафил - более эффективный ингибитор ФДЭ-5, чем силденафил и тадалафил, что этот препарат имеет менее выраженное перекрестное влияние на ФДЭ-11 и ФДЭ-6. Анализ результатов применения варденафила показал хорошую переносимость препарата и незначительный уровень нежелательных эффектов. Из 1812 пациентов, принимавших варденафил (против 793, применявших плацебо), у 16% возникла головная боль (в группе плацебо - 6%), у 12% - покраснение кожи (1%), ринит - у 10% (4%), диспепсия - у 4% (1%) и минимальное изменение цветового зрения менее чем у 2% пациентов (в группе плацебо не выявлено). По данным первых исследований, варденафил по эффективности в эквипотентных дозировках примерно сопоставим с тадалафилом и силденафилом, однако значительно превосходит последний по селективности воздействия на систему ФДЭ. Это обусловлено тем, что в молекуле варденафила существует структурная взаимосвязь с натуральным субстратом - гуанозиновая молекулярная связь с активным локусом ФДЭ-5 (Sorbera, Drugs Future 2001; 26: 141-4). Доклинические испытания показали, что данный препарат обладает приблизительно в 10 раз более выраженным действием, чем силденафил. Этот факт позволяет назначать пациентам более низкие дозы препарата для достижения и поддержания эрекции на уровне, достаточном для вагинальной пенетрации. Кроме того, более высокая селективность варденафила к ФДЭ-5 относительно ФДЭ-1 в 3 раза превосходит таковую у силденафила, что закономерно определяет меньшую частоту сердечно-сосудистых побочных эффектов при терапии варденафилом. Кроме того, варденафил оказывает минимальное ингибирующее действие на ФДЭ-6 и ФДЭ-11, что обусловливает минимально выраженное побочное действие. При исследовании токсического действия варденафила на крысах, мышах и собаках (доклинические испытания), даже при самых высоких дозах, выявлено отсутствие общего токсического, генотоксического и тератогенного эффекта. Неблагоприятные/побочные действия для высоких доз препарата в основном связаны с его вазодилатирующим действием. Исследования показали, что в дозировке 10 мг эффективность варденафила наиболее высока у пациентов моложе 45 лет. В дозировке 20 мг эффективность препарата у пациентов в разных возрастных группах до 65 лет одинакова (C.Donatucci и соавт. J Amer Geriatic Society 2002; 50: S107). Варденафил достоверно повышает GAQ (вопрос глобальной оценки) во всех группах. На вопрос: улучшилось ли качество Вашей эрекции после приема варденафила в течение 4 нед? по прошествии 3 мес "да" ответили 64,5, 72,9 и 80,9% пациентов, принимавших препарат в дозировке 5, 10 и 20 мг соответственно (Hatzichristou и соавт. Am Soc Andrology 2003). Успех после первого приема варденафила (положительный ответ на вопрос: удалось ли Вам ввести половой член во влагалище партнерши) отметили 67, 77 и 74% пациентов, принимавших препарат в дозировке 5, 10 и 20 мг соответственно, по сравнению с 46% на фоне приема плацебо [Valiquette и соавт., IJIR 2002; 14 (Suppl 3): S88]. Варденафил высокоэффективен и при длительном приеме - после 52 нед применения препарата успешные половые акты имели 90,5 и 92% пациентов (10 и 20 мг) (Glina и соавт., World Congress of Sexology, 2003). В другом исследовании достижение адекватной для пенетрации эрекции после 104 нед приема варденафила наблюдали у 88,5 и 88,7% больных соответственно [C.Stief и соавт. 2nd ICSM 2003 (abstract accepted)]. Одним из преимуществ варденафила является быстрое наступление эффекта. Действие препарата начинается уже через 10 минут и продолжается в течение 8-12 часов, что оптимально для нормальной сексуальной жизни. Известно, что в силу своего влияния на NO/цГМФ этот препарат потенцирует вазодилатирующий эффект и антикоагулянтное действие нитратов и донаторов NO (Angulo и соавт., 2001; Bischoff и соавт., 2001) (табл. 3). По данным Committee for Proprietary Medicinal Products European Public Assessment Report (EPAR), CPMP/1136/98, 15.09.98 через 1 ч или позже после приема варденафила (10 мг) здоровым добровольцам перорально предлагали нитроглицерин (0,4 мг). При этом не отмечено какие-либо клинически важных изменений артериального давления. Напротив, в другом подобном исследовании (McKinsey и соавт., 1998) авторы указывают на значительное снижение артериального давления у пациентов, которые через 1 ч после приема варденафила (20 мг) получали нитроглицерин (0,4 мг). Sache и Rohde (2000 г.) сообщили о слабом гипотензивном действии варденафила и снижении уровня артериального давления максимум на 5-10 мм рт. ст., а также увеличении ЧСС при применении препарата в дозе 40 мг. Основываясь на данном опыте, в настоящее время прием любых доз варденафила на фоне терапии нитропрепаратами и/или донаторами NO считается недопустимым. По этим же причинам варденафил не следует назначать при выраженной артериальной (в том числе ортостатической) гипотонии. Препарат также необходимо применять с осторожностью у больных аортальным стенозом или гипертрофической кардиомиопатией обструктивного типа. Больным, которым не рекомендуется сексуальная активность по медицинским показаниям (например, страдающим тяжелыми ССЗ), не следует назначать средства терапии ЭД (DeBusk и соавт., 2000). По той же причине препараты, предназначенные для лечения ЭД, нецелесообразно назначать больным, которые недавно перенесли сердечный приступ или инсульт. Для оценки безопасности применения вардеенафила у пациентов со стабильной стенокардией было проведено рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое однодозовое исследование варденафила в дозировке 10 мг и плацебо на фоне рабочей нагрузки (беговая дорожка: 5-10 м, ETT протоколы Брюса). Тест напряжения не выявил существенных различий между варденафилом и плацебо по времени появления стенокардии при физической нагрузке, тогда как депрессия сегмента ST>1,0 мм наступала на фоне варденафила позднее (Thadani и соавт. European Assocation Urology, 2002). Также нет достоверных данных об увеличении летальности или частоты ИМ на фоне терапии варденафилом по сравнению с плацебо. Есть данные о существовании взаимодействия варденафила и a-адреноблокаторов теразозина и, в меньшей степени, тамсулозина (Investigator’s Brochure - BAY 38-9456, Bayer, Version Number 4, January 2002), приводящего к развитию гипотензии. Поэтому при одновременном приеме a-адреноблокаторов и варденафила доза последнего не должна превышать 5 мг. Также не следует принимать ингибитор ФДЭ-5 в течение 6 ч до и после приема a-блокатора. В то же время не выявлено клинически значимых взаимодействий варденафила и блокаторов кальциевых каналов (нифедипина), сердечных гликозидов (дигоксина) и нестероидных противовоспалительных средств (ацетилсалициловой кислоты). Варденафил разрушается под действием цитохрома Р-450 GYP ЗА4, поэтому при применении препарата с ингибиторами ферментов системы цитохрома эритромицином, кетоконазолом и интраконазолом доза варденафила не должна превышать 5 мг. Сочетание варденафила с ингибиторами протеазы ВИЧ индинавиром и ритонавиром противопоказано. Прием алкоголя не влияет на биотрансформацию варденафила (Rohde и соавт., 2000). Лечение пожилых пациентов (старше 65 лет) варденафилом следует начинать с малых доз вследствие повышения у этих больных максимальной концентрации препарата в плазме почти в 2 раза по сравнению с пациентами моложе 45 лет и увеличения длительности периода полувыведения (Porst и соавт., 2001; C.Steidle и соавт. AGS 2001). Таким образом, ЭД и ССЗ тесно связаны между собой и часто сочетаются. При лечении пациентов с ЭД, особенно пожилого возраста, необходимо исследовать состояние сердечно-сосудистой системы для определения риска развития ССЗ и возможности назначения тех или иных лекарственных препаратов. Препаратами выбора при лечении ЭД стали ингибиторы ФДЭ-5 (в виде монотерапии или в сочетании с другими препаратами), в том числе варденафил. По данным первых исследований, препарат по эффективности примерно сопоставим с силденафилом, обладая большей селективностью и, следовательно, вызывая меньше побочных эффектов. Среди преимуществ варденафила вместе с безопасностью его для сердечно-сосудистой системы (A.Hutter, 2003) можно отметить и возможность гибкого изменения дозы вследствие разнообразия дозировок (H. van Ahlen, 2003).