Kliniko-diagnosticheskie aspekty i lechenie vaginal'nykh infektsiy

Full Text

Особенностью нормальной микрофлоры нижних отделов половой системы женщин является многообразие ее видового состава, представленного в течение репродуктивного периода преимущественно облигатными и факультативно-анаэробными микроорганизмами и в меньшей степени - аэробными и микроаэрофильными. Среди анаэробных микроорганизмов выявляются 3 основных вида: 1. Bacteroides spp. (57-78% всех анаэробных микроорганизмов). 2. Peptococcus spp. (33-77%). 3. Clostridium (5%). При этом в преддверии влагалища у здоровых женщин (вне беременности или лактации) анаэробы выявляются в 32-45%, во влагалище - в 60%, в цервикальном канале - в 84% наблюдений [1]. Что касается аэробных представителей вагинального микроценоза здоровых женщин (соотношение анаэробов к аэробам в норме составляет 10:1), то преимущественно выявляются S. saprophyticus (около 50%), S. еpidermitidis (до 40%), E. сoli (до 16%), Klebsiella (до 5% наблюдений. В настоящее время считается доказанным, что нормальная микрофлора влагалища (93-97%) - это лактобациллы, среди которых преобладают анаэробные виды указанных микроорганизмов. В то же время результаты ряда проведенных исследований позволили подвергнуть сомнению понятие о "нормальной" вагинальной микрофлоре. Так, в работе C.Priestley и соавт. (1997 г.), посвященной изучению состава микрофлоры влагалища здоровых женщин в зависимости от менструального цикла, сексуальной активности и навыков гигиены, получены интересные результаты: у 38% обследованных периодически обнаруживали лабораторные признаки бактериального вагиноза (БВ), периодически выявляли U. urealyticum и грибы Candida spp.у 38 и 31% соответственно и только у 15% женщин в течение периода наблюдения в характере микробных популяций влагалища не отмечено отклонений (обследование проводили 2-7 раз в неделю в течение 2 менструальных циклов). В процессе исследования авторам удалось установить, что "аномалии" в составе вагинальной микрофлоры здоровых женщин возникали в течение нескольких последовательных дней, а затем самопроизвольно исчезали [2]. Если описанные авторами наблюдения получат дальнейшее подтверждение, то возникнет необходимость в пересмотре диагностической значимости однократного лабораторного исследования женщин: можно как переоценить, так и недооценить единственный положительный (отрицательный) результат исследования (при наличии факторов, потенциально способных изменить значение рН вагинального экссудата). В настоящее время среди вагинальных инфекций принято различать: БВ, трихомонадный (вульво)вагинит, кандидозный вульво(вагинит), неспецифический вагинит [3]. Несмотря на то что вагинальный микроценоз при БВ достаточно полно описан, механизмы патогенеза данного клинического синдрома остаются недостаточно изученными. По данным ряда исследователей, в патогенезе БВ важное значение имеют гормональные нарушения, сексуальная активность (контакт со спермой), гигиенические навыки и некоторые другие факторы. Как известно, при БВ отмечается исчезновение Н2О2-продуцирующих лактобацилл. В диагностике БВ основное значение отводится микроскопическому исследованию с использованием окраски по Граму, при котором возможно оценить следующие параметры: массивное, реже - большое количество микрофлоры с преобладанием морфотипов строгих анаэробов и Gardnerella vаginаlis; полное отсутствие либо единичное присутствие морфотипов лактобацилл; вагинальный эпителий представлен клетками поверхностных слоев, редко встречаются промежуточные клетки, часто - так называемые ключевые клетки (эпителиальные клетки влагалища, на поверхности которых адгезирована грамвариабельная коккобациллярная микрофлора); отсутствие лейкоцитарной реакции (у 1/3 женщин с БВ лейкоцитарная реакция присутствует). На протяжении длительного периода времени в литературе встречались многочисленные попытки оценки и классификации показателей вагинального микроценоза (чистоты влагалища). Doderlein описал три степени чистоты влагалища, которые соотносились с нормальными показателями вагинальной микрофлоры. Последующие исследования показали, что эти критерии недостаточны для диагностики вагинитов, и новые данные исследователей помогли разъяснить некоторые разногласия в обсуждаемом вопросе. По данным A.Carol и соавт. (1983 г.) степень I чистоты влагалища допускает существование дрожжеподобных грибов и наблюдается как у здоровых женщин, так и у женщин с кандидозными вагинитами. Степень II - промежуточная между микроценозом влагалища в норме, представленного Lactobacillus, и характерная для БВ - имеет широкие границы уровня рН и сочетается со смешанной влагалищной микрофлорой. Включенные в эту группу образцы определялись нормальными при наличии Lactobacillus и Gardnerella. Нормальным предложено считать и подъем уровня рН при наличии менструальной крови. Степень II также включает примеры, определяемые как БВ. Степень III: недостаток Lactobacillus, что характерно для многих пациенток с БВ [4]. А.С.Анкирской в 2000 г. предложен количественный метод оценки состояния вагинального микроценоза. Оценка общей микробной обсемененности вагинального отделяемого проводится по 4-балльной системе - по числу микробных клеток, обнаруживаемых в одном поле зрения при микроскопии с иммерсией: + - до 10 микробных клеток в поле зрения, незначительное их количество ("скудный" рост); ++ (2+) - от 11 до 100 микробных клеток в поле зрения, умеренное их количество; +++ (3+) - от 100 до 1000 микробных клеток в поле зрения, большое их количество; ++++ (4+) - более 1000 микробных клеток в поле зрения, массивное их количество [5]. Для БВ характерными изменениями в составе микрофлоры являются следующие: общая микробная обсемененность превышает 109 КОЕ/мл; при использовании только аэробных условий культивирования рост микроорганизмов отсутствует или наблюдается рост сопутствующих условно-патогенных микроорганизмов, чаще в небольшом титре; полимикробный характер микрофлоры с абсолютным преобладанием облигатно-анаэробных видов и Gardnerella vаginаlis; отсутствие роста лактобацилл или титр их резко снижен (<104 КОЕ/мл). Верификация диагноза БВ базируется не только на результатах оценки микроценоза влагалища, но и на данных значения рН и аминотеста с 10% раствором КОН. В данной статье автор, говоря о БВ, не случайно не использует термин "заболевание", так как ранее уже упоминалось о возможности спорадического изменения и восстановления показателей микроценоза влагалища у здоровых женщин (например, при контакте спермы с влагалищным экссудатом). Однако на практике нередко встречаются затруднения при составлении статистической отчетности: под каким шифром МКБ-10 учитывать БВ. С точки зрения автора данной статьи, возможно кодирование БВ в разделе МКБ-10 под шифром N-89.8 "Другие невоспалительные болезни влагалища" у небеременных женщин или в период беременности - 0-23.5 "Инфекции половых путей при беременности". Терапия БВ базируется на применении антианаэробных препаратов - метронидазола и клиндамицина. Эффективность метронидазола (в курсовой дозе 0,5 г 2 раза в день или 2 г однократно) составляет 80-90%. Пероральное применение препарата нередко сопровождается нежелательными побочными явлениями: диспепсией, головокружением, головной болью, аллергическими реакциями. При использовании клиндамицина (300 мг 2 раза в день в течение 7 сут) клиническое излечение БВ достигается у 80-90% женщин. Назначение указанных препаратов в 20-40% наблюдений может способствовать развитию кандидозной инфекции, что требует применения антимикотических препаратов. Учитывая то, что БВ является локальным инфекционным симптомом, а также возможность развития побочных явлений при применении системной антианаэробной терапии, предпочтительным является назначение местно-действующих средств, среди которых перспективной является лекарственная форма в виде вагинальных суппозиториев нео-пенотран, содержащих 500 мг метронидазола в комбинации с 100 мг миконазола. Метронидазол - антимикробный препарат широкого спектра действия с высокой активностью в отношении простейших и облигатных анаэробных бактерий. Миконазола нитрат подавляет рост дерматомицетов, дрожжей и других патогенных грибов, а также оказывает бактерицидное действие на некоторые грамположительные микроорганизмы. При использовании вагинальных суппозиториев нео-пенотран имеются минимальные возможности развития системных побочных эффектов. Результаты зарубежных исследований по изучению возможности применения нео-пенотрана в клинике при лечении БВ, кандидозного вульвовагинита и трихомониаза показали высокую эффективность препарата [6]. Так, E.Ozyurt и соавт. (2001 г.) при интравагинальном назначении 97 женщинам с различными сочетаниями вагинальных инфекций нео-пенотрана 2 раза в сутки в течение 7 дней достигли клинико-лабораторного излечения 70% пациенток с БВ [7]. По данным авторов, лишь у 2 пациенток отмечены незначительные местные побочные эффекты в виде легкого жжения, которые спонтанно разрешились через 2 дня и не потребовали отмены препарата. При другой распространенной вагинальной инфекции - неспецифическом вагините (НВ) - отчетливо прослеживается тенденция к уменьшению анаэробных лактобацилл и увеличению факультативно-анаэробных и аэробных (до 60%), т.е. происходит замена анаэробных видов лактобацилл (превалирующих в норме) на аэробные. Кроме этого, изменяется соотношение строгих анаэробов к аэробам, достигая 1,6:1,0, при этом главным образом выделяются представители семейства Enterobacteriaceae (E. coli), Klebsiella, Enterobacterium, S. aureus, реже - b-гемолитические стрептококки группы В, Gardnerella vaginalis. Однако наряду с аэробными представителями часто выделяются и неспорообразующие анаэробы (Bacteroides spp., Peptococcus, Propionibacterium), а также Veillonella spp., M. hominis, U. urealyticum и другие. Разновидностью неспецифического вагинита можно считать десквамативный воспалительный вагинит (ДВВ), который является редким клиническим синдромом неизвестной этиологии и характеризуется диффузной экссудацией, слущиванием эпителиальных клеток и массивными гноевидными выделениями. По данным J.Sobel (1994 г.), описавшего 51 наблюдение ДВВ в период с 1987 по 1993 г., у всех пациенток имелись обильные гноевидные выделения, слущивание эпителиальных клеток (в основном, парабазальных слоев), повышение значения вагинального рН. При микроскопическом исследовании клинического материала влагалища с окраской по Граму получены данные о полном или частичном отсутствии нормальной микрофлоры (лактобацилл) и замещении ее грамположительными кокками. На фоне снижения количества лактобацилл автором было выявлено возрастание числа стрептококков группы В. Интравагинальное назначение 2% клиндамицина привело к клиническому улучшению более чем в 95% наблюдений. У 30% пациенток в дальнейшем наблюдались рецидивы заболевания. У части больных ДВВ, находящихся в постменопаузальном периоде, лечение клиндамицином было дополнено назначением заместительной гормональной терапии. Автор исследования предполагает, что микроорганизмы, в частности грамположительные кокки, являются причиной описанного синдрома, так как специфические бактериальные агенты (гонококки, трихомонады и др.) не были идентифицированы ни у одной пациентки с ДВВ. Кроме этого, было установлено, что большинство наблюдений ДВВ относилось к пациенткам с эстрогенной недостаточностью, что также может иметь значение в развитии данного клинического синдрома [8]. В работе G.Donders и соавт. (2000 г.), посвященной сравнительному анализу методов качественной и количественной оценки вагинального микроценоза 646 пациенток, на основании проведенных исследований авторы отдают предпочтение нативному препарату по сравнению с окрашенным для качественной и количественной оценки морфотипов лактобацилл и определяют 3 типа вагинального микроценоза (I, IIa, IIb и III) в зависимости от полученных данных, а также предлагают использовать термин "аэробный вагинит", который частично совпадает с термином "десквамативный вагинит". По мнению автора настоящей статьи, сам термин "аэробный вагинит" является спорным: из нередко обнаруженных G.Donders и соавт. аэробов "кишечного происхождения": Streptococcus группы В, E. coli, Klebsiella spp., два последних микроорганизма входят в состав нормальной микрофлоры влагалища (возможно, вследствие контаминации урогенитального тракта кишечной микрофлорой) [9]. Что касается стрептококков группы В, то в опубликованной в журнале "Sexually Transmitted Infection" в 2003 г. статье убедительно доказано, что при обследовании 308 женщин, наблюдавшихся в урогенитальных клиниках, часто обнаруживаются стрептококки группы В, но их роль в этиологии урогенитальных заболеваний сомнительна, так как: не была установлена корреляция в выявлении данных микроорганизмов в уретре и цервикальном канале с развитием вульвовагинита; у женщин, при обследовании которых обнаружены стрептококки группы В и симптомы вагинита, возникновение последних не было связано с наличием данного микроорганизма и показания к назначению антибактериальной терапии отсутствовали; исследование случай-контроль показало, что пациенты с выявленными стрептококками группы В были сходны с другими пациентами урогенитальных клиник по клиническим, демографическим и поведенческим (сексуальная практика) показателям. Справедливости ради следует отметить, что и авторы, предложившие термин "аэробный вагинит" (G.Donders и соавт.), подчеркивают, что диагностически значимым титром стрептококков группы В является титр выше 108 КОЕ/мл (наряду с наличием других критериев, к слову сказать, соответствующих критериям "неспецифического вагинита"). В резюме более ранней работы J.Swedberg и S.Petravage "Вульвовагинит: диагноз и терапия" авторы еще более категоричны в своих выводах: "Диагностические критерии неспецифического вагинита для терапии или профилактики не нужны, а сульфаниламидные кремы и другие вагинальные препараты широкого спектра действия не должны использоваться для эмпирического лечения". В то же время в статье авторы обобщают данные, позволяющие установить диагноз и назначить терапию пациентам с вульвовагинитами [10]. С учетом трудностей в культуральной диагностике (как аэробных, так и особенно анаэробных микроорганизмов) в нашей стране введение термина "аэробный вагинит" может повлечь за собой установление такого диагноза и назначение антибактериального лечения при обнаружении морфотипов условно-патогенных аэробных микроорганизмов, входящих в состав вагинального микроценоза в норме. К тому же имеется термин, полностью отражающий данную клиническую ситуацию воспалительного процесса во влагалище, - "неспецифический вагинит", развитие которого связано с разнообразными причинами. Установление этиологических факторов неспецифического вагинита (при исключении возбудителей урогенитальных инфекций, передаваемых половым путем: C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis) базируется на клинико-анамнестических, инструментальных (кольпоскопия, вагиноскопия), цитологических и лабораторных данных. Значительное число местно-действующих препаратов для лечения неспецифического вагинита создает возможности для лечения различных клинических синдромов. Такое комбинированное местно-действующее лекарственное средство, как вагинальные суппозитории нео-пенотран, несомненно займет свою нишу, так как компоненты препарата обладают высокой активностью не только в отношении анаэробных бактерий (включая анаэробный Streptococcus), но и дрожжеподобных грибов и некоторых грамположительных микроорганизмов. В зависимости от тяжести, распространенности и характера течения воспалительного процесса влагалища суппозитории назначаются дважды в сутки в течение 7-14 дней. Резюмируя изложенное, можно заключить, что требуется дальнейшее исследование для уточнения наших представлений о "норме" и "патологии" в состоянии вагинального микроценоза, установления причинно-следственных связей с различными эндогенными и экзогенными факторами при различных инфекциях влагалища, изучения механизмов патогенеза и разработки новых диагностических критериев воспалительных (и невоспалительных) заболеваний влагалища, что позволит индивидуализировать выбор терапии и профилактики рецидивов заболевания.

About the authors

V. I Kisina

References

Supplementary files