Vlagalishchnye vydeleniya u devochek: etiologiya, klinika, diagnostika, lechenie

Full Text

Влагалищные выделения (fluor - "бели") - явление, характерное для женщин любого возраста, в частности детского, начиная с периода новорожденности. Выделения из половых путей представляют собой смесь различных биологических жидкостей: лимфы, транссудата плазмы, цервикальной и маточной слизи, отделяемого вестибулярных и парауретральных желез, жидкости из брюшной полости, а также различных клеток: эпителиальных, клеток крови, микроорганизмов и других составляющих. В зависимости от источника возникновения бели делят на влагалищные, вестибулярные, цервикальные, маточные, трубные. Влагалищные выделения подразделяют на физиологические и патологические. Физиологические выделения из половых путей (светлые, слизистые, иногда с включением тонких тягучих нитей или крошковатых примесей) отмечаются у девочек в период новорожденности, в грудном возрасте, обусловленные наличием в организме девочки плацентарных и материнских гормонов, а также в пубертатном возрасте, обусловленные начальной эндогенной гормональной стимуляцией. С установлением менструального цикла эти выделения усиливаются и становятся цикличными. Причинами избыточных физиологических белей могут быть различные общие нарушения и патологические состояния: недостаточность кровообращения, стрессовые ситуации, склонность к избыточной массе тела, атопические состояния, аллергодерматозы, колебания состава микрофлоры влагалища после антибиотикотерапии, резкое изменение характера питания, дисфункции желудочно-кишечного тракта (в частности, энтероколит), контакт девочки с бактерионосителем или инфекционным больным. При наличии у девочек физиологических белей отсутствуют объективные симптомы воспаления со стороны урогенитального тракта. Патологические бели (как правило, обильные, с примесью гноя, крови, с неприятным запахом) чаще всего сопровождают вульвовагинит. Общая характеристика вульвовагинитов. Вульвовагиниты остаются ведущей гинекологической патологией детского возраста, занимая первое место в структуре заболеваний урогенитального тракта девочек. Различают две основных группы вульвовагинитов: инфекционные и первично-неинфекционные. К причинам первично-неинфекционных вульвовагинитов относятся наличие инородного тела во влагалище, глистные инвазии и энтеробиоз, химические и термические факторы, изменение неспецифической реактивности организма при различных заболеваниях: аллергических, ОРВИ, "детских инфекциях", дисбактериозе кишечника, заболеваниях мочевыделительной системы, нарушении обмена веществ. Довольно часто причиной вульвовагинита являются детский онанизм и нарушение элементарного гигиенического режима. К инфекционным вульвовагинитам относятся неспецифический бактериальный вульвовагинит, а также гонорейный, трихомонадный, кандидозный, хламидийный, микоплазменный и герпетический вульвовагиниты. Общая картина клинического течения инфекционных вульвовагинитов различается в разные возрастные периоды девочки. У новорожденных девочек в возрасте до 2-3 нед практически не встречаются ярко выраженные симптомы вульвовагинита, что, очевидно, связано с влиянием материнских эстрогенов, приводящих к “самоочищению” влагалища, а также с участием материнских антител, прошедших через плацентарный барьер. Начиная с возраста 3-4 нед и до 7-8 лет у девочек с инфекционными вульвовагинитами воспалительные явления (отечность, гиперемия) выражены достаточно ярко, площадь их распространения более обширная, с переходом на область промежности, паховых и пахово-бедренных складок. При остром течении вульвовагинита в этом возрасте возможно развитие эрозивных форм. Эти особенности воспалительной реакции, очевидно, могут быть объяснены состоянием "гормонального покоя" в организме девочки, когда имеются условия для беспрепятственного проникновения инфекционных агентов. В этом возрасте чаще встречаются выраженные субъективные симптомы: зуд, жжение, болезненность в области вульвы и при мочеиспускании, что, как правило, сопровождается повышенной раздражительностью, плаксивостью, утомляемостью ребенка. У девочек в возрасте от 8 до 12 лет реже встречается острое течение воспалительного процесса, чаще - хроническое, малосимптомное, у некоторых - с симптомами воспаления верхнего отдела урогенитального тракта. Отечность в области гениталий незначительная, гиперемия чаще носит застойный характер. В этой возрастной группе встречаются экто- и эндоцервициты. Общее состояние детей практически не страдает, реже выявляются субъективные симптомы. Такое относительно "спокойное" течение вульвовагинитов связано с гормональной перестройкой и включением естественных защитных механизмов - как на "местном" (вагинальном) уровне, так и на общем (завершение формирования иммунной системы, адекватных неспецифических защитных реакций, в частности со стороны лейкоцитов). Инфекционные вульвовагиниты. Инфекционные вульвовагиниты, по данным разных авторов, составляют до 65-70% от всех гинекологических заболеваний в детском возрасте. Значимость этой проблемы заключается не только в широкой распространенности этой патологии, но, главное, в возможных последствиях этих заболеваний: при хронизации воспалительного процесса в области гениталий могут развиваться нарушения менструального цикла, поражения матки и придатков, угрожающие правильному становлению репродуктивной функции девочки в будущем. Несмотря на определенные успехи в диагностике и лечении инфекционных заболеваний урогенитального тракта у девочек, частота вульвовагинитов, связанных с инфекционными агентами, не снижается. Как и в прежние годы, среди этой патологии доминирует неспецифический бактериальный вульвовагинит (НБВ). Но в настоящее время у девочек чаще стали регистрироваться такие заболевания, как кандидозный, вирусный, хламидийный, микоплазменный вульвовагинит, бактериальный вагиноз, а также возросло число девочек с трихомонадной инфекцией мочеполового тракта. Только по одной урогенитальной инфекции - гонорее - снизилась официальная заболеваемость среди девочек за последние годы. Можно долго и подробно анализировать причины "повышения" и "понижения" уровня заболеваемости урогенитальными инфекциями среди детей, особенно с учетом путей их инфицирования, но это не является задачей данной статьи. Во всяком случае практические врачи (детские гинекологи, венерологи, урологи, нефрологи) часто сталкиваются с клинической симптоматикой вульвовагинита у ребенка и обязаны знать, как рационально установить этиологический диагноз, а также назначить адекватную терапию. Биоценоз влагалища в детском возрасте (М.Л.Коршунов, 1990) Тип биоценоза Показатель Возраст, лет Нозология 1-3 4-6 7-9 10-12 13-15 Нормоценоз Лейкоциты (преимущественно гранулоциты) 0-2 1-3 1-3 1-4 1-4 Нормальное состояние биоценоза Слизь 1-2 1 1 1-2 1-2 Эпителий 1-2 2-3 4-5 6-8 10-12 Лактобациллы - - - - + Фагоцитоз - - - - - Дегенеративно- и реактивно-измененные клетки Незначительное количество Флора Грамположительные коккобактерии в незначительном количестве Переходный Лейкоциты (преимущественно гранулоциты) 0-2 1-3 1-3 1-4 1-4 Переходное состояние, редко сопровождается жалобами и клиническимипроявлениями,часто переходит в вагинит Слизь 2 2 2 2 2 Эпителий 1-2 3-4 4-5 4-5 10-12 Лактобациллы - - - - - Фагоцитоз - - - - - Дегенеративно- и реактивно-измененные клетки Незначительное количество Флора Смешанная, кокковая и палочковая флора в большом количестве Вульвовагинит Лейкоциты (нейтрофилы и макрофаги) >15 >15 >15 >15 >15 Клиника:неспецифическийвульвовагинит Слизь 3 3 3 3 3 Эпителий 4-5 7-8 9-10 10-15 10-20 Лактобациллы - - - - - Фагоцитоз +++ +++ +++ +++ +++ Дегенеративно- и реактивно-измененные клетки Значительное количество Флора Смешанная, кокковая и палочковая флора в большом количестве При выявлении:гонококков трихомонад мицелия, псевдогифов и спор Гонорея Трихомониаз Микотическийвульвовагинит Клинические проявления вульвовагинита не дают основания для постановки этиологического диагноза. В этом ведущую роль играет лабораторная диагностика. В любом случае она начинается с традиционной микроскопии выделений из влагалища. Для оценки состояния микрофлоры влагалища у девочек используется классификация, предложенная М.Л.Коршуновым в 1990 г. Различают 3 типа биоценоза влагалища девочки: нормоценоз, переходный и вульвовагинит (см. таблицу). НБВ. Клинический опыт показывает, что у подавляющего числа девочек причиной НБВ являются Staphylococcus epidermidis, aureus,saprophyticus; Streptococcus viridans, pyogenes; Enterococcus faecalis, faecium, durans, Esherichia coli; Proteus mirabilis,morganii; Klebsiella ozaenae, oxytoca и другие микроорганизмы. Клинически НБВ характеризуется острым течением: как правило, внезапным началом, жалобами на появление обильных или, реже, умеренных слизисто-гнойных выделений из половых путей, болезненность при мочеиспускании, жжение, реже - зуд. При объективном обследовании выявляются яркая, сочная гиперемия и отечность внутренней поверхности больших и малых половых губ, передней и задней спаек, области ладьевидной ямки, гименального кольца, обильные слизисто-гнойные выделения из влагалища. Нередко вторично в воспалительный процесс вовлекаются и губки уретры: они отечны, гиперемированы. Воспалительные явления могут переходить на наружную поверхность больших половых губ, область промежности и пахово-бедренных складок. При неспецифическом бактериальном вульвовагините редко встречаются эрозивные формы вульвитов: они могут развиваться у девочек ослабленных, на высоте острых воспалительных симптомов. Для диагностики неспецифического вульвовагинита достаточно микроскопии влагалищных выделений, при которой выявляется повышенное число лейкоцитов с выраженной фагоцитарной активностью, эпителиальных и дегенеративно-измененных клеток, флора либо смешанная, либо с преобладанием кокков или палочек. Для уточнения этиологии заболевания требуется культуральное исследование микрофлоры влагалища с определением титра микроорганизма. В настоящее время нередко при неспецифическом вульвовагините выделяется не один, а два микроорганизма в высоких титрах (104-107 КОЕ/мл). Культуральное исследование позволяет одновременно определить чувствительность выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Недостатком этого метода исследования является длительность его проведения - 5-7 дней, в то время как девочке с острым вульвовагинитом требуется немедленная помощь. Поэтому тактика терапевтических мероприятий при НБВ после проведения диагностической микроскопии влагалищных выделений заключается в назначении местных процедур: влагалищных ванночек с антисептическими растворами (фурацилина 1:5000, риванола 1:5000, 2-3% перекиси водорода, 1-2% хлорофиллипта), с 1-2% раствором лизоцима, 5% раствором химотрипсина, 0,01% раствором хлоргексидина, разведенным 2:1 с физиологическим раствором. Кроме этого назначают сидячие ванночки с настоями трав: ромашки, шалфея, эвкалипта, календулы, зверобоя. На область вульвы тонким слоем наносят мази, содержащие антибиотики широкого спектра действия: эритромициновая, гентамициновая или 1% крем с метронидазолом, крем "Макмирор". Назначают диету с ограничением острых блюд, легкоусвояемых углеводов. Если же после указанного курса лечения воспалительные явления сохраняются, необходимо культуральное исследование микрофлоры с определением чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам и соответствующее назначение общего лечения. Бактериальный вагиноз и анаэробный вагинит. В последние годы в силу определенных причин для нас стало привычным слово "дисбиоз", который часто выявляется в различных биотопах организма. Дисбиоз влагалища у женщин чаще характеризуется развитием бактериального вагиноза с присущими ему симптомами: кремообразными выделениями из влагалища с неприятным "рыбным" запахом, положительной пробой с КОН, смещением рН в щелочную сторону, нормальным количеством лейкоцитов при микроскопии выделений и присутствием в них "ключевых" клеток. Не являются исключением и девочки как младшего, так и подросткового возраста. На фоне изменения нормального биоценоза влагалища, имеющего определенную характеристику в каждом возрастном периоде девочек (см. таблицу), у них могут появляться бели, при микроскопии которых выявляются "ключевые" клетки, свидетельствующие о наличии анаэробных микроорганизмов. В зависимости от сочетания анаэробных микроорганизмов (“ключевых” клеток, микроорганизмов рода Mobiluncus) с другими представителями микрофлоры влагалища можно различать 2 варианта течения патологического процесса: воспалительный (вульвовагинит, выраженный в разной степени), который чаще встречается у девочек в возрасте от 3 до 8 лет, и дисбиотический, без признаков воспаления (вагиноз), чаще встречающийся у девочек в возрастной группе 9-12 лет и более. Первый клинический вариант - вульвовагинит чаще с торпидным "монотонным" началом, с постепенно развивающимися симптомами: периодическим зудом вульвы, неприятным, реже - болезненным мочеиспусканием, усилением выделений слизистого или молочного характера с неприятным запахом, с выраженной гиперемией и незначительной отечностью гименального кольца, малых половых губ и, реже, внутренней поверхности больших половых губ, области клитора, часто - задней спайки и ладьевидной ямки. У части девочек может развиваться и вторичный уретрит со стертыми симптомами. Пробы с КОН дают положительный результат, рН влагалища 4,5-6,0. Анализ влагалищной микрофлоры показывает, что при этой форме дисбиоза влагалища у девочек помимо наличия у них микроскопических признаков анаэробной инфекции при культуральном исследовании чаще выделяются Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium,Streptococcus viridans, Streptococcus mutans, Esherichia coli, Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis, как правило, в высоких титрах (104-107 КОЕ/мл). Второй клинический вариант дисбиоза влагалища, бактериальный вагиноз, характеризуется практически отсутствием жалоб со стороны девочки (в основном, больные предъявляют жалобы на выделения, дискомфорт в области вульвы, редко - неприятные ощущения при мочеиспускании) при отсутствии воспалительных явлений в области вульвы и влагалища. Бели носят умеренный или скудный характер, молочные или кремообразные, с неприятным запахом. При этом отмечается положительный результат пробы с КОН, а также щелочная среда влагалища (рН 5,0-6,5). При культуральном исследовании микрофлоры влагалища у таких пациенток выявляются стафилококки (Staphylococcus epidermidis, hominis,warneri, sciuri), стрептококки (Streptococcus mutans, acidominimus), энтерококки (Enterococcus faecium) в титрах, не превышающих нормальных показателей. У единичных девочек высеваются генитальные микоплазмы, как правило, в титрах 104 КОЕ/мл и менее. Диагностика анаэробной инфекции урогенитального тракта у девочек базируется на данных анамнеза (устанавливаются причины дисбиотического состояния), объективных симптомах (выделения из половых путей с неприятным запахом, минимальные или более выраженные воспалительные явления в виде гиперемии вульвы, гименального кольца), положительном результате пробы с КОН и присутствии в препарате "ключевых" клеток, микроорганизмов рода Mobiluncus, редко у девочек выявляется Leptotrix. Количество лейкоцитов может варьировать от нормального до незначительно повышенного в зависимости от сопутствующей микрофлоры. Лечение анаэробной инфекции у девочек должно складываться из нескольких этапов: элиминации анаэробных и им сопутствующих микроорганизмов, устранении причин дисбиоза, восстановлении нормальной микрофлоры влагалища. На первом этапе предпочтительнее местное лечение в виде влагалищных ванночек с 2-3% раствором перекиси водорода, с 0,5% раствором метронидазола. Во влагалище 1 раз в день можно вводить по 2-3 г крема “Макмирор” в течение 7-8 дней, крема “Клиндамицин” в течение 3 дней, геля “Метронидазол” в течение 5-7 дней. Применение только местного лечения далеко не у всех девочек дает стойкий терапевтический эффект: рецидивы развиваются практически у всех пациенток, у которых еще не устранены (или их невозможно устранить) причины развития дисбиоза. В этом случае целесообразнее пероральное назначение препаратов 5-нитроимидазола или орнидазола из расчета 25 мг на 1 кг массы тела на 1 прием в сутки или разделенные на 2 приема в течение 5-7 дней. В этом случае проведение указанных выше местных процедур не требуется. Орнидазол хорошо переносится детьми, и на фоне лечения этим препаратом не развивается кандидозная инфекция. Второй этап - устранение причин дисбиоза - достаточно сложен, часто требует тесного взаимодействия многих узких специалистов, но не всегда возможно полное решение этой задачи. Относительно важности третьего этапа - восстановления нормальной микрофлоры - сомнений нет, но он рекомендуется девочкам старшего возраста. Курс лечения лактобактерином (2-3 дозы в виде ежедневных влагалищных ванночек в течение 7-10 дней) приемлем для девочек 10-12 лет и старше, поскольку наличие во влагалище лактобактерий в этом возрасте физиологично. Что касается девочек возраста “гормонального покоя”, то введение им лактобактерина и других препаратов, содержащих лактобактерии, представляется весьма сомнительным: как показывают наши наблюдения, через 2 нед после окончания курса лечения этими препаратами во влагалище у девочек лактобактерии не определяются, так как условий их существования в этом возрасте просто нет. Кандидозный вульвовагинит. Вульвовагинит, вызванный грибами рода Candida, в последние годы стал встречаться чаще в детском возрасте. По мнению Ю.А.Гуркина (2000 г.), немаловажным фактором в развитии кандидозной инфекции урогенитального тракта в настоящее время является неправильный гигиенический уход за ребенком: частое мытье в ванной или подмывание половых органов с применением шампуней, гелей, пены, недостаточное полоскание нижнего белья девочки после стирки синтетическими моющими средствами, излишнее укутывание, приводящее к перегреванию и гипергидрозу в области наружных половых органов. Физиологически развитие урогенитального кандидоза присуще девочкам в возрасте 10-12 лет и более в связи с повышением в этом возрасте уровня эстрогенов и обогащением клеток влагалищного эпителия гликогеном, к которому тропны грибы рода Candida. Однако и в более младшей возрастной группе может встречаться кандидозный вульвовагинит на фоне нарушения баланса влагалищной микрофлоры. У подавляющего числа девочек заболевание вызывается Candida albicans, другие виды Candida выделяются у детей из влагалища крайне редко. Клиническое течение кандидозного вульвовагинита укладывается в 3 основные формы: острая, хроническая рецидивирующая, кандиданосительство. Начинается вульвовагинит, как правило, остро: развивается яркая гиперемия и выраженная отечность, ранимость вульвы, гименального кольца, сопровождающаяся интенсивным зудом, жжением в области вульвы, болезненностью при мочеиспускании, обильными или умеренными выделениями жидкого, мутного или молочного характера, позже приобретающими вид серовато-беловатых пленок или творожистых масс. После снятия этих наслоений открывается ярко гиперемированная, блестящая слизистая оболочка. На высоте развития острых симптомов у девочек младшего возраста возможно образование эрозий в области малых половых губ и преддверия влагалища. Часто развивается вторичный уретрит с покраснением и отечностью губок уретры, болезненным мочеиспусканием. При формировании хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита на первый план выходят инфильтрация и застойная гиперемия тканей вульвы, образуются грубые складки в области преддверия влагалища. Диагностика кандидозного вульвовагинита в типичных случаях трудностей не представляет. Подтверждением диагноза при характерной клинике помимо анамнестических данных является обнаружение при микроскопии влагалищных выделений (нативного или окрашенного анилиновыми красителями, или по Граму препарата) псевдомицелия или почкующихся клеток гриба, при остром процессе или обострении хронического - увеличение количества эпителиальных клеток и нейтрофилов, повышение их фагоцитарной активности. Для определения титра гриба, а также для доказательства его принадлежности к роду Candida необходимо культуральное исследование. Для определения видовой принадлежности выявленных дрожжеподобных грибов необходимо биохимическое тестирование с определением их активности по отношению к набору сахаров или ПЦР-диагностика. Для лечения острого вагинального кандидоза у детей рекомендуется флуконазол в дозе 1-2 мг на 1 кг массы тела перорально однократно и только как альтернативное лечение - внутривлагалищное применение крема “Макмирор” (нифурател + нистатин) по 2-3 г 1 раз в сутки в течение 8 дней или крема “Циклопирокс оламин” по 2-3 г 1 раз в сутки в течение 3-6 дней. Наш опыт работы с детьми показывает, что местные процедуры для них тягостны и неприятны и всегда связаны с серьезным психологическим стрессом, для ребенка все же комфортнее однократный прием таблетки, чем ежедневные мучительные походы к врачу. Уже через сутки после приема флуконазола у девочек значительно стихают воспалительные явления: уменьшается зуд, исчезает жжение, снижается интенсивность гиперемии и отечности, уменьшается количество выделений. Назначенные в первые 1-3 дня сидячие ванночки с отварами трав помогают быстро избавить ребенка от острых симптомов. Переносимость указанной дозы флуконазола у детей отличная: ни у одного ребенка за нашу многолетнюю практику не развивались побочные эффекты. Урогенитальный трихомониаз. Девочки старшего возраста инфицируются при половых контактах, девочки младшего возраста, не живущие половой жизнью - в очагах семейного трихомониаза, а также при попытке физического насилия над ними. В течении трихомониаза, как и большинства известных издавна урогенитальных инфекций, у девочек за последние годы произошли определенные изменения. Реже стали регистрироваться острые формы (по нашим данным, около 20%), чаще - малосимптомные, вялотекущие (45%) и хронические (55%). Из субъективных симптомов превалируют жалобы на выделения из половых путей, зуд вульвы встречается лишь у половины больных. Болезненное мочеиспускание беспокоит только половину пациенток с острым течением воспалительного процесса и около 5% пациенток с хроническим течением заболевания. Вульвовагинит характеризуется гиперемией и отечностью вульвы, слизистой оболочки влагалища, выраженных в разной степени в зависимости от течения воспалительного процесса: при острой форме - гиперемия яркая, "сочная", отечность значительная, при вялотекущей и хронической отечность не определяется, гиперемия с застойным оттенком. Характерный для трихомониаза гранулезный и макулезный вагинит выявляется крайне редко. Вагинальные выделения при остром процессе - обильные, слизисто-гнойные, пенистые, с неприятным запахом, при стертых формах - умеренные или скудные, чаще слизистые, но практически у всех больных сохраняют "пенистость", причем даже при самых скудных выделениях можно увидеть единичные пузырьки. При развитии уретрита при острой трихомонадной инфекции губки уретры отечны, гиперемированы, при надавливании на них появляется гнойная капля. Для лабораторной диагностики трихомониаза у детей необходимо использовать при клинически выраженных формах вульвовагинита микроскопию нативного препарата или препарата, окрашенного по Романовскому-Гимзе. Такой способ окраски дает возможность более точной идентификации трихомонад в сравнении с окраской по Граму. Количество нейтрофилов всегда повышено. Мы считаем обязательным методом исследования при отрицательном результате микроскопии нативного препарата культуральное исследование влагалищного отделяемого в жидкой среде, так как наш клинический опыт показал наиболее высокую диагностическую ценность у детей именно этого метода. Положительный результат лечения трихомониаза у детей может быть получен только при назначении системных препаратов 5-нитроимидазола или нифуратела. Местное лечение носит лишь вспомогательный характер. Согласно Методическим материалам по лечению инфекций, передаваемых половым путем (2001 г.), рекомендуемым для лечения детей препаратом является орнидазол в суточной дозе 25 мг/кг за 1 прием. При свежих формах препарат назначается на 5 дней, при хронических - на 10. Этиологическая эффективность лечения детей, страдающих трихомониазом, орнидазолом составляет 95-97%. Метронидазол назначается в суточной дозе 30 мг/кг, разделенной на 3 приема, с 6 лет - на 2 приема, в течение 7 дней, но этот препарат из разряда рекомендуемых лекарственных средств для лечения трихомониаза переведен в разряд альтернативных из-за снижения чувствительности к нему возбудителей заболевания и нередкого развития у детей побочных эффектов: тошноты, головной боли и влагалищного кандидоза при длительном применении. К альтернативным препаратам относится также нифурател в суточной дозе 45 мг/кг, разделенной на 3 приема, в течение 7 дней. Клинико-лабораторный контроль излеченности следует проводить через 2 нед после окончания лечения, через 1 мес мы рекомендуем проводить еще один контроль, поскольку у детей (чаще при хроническом вульвовагините) могут развиваться рецидивы заболевания. Гонорея. Классическая клиника острой гонореи чаще встречается у девочек в возрасте 3-6 лет при инфицировании в семье или в детском коллективе и в любом возрасте - при половом контакте или попытке к нему. Жалобы носят выраженный острый характер: рези при мочеиспускании, жжение, тенезмы, выделения из половых путей, что отражается на общем состоянии ребенка. Объективные симптомы складываются из яркой гиперемии и значительной отечности малых и внутренней поверхности больших половых губ, гименального кольца, передней и, в большей степени, задней спайки, ладьевидной ямки, стенок влагалища, губок уретры. Выделения из влагалища обильные, реже - умеренные, желто-зеленого цвета, нередко ссыхаются в виде гнойных корок на гребнях больших половых губ. У некоторых девочек младшего возраста могут появляться эрозии в области преддверия влагалища. При остром течении воспалительный процесс может переходить на перианальную область, область промежности. При хроническом гонорейном вульвовагините со стороны слизистой оболочки влагалища отмечается очаговая гиперемия с застойным оттенком, вульва не отечна, но больше инфильтрирована. Гонорейный вульвовагинит у 60-70% девочек сопровождается уретритом, у 2-25% - проктитом. При уретрите помимо отека и покраснения губок уретры определяются гнойные выделения из наружного отверстия мочеиспускательного канала. При остром проктите наряду с жалобами на тенезмы, боли при дефекации и примесь гноя к калу выявляются отечные и гиперемированные складки сфинктера; при хронизации процесса между ними образуются эрозии и трещины. Поражение матки и придатков у девочек младшего возраста практически не встречается, у девочек старше 10 лет проявляется симптомами острого или хронического сальпингита, редко - эндометрита. Лабораторная диагностика гонореи у детей включает микроскопию окрашенного по Граму препарата из вагинальных и уретральных выделений, а также соскоба со слизистой оболочки прямой кишки, но подтверждением диагноза может быть только положительный результат культурального исследования с определением ферментативных свойств N. gonorrhoeae. В последнее время в литературе оспаривается целесообразность проведения провокаций для выявления гонореи. Особо это касается детей, так как методы провокации небезразличны как для психологического, так и для физиологического самочувствия ребенка. При существующих достаточно чувствительных методах лабораторного обследования подвергать детей необоснованным медицинским манипуляциям нецелесообразно. При лечении детей по поводу гонореи препаратом выбора является цефтриаксон: при массе тела менее 45 кг - 125 мг внутримышечно однократно, 45 кг и более - 250 мг. Альтернативным препаратом является спектиномицин: при массе тела менее 45 кг - в дозе 40 мг/кг внутримышечно однократно, 45 кг и более - 4 г. При осложненных формах и поражении органов малого таза назначают цефтриаксон: при осложнениях неонатальной инфекции - в суточной дозе 25-50 мг/кг 1 раз вв сутки в течение 7 дней, при менингите - 10-14 дней; при массе тела 45 кг и более - по 1 г внутримышечно 1 раз в сутки не менее 2 дней до разрешения клинической симптоматики. Клинико-лабораторный контроль излеченности проводят через 7-10 дней после окончания лечения, второй - через месяц. Урогенитальный хламидиоз. Инфицирование детей C. trachomatis в основном происходит перинатально: чаще - в момент прохождения родового канала больной матери, реже - внутриутробно. Клинические проявления инфекции у таких детей зависят от степени морфофункциональной зрелости плода: инфицирование реализуется в заболевание чаще у детей, рожденных недоношенными, с низкой массой тела. У таких детей на первое место в клинической симптоматике выходит поражение дыхательной, нервной, сердечно-сосудистой системы, глаз, желудочно-кишечного тракта, а факт наличия инфекционного агента в области гениталий остается практически незамеченным. Очевидно, возможен и факт длительной персистенцииC. trachomatis в половых путях девочки, что может привести к развитию клинических симптомов в более старшем возрасте. Девочки, имеющие опыт сексуальных контактов, инфицируются половым путем. Клинические проявления хламидийной инфекции у девочек со стороны урогенитального тракта отличаются невыразительностью, чаще малосимптомностью. Основное проявление - вульвовагинит, носящий изначально торпидный или хронический рецидивирующий характер. Подавляющее большинство девочек с урогенитальным хламидиозом длительное время наблюдаются у детских гинекологов с диагнозом "хронический неспецифический" или "хронический инфекционно-аллергический вульвовагинит". За десять лет работы с детьми, страдающими хламидиозом урогенитального тракта, мы ни разу не наблюдали девочек с картиной острого вульвовагинита. Как правило, хламидийный вульвовагинит характеризуется жалобами на периодический незначительно выраженный зуд, “дискомфорт” в области вульвы, дизурические явления, умеренные или скудные выделения из влагалища. Наиболее постоянным и характерным комплексом симптомов у девочек независимо от выраженности воспалительного процесса является сочетание гиперемии гименального кольца, внутренней поверхности малых половых губ, особенно в их передней трети, и губок уретры, сопровождающейся слизистыми выделениями из влагалища. Как показывает наша практика, более яркие клинические симптомы при свежем воспалительном процессе (впрочем, истинную давность заболевания анамнестически и клинически установить чрезвычайно сложно) и обострении хронического вульвовагинита обусловлены не C. trachomatis, а сопутствующей условно-патогенной флорой в высоких титрах. Хламидийная инфекция урогенитального тракта у девочек, инфицированных перинатально, является только одним из проявлений общей инфекции организма ребенка. У таких детей одновременно с симптомами вульвовагинита и уретрита могут выявляться поражения дыхательной системы (назофарингит, пневмония, бронхит), желудочно-кишечного тракта (проктит, энтероколит, часто на фоне дисбиоза кишечника). Для лабораторной диагностики урогенитального хламидиоза у девочек необходимо использовать не менее двух разных методов исследования. “Золотым стандартом” диагностики в детском возрасте, без сомнения, является культуральный метод, однако большинству медицинских учреждений он не доступен. Целесообразнее для диагностики хламидийной инфекции у девочек использовать комбинацию ПЦР и ПИФ или ПЦР и ИФА (противохламидийные иммуноглобулины М, А, G). При этом необходимо помнить, что наличие иммуноглобулинов не дает оснований для официальной постановки диагноза хламидийной инфекции, а служит скрининговым или вспомогательным методом диагностики при экстрагенитальных очагах инфекции, перинатальной инфекции и вовлечении в патологических процесс органов малого таза или почек. Для лечения хламидийной инфекции у детей необходимо использовать антибиотики-макролиды: азитромицин в первый день назначается в суточной дозе 10 мг на 1 кг массы тела на 1 прием, со второго дня - в суточной дозе 5 мг/кг, курсовая доза - 30 мг/кг; рокситромицин в суточной дозе 8 мг/кг, разделенной на 2 приема, спирамицин в суточной дозе 150 000 ЕД/кг, разделенной на 3 приема, джозамицин в суточной дозе 50 мг/кг, разделенной на 3 приема. Высокая эффективность макролидов в целом при лечении урогенитального хламидиоза обусловлена целым рядом свойств, присущих этому классу антибиотиков: продолжительным периодом полувыведения, устойчивостью в кислой среде, способностью проникать внутрь клеток и накапливаться в очагах воспаления. Концентрация азитромицина в клетках цилиндрического эпителия урогенитального тракта может в 20-40 раз превышать уровень препарата в крови. Накапливаясь в лизосомах лейкоцитов (фагоцитов), азитромицин доставляется в очаги воспаления, что усиливает его бактерицидное действие. У азитромицина также высок постантибиотический эффект, который сохраняется в течение 5-7 дней. Появились первые сообщения об эффективности назначения азитромицина детям в разовой дозе 10 мг/кг 1 раз в 5-7 дней, на курс 3 приема (30 мг/кг). При остром хламидиозе азитромицин также может назначаться взрослым и девочкам старше 12 лет в дозе 1 г однократно. Контроль излеченности рекомендовано проводить через 4 нед после окончания лечения. Практика показывает, что надежнее интервал в 5-6 нед, поскольку в этой ситуации исключаются ложноположительные результаты исследования методами ПИФ и ПЦР в силу полного обновления эпителия урогенитального тракта. Заключительный клинико-лабораторный контроль излеченности у детей целесообразнее проводить через месяц после первого. Вульвовагинит, ассоциированный с микоплазменной инфекцией. Анализ путей инфицирования девочек генитальными микоплазмами показывает, что чаще всего это происходит перинатальным путем, но далеко не у всех контаминация различных биотопов детского организма, в частности области гениталий, реализуется в клинически выраженный воспалительный процесс. Чаще вульвовагиниты, при которых выделяются генитальные микоплазмы, развиваются у девочек, рожденных преждевременно, с проблемами развития в первый год жизни, у ослабленных, часто и длительно болеющих различными инфекционными и соматическими заболеваниями, с многочисленной сопутствующей патологией хронического характера, с иммунодефицитными состояниями. За долгую клиническую практику нам пришлось наблюдать всего 39 девочек, у которых из урогенитального тракта выявлялись Ur. urealyticum, и 12 девочек, у которых выделялись M. hominis, у всех - в титре 104 КОЕ/мл и более, на фоне отсутствия T. vaginalis, N. gonorrhoeae, C. trachomatis, грибов рода Candida и представителей анаэробной флоры. Клинически течение вульвовагинита носило различный характер - от острого до стертого, малосимптомного. При остром и подостром процессе гиперемия, отечность области вульвы, губок уретры практически не отличались от симптоматики, свойственной НБВ, только умеренные выделения из влагалища носили чаще слизистый, реже - слизисто-гнойный характер. При торпидных и хронических формах воспалительные симптомы были скудными: застойная гиперемия гименального кольца, малых половых губ, больше - их внутренней поверхности, у некоторых девочек - гиперемия задней спайки и ладьевидной ямки. Выделения из влагалища при этом были скудными и слизистыми. Для лабораторной диагностики воспалительных заболеваний урогенитального тракта у детей, ассоциированных с микоплазмами, применяется культуральный метод исследования с определением титра микроорганизма. Диагностическим титром у детей, как и у взрослых, считается 104 КОЕ/мл. Материалом для исследования служат выделения и соскоб из влагалища, выделения из уретры или первая порция свежевыпущенной мочи. Лечение клинических проявлений вульвовагинитов и других форм микоплазменной инфекции урогенитального тракта у детей практически не отличается от лечения хламидийной инфекции: принципы назначения макролидных антибиотиков, их суточные дозы, режим введения и длительность курса лечения аналогичны описанным выше. Герпетический вульвовагинит. Вульвовагинит, причиной которого является вирус простого герпеса, встречается у девочек младшего возраста относительно редко. Заболеваемость генитальным герпесом возрастает у девочек старшего возраста и подростков, имеющих опыт сексуальных контактов. Маленькие девочки инфицируются чаще перинатально. Возможно инфицирование девочек младшей возрастной группы контактным путем от больных родителей при несоблюдении элементарных гигиенических правил. Различают типичную (классическую) форму заболевания и атипичную (субклиническую). Типичные герпетические высыпания появляются у девочек на больших и малых половых губах, в области клитора, наиболее частая локализация - преддверие влагалища. Особенностью высыпаний в этом возрасте является немногочисленность пузырьков и отсутствие тенденции к их слиянию. В процесс могут вовлекаться губки уретры. При такой клинической картине ярко выражены и субъективные симптомы: зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании вплоть до волевой задержки мочи. У девочек младшего возраста герпетические высыпания на слизистой оболочке влагалища и шейке матки практически не встречаются. Необходимо отметить, что перед появлением первичных высыпаний или рецидивов герпеса у девочек младшего возраста, как правило, развиваются продромальные симптомы: снижается аппетит, появляются головные боли, слабость, плаксивость. В последнее время у девочек чаще стали диагностироваться субклинические формы герпетической инфекции, при которых при сохранении субъективных симптомов развиваются яркая гиперемия, отечность в области вульвы, но при этом не формируются пузырьковые элементы. Диагностика герпетического поражения урогенитального тракта у девочек в типичных случаях трудностей не представляет. В практической работе для лабораторного подтверждения диагноза используются микроскопический метод с окраской препарата любым красителем (в соскобе со дна эрозий или в содержимом пузырьков находят многоядерные гигантские клетки как подтверждение присутствия ДНК вируса), методы ПИФ и ПЦР. Для подтверждения диагноза при типичной картине заболевания достаточно получить положительный результат только одного метода исследования, при субклинических формах - обязательно сочетание ПИФ с ПЦР. Для лечения первичного эпизода и рецидивов генитального герпеса у детей используют ацикловир: детям до 2 лет - по 100 мг, старше 2 лет - по 200 мг 5 раз в день в течение 5-10 дней. В межрецидивный период применяют препараты интерферонов, из которых детям любого возраста наиболее показан интерферон в виде ректальных свечей длительными курсами до 2-3 мес, а также интерфероногены. Местно при пузырьковых высыпаниях применяют краску Кастеллани, мази и кремы с включением интерферонов, ацикловир и др. При тяжелом течении герпетической инфекции гениталий (с частыми рецидивами, более 6 раз в год) в межрецидивный период проводят специфическую иммунизацию поливалентной герпетической вакциной: по 0,1-0,2 мл подкожно 1 раз в неделю, на курс 5 инъекций, с последующей троекратной ревакцинацией через каждые 3 мес. Девочкам-подросткам возможно проведение супрессивной терапии ацикловиром по 400 мг 2 раза в сутки не менее 60 дней. Диспансерное наблюдение строго обязательно для девочек с рецидивирующим генитальным герпесом с кратностью клинического обследования не реже 2 раз в год. При выявлении у девочки в период рецидива цервицита обязательно проведение 2 раза в год цитологического исследования на наличие атипических клеток. Таким образом, наиболее частая причина развития воспалительного процесса в области гениталий у большинства детей связана с инфекцией. Но описать только клинические симптомы вульвовагинита той или иной этиологии - значит искусственно сузить проблему урогенитальных заболеваний в целом. Нередко при различных нозологических формах инфекция влагалища и вульвы у девочки не ограничивается только развитием вульвовагинита, а распространяется на другие биотопы мочеполового тракта и даже за его пределы, а вульвовагинит является лишь одним из проявлений общей инфекции организма ребенка. Только тщательный анализ клинического состояния ребенка, адекватное лабораторное обследование и своевременно проведенное лечение позволят добиться полного клинико-этиологического излечения воспалительного процесса в урогенитальном тракте ребенка, что чрезвычайно важно для успешной профилактики нарушений репродуктивной функции у девочки в будущем.

About the authors

I. O Malova

References

Supplementary files