Profilaktika povtornogo ishemicheskogo insul'ta

Abstract

Повторный ишемический инсульт (церебральный инфаркт) возникает примерно у 30% больных в период пяти лет с момента первого инсульта, его риск особенно велик в первый год после заболевания. В России ежегодно регистрируется около 100 тыс. повторных инсультов. Вероятность смертельного исхода и инвалидности при повторном ишемическом инсульте выше, чем при первом. Все это обусловливает актуальность профилактики повторного ишемического инсульта. В настоящее время для профилактики повторного ишемического инсульта доказана эффективность гипотензивной терапии, антиагрегантов, варфарина (при кардиоэмболическом механизме первого инсульта или ТИА), статинов, каротидной эндартерэктомии (при грубом стенозе внутренней сонной артерии). Однако эти научно обоснованные методы вторичной профилактики ишемического инсульта в настоящее время недостаточно используются в практике. С одной стороны, это объясняет высокую частоту повторного ишемического инсульта, с другой - указывает на потенциальные возможности его профилактики в нашей стране.

Full Text

Повторный ишемический инсульт (церебральный инфаркт) возникает примерно у 30% больных в период пяти лет с момента первого инсульта, его риск особенно велик в первый год после заболевания [1-7]. В России ежегодно регистрируется около 100 тыс. повторных инсультов. Вероятность смертельного исхода и инвалидности при повторном ишемическом инсульте выше, чем при первом. Все это обусловливает актуальность профилактики повторного ишемического инсульта. Профилактика повторного ишемического инсульта наиболее актуальна у больных, перенесших малый инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА). Для точного установления диагноза ишемического инсульта или ТИА требуется проведение рентгеновской компьютерной или магнитно-резонансной томографии, без которой ошибка в диагнозе составляет не менее 10% [1, 6]. Для выяснения причины первого ишемического инсульта или ТИА требуется провести несколько дополнительных обследований: ЭКГ, ультразвуковое дуплексное сканирование (УДС), общий и биохимический анализ крови. Если они не выявляют возможных причин цереброваскулярной патологии (нет признаков атеросклеротического поражения сосудов, кардиальной патологии, гематологических нарушений), показано дальнейшее обследование: эхокардиография (трансторакальная и чреспищеводная), холтеровское ЭКГ-мониторирование, исследование крови на выявление антифосфолипидного синдрома. При неясной причине ТИА или малого ишемического инсульта больным молодого возраста, а также при подозрении на редкие формы патологии церебральных артерий (расслоение внутренней сонной или позвоночной артерии, фиброзно-мышечную дисплазию сонных артерий, синдром мойа-мойа, церебральный артериит, аневризму или артериовенозную мальформацию) проводят церебральную ангиографию. К основным корригируемым факторам риска возникновения повторного ишемического инсульта относятся курение, злоупотребление алкоголем, артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, атеросклеросклеротический стеноз сонных артерий, заболевания сердца (например, мерцательная аритмия, искусственный клапан сердца, ревматическое поражение клапанов сердца, миокардиопатии и другие), сахарный диабет [1-7]. Ишемические инсульты и ТИА примерно в 90-95% случаев вызваны атеросклерозом церебральных и прецеребральных артерий, поражением мелких церебральных артерий вследствие артериальной гипертонии, сахарного диабета или кардиогенной эмболией. Вероятность повторного ишемического инсульта существенно возрастает у лиц, перенесших несколько инсультов или ТИА. Между многими факторами риска инсульта существует взаимное влияние, приводящее к более значительному увеличению вероятности повторного ишемического инсульта у лиц, имеющих несколько различных факторов риска. В качестве немедикаментозных методов вторичной профилактики инсульта наиболее эффективен отказ от курения и злоупотребления алкоголем. Отказ от курения сопровождается постепенным существенным снижением риска инсульта, и после 5 лет воздержания от курения риск развития инсульта у бывшего курильщика мало отличается от риска развития инсульта у никогда не курившего человека. Уменьшение числа выкуриваемых сигарет также снижает вероятность развития повторного ишемического инсульта. Прекращение злоупотребления алкоголем постепенно снижает риск развития инсульта. Умеренное употребление алкоголя (не более 20-30 г чистого этанола в сутки) обсуждается как средство предупреждения атеросклероза и уменьшения риска развития первого ишемического инсульта, однако больным, перенесшим инсульт или ТИА, рекомендуется воздержаться от регулярного употребления даже умеренных доз алкоголя. В качестве нелекарственных методов предупреждения повторного ишемического инсульта также могут использоваться уменьшение употребления поваренной соли, снижение избыточного массы тела и увеличение физических нагрузок. Показано, что низкая физическая активность повышает риск развития повторного ишемического инсульта, а регулярные физические нагрузки снижают риск его возникновения. Эффект регулярных физических упражнений связывается с их благоприятным влиянием на массу тела, уровень артериального давления, содержание холестерина в сыворотке крови и толерантность к глюкозе. Однако лицам, перенесшим инсульт или ТИА, рекомендуется воздержаться от значительных физических нагрузок. Методы немедикаментозной профилактики повторного инсульта только у части пациентов могут дать существенный положительный эффект и, к сожалению, большинство лиц пожилого возраста не меняют свой образ жизни и питания даже при настойчивых рекомендациях со стороны врачей. Лечение артериальной гипертонии рассматривается как одно из эффективных направлений профилактики повторного ишемического инсульта. У больных, перенесших инсульт или ТИА, риск развития повторного инсульта находится в прямой зависимости от уровня как систолического, так и диастолического АД. Повышение уровня систолического АД на 12 мм рт. ст., а диастолического АД на 5 мм рт. ст., ассоциируется с увеличением риска развития инсульта в среднем на 34%. Такая зависимость отмечается не только у больных артериальной гипертонией, но и у больных с нормальным АД после перенесенного инсульта [6]. В качестве лекарственной терапии у больных умеренной и выраженной артериальной гипертонией предпочтительнее гипотензивные препараты первого ряда, которые при длительном приеме не вызывают дисметаболических нарушений, не угнетают деятельность центральной нервной системы. К таким препаратам относят диуретики, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II, a-адреноблокаторы. В настоящее время доказана эффективность гипотензивной терапии и в отношении вторичной профилактики инсульта у больных мягкой артериальной гипертонией и даже с нормальным уровнем артериального давления [6]. Результаты исследования PROGRESS (Perindopril pROtection aGainst Recurrent Stroke Study - исследование периндоприла как средства предупреждения повторного инсульта) показали, что длительная (четырехлетняя) гипотензивная терапия, основанная на комбинации ИАПФ периндоприла и диуретика индапамида (арифона), снижает частоту повторного инсульта в среднем на 28% и частоту основных сердечно-сосудистых заболеваний (инсульт, инфаркт, острая сосудистая смерть) в среднем на 26%. Показано, что гипотензивная терапия приводит к снижению инсульта не только у гипертоников, но и у нормотоников, хотя у гипертоников ее эффект более значительный. Комбинация периндоприла (4 мг/сут) и индапамида (2,5 мг/сут), применяемая в течение 5 лет, предупреждает 1 повторный инсульт у 14 больных, перенесших инсульт или ТИА. Для вторичной профилактики инсульта показана эффективность и другого ИАПФ - рамиприла. Применение рамиприла у пациентов, перенесших инсульт или имеющих другие сердечно-сосудистые заболевания, снижает частоту инсульта на 32%, основных сердечно-сосудистых заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда, острая сосудистая смерть) на 22%. У больных, перенесших ишемический инсульт и имеющих стенозирующее поражение вне- и внутричерепных артерий, гипотензивную терапию следует проводить с осторожностью, чтобы избежать значительного снижения АД и возможных осложнений. Антиагреганты представляют эффективные лекарственные средства вторичной профилактики инсульта. У больных, перенесших ишемический инсульт или ТИА, для профилактики повторного ишемического инсульта рекомендуется длительно (не менее 2-3 лет или постоянно) прием антиагрегантов: ацетилсалициловой кислоты, клопидогреля, тиклопидина или дипиридамола. Прием антиагрегантов снижает не только заболеваемость повторным ишемическим инсультом и смертность от него, но также и вероятность развития инфаркта миокарда и острой сосудистой смерти [6-8]. Ацетилсалициловая кислота для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (инсульта, инфаркта миокарда и острой сосудистой смерти) используется в дозах от 30 до 1500 мг в сутки. Метаанализ [9] показал приблизительно одинаковую эффективность ацетилсалициловой кислоты в дозах от 75 до 1500 мг/сут: снижение частоты сердечно-сосудистых заболеваний на 19% при приеме больших доз (500-1500 мг/сут), на 26% при приеме средних доз (160-325 мг/сут), на 32% - при приеме небольших доз (75-150 мг/сут). Использование очень маленьких доз ацетилсалициловой кислоты (менее 75 мг/сут) менее эффективно: снижение частоты сердечно-сосудистых заболеваний всего на 13%. Учитывая меньший риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта при использовании средних и небольших доз ацетилсалициловой кислоты, для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний оптимален прием ацетилсалициловой кислоты в дозах от 75 до 325 мг/сут. Результаты проспективного наблюдения около 40 тыс. больных ишемическим инсультом показали, что раннее (в первые двое суток с момента инсульта) применение ацетилсалициловой кислоты предупреждает 9 повторных инсультов или смертельных исходов у 1000 больных в течение 1 мес лечения [8, 9]. Назначение ацетилсалициловой кислоты не противопоказано в тех случаях, когда диагноз ишемического инсульта не подтвержден результатами компьютерной томографии головы и остается определенный риск (около 5-10%) внутримозгового кровоизлияния, потому что польза от его применения превышает риск, связанный с возможными осложнениями от их использования. В сравнительном исследовании тиклопидина по 500 мг/сут и ацетилсалициловой кислоты было установлено, что при использовании тиклопидина отмечается тенденция к более значительному снижению частоты сердечно-сосудистых заболеваний (инсульта, инфаркта миокарда или сосудистой смерти). Однако использование тиклопидина иногда приводит к нарушению кроветворения (нитропения, тромбоцитопения). Клопидогрель представляет, как и тиклопидин, производное тиенопиридина, обладающее выраженной антиагрегантной активностью. Результаты исследования CAPRIE (Clopidogrel versus Aspyrin in Patients at Risk of Ischaemic Eevents - сравнительное исследование эффективности клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты у больных с высоким риском ишемических заболеваний) показали, что прием 75 мг клопидрогеля более значительно, чем прием 325 мг ацетилсалициловой кислоты, снижает частоту инсульта, инфаркта миокарда или острой сосудистой смерти [8, 9]. Проспективное наблюдение почти 20 тыс. больных, перенесших ишемический инсульт, инфаркт миокарда или имеющих заболевание периферических артерий, установило, что в группе больных, получавших 75 мг клопидогреля в сутки, инсульт, инфаркт миокарда или острая сосудистая смерть возникают достоверно реже (на 8,7% случаев в год), чем в группе больных, получавших 325 мг ацетилсалициловой кислоты. Преимущество клопидогреля наиболее значительно в группе пациентов с высоким риском развития инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний. Эффективность дипиридамола в отношении профилактики инсульта была показана в исследовании ESPS2 (European Stroke Prevention Study 2 - Второе Европейское исследование по профилактике инсульта). Результаты ESPS2 показали, что комбинация ацетилсалициловой кислоты по 50 мг/сут и дипиридамола по 400 мг/сут более эффективна, чем назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 50 мг/сут, и снижает риск развития инсульта на 22,1%. В настоящее время ацетилсалициловая кислота представляет собой препарат выбора среди антиагрегантов для профилактики повторного ишемического инсульта [1-9]. В тех случаях, когда ацетилсалициловая кислота противопоказана или ее прием вызывает побочные эффекты, показано применение других антиагрегантов (дипиридамол, клопидогрель, тиклопидин). Переход на эти антиагреганты рекомендуется также в тех случаях, когда на фоне приема ацетилсалициловой кислоты развился повторный инсульт. Непрямые антикоагулянты (варфарин) используются для профилактики повторного ишемического инсульта у пациентов с высоким риском эмболических осложнений [1-7]. Варфарин назначают в дозе 5 мг/сут, требуется постоянный контроль уровня свертываемости крови для подбора его оптимальной дозы (повышение международного нормализующего коэффициента до 2,0-4,0 или увеличение коэффициента протромбинового времени до 1,3-1,5 либо снижение протромбинового индекса до 50-60%). Метаанализ пяти исследований эффективности варфарина у пациентов с мерцательной аритмией, перенесших кардиоэмболический инсульт или ТИА, показал, что при регулярном приеме варфарина риск повторного ишемического инсульта снижается на 68% [10]. Если прием непрямых антикоагулянтов противопоказан или контроль за их применением затруднен, рекомендуется прием антиагрегантов. Статины представляют эффективные лекарственные средства вторичной профилактики ишемического инсульта. С целью предупреждения прогрессирования атеросклероза больным, перенесшим ишемический инсульт или ТИА, рекомендуется диета с низким содержанием жира (уменьшение потребления жира до 30% от общей калорийности пищи и холестерина до 300 мг в сутки). Вместе с этим обсуждается и назначение гиполипидемических препаратов - статинов: симвастатина, правастатина или других [1-6]. Результаты исследований последних лет по оценке эффективности и безопасности применения статинов для предупреждения развития сердечно-сосудистых заболеваний показали целесообразность их применения для предупреждения ишемического инсульта. Ранее предполагалось, что назначать статины следует только в тех случаях, когда длительная (4-6 мес) диета не приводит к снижению уровня общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности у больного с сердечно-сосудистым заболеванием. В исследовании Heart Protection Study, проводившимся в Великобритании с участием более 20 тыс. больных в 1994-2001 гг. для оценки эффективности и безопасности применения симвастатина у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), установлено снижение риска развития инсульта на 27% при приеме симвастатина в дозе 40 мг/сут [11]. В группе больных, принимающих симвастатин, установлено также уменьшение общей смертности на 12%, смертности от сердечно-сосудистых осложнений на 17%. Максимальный эффект от применения симвастатина отмечен среди больных ИБС, перенесших инсульт, а также у пожилых лиц, больных сахарным диабетом и при поражении периферических артерий. Важно отметить, что положительный эффект от применения симвастатина наблюдали не только при высоком уровне общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности, но и при нормальном и даже низком уровне их содержания в крови. Это указывает, что профилактика инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний при приеме симвастатина связана не только с гиполипидемическим действием, но и с другими эффектами статинов, среди которых обсуждаются улучшение функции сосудистого эндотелия, торможение пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки, подавление агрегации тромбоцитов и др. [11]. Метаанализ 13 плацебо-контролируемых исследований по оценке эффективности и безопасности применения статинов у больных ИБС показал, что использование статина (симвастатина, правастатина) предупреждает в среднем 1 инсульт среди 143 больных в течение 4 лет лечения. На основании этого назначение статинов вошло в перечень обязательных лекарственных средств, рекомендуемых в США больным ИБС при повышенном уровне холестерина с целью предупреждения инсульта. Среди хирургических методов профилактики повторного ишемического инсульта наиболее часто используется каротидная эндартерэктомия. При выраженном стенозе (сужении 60-99% диаметра) внутренней сонной артерии у больных, перенесших ТИА или малый инсульт, убедительно доказано преимущество каротидной эндартерэктомии для профилактики повторного ишемического инсульта [12]. При решении вопроса о хирургическом лечении следует учитывать не только степень стеноза сонной артерии, но и состояние внутричерепных артерий, наличие сопутствующих соматических заболеваний. В тех случаях, когда каротидная эндартерэктомия противопоказана или стеноз внутренней сонной артерии расположен в недоступном для этой операции месте, можно использовать ангиопластику и установку стента. Если внутренняя сонная артерия полностью закрыта и в ее бассейне возникают повторные гемодинамические инсульты или ТИА, целесообразно наложение экстра-интракраниального анастомоза. Хирургические методы лечения могут использоваться для вторичной профилактики ишемического инсульта и в тех редких случаях, когда выявляется мешотчатая аневризма, артериовенозная мальформация и другие менее часто встречающиеся патологические изменения церебральных артерий. В последние годы хирургические методы лечения применяются для профилактики инсульта и других эмболических осложнений у пациентов с мерцательной аритмией. Используется закупорка ушка левого предесердия, образование тромбов в котором составляет причину более 90% случаев кардиоцеребральной эмболии. Закупорка осуществляется хирургическим путем с использованием транссептального катетера, доставляющего специальную систему в ушко левого предсердия. Хиругическое закрытие незаращенного овального отверстия применяется у пациентов, перенесших инсульт или ТИА и имеющих высокий риск повторных эмболических осложнений. Для закрытия незаращенного овального отверстия используют различные системы, доставляемые в полость сердца с помощью катетера. Кроме использования эффективных лекарственных и хирургических методов вторичной профилактики инсульта, необходимо предупреждать развитие ситуаций, провоцирующих повторный инсульт: гипоксию и низкое артериальное давление при хирургических операциях; резкое снижение уровня артериального давления при гипотензивной терапии, прием больших доз транквилизаторов и нейролептиков, вызывающих выраженный седативный эффект и глубокий сон, системную артериальную гипотензию, анемию, тромбоцитемию, быстрый форсированный диурез. Больным сахарным диабетом, перенесшим ишемический инсульт или ТИА, необходимы строгий контроль уровня глюкозы в крови, диета, использование препаратов сульфонилмочевины или инсулина. Эффективное лечение сахарного диабета уменьшает развитие микрососудистых осложнений и многих заболеваний, хотя при этом лишь незначительно снижается частота развития повторного инсульта. Собственный анализ вторичной профилактики ишемического инсульта показывает, что, к сожалению, не более одного из пяти больных после перенесенного инсульта или ТИА получают регулярно антиагреганты, а при наличии артериальной гипертонии - антигипертензивные средства. Варфарин, статины, каротидная эндартерэктомия используются в единичных случаях даже при наличии несомненных показаний к их применению. В тех случаях, когда больные после перенесенного инсульта или ТИА наблюдаются в специализированных центрах по лечению последствий инсульта и его профилактике, отмечается существенно более высокая частота использования научно обоснованных методов вторичной профилактики инсульта. Таким образом, в настоящее время для профилактики повторного ишемического инсульта доказана эффективность гипотензивной терапии, антиагрегантов, варфарина (при кардиоэмболическом механизме первого инсульта или ТИА), статинов, каротидной эндартерэктомии (при грубом стенозе внутренней сонной артерии). Однако эти научно обоснованные методы вторичной профилактики ишемического инсульта в настоящее время недостаточно используются в практике. С одной стороны, это объясняет высокую частоту повторного ишемического инсульта, с другой - указывает на потенциальные возможности его профилактики в нашей стране.