Khronicheskiy retsidiviruyushchiy vul'vovaginal'nyy kandidoz

Abstract

В последние годы все большее внимание исследователей привлекает проблема хронического рецидивирующего течения вульвовагинального кандидоза (ВК). В настоящее время существует большое разнообразие противогрибковых препаратов для лечения ВК. Препараты выпускаются в различных лекарственных формах (глобули, свечи, таблетки, кремы и т.д.) и предназначены для локального и/или системного применения. Важно подчеркнуть, что выбор лекарственного средства в каждом конкретном случае должен зависеть от тяжести клинического течения заболевания, наличия микст-инфекции, сопутствующей патологии, предрасполагающих факторов.Несомненно, только комплексный подход к данной проблеме позволит повысить эффективность лечения ВК и предотвратить развитие рецидивов заболевания.

Full Text

В последние годы все большее внимание исследователей привлекает проблема хронического рецидивирующего течения вульвовагинального кандидоза (ВК). Если в начале 90-х годов заболеваемость ВК, вызванными видами C. albicans, составляла 95% и только 5% всех случаев заболеваемости ВК приходилось на долю других видов C. не-albicans, то в настоящее время отмечается четкая тенденция, при сохранении ведущей роли C. albicans,увеличения числа случаев, вызванных видами C. не-albicans (до 17-30%). Следует отметить, что другие виды Candida, которые не относятся кC. albicans, принято относить к видам C. не- albicans. Среди наиболее часто встречающихся видов, относящихся к C. не- albicans, следует отметить C. glabrata, С. tropicalis, С. parapsilosis, C. krusei и др. Важно подчеркнуть, что среди видов C. не-albicans, выделенных при ВК, лидирует C. glabrata. ВК вызванный данным возбудителем, нередко протекает в хронической рецидивирующей форме, а в 7% случаев C. glabrata устойчива к препаратам имидазолового ряда, применяемым местно (A.Spinillo и соавт., 1994). Кроме того, показано, что С. glabrata значительно чаще выделяется при ВК на фоне сахарного диабета. По данным ряда авторов (D.Arzeni и соавт., 1997), виды С. не- albicans встречаются чаще у некоторых этнических групп, в частности у африканской расы, а также в некоторых странах Средиземноморья и Ближнего Востока. Диагноз рецидивирующего вагинального кандидоза (РВК) ставят в тех случаях, когда в течение 1 года регистрируется 4 клинически выраженных эпизода данного заболевания или более. Кроме того, показано, что у 50% женщин с РВК симптомы заболевания появляются в интервале от нескольких дней до 3 мес после успешного излечения эпизода ВК. Данные ряда авторов свидетельствуют о том, что рецидивы ВК, как правило, вызываются одним штаммом гриба (А.В.Сергеев, Ю.В.Сергеев, 2000). Причину хронического РВК (ХРВК) склонны объяснять состоянием организма больной, в частности особенностями защитной системы влагалища. За рубежом (П.Уилсон, 1999) к осложненному ВК относят его рецидивирующее течение, больных с экстрагенитальной патологией (сахарный диабет, иммуносупрессия и др.), а также ВК, вызванный видами C. не-albicans. Важно отметить, что нередко острый кандидоз может перейти в ХРВК при неправильной тактике ведения заболевания и назначения терапии, а также с широким распространением в последние годы самолечения. Следует отметить, что существует 2 основных механизма возникновения ХРВК - реинфекция влагалища и рецидив, связанный с неполной элиминацией возбудителя. Исследования, проведенные в настоящее время, опровергают теорию возможности реинфекции влагалища Candida из желудочно-кишечного тракта или других источников (например, эндометрия). Показано, что у 25-50% женщин с ХРВК получены отрицательные результаты культурального исследования на протяжении 4-6 нед, что не согласуется с предположением о реинфекции влагалища штаммами дрожжеподобных грибов, обитающих в желудочно-кишечном тракте. Получены также данные о том, что эндометрий не может служить резервуаром инфицирования Candida. Однако данные других исследователей опровергают эту точку зрения. Клиническая картина кандидозного вульвовагинита весьма типична и характеризуется обильными творожистыми или белыми выделениями из половых путей, зудом, жжением, которые усиливаются перед менструацией или после согревания. Больных беспокоят также болезненные ощущения в половых органах, усиливающиеся при мочеиспускании или половом акте. Кроме того, процесс может распространяться и на перианальную область, а также на внутреннюю поверхность бедер. При осмотре наблюдаются отек и гиперемия слизистых оболочек половых органов, белые налеты на вульве и слизистой оболочке влагалища. Клиническая картина при ХРВК характеризуется меньшей распространенностью поражений, менее интенсивной гиперемией и отечностью, влагалищные выделения менее обильны или могут отсутствовать. Определенное значение в диагностике ВК принадлежит расширенной кольпоскопии, которая позволяет оценить состояние эпителия шейки матки и влагалища, выявить патологический очаг, дифференцировать доброкачественные изменения от подозрительных в отношении малигнизации, выбрать наиболее измененный участок экзоцервикса для прицельной биопсии. Кроме того, данный метод позволяет не только правильно поставить диагноз, но и определить эффективность последующего лечения. Критериями оценки состояния экзоцервикса при кольпоскопии является наличие того или иного типа эпителия, состояние сосудов шейки матки и их рисунок, цвет и поверхность, характер стыка многослойного плоского эпителия и цилиндрического на пробу с уксусной кислотой и пробу Шиллера. При кольпоскопическом исследовании при ВК выявляются изменения эпителия, характерные для воспалительного процесса: наблюдается отек шейки матки, ткань экзоцервикса становится рыхлой, с легко кровоточащими сосудами, которые нередко могут быть увеличенными. На пробе Шиллера наблюдаются мелкоточечные вкрапления в виде "манной крупы", часто с выраженным сосудистым рисунком, также могут наблюдаться немые йоднегативные участки. Кроме того, при данном методе исследования представляется возможным диагностировать субъективно бессимптомные формы ВК. Вместе с тем кольпоскопический метод диагностики не является специфическим и не позволяет определить этиологию заболевания. Проведена оценка состояния шейки матки у 33 пациенток с ВК. Как показали наши исследования, при расширенной кольпоскопии у всех пациенток с ВК были выявлены признаки воспалительного процесса, которые характеризовались гиперемией, отеком, рыхлостью слизистой влагалища и шейки матки. На фоне гиперемированной слизистой выявлялись участки с признаками очагового и диффузного экзо- и эндоцервицита. После проведения пробы Шиллера поверхность слизистой окрашивалась неравномерно, с характерной крапчатостью йоднегативных и йодпозитивных участков. При этом у 8 (24,2%) пациенток на эктоцервиксе выявлена эктопия шейки матки с признаками воспалительного процесса, эктопия в сочетании с атипической зоной трансформации выявлена у 3 (9,1%) пациенток, у 18,2% пациенток выявлена лейкоплакия шейки матки, множественные ov. nabotti - у 3 (9,1%) пациенток. Несомненно и то, что кольпоскопическая картина шейки матки и влагалища может зависеть не только от характера возбудителя, но и от стадии менструального цикла, гормональной насыщенности организма, стадии воспалительного процесса, возраста пациентки и т.д. Совокупность всех перечисленных признаков и определяет особенности клинического течения воспаления. Наряду с клиническими признаками при постановке диагноза ВК важное значение приобретают микробиологические методы исследования. Важно отметить, что в настоящее время многие авторы сходятся во мнении о необходимости комплексной оценки результатов культуральной диагностики и микроскопии мазков вагинального отделяемого (А.С.Анкирская, 1998; В.И.Кисина, 2003). Перед назначением терапии при ХРВК целесообразно проведение оценки микробиоценоза влагалища с идентификацией вида Candida и определение чувствительности к антимикотикам. Кроме того, необходимо учитывать сочетание кандидаинфекции с другими возбудителями (бактериальным вагинозом, генитальным герпесом, папилломавирусной инфекцией и др.) для выбора оптимальной терапии, а также проведение дифференциальной диагностики с другими неинфекционными заболеваниями вульвы (краурозом, склеродермией, вульводинией и др.). В настоящее время существует большое разнообразие противогрибковых препаратов для лечения ВК. Препараты выпускаются в различных лекарственных формах (глобули, свечи, таблетки, кремы и т.д.) и предназначены для локального и/или системного применения. До настоящего времени не выработано единой и наиболее эффективной схемы лечения ХРВК. Основные принципы терапии ХРВК Терапия противогрибковыми препаратами. l Профилактическая терапия (с целью предотвращения рецидивов заболевания). Осложненное течение ВК, при котором данное заболевание, как было сказано, носит хронический рецидивирующий характер, протекающий нередко на фоне сахарного диабета, патологии щитовидной железы, хронических заболеваний, иммунодефицитных состояний и др., плохо поддается терапии и требует удлинения курса терапии препаратами как локального, так и системного действия. Как правило, курс терапии увеличивают вдвое, в частности локальная терапия препаратами полиенового ряда (натамицин, нистатин), имидазолового ряда (клотримазол, омоконазол, эконазол, изоконазол и др.) проводится в течение 14 дней и более. Применение системных антимикотиков (флуконазол, итраконазол) при хроническом ХРВК рекомендовано при проведении основного курса терапии, а затем с целью предотвращения рецидивов заболевания - профилактическая терапия. В частности, акушеры-гинекологи имеют в своем арсенале флуконазол, относящийся к новому классу триазольных соединений. Действие флуконазола направлено на угнетение биосинтеза стеролов мембраны грибов. Препарат обладает высокой биодоступностью (более 90%). Его уровень в плазме крови после приема внутрь достигает 90% от такового при внутривенном введении. Препарат обладает длительным периодом полувыведения из плазмы (около 30 ч), и его активность сохраняется по крайней мере в течение 72 ч после его приема. Препарат выпускается в виде капсул для приема внутрь по 50 и 150 мг, во флаконах по 50, 100 и 200 мл, содержащие 2 мг/мл флуконазола в физиологическом растворе для внутривенного введения, а также в виде порошка для приготовления суспензии для приема внутрь. При ХРВК различные авторы рекомендуют применение флуконазола по следующим схемам: проведение основного курса терапии: по 150 мг однократно и через 72 ч повторный прием препарата в дозе 150 мг (Руководство по CDC, 2002 г.); по 50 мг в сутки в течение 14 дней или по 150 мг 1 раз в 3 дня - всего 3 приема. С целью предотвращения рецидивов заболевания - поддерживающая терапия по 150 мг с интервалом от 1 нед до 1 мес или по 100 мг однократно 1 раз в неделю в течение 6 мес. Ряд авторов (Ю.В.Сергеев и соавт.) рекомендуют применение препарата флуконазол в режиме пульс-терапии: по 150 мг 1 раз в неделю в течение 1-3 мес. Одним из препаратов, который также широко используется в лечении ВК, является итраконазол. Препарат относится к производным триазолового ряда и обладает фунгицидной активностью в отношении многих возбудителей ВК: С. albicans, C. glabrata, C. krasei и др. Итраконазол является высоколипофильным соединением, и его наибольшая концентрация обнаруживается в тканях, особенно в жировой ткани, коже, слизистой влагалища. Следует отметить, что концентрация итраконазола в тканях намного выше, чем концентрация в плазме крови, и долгое время сохраняется после отмены препарата. Итраконазол применяется по 200 мг в день после еды в течение 3 дней. С целью предотвращения рецидивов заболевания при ХРВК рекомендовано применение препарата по 200 мг в 1-й день менструации в течение 6 менструальных циклов. Клинико-микологический контроль излеченности ВК осуществляют через 7 дней после проведенной терапии. При ХРВК целесообразно проведение клинико- микологического контроля в течение 3 последовательных менструальных циклов (после менструации). Следует отметить, что назначение эубиотиков на втором этапе терапии ВК является нецелесообразным. Их применение должно быть обоснованным и индивидуальным. Важно подчеркнуть, что выбор лекарственного средства в каждом конкретном случае должен зависеть от тяжести клинического течения заболевания, наличия микст-инфекции, сопутствующей патологии, предрасполагающих факторов. Несомненно, только комплексный подход к данной проблеме позволит повысить эффективность лечения ВК и предотвратить развитие рецидивов заболевания.