Sovremennye aspekty problemy balanopostita

Abstract

Баланопостит - распространенное самостоятельное заболевание кожи полового члена, характеризующееся поражением головки и внутреннего листка крайней плоти, в то время как при баланите воспалительный процесс ограничен головкой полового члена. Заболевания головки полового члена и крайней плоти являются широко распространенными и имеют место с разной частотой в любой возрастной группе. Многофакторность в развитии патологического процесса ведет к необходимости более глубокого и тщательного изучения факторов, способствующих развитию заболевания.

Full Text

Баланопостит - распространенное самостоятельное заболевание кожи полового члена, характеризующееся поражением головки и внутреннего листка крайней плоти, в то время как при баланите воспалительный процесс ограничен головкой полового члена. Нет сомнений, что распространение баланопостита в различных регионах мира зависит от весьма разнообразных обстоятельств: уровня жизни и культуры населения, системы здравоохранения, религиозных, этнических и других особенностей. Как правило, баланопостит имеет полимикробную этиологию, но в ряде случаев воспалительный процесс может быть обусловлен моноинфекцией (например, 0-гемолитическим стрептококком). В значительном числе наблюдений этиология баланопостита связана с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). Изолированные кожные повреждения крайней плоти и/или головки полового члена также могут быть симптомами системного кожного заболевания. По данным Khoo и Cheong (1995 г.), при обследовании 467 мужчин, обратившихся в клинику урогенитальных заболеваний, у 46% были диагностированы различные дерматозы половых органов: у 67 (14,3%) пациентов были выявлены пенильные папулы, у 16 (3,4%) - гиперплазия сальных желез, у 32 (7%) - гиперплазия тизоновых желез и у 13 (2,8%) имел место пенильный меланоз. Кроме того, у 45 (9,6%) пациентов диагностирован баланопостит, у 10 (2,1%) - экзема, у 10 (2,1%) - травматические язвы, у 8 (1,7%) - фурункулез, у 7 (1,5%) - кандидоз. Общепринятая классификация баланопоститов основана на этиологическом факторе и состоит из двух групп заболеваний. Первая группа объединяет инфекционные виды баланопостита, во вторую группу включены собственно заболевания кожи и другие не инфекционные причины (см. таблицу). Abdennader и соавт. (1995 г.) при обследовании 100 мужчин с инфекционным баланопоститом в 33% выявили Candida albicans, в 28% - различные группы микроорганизмов (0-гемолитический стрептококк, S. aureus, Klebsiella, Haemophilus parainfluenzae, Gardnerella vaginalis, S. milleri) и у 8% пациентов обнаружены микроорганизмы семейства Enterobacteria и стрептококк группы D. Поражения головки полового члена и кожи крайней плоти неинфекционного генеза относятся к проявлениям таких дерматозов, как красный плоский лишай, псориаз, пузырчатка, болезнь Бехчета, а также плазменно-клеточный баланит Зуна, ксеротический облитерирующий баланопостит, эритроплазия Кейра. Особое место в проблеме баланопостита отводится пациентам детского возраста. До сегодняшнего дня остается нерешенным вопрос выбора оптимального способа лечения данной категории пациентов. При выполнении в раннем детстве оперативного лечения - циркулярного обрезания крайней плоти в дальнейшем в значительной степени повышается риск развития таких осложнений, как меатит, меатальный стеноз и др. В то же время у подростков, не подвергшихся оперативному вмешательству, высока вероятность развития баланита, баланопостита и их осложнений. Так, по данным Herzog и соавт. (1986 г.), баланопостит диагностируется у 6% детей, не подвергнутых операции и находящихся под наблюдением педиатров, а также у 11% мужчин, не подвергнутых ранее циркумцизио и наблюдающихся амбулаторно. В целом лечение баланопостита у детей, по общему мнению, является отдельной серьезной проблемой, требующей постоянного и глубокого изучения. Заболевания головки полового члена и крайней плоти являются широко распространенными и имеют место с разной частотой в любой возрастной группе. Многофакторность в развитии патологического процесса ведет к необходимости более глубокого и тщательного изучения факторов, способствующих развитию заболевания. Этиология и патогенез Причинами столь широкого многообразия патологических изменений головки полового члена и кожи крайней плоти являются не только различия источников повреждения (инфекционный и неинфекционный агент). Кожа головки полового члена и крайней плоти подвержена различным неблагоприятным воздействиям механического, химического характера, а также влиянию ряда инфекционных агентов. Особенности анатомо-физиологического строения генитальной области, а именно необычайно развитая сеть кровеносных и лимфатических сосудов, способствуют развитию выраженной экссудативной реакции при воспалении головки и кожи полового члена и являются одной из причин частого возникновения осложнений баланопоститов в виде фимоза и парафимоза. В препуциальном мешке вследствие высокой температуры и влажности, щелочного значения рН, обусловленного экскрецией кожных желез и разлагающейся смегмой, создаются благоприятные условия для культивирования аэробных и анаэробных микроорганизмов и вирусов. Отметим, что в состав нормальной микрофлоры препуциального мешка входит ограниченное число микроорганизмов: Staphylococcus spp., Propionibacterium acnes, Bacterioides melanogenicus и, редко, Proteus mirabilis. Очевидно, что бактериальная контаминация головки у пациентов, ранее перенесших циркумцизио, значительно ниже, чем у неоперированных мужчин. Недостаточная гигиена, равно как и частые гигиенические обработки препуциальной области с использованием антисептических средств, могут способствовать реализации патогенных свойств условно-патогенной микрофлоры и/или ее изменению на патогенную микрофлору и развитию воспалительного процесса. По данным ряда исследователей, баланопоститы разделяются на первичные и вторичные. К первичным баланопоститам относятся острые или хронические контактные дерматиты, развитию которых могут способствовать различные местно-действующие лекарственные препараты, вагинальный экссудат и химическое воздействие смегмы. Активизация действия указанных факторов может происходить при наличии фимоза, длинной крайней плоти, несоблюдения правил личной гигиены, а также у пациентов с сахарным диабетом, микседемой и в пожилом возрасте. К факторам, способствующим развитию вторичных баланопоститов, относят воздействие на крайнюю плоть и головку полового члена уретральных выделений, мочи с высоким содержанием глюкозы у больных сахарным диабетом, а также несоблюдение личной гигиены и гигиены половой жизни. Однако наличие в соскобах с венечной борозды больных с первичными и вторичными баланопоститами таких микроорганизмов, как коринебактерии, бактероиды и грамположительные кокки в титре 104 КОЕ/мл и выше, может указывать на возможную этиологическую роль данных микроорганизмов в развитии заболевания. Как было ранее отмечено, поражение крайней плоти и головки полового члена может встречаться при собственно болезнях кожи, к которым, в частности, относят эритроплазию Кейра, плазменно-клеточный баланит Зуна, облитерирующий ксеротический баланопостит. Ксеротический облитерирующий баланопостит, как правило, диагностируется среди взрослых, а наличие органоспецифических антител может свидетельствовать о роли аутоимунных механизмов в патогенезе данного заболевания. В этиологии плазменно-клеточного баланита Зуна важная роль отводится хроническому неспецифическому воспалительному процессу. Рядом исследователей отмечено наличие баланита как одного из симптомов болезни и синдрома Рейтера. Мочеполовой тракт является резервуаром для всех вирусов папилломы человека (ВПЧ), связанных со слизистой оболочкой. В соответствии с представлениями сегодняшнего дня аногенитальные бородавки (остроконечные кондиломы), обусловленные ВПЧ, передставляют собой около 9% от всех ИППП. Наиболее часто папилломовирусные инфекции регистрируются у лиц молодого возраста, заболеваемость ВПЧ постоянно увеличивается, особенно среди гомосексуалистов. В большинстве случаев развитие остроконечных кондилом полового члена происходит после полового контакта с инфицированным лицом, в процессе которого воникли микротравмы эпителия. Таким образом, в настоящее время всю совокупность существующих факторов, которые могут способствовать развитию различных форм баланопостита, можно подразделить на два вида: предрасполагающие и непосредственно повреждающие факторы. К первой группе относятся особенности строения кожи и кровоснабжения полового члена, качественный и количественный состав микрофлоры препуциального мешка, гигиеническая культура пациентов, использование местных антисептических и контрацептивных препаратов. Во вторую группу входят все перечисленные инфекционные агенты, способные как при наличии предрасполагающих факторов, так и самостоятельно вызывать патологический процесс головки полового члена и кожи крайней плоти. Клиническая картина, диагностика и лечение Основными субъективными симптомами баланопостита являются дискомфорт, зуд, жжение в области головки полового члена, отечность кожных покровов, диспареуния. Клиническая картина заболевания характеризуется гиперемией, отечностью кожи головки полового члена, наличием отделяемого в препуциальном мешке, при этом уретральные выделения, как правило, отсутствуют. Характер клинических проявлений заболевания, в каждом конкретном случае, зависит от вида повреждающего агента (инфекционного и неинфекционного) и наличия предрасполагающих факторов (сахарный диабет, длинная крайняя плоть и т.д.). Клиническая картина баланопостита при сахарном диабете характеризуется гиперемией, контактной кровоточивостью кожи головки полового члена, появлением трещин и изъязвлений дистальных отделов крайней плоти с последующим развитием рубцового и спаечного процессов. Характер клинических проявлений зависит не только от возраста больного, но и от длительности течения основного заболевания. Назначение адекватной противодиабетической терапии способствует стабилизации и частичной регрессии воспалительного процесса. Кандидозный баланопостит является одной из наиболее распространенных микотических инфекций полового члена. Помимо самостоятельного поражения и развития баланопостита имеет место вторичное присоединение кандидозной инфекции на фоне уже имеющегося баланопостита другой этиологии. Клиническая картина баланопостита, обусловленного грибами Candida, проявляется наличием пятнистой эритемы, отечности кожных покровов, появлением эрозивно-язвенных элементов, при этом патологический процесс может распространяться на кожу мошонки. Дифференциальный диагноз кандидозного поражения следует проводить с контактным баланопоститом, при котором отмечаются жжение, зуд, боль в области головки полового члена. При осмотре определяется генерализованная эритема с эрозивными элементами. Данные микроскопического и культурального исследований позволяют установить правильный диагноз. Одним из путей инфицирования при кандидозном баланопостите является половой, однако решающее значение имеет наличие эндокринопатий (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, ожирение и др.), снижение иммунологической реактивности и другие факторы. Важное значение в лечении кандидозного баланита имеет назначение антимикотических препаратов местного или системного действия и соблюдение гигиенических мероприятий. К препаратам, рекомендуемым к местному применению у данной категории пациентов, относятся: 1% крем клотримазол, 2% крем миконазол, 1% крем эконазол. Кремы наносят на пораженную область дважды в сутки до исчезновения клинической симптоматики (обычно в течение 7-14 дней). У пациентов с сахарным диабетом или в случаях неприемлемости пациентом местного лечения целесообразным является назначение флуконазола по 150 мг внутрь однократно. Наличие эритематозных безболезненных, четко очерченных бляшек, с блестящей поверхностью, на коже головки полового члена является клинической особенностью плазменно-клеточного (плазмацеллюлярного) баланита Зуна. При гистологическом исследовании выявляют атрофию эпителия, расширение межклеточных промежутков, дискератоз без признаков атипии. В дерме определяется плотный плазмоцитарный инфильтрат. У пациентов с плазменно-клеточным баланитом, резистентным к местной стероидной терапии, в 62,5% случаев эффект достигался после 8-16-недельной обработки пораженной поверхности 2% кремом фузидиевой кислоты. В настоящее время для лечения больных плазменно-клеточным баланитом Зуна широко используют лечебный эффект CO2-лазерного излучения. При выполнении обработки поврежденной поверхности СО2-лазером происходит повреждение сосочкового слоя дермы, что снижает риск развития рецидива заболевания. На сегодняшний день установлено, что плазменно-клеточный баланит Зуна не является бластоматозным процессом, в ряде наблюдений оперативное вмешательство (циркумцизио) является адекватной тактикой лечения пациентов данной группы. Для клинических проявлений эрозивного цирцинарного баланита характерно наличие поверхностных ярко-красных эрозий, склонных к слиянию и образованию резко отграниченных очагов с фестончатыми очертаниями, при этом отмечаются гиперемия и инфильтрация. Баланопостит амебной этиологии является крайне редким заболеванием и диагностируется, как правило, у мужчин, предпочитающих секс с мужчинами. Основным проявлением амебного баланопостита является изъязвление кожи и головки полового члена. Язвенные поражения имеют сходство с повреждениями, возникающими при чешуйчато-клеточной карциноме, шанкроиде, первичном сифилисе и ряде других заболеваний. Верификация диагноза базируется на результатах морфологических исследований биопсийного материала, а системные противоанаэробные препараты являются препаратами выбора для лечения баланопостита амебной этиологии. Назначают метронидазол или орнидазол по 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. Остроконечные кондиломы, обусловленные ВПЧ, представляют собой доброкачественные, экзофитные, фибро-эпителиальные образования, которые локализуются на слизистой оболочке и коже аногенитальной зоны. При объективном обследовании определяются мягкие образования, по плотности сходные с кожей, имеющие ярко-красную или серовато-белую поверхность, напоминающие бородавки. Очаги поражения обычно являются множественными и в некоторых случаях могут сливаться по типу "цветной капусты". Остроконечные кондиломы могут локализоваться на любой части аногенитальной области, в том числе и на половом члене, иногда с вовлечение дистальной части мочеиспускательного канала. Таблица 1. Классификация баланопостита (М.Waugh, 1998) Первая группа Вторая группа Candida albicans Ксеротический облитерирующий баланопостит Gardnerella vaginalis Плазменно-клеточный баланит Зуна Trichomonas vaginalis Псориаз Bacteroides spp. Аллергический контактный дерматит Amoebiasis Лекарственный дерматит Mycobacterium tuberculosis Циркулярный баланит Human papillomavirus infection Предраковые повреждения Genital herpes Онкологические заболевания Тreponema pallidum Как результат введения различных веществ в кожу крайней плоти Вeta-hemolytic Streptococci Pemphigus Проявление различных кожных заболеваний Как следствие травмы и других повреждений кожи крайней плоти Лечение аногенитальных остроконечных кондилом включает применение подофиллина, трихлоруксусной кислоты или мази на основе 5-фторурацила. Применяются также хирургические (криохирургия, электрорезекция) методы лечения. Крем 5-фторурацил назначают 1-2 раза в неделю. Подофиллотоксин (крем 0,15%) назначают дважды в день, 3 дня в неделю. Альтернативным способом лечения остроконечных кондилом является введение интерферона-2 в очаги поражения, который может быть применен при рецидивировании и/или распространенных формах заболевания. Склерозирующий и атрофический лишай - своеобразное заболевание не совсем ясного генеза. Обычно проявляется развитием белых атрофических бляшек на головке полового члена и внутреннем листке крайней плоти. Пораженные склероатрофическим лихеном ткани имеют белесый, с перламутровым оттенком цвет (вторичное витилиго) и повышенную сухость в результате атрофии железистого аппарата дермы. Прогрессирование заболевания может привести к развитию фимоза, который требует оперативного лечения - циркумцизио. К клиническим проявлениям склеротического атрофического лишая половой локализации относятся зуд, жжение, повторные эпизоды баланопостита, болезненные эрекции и дизурия. Внеполовая локализация склеротического атрофического лишая выявляется крайне редко. Ксеротический облитерирующий баланопостит характеризуется наличием тонких белых, рубцовоподобных зон в области головки полового члена и крайней плоти, в сочетании с беловато-серебристыми гиперкератотическими папулами, склонными к слиянию с образованием блестящих, с четкими границами бляшек. Кожа головки полового члена и крайней плоти истончена, выражена "морщинистая" атрофия, в центре атрофических участков могут иметь место зоны мелкой телеангиоэктатической сети. Необходимо отметить, что подобные хронические изменения головки полового члена могут, в некоторых случаях, вести к развитию злокачественных образований в этой анатомической зоне. При остром развитии заболевания клинические проявления заключаются в гиперемии, отеке полового члена, с последующим появлением четко отграниченных, с белесоватым ободком, эрозивных поверхностей в сочетании с обильным серозным или серозно-геморрагическим отделяемым из препуциального мешка. Присоединение вторичной бактериальной инфекции приводит к формированию эрозий и язв на головке полового члена и крайней плоти, выраженной диспареунии, когда осуществление полового акта становится невозможным из-за болевых ощущений, которые развиваются при эрекции. Описанная клиническая картина может симулировать острый банальный баланопостит. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет гистологическое исследование, при котором выявляются атрофия эпидермиса, вакуольная дистрофия базальных клеток, обширная зона отека под эпидермисом, отсутствие эластических волокон и наличие воспалительного инфильтрата под зоной отека. На протяжении последних десятилетий лечение ксеротического облитерирующего баланопостита было сосредоточено на применении двух компонентов - местное применение тестостерона пропионата или кортикостероидов. При наличии меатостеноза лечение обычно включало дилатацию наружного отверстия уретры, в некоторых случаях - меатотомию или меатопластику. Местное применение кортикостероидов, особенно у детей, может улучшать течение ксеротического облитерирующего баланопостита на начальном и промежуточном этапах болезни, в то время как на более поздних стадиях заболевания положительного эффекта отмечено не было. Кроме этого, необходимо учитывать, что длительное местное применении кортикостероидов может вызвать прогрессирование атрофии эпидермиса. Относительно недавно появились сообщения об успешном применении лазерного хирургического вмешательства при различных патологических процессах кожи головки полового члена и крайней плоти. Shelley и соавт. (1999 г.) для лечения пациентов с ксеротическим облитерирующим баланопоститом с успехом длительно использовали антибактериальные препараты пенициллинового ряда, применение которых авторы обосновали возможной этиологической ролью Borrelia burgdorferi в развитии данного заболевания. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении баланопоститов, вопрос о целесообразности и критериях проведения оперативного вмешательства у пациентов с заболеваниями головки и кожи крайней плоти и сроках его выполнения остается дискутабельным. Как и при любом оперативном вмешательстве, для циркумцизио существуют абсолютные и относительные показания. Медицинскими показаниями у взрослых являются повторные баланиты и поститы, чрезмерная избыточность крайней плоти, фимоз. Немедицинские причины могут быть общественными, культурными, персональными или религиозными. К абсолютным показаниям к выполнению циркумцизио, вне зависимости от этиологического фактора, можно отнести неэффективность проводимой консервативной терапии и наличие частых рецидивов заболевания. Циркумцизио у взрослых пациентов может выполняться с использованием проводниковой или местной анестезии. У пациентов с рецидивами баланопостита при подготовке к оперативному вмешательству и наличии воспалительных проявлений необходимо проведение курса комплексной противовоспалительной терапии с использованием системных и местных антимикробных (антимикотических) препаратов, выбор которых обусловлен характером клинической картины заболевания.