Trikhomonadnyy vul'vovaginit: klinika, diagnostika i lechenie

Abstract

Трихомониаз является одним из наиболее распространенных заболеваний мочеполового тракта и занимает первое место среди заболеваний, передаваемых половым путем. Важность проблемы обусловлена не только широким распространением, опасностью для здоровья заболевшего человека, но и тяжелыми последствиями в виде осложнений, которые могут быть причиной бесплодия, патологии беременности, родов, новорожденного, детской смертности, неполноценного потомства и т.д.Это заболевание одинаково часто поражает как женщин, так и мужчин. Успешная работа по борьбе с трихомониазом возможна лишь при совместной работе венерологов, гинекологов и урологов.

Full Text

Трихомониаз является одним из наиболее распространенных заболеваний мочеполового тракта и занимает первое место среди заболеваний, передаваемых половым путем. В мире трихомониазом ежегодно заболевают 170 млн человек. Важность проблемы обусловлена не только широким распространением, опасностью для здоровья заболевшего человека, но и тяжелыми последствиями в виде осложнений, которые могут быть причиной бесплодия, патологии беременности, родов, новорожденного, детской смертности, неполноценного потомства и т.д. Это заболевание одинаково часто поражает как женщин, так и мужчин. У девочек трихомонадная инвазия встречается крайне редко. Возбудителем мочеполового трихомониаза является влагалищная трихомонада, она относится к простейшим, классу жгутиковых, роду трихомонад и представляет собой подвижный одноклеточный организм, приспособившийся в процессе эволюции к жизни в органах мочеполовой системы человека. Благодаря движениям жгутиков и колебанию ундулирующей мембраны трихомонада совершает толчкообразные, вращательные и слабопоступательные движения. Размножение ее происходит путем простого поперечного деления, оптимальными условиями развития трихомонады является рН среды 5,5-6,5. Поэтому трихомонады интенсивно размножаются во время и после менструации, что связано с изменением кислотности содержимого влагалища в этот период. Урогенитальная трихомонада была впервые описана в 1836 г. Парижский врач Donne обнаружил ее в выделениях из влагалища у женщин, больных гонореей и сифилисом, и дал ей название "вагинальная трихомонада". Этим термином пользуются до сегодняшнего дня. К настоящему времени известно более 50 разновидностей трихомонад, различаемых по величине, форме клетки, числу жгутиков и т.д. У человека паразитируют только 3 вида трихомонад: урогенитальные, ротовые и кишечные. Урогенитальные трихомонады являются самостоятельным видом, морфологически и культурально отличающимся от ротовых и кишечных трихомонад. В естественных условиях они обитают только в мочеполовом аппарате человека и не поражают животных. У женщин местом обитания трихомонад является влагалище, у мужчин - предстательная железа и семенные пузырьки. Мочеиспускательный канал может поражаться как у мужчин, так и у женщин. Трихомонады быстро теряют жизнеспособность вне человеческого организма. Обязательным условием для жизни является наличие влаги, при высушивании они быстро погибают. Трихомонады не устойчивы к высокой температуре (более 40°C), прямым солнечным лучам, воздействию антисептических средств. В дистиллированной воде паразиты гибнут почти моментально. Малая устойчивость урогенитальных трихомонад в окружающей среде, вероятно, связана с невозможностью образовывать цисты, что резко ограничивает возможность заражения при непрямом контакте. Вода как фактор передачи инфекционного агента практически исключается. А в банях, где простейшие подвергаются воздействию высокой температуры, мыла и воды, передача инфекции просто невозможна. Заражение трихомониазом происходит от больного человека, чаще при внебрачных половых связях (в 67,2-71,6%, по данным разных авторов). Женщины, имеющие случайные половые связи, страдают трихомониазом в 3,5 раза чаще, чем имеющие одного полового партнера. У взрослых девственниц регистрируется нулевая заболеваемость. У проституток, лиц, больных другими венерическими болезнями, и у половых партнеров инфицированных больных она достигает 70%. Без лечения эти простейшие не покидают организм хозяина и способны вызвать всевозможные осложнения. Трихомониаз был диагностирован у 70-80-летних мужчин, с последними половыми связями 30-летней давности. Клиническая картина Трихомониаз - это многоочаговое заболевание. В зависимости от степени вовлечения в процесс тех или иных органов и систем ставят топический диагноз. Урогенитальные трихомонады способны поражать слизистые оболочки мочеполового тракта, что приводит к язвам и эрозиям. На слизистые оболочки мочеполового тракта простейшие попадают при контакте с больным трихомониазом человеком или носителем трихомонад. Трихомонады фиксируются на клетках плоского эпителия слизистой оболочки, проникают в железы и лакуны. Попадая в мочеполовые органы, трихомонады могут вызвать развитие воспалительного процесса. Воспалительная реакция развивается при наличии большого количества паразитов. Трихомонады, питаясь эндоосмотически, выделяют во внешнюю среду гиалуранидазу. Выделяемая возбудителями гиалуронидаза приводит к значительному разрыхлению тканей и более свободному проникновению в межклеточное пространство токсических продуктов обмена жизнедеятельности бактерий и сопутствующей флоры. В области инфицирования слизистых оболочек развивается воспалительный процесс: гиперемия, отечность, экссудация, десквамация поврежденных эпителиальных клеток. Могут возникнуть мелкие кровоизлияния и изъязвления. В экссудате скапливаются обломки клеток мертвых и живых возбудителей. Таким образом, местом внедрения трихомонад у женщин является слизистая оболочка влагалища. Затем постепенно патологический материал попадает в уретру и цервикальный канал, распространяется по поверхности слизистых оболочек. Вульвиты, вестибулиты, бартолиниты, цервициты редко бывают первичными, они возникают вторично и сочетаются с кольпитами. Встречается и восходящая инфекция мочеполовых органов. Внутренний зев шейки матки является своего рода границей распространения урогенитальных трихомонад вверх благодаря циркулярному сжатию мускулатуры шейки матки и резко щелочной реакции секрета эндометрия. Эти защитные барьеры теряют свою силу во время менструаций, абортов и родов. Кроме того, ритмические движения матки во время полового акта являются предрасполагающими факторами для всасывания урогенитальных трихомонад, находящихся в шейке матки, в ее полость. При проникновении трихомонад в трубы возникает трихомонадный сальпингит. Изолированного воспаления яичников, как правило, не бывает, обычно это поражение наблюдается совместно с поражением маточных труб. Урогенитальные трихомонады проникают внутрь яичника через раневую поверхность лопнувшего граафова пузырька. Могут возникать тубоовариальные образования. Уретрит может быть как первичным, так и вторичным. Чаще всего поражается передняя часть уретры, однако иногда инфекция распространяется в заднюю часть уретры и возникает тотальный уретрит, при длительном течении которого возможно образование множественных стриктур. Могут присоединиться парауретрит, цистит и даже пиелит. На патогенез заболевания оказывают влияние следующие факторы: интенсивность инфекции, рН влагалищного содержимого, физиологическое состояние слизистых оболочек, сопутствующая флора. В зависимости от длительности заболевания и интенсивности реакции организма на внедрение возбудителя различают следующие формы трихомониаза. Свежий острый, подострый, торпидный (малосимптомный). Хронический (торпидное течение и давность заболевания более 2 мес или неустановленная длительность заболевания). Трихомонадоносительство (при наличии трихомонад в отделяемом из влагалища отсутствуют объективные и субъективные симптомы заболевания) Ни один из клинических признаков трихомонадной инфекции не является строго специфичным. При остром трихомониазе воспалительный процесс протекает бурно, с обильными раздражающими кожу выделениями и сильным зудом наружных половых органов. Беспокоят жжение и болезненность при мочеиспускании. Выделения из половых путей отмечают 50-75% женщин, неприятный запах - 10%, зуд половых органов - 25-80%. Часто зуд бывает настолько выраженным, что нарушается сон. Дизурия встречается примерно у 35% пациенток. Болезненное мочеиспускание можно понимать как симптом, свидетельствующий о поражении уретры, или, что чаще встречается, как возможное попадание мочи на воспаленную вульву. Боли в нижней части живота встречаются у 5- 12% инфицированных женщин. Жалобы появляются вскоре после начала половой жизни или случайной половой связи. Инкубационный период при трихомониазе равен в среднем 5-15 дням. Клинические проявления воспалительного процесса усиливаются после менструации. При осмотре выявляют воспалительные изменения от умеренной гиперемии свода влагалища и шейки матки до обширных эрозий, петехиальных геморрагий и опрелости в области промежности. Весьма характерным, но не постоянным симптомом является наличие гранулематозных, рыхлых поражений слизистой оболочки шейки матки красного цвета (малиновая шейка матки). В области заднего свода отмечается скопление жидких серовато-желтых, пенистых выделений, которые свободно вытекают из влагалища, раздражая кожу. В области преддверия влагалища могут образовываться остроконечные кондиломы. При вовлечении в воспалительный процесс уретры ее губки нередко отечны и гиперемированы, можно выдавить небольшое количество гнойных выделений при массаже. При пальпации уретры отмечаются ее болезненность и пастозность. Может иметь место гиперемия устьев протока большой вестибулярной железы. При кольпоскопии на слизистой оболочке влагалища и влагалищной части шейки матки обнаруживают точечные кровоизлияния (симптом клубничной шейки). Очаги воспаления при окраске раствором Люголя йоднегативны. При подостром процессе симптомы незначительны, выделения необильны. Для торпидной формы трихомониаза, которая чаще всего встречается у мужчин, характерна скудность объективных и субъективных симптомов или их полное отсутствие. У женщин слизистые оболочки влагалища и наружных половых органов имеют нормальную окраску или слегка гиперемированы, выделения из влагалища молочного цвета, их количество незначительно. Стертые признаки воспалительного процесса (нередко выраженная очаговая или диффузная гиперемия, петехии) выявляются лишь при кольпоскопии. Переход инфекции в хроническую стадию происходит путем постепенного стихания острых и подострых явлений. Однако могут возникать периодические обострения, которые чаще всего обусловлены половыми сношениями, употреблением алкоголя, снижением сопротивляемости организма, нарушением функции яичников и изменениями рН содержимого влагалища. Хронический мочеполовой трихомониаз, как правило, представляет собой смешанный протозойно-бактериальный процесс, поскольку трихомонада является резервуаром для хламидий, уреаплазм, гонококков, стафилококков и другой флоры. Только у 10,5% больных трихомониаз протекает как моноинфекция, в 89,5% случаев выявляют смешанные трихомонадные инфекции в различных комбинациях. По нашим данным, наиболее часто влагалищная трихомонада встречается в ассоциации с микоплазмами (47,3%), гонококком (29,1%), гарднереллами (31,4%), уреаплазмами (20,9%), хламидиями (18,2%), грибами (15,7%). Способность урогенитальных трихомонад к фагоцитозу гонококков, хламидий, микоплазм, грибов и вирусов способствует количественному уменьшению последних, что может привести к снижению антигенного и токсикогенного воздействия на организм женщины, а это приводит к уменьшению фагоцитарной реакции и снижению иммунного ответа организма на инфекционный фактор. Вследствие этого часто наблюдается малосимптомное, вялое течение воспалительного процесса. Под влиянием протистоцидной терапии урогенитальные трихомонады, как правило, исчезают. Однако клиническое выздоровление наступает не всегда - остаются посттрихомонадные воспалительные процессы. Формированию их способствует то обстоятельство, что с гибелью урогенитальных трихомонад воспаление поддерживает обильная микрофлора, которая сопровождает трихомониаз. Посттрихомонадный воспалительный процесс после лечения диагностируется у 14,6-48,2% женщин. Кроме того, лечение трихомониаза протистоцидными препаратами ведет к освобождению флоры, находящейся внутри трихомонады, и поддержанию процесса воспаления. При смешанных процессах осложнения у больных наблюдаются в 2 раза чаще и носят более глубокий характер. Значительные нарушения, развивающиеся в организме больных смешанными урогенитальными инфекциями, с трудом поддаются коррекции терапевтическими средствами, что обусловливает крайне упорное течение процесса, несмотря на применение этиотропной терапии, и способствует появлению рецидивов. Под трихомонадоносительством следует понимать наличие трихомонад в организме человека при отсутствии клинических признаков заболевания. Частота трихомонадоносительства, по данным разных авторов, составляет от 2 до 41%. Истинное число трихомонадоносителей неизвестно. Трихомонадоносительство зависит как от штамма трихомонад, так и от особенностей организма хозяина. Сложное антигенное строение наружной поверхности урогенитальных трихомонад (как и разнообразие мозаики эритроцитов) способствует образованию антитрихомонадных антител (АТ), выявляемых серологическими реакциями. Не исключено, что по антигенной детерминанте различные серологические штаммы урогенитальных трихомонад могут быть похожими на антигены эритроцитов, которые ответственны за выработку нормальных АТ, постоянно циркулирующих в сыворотке крови с момента рождения индивида. У трихомонадоносителя естественный иммунный ответ на внедрение трихомонадных антигенов, родственных антигенам собственных эритроцитов, развивается в недостаточной степени. Играет свою роль и местный клеточный иммунитет. Трихомонадоносители, как и больные с вялотекущим воспалительным процессом, представляют серьезную опасность в эпидемиологическом отношении, являясь источником распространения трихомониаза. Трихомонадная инфекция не приводит к развитию выраженного иммунитета. Выявляемые у больных или переболевших трихомониазом сывороточные или секреторные антитела являются лишь признаками существующей или ранее перенесенной инфекции, но неспособны обеспечить иммунитет. Выявляются они в течение года после перенесенного заболевания. Поэтому их определение не пригодно для установления излеченности. Диагностика Диагноз мочеполового трихомониаза устанавливают на основании клинических признаков заболевания и обнаружения в исследуемом материале трихомонад. Для качественного проведения лабораторного исследования важное значение имеет правильная подготовка больного к лабораторному обследованию. Необходимым условием является прекращение применения наружных и внутренних трихомоноцидных средств за 5-7 дней перед взятием материала. Материал для исследования берут из влагалища, уретры, прямой кишки у женщин и из мочеиспускательного канала, прямой кишки у мужчин, используют также центрифугат мочи и промывные воды. Материал берут металлической петлей, пипеткой с резиновым баллончиком или используют желобоватый зонд. Перед взятием материала из уретры рекомендуется задержка мочеиспускания более 1- 1,5 ч. Наружное отверстие мочеиспускательного канала очищают ватным тампоном, смоченным стерильным физиологическим раствором, вводят в уретру зонд на глубину 1- 1,5 см и собирают материал вращательным движением. У детей зонд не вводят в уретру, а лишь соприкасаются с наружным отверстием. Подобным же образом собирают и отделяемое из цервикального канала. Беременные женщины подвергаются исследованию в любом сроке беременности из всех возможных очагов воспаления. Из цервикального канала во 2-й половине беременности осторожно берут стекающее слизисто-гнойное отделяемое без ввода инструмента или петли в канал. У девочек также исследуют отделяемое слизистой оболочки влагалища, при этом не используют зеркала. Материал забирается с помощью ушной ложечки, которую осторожно вводят в гименальное отверстие. Для лабораторной диагностики трихомониаза применяются следующие методы: микроскопия нативного перепарата, микроскопия окрашенного препарата, культуральные, иммунологические, латекс-агглютинация. В нативных препаратах возбудитель обнаруживается по его движению среди клеточных элементов и микроорганизмов. Влагалищная трихомонада определяется по грушевидной и овальной форме, величиной немного больше лейкоцита, характерным толчкообразным движениям и жгутикам, которые особенно хорошо видны при исследовании в фазово- контрастном микроскопе. Ввиду того, что при длительном пребывании нативного препарата при комнатной температуре трихомонады теряют подвижность, исследование следует проводить как можно быстрее после получения материала. Преимуществом исследования трихомонад в окрашенных препаратах является возможность их исследования спустя длительное время после взятия материала. В окрашенных препаратах трихомонады имеют овальную, круглую или грушевидную форму с хорошо выраженными контурами и нежно-ячеистым строением цитоплазмы. Информативность этого метода выше, так как определяются не только подвижные формы, но и неподвижные. При отрицательных результатах непосредственного исследования патологического материала трихомонады могут быть обнаружены с помощью культивирования отделяемого из уретры, влагалища, секрета простаты и спермы. Культуральный метод имеет большую ценность при распознавании атипичных форм с целью диагностики трихомониаза и при контроле за результатами лечения. Иммунологические методы также неоднократно предлагались для диагностики трихомониаза, однако они не дают удовлетворительных результатов. С помощью различных иммунологических реакций (РСК, РИФ, РПГА) в сыворотке крови и секретах половых органов больных выявляются различные АТ. Однако серологические реакции не могут быть исспользованы в качестве основного диагностического теста, так как у части больных они ложноотрицательные при наличии инфекции, позитивные после излечения трихомониаза в течение 1 года, ложноположительные у людей, не болевших трихомониазом. В некоторых случаях допустимо их применение в качестве отборочного теста. Однако ни один из указанных методов не гарантирует полного выявления трихомонад. Поэтому для повышения процента выявления трихомонад следует у всех больных прибегать к неоднократным повторным исследованиям с применением всех доступных методов лабораторной диагностики. Все указанные методы обследования дополняют друг друга. Их сочетание резко повышает выявляемость влагалищных трихомонад. Лечение Лечение мочеполового трихомониаза является одной из актуальных и серьезных задач, стоящих перед врачами всех стран мира, что обусловлено высоким уровнем заболеваемости этой инфекцией, отсутствием гарантированного этиологического излечения трихомониаза и значительным удельным весом посттрихомонадных осложнений. Современные методы лечения трихомониаза основаны на использовании специфических противотрихомонадных средств. При лечении трихомониаза необходимо соблюдать следующие принципы: лечение проводят одновременно обоим половым партнерам; на фоне лечения половая жизнь и принятие алкоголя не рекомендуются; устраняются факторы, снижающие сопротивляемость организма (сопутствующие заболевания, гиповитаминоз); лечению подлежат больные при всех формах заболевания (включая и трихомонадоносителей, и больных с воспалительными процессами, у которых трихомонады не обнаружены, но эти возбудители выявлены у полового партнера); местное лечение назначают одновременно с препаратами системного действия; контроль излечиваемости проводят через 1 нед после окончания лечения, затем после следующей менструации. Главным принципом лечения мочеполового трихомониаза является индивидуальный подход к больному, основанный на тщательном анализе анамнеза и всестороннем клиническом и лабораторном обследовании. Одним из наиболее эффективных препаратов общего действия при трихомониазе является метронидазол. До открытия метронидазола терапия мочеполового трихомониаза была зачастую безуспешной и ограничивалась применением наружных средств. Использовались препараты из различных кислот: молочной, борной и т.д., а также гипертонические растворы поваренной соли, сернокислой магнезии, сулемы, различные мыла (дегтярное, детское, серное). Такое лечение было неэффективным и способствовало переходу трихомониаза в хроническую форму, более широкому распространению этой инфекции и росту числа осложнений. Несмотря на огромное количество и широкое распространение нитроимидазольных препаратов, метронидазол применяется чаще и фактически является основным при лечении трихомонадной инфекции. Метронидазол действует не только на простейших, но и на анаэробную флору. Кроме того, метронидазол может индуцировать выработку интерферона. Минимальная подавляющая концентрация метронидазола в аэробных условиях составляет 1-10 мкг/мл, в анаэробных - 0,1-7,0 мкг/мл. Большинство (76%) штаммов влагалищных трихомонад погибают при концентрации метронидазола в среде 3,0-5,0 мкг/мл. Концентрация метронидазола измерялась в различных биологических жидкостях организма и тканях после перорального, ректального, интравагинального и внутривенного введения препарата. При изучении концентрации метронидазола в сыворотке крови при однократном пероральном приеме в дозе 0,5 г, его уровень через 1, 2, 4, 6, 8 и 12 ч составил 14,4, 12,5, 10,1, 8,4, 6,6, 4,8 мкг/мл соответственно. Максимальный уровень метронидазола в крови определяется через 1-3 ч. Затем наблюдается его снижение. Уже через 6 ч концентрация метронидазола была ниже 10 мкг/мл, т.е. ниже верхнего предела минимальной подавляющей дозы для штаммов влагалищных трихомонад. Проводили определение концентрации метронидазола в сыворотке крови после его ректального введения в свечах. Максимальная концентрация метронидазола составила приблизительно половину дозы, наблюдавшейся после перорального приема. Длительность достижения максимальной концентрации составила 4 ч. Отмечено более медленное всасывание препарата. Изучался уровень метронидазола в сыворотке крови при интравагинальном введении этого препарата в виде таблеток. Максимальная концентрация метронидазола в крови при введении 0,5 г препарата составила 1,63 мкг/мл, т.е. 20% от максимальной концентрации, достигавшейся при пероральном приеме. Всасывание было очень медленным, и максимальную концентрацию определяли лишь через 4-8 ч. Концентрация метронидазола в сыворотке крови после его внутривенного введения была такой же, как и при пероральном введении. Таким образом, наиболее приемлемым способом введения метронидазола в организм является пероральный. Необходима комплексная терапия: пероральное применение необходимо сочетать с местным. Например: таблетки метронидазола 250 мг + вагинальные таблетки метронидазола 500 мг. Как многие бактерии в результате приспособительных реакций стали вырабатывать пенициллиназу, что делает их нечувствительными к пенициллинам, так и некоторые штаммы урогенитальных трихомонад начали проявлять в 10 раз меньшую активность к препаратам метронидазола. В связи с этим стали появляться сообщения о неэффективности лечения трихомониаза из-за резистентности урогенитальных трихомонад к обычным лечебным дозам метронидазола. Исследователи пришли к выводу, что штаммы с более низкой чувствительностью чаще выделяются у больных с латентной или стертой клинической картиной заболевания или у женщин, уже леченных метронидазолом. Скорее всего неудачи лечения обусловлены низкой концентрацией препарата в очагах инфекции, его нерегулярным приемом, низкой дозировкой. Для лечения мочеполового трихомониаза предложены самые разнообразные методики, различающиеся использованием как разовых, так и курсовых доз, интервалами между приемами и длительностью курса лечения. Однако этиологическая излеченность при использовании существующих схем не гарантируется. Процент рецидивов варьирует от 2,2 до 44,1. Существует несколько методик лечения метронидазолом. При лечении свежего неосложненного мочеполового трихомониаза рекомендуются следующие схемы: Метронидазол 250 мг 2 раза в день (при осложненном течении можно добавить еще один прием метронидазола 250 мг) + метронидазол, вагинальные таблетки, 500 мг. Продолжительность данного курса 7-10 дней. Метронидазол в дозе 2 г (8 таблеток метронидазола 250 мг в течение 1 сут). Можно добавить в курс лечения вагинальние таблетки метронидазола 500 мг на ночь для местного действия. При торпидном и хроническом процессе из-за нарушения васкуляризации с последующим развитием рубцовой ткани в пораженных органах нарушается морфологическая структура слизистой влагалища и протистоцидные препараты проникают в очаги поражения в меньшей концентрации, которая для подавления паразита недостаточна, что в свою очередь приводит к лекарственной устойчивости трихомонад к назначаемым дозам. При лечении вялотекущего, хронического, рецидивирующего, осложненного мочеполового трихомониаза рекомендуют следующие схемы лечения: 7 таблеток метронидазола 250 мг (желательно в один прием) + вагинальная таблетка метронидазола 500 мг на ночь. Курс 3-5 дней; 100 мл раствора метронидазола (содержащего 0,5 г метронидазола) вводят внутривенно капельно в течение 20 мин 3 раза в сутки на протяжении 5-7 дней; В настоящее время кроме метронидазола применяют ряд других производных нитроимидазола. Тинидазол Назначают по одной из схем: 0,5 г через каждые 15 мин в течение 1 ч; курсовая доза 2 г; 0,5 г 2 раза в день ежедневно в течение 1 нед; 2 г в день однократно в течение 2 дней, курсовая доза 4 г. Орнидазол Антимикробное средство для лечения инфекций, вызванных трихомонадами, амебами, лямблиями, анаэробными бактериями, назначают однократно 1,5 г или 0,5 г 2 раза в день в течение 5 дней; курсовая доза 5 г. Тенонитразол Капсулы по 0,25 г, 8 штук в упаковке. Оказывает противотрихомоноцидное и антимикотическое действие, назначают по 1 капсуле 2 раза в день 4 дня. Ниморазол Назначают по 0,5 г 2 раза в день в течение 6 дней или однократно в дозе 2 г в день (4 таблетки). При хроническом вялотекущем воспалительном процессе происходит снижение биологических и биохимических защитных факторов влагалища, уменьшается количество гликогена в эпителиальных клетках, палочковидная флора влагалища замещается кокковой, кислотность среды понижается, происходит снижение специфической и неспецифической резистентности организма. Поэтому при таких формах терапевтическое воздействие должно быть направлено не только на уничтожение трихомонад, но и на нормализацию влагалищного содержимого и восстановление его функционального состояния. Кроме того, лечение хронического процесса должно включать в себя неспецифические методы лечения, направленные на повышение защитных сил организма больного. С этой целью при хронических и торпидных формах трихомониаза рекомендуют неспецифическую иммунотерапию (пирогеновые препараты, биогенные стимуляторы, стекловидное тело, алоэ, ФИБС), витаминотерапию, протеолитические ферменты. У женщин с нарушенной функцией половых желез назначают гормональную терапию. Эстрогены повышают общий тонус организма, улучшают трофику слизистых оболочек половых органов, переводят реакцию среды влагалища из щелочной в кислую, неблагоприятную для деятельности трихомонад. Кроме того, при изучении влагалищных трихомонад L.Fjld и соавт. обнаружили у них специфические рецепторы к эстрадиолу и дегидротестостерону, причем наиболее высокий уровень рецепторов обнаружен у трихомонад, чувствительных к метронидазолу. Протеолитические ферменты Протеолитические ферменты - это высокоактивные биологические препараты, оказывающие некролитическое, фибринолитическое, муколитическое и противовоспалительное действие. Они усиливают действие антибактериальных препаратов и снижают устойчивость к ним микрофлоры. Протеолитические ферменты усиливают трихомонадную активность метронидазола в 2-10 раз. Они способствуют ускорению пролиферативных процессов в тканях, активизируют клеточные реакции, усиливают фагоцитарную активность лейкоцитов. Протеолитические ферменты могут быть животного (трипсин, химотрипсин) и растительного (террилитин) происхождения. Имеются в продаже препараты, которые включают в себя и другие ферменты. Применение этих препаратов значительно повышает эффективность комплексной терапии, способствует уменьшению рецидивов заболевания, предупреждает и снижает частоту перитубарных сращений. Кристаллический трипсин назначают по 10 мг 1 раз в день ежедневно внутримышечно в течение 5 дней. Затем или одновременно проводят этиотропную терапию. Террилитин вводят ректально или вагинально в дозе 600-1000 ЕД 2-3 раза в день в течение 5-10 дней. Затем или одновременно проводится этиотропное лечение. Введение террилитина продолжают на протяжении всего курса лечения. Вобэнзим - таблетки, покрытые оболочкой, устойчивые к действию желудочного сока. В его состав входят: бромелаин (45 мг), папаин (60 мг), панкреатин (100 мг), химотрипсин (1 мг), трипсин (24 мг), амилаза (10 мг), липаза (10 мг), рутин (50 мг). Назначают по 3 капсулы 3 раза в день 1-2 мес. Местное лечение трихомониаза используют при наличии противопоказаний к применению метронидазола, а также у больных с торпидным рецидивирующим течением заболевания. При назначении местной терапии необходимо учитывать стадию воспалительного процесса. При остром процессе используют спринцевания, ванночки с настоем цветков ромашки, травы шалфея. Для местного лечения при кольпитах применяют метронидазол 500 мг в виде влагалищных таблеток 1 раз в день в течение 10 дней. Если сопутствует кандидозная инфекция, в курс лечения можно включить противогрибковые препараты нового поколения группы флуконазола, назначают однократно в ходе курса лечения 1 капсулу (что очень удобно, эффективно и наименее безопасно для больного). При необходимости капсулу можно принять повторно. Хронический воспалительный процесс в 89,5% случаев протекает как смешанная инфекция. Нарушения, развивающиеся в организме больных со смешанными урогенитальными инфекциями и с трудом поддающиеся коррекции терапевтическими средствами, способствуют рецидивированию заболевания, обусловливая крайне упорное течение процесса, несмотря на применение достаточно эффективных этиотропных препаратов. Производные метронидазола воздействуют не только на трихомонады, вызывая их гибель, но и на сопутствующую влагалищную грамотрицательную анаэробную флору (например, на гарднереллы), которая способствует развитию посттрихомонадного воспалительного процесса. При сочетании с кандидозом рекомендуется добавлять в схему препараты флуконазола (об этом говорилось выше). При наличии других заболеваний назначают антибиотики, к которым чувствительны возбудители заболевания. Лечение трихомонадной инфекции во время беременности В I триместре беременности в период органогенеза и плацентации лечение протистоцидными препаратами не показано, так как в результате патогенного действия метронидазола у эмбриона и плода могут поражаться в первую очередь те органы и системы, которые находятся в это время в процессе дифференцировки. Рекомендуют ежедневное смазывание уретры и влагалища 4% водным раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого или раствором марганцовокислого калия (1:10 000). Во II триместре беременности допустимо применение вагинальных таблеток метронидазола 500 мг (по 1 таблетке на ночь в течение 8-10 дней), так как в этом периоде уже развиваются окислительно-восстановительные реакции плода, связанные с инактивацией лекарственных средств. Лечение таблетками метронидазола 250 мг для орального применения можно назначать только в III триместре беременности. Однако при этом необходимо учитывать снижение дезинтоксикационной и выделительной функции почек, характерное для беременности, замедление метаболизма и выведения химических соединений из организма. Метронидазол во время беременности назначают в меньшей дозировке, чем обычно, по 0,25 г 2 раза в день в течение 8 дней или в сочетании метронидазола для орального применения по 250 мг с метронидазолом в вагинальных таблетках по 500 мг; курсовая доза 3-4 г. Диспансеризация Одной из нерешенных задач в борьбе с трихомониазом является проблема диспансеризации больных. Согласно приказу №286 Минздрава РФ от 07.12.93 работу по выявлению больных, диагностике, лечению и профилактике трихомониаза могут проводить врачи в кожно- венерологических диспансерах, акушерско-гинекологических, урологических и других лечебно-профилактических учреждениях. Излеченность мочеполового трихомониаза устанавливается с помощью бактериоскопического и культурального методов исследования. Первые контрольные исследования у женщин проводят через 7-8 дней после окончания лечения. При необходимости проводят провокацию: инъекцию гоновакцины (500 млн микробных тел) или пирогенала (200 МПД) и через 24, 48 и 72 ч исследуют отделяемое уретры, влагалища, прямой кишки. Второе контрольное обследование проводят сразу же после очередной менструации. Материал для исследования необходимо брать из всех очагов поражения. Больная трихомониазом находится под наблюдением врача для установления излеченности после окончания лечения при свежем трихомониазе в течение 2 мес, при хроническом - 3 мес. Больным с невыявленным источником заражения срок контрольного наблюдения увеличивают до 6 мес. При этом проводят ежемесячные клинические и серологические обследования для выявления сифилиса, так как метронидазол обладает трепонемоцидным свойством и может затруднить его диагностику. Критерии излеченности: отсутствие трихомонад при исследовании выделений из мочеиспускательного канала, уретры, влагалища, прямой кишки; благоприятные результаты клинического и лабораторного исследований в течение 2-3 менструальных циклов; отсутствие клинических проявлений трихомонадной инфекции. Учитывая критерии излеченности, при благоприятных результатах клинико- лабораторного исследования больных снимают с учета. Профилактика Профилактические мероприятия при трихомониазе должны быть направлены на своевременное и полное выявление женщин, зараженных трихомонадами. Они включают: выявление и лечение больных трихомониазом; выявление, обследование и лечение полового партнера; обследование на наличие трихомониаза всех лиц, страдающих воспалительными заболеваниями мочеполовых органов; периодическое обследование на наличие трихомониаза лиц, работающих в детских коллективах, больницах, родильных домах; санитарно-гигиенические мероприятия (одноразовые инструменты, стерилизация); санитарно-просветительскую и воспитательную работу среди населения; использование барьерных методов контрацепции. Наилучшей профилактикой возникновения трихомониаза является избегание случайных половых связей. Если последние все же неизбежны, то должен применяться презерватив. Успешная работа по борьбе с трихомониазом возможна лишь при совместной работе венерологов, гинекологов и урологов.