Differentsial'naya diagnostika erozivno-yazvennykh porazheniy genitaliy

Abstract

Эрозивно-язвенные поражения гениталий могут быть проявлениями различных инфекций, в том числе и передаваемых половым путем (ИППП), а также дерматозов и травм. Поскольку своевременное распознавание сифилиса представляется наиболее важным, то мы полагаем, что ознакомление со всем спектром похожих эрозивно-язвенных поражений гениталий следует проводить в процессе дифференциальной диагностики именно сифилиса. К эндемичным заболеваниям, также сопровождающимся эрозивно-язвенными поражениями гениталий, относятся кожный лейшманиоз, шанкроид (мягкий шанкр), фрамбезия, беджель, паховый лимфогранулематоз , которые на территории России регулярно не встречаются.

Full Text

Эрозивно-язвенные поражения гениталий могут быть проявлениями различных инфекций, в том числе и передаваемых половым путем (ИППП), а также дерматозов и травм. При этом регионарные лимфатические узлы в одних случаях вовлекаются в патологический процесс, в других - остаются интактными. Патологический процесс может распространяться на кожу промежности, перианальной области, а также сопровождаться высыпаниями на других участках кожи. Поскольку своевременное распознавание сифилиса представляется наиболее важным, то мы полагаем, что ознакомление со всем спектром похожих эрозивно-язвенных поражений гениталий следует проводить в процессе дифференциальной диагностики именно сифилиса. Сифилис. Твердый шанкр представляет собой эрозию правильных округлых или овальных очертаний, с ровными краями и резкими границами, без островоспалительных явлений в окружности. Дно эрозии гладкое, блестящее, как бы отполированное, розово-красного, иногда серовато-желтого цвета. Края ее лежат на одном уровне с окружающей кожей и в виде кратера спускаются ко дну (рис. 1). Иногда твердый шанкр как будто возвышается над уровнем кожи вследствие наличия уплотнения в основании первичной сифиломы. Твердый шанкр может быть различных размеров: от просяного зерна - карликовый шанкр, до металлического рубля и больше - гигантский шанкр (рис. 2). Чаще всего первичная сифилома имеет величину до 0,5 см в диаметре. Иногда первичная сифилитическая эрозия может увеличиваться, дно ее становится темно-красным и зернистым, с незначительным пластинчатым уплотнением в основании, напоминая ожог ("ожоговый" шанкр). Обычно твердый шанкр бывает одиночным, однако нередко встречаются больные с множественными (3-5 и более) шанкрами (рис. 3). Обычно через 5-8 дней после появления первичной сифиломы наблюдается увеличение близко расположенных к шанкру лимфатических узлов (регионарный склераденит, лимфаденит или сопутствующий бубон). Пораженные лимфатические узлы увеличиваются до размеров фасоли, грецкого ореха и больше. Они безболезненны при пальпации, плотноэластической консистенции, имеют овальную или шаровидную форму, не спаяны между собой и с окружающими тканями, подвижны, каждый узел можно прощупать отдельно. Кожа над узлами бывает совершенно неизмененной. Типичная клиническая картина твердого шанкра может изменяться в результате присоединения вторичной инфекции. Могут наблюдаться следующие осложнения шанкра: фимоз (рис. 4), парафимоз (рис. 5), гангренизация (рис. 6), фагеденизм (рис. 7). Диагноз первичного сифилиса ставится на основании типичной клинической картины твердого шанкра, характерного регионального склераденита и анамнестических данных. Диагноз должен быть подтвержден лабораторными исследованиями (обнаружение бледных трепонем в отделяемом первичной сифиломы или пунктате регионарных лимфатических узлов, исследование серологических реакций). Твердый шанкр следует дифференцировать с эрозивным баланитом, пузырьковым лишаем (герпесом), мягким шанкром, раковой язвой, чесоточными эктимами, туберкулезными язвами, острой язвой вульвы, дифтерийными язвами, шанкриформной пиодермией, гонорейными и трихомонадными язвами, лейшманиозом. Дифференциальная диагностика представлена в табл. 1. Баланит/вульвит. Баланит и вульвит могут вызываться разнообразной микробной флорой: стафилококками, стрептококками, гонококками, различного вида спирохетами, фузиформными бактериями, трихомонадами, дрожжеподобными грибами, дифтероидными палочками, протеем, кишечной палочкой, вирусами и др., а также химическими и механическими факторами. Клиническая картина баланита различна в зависимости от степени воспалительной реакции. При простом баланите в области головки полового члена отмечаются краснота, отечность, поверхностная отслойка эпидермиса, субъективно - зуд, жжение, при эрозивно-цирцинарном баланопостите - полициклические эрозии, склонные к периферическому росту и образованию обширных очагов поражения (рис. 8); при язвенном баланите - резко болезненные язвы с обильным кровянисто-гнойным отделяемым. Вульвит может протекать в острой и хронической форме. Острое воспаление сопровождается отеком, гиперемией, гнойными выделениями, язвенными или эрозивными поражениями гениталий, склеиванием малых половых губ (рис. 9). Субъективно - зуд, жжение в области наружных половых органов. Дифференциальная диагностика баланопоститов и вульвитов представлена в табл. 2. Простой (генитальный) герпес. Острый вирусный дерматоз, вызываемый нейродерматотропным фильтрующим вирусом 2 серотипов (ВПГ-1 и ВПГ-2). Характеризуется высыпаниями сгруппированных пузырьков с прозрачным, а затем мутным содержимым, развивающихся на гиперемированном фоне. Предпочтительная локализация на половых органах, губах, щеках, роговице, слизистой оболочке рта, крыльях носа и т. п. Пузыри ссыхаются в корочки, которые, отторгаясь, не оставляют рубца. После вскрытия пузырей образуются болезненные эрозии с гиперемированными припухшими краями (рис. 10). Дифференциальный диагноз проводят при локализации на половых органах с сифилисом, острой язвой вульвы Липшютца-Чапина, эрозивным баланитом, некоторыми дерматозами. Дифференциальный диагноз представлен в табл. 3. Трихомонадные и гонорейные язвы. Встречаются редко, характеризуются островоспалительными явлениями, имеют неправильные полициклические очертания, местами сливаются в обширные эрозивные участки без заметного уплотнения в основании. Дно эрозий или язв ярко-красное с обильным отделяемым. В окружности эрозий или язв кожа отечна, гиперемирована, пальпация их болезненна. Регионарные лимфатические узлы не увеличиваются. Дифференциальный диагноз - см. табл. 1. Острая язва вульвы Липшютца-Чапина. Этиология и патогенез окончательно не выяснены. Предполагают, что это заболевание вызывается Bacillus crassus, которая становится патогенной при изменении реактивности организма, или оно имеет патогенез, сходный с таковым при афтах. Остро развивающиеся единичные или чаще множественные сильно болезненные изъязвления преимущественно на внутренней поверхности половых губ, резко отграниченные от здоровой кожи, покрытые гнойным или некротическим (при гангренозной форме) налетом. Высыпания сопровождаются общими явлениями (лихорадка, озноб, недомогание, боли в суставах и т.д.), которые особенно значительны при появлении гангренозных изменений. Периферические лимфатические узлы обычно не увеличиваются. Течение заболевания острое, но встречаются и хронические формы с рецидивами. Процесс развивается преимущественно у девушек и молодых женщин. Дифференциальный диагноз - см. табл. 2. Пиодермия. Пиодермия шанкриформная проявляется язвенными поражениями правильных округлых или овальных очертаний с плотными валикообразными приподнятыми краями и инфильтрированным дном, покрытым гнойным отделяемым или гангренозным распадом. Окраска краев и окружающей кожи застойно-бурая или багрово-красная. Сходство с твердым шанкром подчеркивается увеличением региональных лимфатических узлов. Дифференциальный диагноз - см. табл. 2. Чесоточная эктима. Чесоточные эктимы часто локализуются на половых органах у больных чесоткой. Заболевают лица с пониженной сопротивляемостью организма, недостаточным питанием, наличием хронических инфекций, страдающие алкоголизмом, наркоманией, не соблюдающие правил гигиены. Большое значение имеют травмы кожи, расчесы при чесотке, через которые происходит внедрение стрептококка, реже стафилококка. Сначала появляется пустула, наполненная серозно-гнойным или гнойно-кровянистым содержимым. Пустула вскрывается, подсыхает в буровато-коричневую корку, глубоко проникающую в толщу кожи и окруженную инфильтрованным синюшно-красного цвета венчиком, может обладать периферическим ростом. После удаления корки обнаруживается глубокая язва круглой или овальной формы с отечными, воспаленными мягкими краями и дном, покрытым тканевым распадом. Заживление рубцом происходит в течение 2-4 нед, остается пигментация по периферии рубца. Дифференциальный диагноз - см. табл. 3. Молниеносная гангрена половых органов Фурнье. Начало болезни внезапное, появляется отек полового члена и мошонки, повышается температура. Развивается поверхностный некроз с постепенной деструкцией наружных половых органов (рис. 11). Молниеносная гангрена половых органов, описанная А.Фурнье (1883 г.), характеризуется некрозом полового члена и мошонки, тяжелым течением, иногда с летальным исходом. Прогноз серьезный. Дифференциальный диагноз - см. табл. 2. Туберкулез. При язвенном туберкулезе кожи высыпания локализуются у естественных отверстий, в месте перехода кожи в слизистые оболочки, в том числе в области промежности. Они возникают в результате аутоинокуляции микобактерий из выделений у больных открытым туберкулезным процессом в легких, гортани, кишечнике и почках. Поражения характеризуются болезненными мелкими поверхностными язвами с изъеденными, подрытыми, фестончатыми краями и неровным бугристым гранулирующим дном, покрытым желтоватым гнойно-серозным отделяемым. Гистологически характерен неспецифический воспалительный инфильтрат, в материале обнаруживаются микобактерии. Дифференциальный диагноз - см. табл. 1. Дифтерия и псевдодифтерия. Дифтерия кожи может присоединиться к ранее существовавшим дерматозам, возникать вторично путем аутоинокуляции при поражении зева, носа, глаза. Дифтерийные язвы ограничены, округлой или неправильной формы, покрыты большей частью серо-зеленоватым налетом, болезненны, развиваются на половых органах у женщин и детей. Этиологический фактор устанавливается бактериологическими методами. Дифференциальный диагноз - см. табл. 1. Таблица 1. Инфекционные заболевания, сопровождающиеся эрозивно-язвенными поражениями гениталий Показатель Сифилис Гонорейные, трихомонадные язвы/эрозии Туберкулез Дифтерия Псевдодифтерия Возбудитель Treponema pallidum N. gonorrheaили Tr. vaginalis M. tuberculosis Палочка Лефлера Микроорганизмы из группы дифтероидов Консистенция очагов поражения Плотноэластическая Мягкая Мягкая Мягкая Мягкая Субъективные ощущения Безболезненные Болезненные Болезненные Безболезненные Болезненные Состояние регио- нарных лимфати- ческих узлов Плотноэластические,не спаяны между собой, умеренно болезненные при надавливании Не увеличены, принадавливании безбо-лезненные Не увеличены Могут быть увели- чены, болезненныепри надавливании Не увеличены, могут быть иногда болезненными Характеристика очагов: форма,края, дно, цвет,отделяемое Овальная или округлая форма, границы ровные,четкие. Дно на одном уровне с окружающей кожей, ярко-красный цвет ("сырого мяса"). Может быть налет серовато-желтого цвета Неправильные поли-циклические очерта- ния ярко-красногоцвета с обильнымсерозным отделя- емым Язвы с неровными,фестончатыми, слегкаподрытыми краями. Дно неровное, покрыто слизисто-гнойными распа-дающимися массами, легко кровоточит. На дне обнаружи-ваются зерна Трела Неправильныеочертания, подрытые неровные края, покрыты беловатым или сероватожелтым налетом. После снятия налета образуется кровоточащая поверхность Края язвы подрытые,фестончатые, отечные. Дно язвы неровное, покрыто желтоватобелым или гнойным налетом Таблица 2. Воспалительные заболевания, сопровождающиеся эрозивно-язвенным поражениями гениталий Показатель Простой баланопостит Баланитэрозивный цирцинарный Шанкриформнаяпиодермия Молниеноснаягангрена Фурнье Острая язваЧапина-Липшютца БаланопоститЗуна Возбудитель Чаще всего смешанная микрофлора ФузоспириллыВенсана, могутбыть анаэробы,спирохеты Стафилококки,спирохеты Золотистыйстафилококк,стрептококк,протей B. crassusДодерлейна - Консистенция язв/эрозий Мягкая Мягкая Плотная Плотная Мягкая Плотная Субьективные ощущения Болезненность,зуд, жжение Болезненность,зуд, жжение Болезненностьумеренная Недомогание,подъем темпера- туры тела до 39°С,слабая болез-ненность Сильнаяболезненность,ознобы, подъемтемпературытела до 40°С,недомогание Безболезненная Характеристи-ка язв/эрозий Эрозиинеправильныхочертаний, разнойвеличины,красного цветас гнойнымотделяемым Ярко-красные,резко ограни-ченные эрозии, при слияниикоторых образу- ется обширнаяэрозивнаяповерхность с четкимиграницами Эрозия с ровным дном, розовато-красной окраской,незначительнымгнойнымотделяемым и приподнятымикраями. По пери- ферии узкий воспа-лительный ободок Отечная эритема ярко-красногоцвета, котораяв течение 1-2 днейпереходит в глубокийнекроз с явлениямифагедепизма Язвы неправильныхочертаний, крутообрезанные края. Дно ровное, зернистое, покрытое серозно-гнойным отделя- емым. Вокруг язв зона гиперемии и отека Буровато-красные,поверхностьвсегда гладкая Регионарные лимфоузлы Увеличиваютредко ся Болезненные, паховый лимфа- денит, лимфангит Плотные, безбо-лезненные, не спаяны между собой и подлежа- щими тканями Увеличены,болезненны Лимфаденитразвивается резко Не увеличены,безболезненные Рис. 1. Язвенные шанкры в области малой половой губы. Рис. 2. Гигантский ("блюдцеобразный") шанкр. Рис. 3 Множественные язвенные шанкры. Рис. 4. Фимоз. Таблица 3. Другие заболевания с эрозивно-язвенными поражениями гениталий Показатель Чесоточная эктима Травматическая эрозия Генитальный герпес Плоскоклеточный рак Этиология Гноеродная флора. Возникновению эрозии Вирус простого герпеса: Эктима возникает на месте расчесов предшествует травма(повреждение) ВПГ-1, ВПГ-2 Консистенция очага поражения Мягкая Мягкая Мягкая Плотная (каменистая) Субъективные ощущения Отсутствие боли, зуд Болезненность Болезненность, зуд, жжение Отсутствие боли Характеристика язвы/ эрозии Розовый цвет, гнойное отделяемое, корки Линейной формы,ярко-красного цвета,быстро заживает Эрозии/язвы с полици- клическими краями, дно чистое, обильное серозное отделяемое; отек и гиперемия кожи Края язвы неровные,приподнятые, оченьплотной консистенции; дно ярко-красного цвета,легко кровоточит Состояние регионарныхлимфатических узлов Умеренно выраженный лимфаденит Лимфоузлы могутувеличиваться или интактны Лимфаденит отсутствует Лимфаденит отсутствует Диагностика Обнаружение чесоточного клещапри микроскопическомисследовании.Наличие в типичных местах характерных для чесотки высыпаний Данные о травме в анамнезе Обнаружениевозбудителя ВПГ-1,ВПГ-2 методом ПЦР анализа Гистологическое ицитологическоеисследование Рис.5. Парафимоз. Рис.6. Шанкр, осложненны гангреной Рис.7. Фагеденический шанкр. Рис.8. Эрозивно-цирцинарный баланопостит Рис. 9. Эрозивно-язвенный вульвит. Рис. 10. Генитальный герпес. Рис. 11. Молниеносная гангрена Фурнье. Рис. 12. Фиксированная эритема, вызванная приемом бисептола. Неоплазии. Эритроплазия Кейра является раком слизистых оболочек. Локализуется на головке полового члена, в складке препуциального мешка, на слизистой оболочке рта, вульвы. Эритроплазия проявляется резко ограниченным плоским, слегка возвышающимся над уровнем кожи очагом диаметром 2-5 см, пораженная поверхность гладкая, блестящая, влажная, могут возникать изъязвления, папулы, свидетельствующие о малигнизации. В 20-40% случаев эритроплазия трансформируется в инвазивный инфильтрирующийся спиноцеллюлярный рак с метастазами в регионарные лимфатические узлы. Болезнь необходимо дифференцировать от доброкачественного ограниченного плазмоцеллюлярного баланопостита Зуна. Эпителиома спиноцеллюлярная. Вначале развивается очень плотный узелок величиной с горошину, с несколько бородавчатой поверхностью. При появлении зоны эритемы вокруг элемента узелок превращается в болезненную язвочку с плотным, легко кровоточащим дном, усеянным мелкими беловато-желтыми частицами. Края язвы, возвышаясь над поверхностью, имеют как бы вывороченный вид. Язва со временем увеличивается и разрушает окружающие и подлежащие ткани, опухоль прорастает в глубину. При патоморфологических исследованиях обнаруживаются проникновение в дерму атипично разрастающихся шиповатых клеток и выраженные явления дискератоза. Дифференциальный диагноз - см. табл. 3. Травматические поражения гениталий. Имеют линейную форму с мягким основанием, сопровождаются островоспалительными явлениями, умеренно болезненны, быстро заживают. Характерны анамнестические данные о полученной травме. Дерматозы, сопровождающиеся появлением эрозий и язв. Фиксированная токсикодермия развивается в результате приема различных медикаментов (сульфаниламидов, салицилатов, барбитуратов, антигистаминных и других препаратов). Через несколько часов после приема препарата в области половых органов появляются розовые пятна разной величины, постепенно приобретающие фиолетовую окраску в центре, а по исчезновении (через 5-7 дней) оставляют на своем месте стойкую пигментацию аспидно-черного цвета. На половых органах на фоне пятен часто образуются пузыри, вскрывающиеся с образованием эрозий (рис. 12). Пузырная форма красного плоского лишая. Клиническая картина характеризуется развитием на поверхности папулезных элементов напряженных пузырьков, а на более крупных бляшках - пузырей с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Пузыри при рассматриваемой форме красного плоского лишая развиваются только в пределах папулезных элементов и лишь в редких случаях (при генерализации процесса) могут возникать и на неизмененной коже. Экзема. Клиническая картина отличается четким полиморфизмом (истинным и ложным); на фоне развития воспалительных явлений могут наблюдаться эритематозные пятна, папулы, пузырьки, пустулы, эрозии, чешуйки, корочки, многочисленные расчесы. Характерным является чередование пораженных и непораженных участков кожи ("архипелаг островов"). Синдром Стивенса-Джонсона. Появляются эритематозные, везикулезные и буллезные высыпания с прозрачным, гнойным или геморрагическим содержимым, а также типичные для экссудативной эритемы бляшки с цианотичным регрессирующим центром. В процесс вовлекаются слизистые оболочки рта, губ, глотки, половых органов. На слизистой оболочке рта - гнойно-серые наслоения, буллезные высыпания, изъязвления. Синдром Фиссенже-Рандю - эрозивный плюриорифициальный эктодермоз. Наряду с поражением кожи и слизистой оболочки полости рта наблюдаются поражения уретры, крайней плоти, вульвы, ануса, тяжелые кератиты, конъюнктивиты. Иногда присоединяется пневмония. При вульгарной пузырчатке кроме типичного поражения слизистой оболочке рта и кожи туловища могут быть высыпания в виде пузырей с вялой покрышкой, легко вскрывающихся при трении. Симптомы Никольского и Асбо-Ганзена положительны. В мазках-отпечатках - акантолитические клетки. При вегетирующей пузырчатке на местах вскрывшихся пузырей, на фоне эрозированной, покрытой грязным налетом поверхности появляются папилломатозные вегетирующие разрастания. При синдроме Бехчета отмечается триада симптомов: поражения слизистых оболочек полости рта, половых органов и глаз. На слизистой оболочке половых органов - множественные, глубокие болезненные язвы, покрытые серовато-желтым фибринозным налетом. Афтоз Турена характеризуется рецидивирующими афтозными высыпаниями на слизистой оболочке рта, конъюнктивы, вульвы, вагины, крайней плоти. Афты могут изъязвляться, оставляя после себя рубцы. На коже лица, шеи, груди, живота, бедер возникают папулезные, фолликулярные угревидные высыпания, в центре которых образуются пузырьки, а по периферии - гиперемированный венчик. Эстиомен, синдром Гюгье-Ерсильда. Патогенетически может быть связан с туберкулезом, венерической гранулемой, сифилисом, мягким шанкром, кокковой, грибковой инфекциями. При обследовании больных часто выявляется туберкулез легких, почек и внутренних половых органов. Глубокий инфильтративно-язвенный и склерофиброзный процесс с явлениями лимфатического стаза и элефантиаза в области наружных гениталий, промежности, области заднего прохода и прямой кишки. При рубцевании язв возникают тяжелые атрезии естественных отверстий. Дифференциальный диагноз проводится с сифилисом, паховым лимфогранулематозом, раком, глубокими микозами. К эндемичным заболеваниям, также сопровождающимся эрозивно-язвенными поражениями гениталий, относятся кожный лейшманиоз, шанкроид (мягкий шанкр), фрамбезия, беджель, паховый лимфогранулематоз, которые на территории России регулярно не встречаются.