Kombinirovannaya terapiya vaginitov

Abstract

Инфекционные заболевания вульвы и влагалища являются наиболее часто встречающейся патологией в гинекологической практике. К основным формам вагинитов относятся кандидозный вульвовагинит, бактериальный вагиноз и трихомонадный вагинит. Вагиниты, вызванные сочетанным воздействием не менее двух патогенных факторов (смешанная инфекция, например, бактериальный вагиноз + кандидозный вульвовагинит), встречаются приблизительно в 30% всех случаев заболеваний влагалища.Эффективность лечения вагинита во многом определяется правильной идентификацией возбудителя, подбором адекватной терапии и высокой приемлемостью препарата. Поскольку клинические признаки и симптомы наиболее часто встречающихся форм вагинитов весьма сходны, диагностика не должна основываться только на клинических проявлениях заболевания. Для постановки правильного диагноза и проведения дифференциальной диагностики, безусловно, необходимо использовать современные методы лабораторного анализа.

Full Text

У женщин репродуктивного возраста на фоне видового разнообразия микроорганизмов ведущее место в вагинальном микроценозе принадлежит лактобациллам, титр которых достигает 108 КОЕ/мл. На долю лактобацилл приходится 95-98% влагалищного "пейзажа", в то время как транзиторная микрофлора, представленная непатогенными коринобактериями, коагулазонегативными стафилококками, а также облигатно-анаэробными бактериями, среди которых превалируют бактероиды, превотеллы и другие микроорганизмы, составляет 2-5%. Обеспечивая за счет кислотообразования, продукции перекиси водорода и антибиотикоподобных веществ резистентность вагинального биоптата, лактобациллы формируют экологический барьер для абсолютных патогенов. Молекулярные механизмы, осуществляющие защитное действие лактобацилл по отношению к патогенным микроорганизмам, еще полностью не изучены и остаются предметом научных споров. Однако не вызывает сомнения, что палочки Дедерлейна участвуют в индукции иммунного ответа в отношении условных патогенов и активируют продукцию стимуляторов иммуногенеза и активаторов фагоцитоза [1]. Элиминация лактобацилл под влиянием провоцирующих факторов (дисгормональные нарушения, антибиотико- и химиотерапия) или присутствие анаэробных лактобактерий, не способных продуцировать перекись водорода, способствует колонизации влагалища облигатными анаэробами, гарднереллами и/или абсолютными патогенами, в результате чего возникает дисбиотическое или инфекционное поражение вульвы и влагалища. Влагалищные патологические выделения относятся к наиболее распространенным жалобам, которые предъявляют 1/3 гинекологических больных, поскольку они являются ярким клиническим маркером неблагополучия, возникающего в нижних отделах полового тракта [2]. Важная роль в генезе обильных белей при инфекционной патологии влагалища отводится метаболизму полиаминов. Чрезмерный рост анаэробных микроорганизмов сопровождается образованием протеолитических ферментов, воздействующих на белки, содержащиеся в вагинальном секрете, в результате чего образуются различные биологические продукты, в том числе полиамины и триметиламины. Повышение продукции полиаминов приводит к нарушению барьерной функции слизистой оболочки влагалища, усиленной транссудации и слущиванию эпителиальных клеток, что в конечном счете способствует усиленному образованию влагалищных выделений. Инфекционные заболевания вульвы и влагалища являются наиболее часто встречающейся патологией в гинекологической практике. К основным формам вагинитов относятся кандидозный вульвовагинит, бактериальный вагиноз и трихомонадный вагинит [3]. Вагиниты, вызванные сочетанным воздействием не менее двух патогенных факторов (смешанная инфекция, например, бактериальный вагиноз + кандидозный вульвовагинит), встречаются приблизительно в 30% всех случаев заболеваний влагалища [4-6]. Эффективность лечения вагинита во многом определяется правильной идентификацией возбудителя, подбором адекватной терапии и высокой приемлемостью препарата. Поскольку клинические признаки и симптомы наиболее часто встречающихся форм вагинитов весьма сходны, диагностика не должна основываться только на клинических проявлениях заболевания. Для постановки правильного диагноза и проведения дифференциальной диагностики, безусловно, необходимо использовать современные методы лабораторного анализа. В обзоре D.Ferris и соавт. представлен сравнительный анализ диагнозов, установленных в кабинете врача при осмотре пациенток и в лаборатории [7]. Показано, что диагноз "кандидоз" был поставлен только в 39,6% случаев кандидозной инфекции, выявленной лабораторными методами. Для трихомониаза и бактериального вагиноза эти цифры составили 75 и 76,5% соответственно. Бактериальный вагиноз Наиболее частой формой инфекционного поражения влагалища невоспалительного генеза у женщин репродуктивного возраста является бактериальный вагиноз. Частота заболевания зависит от исследуемой популяции. В клиниках планирования семьи он выявляется в 17-19% случаев, среди пациенток с инфекциями, передаваемыми половым путем, - от 24 до 37%, у беременных это показатель колеблется от 10 до 29% [8, 9]. Бактериальный вагиноз характеризуется множественными изменениями микрофлоры влагалища, к которым относится снижение встречаемости и концентрации лактобацилл, продуцирующих перекись водорода [10], на фоне увеличения содержания Gardnerella vaginalis, микроорганизмов рода мобилункус, Mycoplasma hominis, анаэробных грамотрицательных палочек, микроорганизмов, принадлежащих к роду бактероидов (превотелла), а также микроорганизмов рода пептострептококка [11]. Для бактериального вагиноза характерны обильные жидкие выделения белесоватого цвета, гомогенной структуры с неприятным рыбным запахом, усиливающимся после полового сношения. Зуд и признаки воспаления отсутствуют, у многих женщин заболевание протекает бессимптомно. Диагностические критерии бактериального вагиноза, разработанные Amsel и соавт., просты и поэтому нашли широкое распространение в клинической практике. Они включают помимо характерных выделений положительный аминный тест, рН влагалищного содержимого более 4,5 и обнаружение так называемых ключевых клеток при микроскопическом анализе мазка [12]. При этом наличие в мазках ключевых клеток является важнейшим признаком бактериального вагиноза. Исследование мазков влагалищного отделяемого, окрашенных по Граму, более надежно, чем "влажных" препаратов (чувствительность 93%, специфичность 70%) [13]. При применении культурального метода почти во всех случаях выявляются высокие титры G. vaginalis, которая в незначительном количестве может обнаруживаться у 50-60% здоровых женщин. При отсутствии симптомов бактериального вагиноза ДНК тестирование G. vaginalis, безусловно, является надежным, однако дорогостоящим методом диагностики. Ранее в случае бессимптомного течения бактериального вагиноза лечение не проводилось. После получения данных о возможных акушерских и гинекологических осложнениях при этом заболевании, подтвержденном лабораторными методами диагностики, даже в отсутствие клинических проявлений, тактика ведения таких пациенток была пересмотрена, особенно, принимая во внимание удобство применения и эффективность местной терапии. Результаты большинства исследований свидетельствуют об увеличении относительного риска (от 2,0 до 6,9) преждевременных родов у женщин с бактериальным вагинозом, вследствие развивающегося хорионамнионита [14, 15]. Поскольку Hay и соавт. показали, что для бактериального вагиноза не характерно развитие заболевания после 16 нед беременности [16], представляется крайне важным раннее выявление заболевания - до беременности или в I триместре, что является реальной профилактикой преждевременных родов. В связи с тем, что была выявлена взаимосвязь бактериального вагиноза и воспалительных заболеваний органов малого таза (эндометрит, подтвержденный наличием плазматических клеток и другими признаками этого заболевания, послеродовый сепсис, перикультит после гистерэктомии и послеабортная инфекция), своевременное его лечение является реальной профилактикой гинекологических заболеваний [9, 15, 17]. J.Platz-Christensen и соавт. выявили взаимосвязь между наличием ключевых клеток в мазках по Папаниколау и интраэпителиального рака шейки матки [18]. Полагают, что бактериальный вагиноз является сопутствующим фактором папилломавируса человека. Таким образом, особенно важным представляется проведение лечения бактериального вагиноза перед планируемой беременностью или гинекологическими операциями. Однако примерно у 30% пациенток в течение 3 мес после успешного первичного курса терапии возникают рецидивы заболевания, по-видимому, связанные с нарушением защитных механизмов влагалища, вследствие чего не происходит восстановления превалирования нормальной микрофлоры - перекись продуцирующих лактобацилл [19]. В случае рецидивирующего течения заболевания рекомендуется проведение более длительных курсов лечения - в течение 10-14 дней. Кандидозный вульвовагинит До возраста менархе случаи заболевания крайне редки, в то время как в репродуктивном возрасте у 50-75% женщин наблюдается хотя бы один эпизод кандидозного вульвовагинита [20]. В большинстве неосложненных случаев (80-92%) заболевание вызывается C. albicans, при этом эпизоды кандидозного вульвовагинита возникают не часто, клинические проявления не значительны или умеренно выражены, диагностика с использованием микроскопических методов исследования не представляет затруднений. При осложненном течении клиническая симптоматика более выражена и отмечается тенденция к затяжному течению. Предрасполагающими факторами к развитию такой формы заболевания являются некомпенсированный сахарный диабет, относительный иммунодефицит, рецидивирующая форма кандидозного вульвовагинита в анамнезе, неадекватная терапия антибиотиками, использование гормональных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов. В последнее время возбудителями данного варианта заболевания нередко являются другие представители рода Candida, в особенности C. glabrata, менее чувствительные к антимикотическим средствам [21]. Возможно, это обусловлено широким использованием антимикотических препаратов, продающихся без рецепта, недостаточной продолжительностью первоначально проводимого лечения, применением их при заболеваниях неинфекционной этиологии или в случае недиагностированной герпетической инфекции [22, 23]. Рецидивирующая форма кандидозного вульвовагинита диагностируется при наличии 4 эпизодов заболевания и более в год и наблюдается менее чем у 5% женщин [22]. Крайне редко удается выявить причину развития такой формы заболевания, например наличие сахарного диабета или применение иммуносупрессоров. Как показало длительное наблюдение за пациентками с рецидивирующими формами кандидозного вульвовагинита с использованием метода ДНК-типирования, причиной стойкого рецидивирования служат штаммы C. albicans, склонные к персистированию [24]. Кроме того, частые рецидивы заболевания могут наблюдаться при "поломке" местных иммунных механизмов [25, 26]. Кандидозный вульвовагинит нередко диагностируется без использования микробиологических исследований, поэтому примерно у половины женщин, которым поставлен такой диагноз, имеется другое заболевание [27]. Трихомонадный вагинит Трихомониаз относится к заболеваниям, передаваемым половым путем, при этом Trichomonas vaginalis выявляется у 30-40% половых партнеров инфицированных женщин. В последнее время в большинстве развитых стран наблюдается некоторая тенденция к снижению частоты трихомониаза. Тем не менее 100 млн женщин во всем мире, среди которых 2-3 млн американок, ежегодно заражаются этой инфекцией. Симптомы и клинические проявления заболевания не являются достаточно специфичными, в связи с чем только на их основании не всегда возможно установить точный этиологический диагноз. При микроскопическом исследовании "влажных" мазков (с использованием физиологического раствора) определяется значительное число полиморфно- ядерных лейкоцитов, в то время как подвижные микроорганизмы обнаруживаются только в 50-70% случаев заболевания, в дальнейшем подтвержденного культуральными методами исследования. Несмотря на то что трихомонады часто видны в мазках по Папаниколау, чувствительность этого метода колеблется от 60 до 70% и, кроме того, могут наблюдаться ложноположительные результаты [28]. Для трихомонадного вагинита характерно значительное повышение рН влагалищного отделяемого. Высокой специфичностью характеризуется культуральный метод исследования (95%), в связи с чем его следует проводить у пациенток с повышенным рН влагалищного отделяемого, при наличии значительного количества полиморфно-ядерных лейкоцитов, при отсутствии в мазке подвижных трихомонад и ключевых клеток, а также при получении ненадежных результатов микроскопического исследования. В настоящее время существует несколько диагностических тест-систем на основе ДНК-зондов и моноклональных антител, чувствительность которых составляет 90%, а специфичность - 99,8%, однако эти методы являются достаточно дорогостоящими [29]. Смешанные формы инфекции Вагиниты, вызванные сочетанным воздействием не менее двух патогенных факторов, например бактериальный вагиноз и кандидозный вульвовагинит, встречаются достаточно часто, составляя, по данным разных авторов, от 10 до 30% всех случаев инфекционных заболеваний влагалища, что может затруднить диагностику и лечение [4-6]. В случае не распознанной смешанной формы инфекции проводится неадекватная терапия, возрастает частота рецидива заболевания и повторного инфицирования. В обзоре D.GFerris и соавт., уже представленном в статье, в котором проведен сравнительный анализ диагнозов, установленных при первоначальном осмотре пациенток, и данных, полученных в процессе лабораторного обследования [7], было показано в случае смешанной инфекции процент правильной диагностики на основании только клинических признаков составлял для кандидозного вульвовагинита, трихомонадного вагинита и бактериального вагиноза 49,3; 83,6 и 59,7% соответственно. Лабораторные методы исследования, безусловно, необходимы для проведения дифференциальной диагностики и постановки точного этиологического диагноза вагинита, однако в ряде случаев установление микроорганизма, вызвавшего заболевание, представляет значительные трудности вследствие различных факторов: недостаточной квалификации врача-лаборанта, низкой представленности микроорганизмов в исследуемом материале, при наличии сочетанной формы инфекции и др. Лабораторные тесты требуют определенного времени для своего выполнения, а в некоторых клинических случаях и вовсе не могут помочь в постановке диагноза. Кроме того, лечение нередко приходится начинать до получения результатов микробиологических тестов. Поскольку эффективность лечения вагинита во многом определяется точным выявлением возбудителя, назначением этиотропной терапии и хорошей приемлемостью медикаментозного средства, использование единой лекарственной формы для лечения кандидозной, бактериальной и трихомонадной инфекции представляется весьма ценным вариантом терапии, особенно в тех случаях, когда причина заболевания точно не установлена или выявлена смешанная форма инфекции. Нео-пенотран Влагалищные свечи "Нео-пенотран" представляют собой комбинацию двух эффективных стандартных препаратов, широко используемых для лечения кандидозного вульвовагинита, бактериального вагиноза и трихомонадного вагинита: метронидазола в дозе 500 мг и миконазола нитрата в дозе 100 мг [30]. Нео-пенотран продемонстрировал свою высокую эффективность и безопасность во многих клинических исследованиях [30-33]. Оптимальной дозой препарата является 1 свеча, вводимая во влагалище на ночь и 1 свеча утром в течение 7 дней или 1 свеча 1 раз на ночь в течение 14 дней. В случае рецидивирующей инфекции и при формах заболевания, резистентных к другим видам лечения, применяется 1 свеча дважды в сутки в течение 14 дней. Благодаря системному всасыванию метронидазола поддерживается его стабильный уровень в крови, сравнимый с таковым при стандартной оральной дозе препарата 200 мг. Миконазола нитрат не оказывает значительного системного воздействия [30]. Микробиологические исследования in vitro не выявили взаимодействия между двумя активными антимикробными агентами. В многочисленных работах проведено лечение бактериального вагиноза как местными, так и оральными формами метронидазола, при этом уровень излечения, по данным бактериологических исследований, колебался от 64 до 88%, а на основании клинических признаков - от 67 до 91% [34-36]. Lugo-Miro и соавт. [36] опубликовали метаанализ результатов лечения бактериального вагиноза метронидазолом. Всего было проанализировано 10 работ и 23 режима лечения. Общий процент излечения колебался от 85 до 87% в зависимости от режимов использования препаратов и был сходным с таковым, полученным при применении нео-пенотрана: процент излечения по микробиологическим показателям составил от 89,5 до 95,2% [30-32]. Результаты работ, в которых проведено лечение кандидозного вагинита миконазолом, процент излечения по микробиологическим показателям колебался от 62,5 до 91% [37, 38]. Эти данные также соответствовали таковым, полученным при применении нео-пенотрана: 97,6% [30], 93,3% [31] и 86,4% [32]. Процент успешного лечения метронидазолом трихомонадного вагинита колеблется от 50 до 97% в зависимости от дозы и пути использования препарата [39]. Процент клинического излечения трихомонадного вагинита при использовании 7-дневного режима назначения нео-пенотрана, по данным различных авторов, составил 83,3-86,4% [32-33], а по микробиологическим показателям - 80-82% [31-32]. В последние годы отмечена устойчивостьTrichomonas vaginalis при использовании стандартных доз метронидазола, лечение нередко бывает более успешным при местном использовании его больших доз. Кроме того, при оральном использовании метронидазола могут отмечаться такие побочные эффекты, как металлический привкус во рту, тошнота и другие жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта. Многие исследователи отмечают, что назначение метронидазола нередко способствует развитию кандидозной инфекции, что вызывает необходимость использования сочетанных режимов терапии метронидазолом и миконазолом (один per os, другой местно). Таким образом, нео-пенотран представляет собой логическую комбинацию антибактериальных средств, используемых для лечения различных форм вагинитов. Особое значение имеет использование препарата при смешанных формах инфекции. В работе, выполненной E.Ozyurt и соавт. [40], у 56,8% пациенток в вагинальном содержимом присутствовало по меньшей мере два патогенных фактора, ответственных за наиболее широко распространенные вагиниты, а именно возбудители рода Candida, Trichomonas vaginalis и анаэробы, включая Gardnerella vaginalis. Согласно субъективным и объективным критериям оценки клинических симптомов заболевания вагинит был излечен у 91% пациенток, а у 7% женщин наблюдали улучшение. Процент излечения по микробиологическим показателям составил 81, 87 и 97% для кандидозной, бактериальной и трихомонадной инфекции соответственно, а для смешанной формы инфекции - 86%. Лечение было неэффективным только у 1,3% обследованных женщин, общий клинический показатель рецидивов через 2 нед после окончания курса лечения также составил 1,3%. Можно сделать заключение, что влагалищные свечи "Нео-пенотран" являются высокоэффективным и безопасным методом терапии наиболее широко распространенных видов вагинитов, а именно кандидозного, бактериального и трихомонадного вагинитов, а также смешанных форм инфекции. Не выявлено различия в отношении эффективности и безопасности при применении различных режимов терапии нео-пенотрана (назначение в течение 7 или 14 дней). Особое значение имеет возможность незамедлительного назначения нео-пенотрана при выявлении начальных клинических проявлений вагинита в независимости от вида возбудителя и формы инфекции (моно- или смешанной), поскольку нет необходимости дожидаться результатов микробиологического исследования для подбора этиотропного лечения, а также в том случае, если по каким-либо причинам не представляется возможным получить эти данные. Назначение адекватной терапии крайне важно для успешного лечения вагинита, поскольку в противном случае могут отмечаться персистирование инфекции и рецидивы заболевания.