Differentsial'nyy diagnoz boley v spine u detey

Abstract

Данные о распространенности болей в спине у детей и подростков варьируют в очень широком диапазоне от 20-30 до 83%. Традиционно вопросами диагностики и дифференциальной диагностики болей в спине у детей занимаются хирурги-ортопеды. Более активное участие в этом процессе врачей терапевтических специальностей, особенно ревматологов, представляется оправданным и полезным не только с позиций более широкого охвата дифференцируемой патологии, но и в связи с необходимостью разработки рациональных подходов к симптоматической фармакотерапии с учетом современных тенденций и требований к применению лекарственных средств в педиатрии. В этой статье дифференциальный диагноз болей в спине у детей и подростков будет рассмотрен с позиций детского ревматолога.

Full Text

Боль в спине - проблема, обозначенная в числе приоритетных задач Всемирной декады борьбы с болезнями костей и суставов, проводимой под эгидой ВОЗ в 2000-2010 гг. Высокая распространенность этого синдрома, многообразие причин, к нему приводящих, и, как следствие, объективные трудности дифференциальной диагностики обусловливают необходимость самого пристального внимания к данной проблеме врачей различных специальностей. Основная масса научных исследований и публикаций посвящена всестороннему изучению (эпидемиология, клиника, диагностика, лечение) этого патологического состояния у взрослых, тогда как педиатрическим аспектам этой проблемы уделяется значительно меньше внимания. В то же время боль в спине - это яркий пример патологии, истоки которой нередко лежат в детском возрасте, "вырастая" в серьезную медико-социальную проблему по мере взросления ребенка. Данные о распространенности болей в спине у детей и подростков варьируют в очень широком диапазоне от 20-30 до 83%. Обзор данных литературы позволил ученым [цит. по 1] сделать вывод о том, что боль в нижней части спины по крайней мере в 2-4 раза чаще регистрируется в Швеции, Германии и Бельгии по сравнению со странами Юго- Восточного региона (Китай, Индонезия, Филиппины, Нигерия). Неясно, являются ли эти данные подтверждением роли средовых и генетических факторов и вообще находятся ли объяснения этому феномену в области медицины или этнопсихологии. Спектр причин, обусловливающих болевой синдром в спине в детском возрасте, очень широк. Представленный далее перечень основных причин болей в спине у детей убедительно демонстрирует, что эта проблема находится на стыке интересов врачей различных специальностей. Традиционно вопросами диагностики и дифференциальной диагностики болей в спине у детей занимаются хирурги-ортопеды. Более активное участие в этом процессе врачей терапевтических специальностей, особенно ревматологов, представляется оправданным и полезным не только с позиций более широкого охвата дифференцируемой патологии, но и в связи с необходимостью разработки рациональных подходов к симптоматической фармакотерапии с учетом современных тенденций и требований к применению лекарственных средств в педиатрии. В этой статье дифференциальный диагноз болей в спине у детей и подростков будет рассмотрен с позиций детского ревматолога. Основные причины болей в спине у детей Связанные с положением тела (осанка) Психогенные Травматические Остеохондропатии и межпозвонковые грыжи Спондилолиз/спондилолистез и диспластическая спондилопатия Ювенильные спондилоартриты Дисцит Инфекция: межпозвонковых дисков; тел позвонков (остеомиелит, туберкулез) Остеопороз: идиопатический; при эндокринопатиях; ятрогенный Опухолевые заболевания: спинного мозга; костно-хрящевых структур и связок; метастатические Гематологические заболевания (серповидно-клеточная анемия, наследственная сфероцитарная анемия) Заболевания внутренних органов: проекционная боль при заболеваниях, врожденных аномалиях и опухолях органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и урогенитальной сферы. Дифференциальная диагностика болей в спине (дорсалгий) у детей начинается с топической диагностики источника болевой импульсации. Возможными источниками дорсалгий являются: 1 - межпозвонковый сустав; 2 - диск позвонка; 3 - реберно- позвонковый сустав; 4 - связка; 5 - мышца; 6 - нерв. Несомненно, что деструкция тел позвонков также может являться морфологическим субстратом для болевого синдрома. Патологические состояния, при которых источником дорсалгии является проекционная боль, исходящая из внутренних органов, нуждаются в возможно более ранней дифференциации, так как в этих клинических ситуациях принципиально иными являются и тактика обследования, и подходы к терапии. Психогенный характер боли может быть заподозрен только после исключения других причин, хотя вполне вероятно, что психогенный характер дорсалгий может быть и наиболее частым. Видимо, не случайно с позиций представителей нетрадиционной медицины, парапсихологов и других последователей эзотерических знаний именно состоянию позвоночника отводится наиболее важное значение в происхождении различных болезней человека. С точки зрения научной медицины также нередки клинические наблюдения, когда интенсивные дорсалгии сопровождают течение психопатологических синдромов и тяжелых психических заболеваний. Так, в наблюдении детского отделения Института ревматологии имеется клинических пример шизофрении у девочки-подростка, у которой длительное время болезнь манифестировала интенсивными болями в спине и ригидностью позвоночника, что потребовало длительного дифференциально- диагностического поиска и исключения ортопедических и ревматологических заболеваний. Дифференциальный диагноз дорсалгий основывается на клинической оценке, учитывающей: интенсивность боли; продолжительность; локализацию; иррадиацию; суточный ритм; провоцирующие факторы; наличие и топическую диагностику функциональных нарушений; наличие других клинических признаков: неврологических нарушений, симптомов системного поражения опорно-двигательного аппарата и других органов и систем, лихорадки, признаков интоксикации, гематологических изменений, поражений кожи и слизистых оболочек и др. Необходимым дополнением к клиническим методам исследования являются следующие параклинические методы, позволяющие уточнить топический и нозологический диагноз при болях в спине у детей: рентгенография позвоночника в 2 проекциях, при необходимости (подозрение на заболевания круга спондилоартритов) рентгенография таза; магнитно-резонансная томография; компьютерная томография; электромиография (при симптомах неуточненной радикулопатии); денситометрия; радиоизотопная остеосцинтиграфия; миелография (проводится по показаниям на основании заключения нейрохирургов). В числе наиболее значимых (хотя и не самых частых) причин болей в спине у детей и подростков следует учитывать заболевания кругасеронегативных/ювенильных спондилоартритов (ЮСА). Группа ЮСА включает ювенильный анкилозирующий спондилоартрит (ЮАС) как прототип для всей группы ЮСА, а также ряд клинически и патогенетически сходных заболеваний: псориатический артрит (спондилоартритический вариант), реактивные (постэнтероколитические и урогенные) артриты, ассоциированные с антигеном HLA-B27, синдром Рейтера, энтеропатический артрит (ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника - регионарным энтеритом, неспецифическим язвенным колитом). Многие авторы считают целесообразным выделять также недифференцированные спондилоартриты для обозначения тех клинических ситуаций, при которых у пациента имеются только отдельные характерные для ЮСА проявления и нет всего симптомокомплекса болезни, что по сути является этапом формирования заболевания и при естественной эволюции, как правило, приводит к развитию ЮАС. ЮАС - состояние, при котором поражение структур осевого скелета является патогномоничным симптомом, так как ЮАС фактически представляет собой эквивалент анкилозирующего спондилоартрита (АС) взрослых. Точные данные о распространенности ЮАС отсутствуют. По официальной статистике Министерства здравоохранения РФ, заболеваемость ЮАС детей и подростков в 2002 г. составляла 1,7 на 100 000 детского населения [2], т.е. до настоящего времени ЮАС считается редким заболеванием у детей, хотя на сегодняшний день стало очевидным, что ЮАС не так редко встречается, насколько редко диагностируется. Если принять во внимание, что среди взрослых лиц белой расы манифестный АС встречается с частотой 2:1000 и выше, а среди всех случаев АС 15-30% приходится на ювенильное начало, то распространенность ЮАС должна составлять от 0,03 до 0,06%. Результаты многолетних катамнестических наблюдений при оценке нозологических исходов ювенильных артритов у пациентов, вышедших из-под опеки педиатров и наблюдающихся ревматологами-интернистами, свидетельствуют о том, что каждый третий или четвертый пациент с ювенильным хроническим артритом по мере течения заболевания формирует клиническую картину ЮАС. Важнейшей особенностью ЮАС, обусловливающей трудности ранней диагностики, является наличие "преспондилической" стадии, когда клиническая картина заболевания имеет неспецифические черты, малоотличимые от симптоматики других воспалительных заболеваний суставов у детей. Продолжительность этой преспондилической стадии до появления первых симптомов поражения позвоночника может составлять несколько (иногда более 10) лет и находится в обратной зависимости от возраста начала болезни (рис. 1). Эта закономерность течения ЮАС диктует необходимость тщательной оценки и интерпретации других клинических проявлений болезни для постановки диагноза либо прогнозирования развития ЮАС в дальнейшем. Клинический симптомокомплекс ЮАС складывается из 4 основных синдромов: а) суставной синдром: чаще олигоартрит с преимущественным поражением нижних конечностей, обычно асимметричный, преимущественно недеструктивный (за исключением тарзита и коксита), относительно доброкачественного течения с возможностью полного обратного развития и склонностью к развитию длительных, в том числе многолетних, ремиссий; б) энтезопатии - воспалительные изменения в местах прикрепления сухожилий и связок к костям; в) экстраартикулярные проявления с типичным поражением глаз, сердца, слизистых оболочек, кожи; возможным вовлечением в процесс внутренних органов (например, IgA- ассоциированная нефропатия); г) поражение осевого скелета. Поражение осевого скелета почти у половины больных развивается в течение первого года, а у 20-30% - уже в дебюте ЮАС. Впервые симптомы вовлечения в процесс илеосакральных сочленений и позвоночника могут выявляться в возрасте 11-14 лет независимо от возраста начала ЮАС (см. рис. 1). Первым клиническим признаком осевого поражения обычно является боль в проекции сакроилеальных сочленений, проявляющаяся как активными жалобами, так и при физикальном обследовании. Важно подчеркнуть, что используемые для клинической диагностики сакроилеита у взрослых симптомы Кушелевского практически не имеют диагностической значимости для детей, вероятно, в силу высокой пластичности тканей в детском возрасте, что препятствует созданию перерастяжения в области крестцово-подвздошных сочленений, необходимого для выявления воспаления в этой области. Большей информативностью обладает оценка жалоб пациента, а также выявление пальпаторной болезненности в проекции сакроилеальных сочленений. Симптомы сакроилеита нередко уже с момента первого появления сочетаются с поражением поясничного и нижнегрудного или шейного отделов позвоночника. Характерные для взрослых интенсивные, преимущественно ночные, боли в спине нетипичны в детском возрасте и развиваются спустя значительный промежуток времени, давая основания для формального соответствия общепризнанным диагностическим критериям (Модифицированным Нью-Йоркским критериям) АС (см. рис. 1). Чаще всего у детей можно наблюдать непостоянные жалобы на чувство усталости и напряжения в мышцах спины с воспалительным ритмом, т.е. возникающие в ранние утренние часы и уменьшающиеся после физических упражнений. Иногда выявляются локальная болезненность, ограничение объема движений, сглаженность физиологических изгибов позвоночника, особенно поясничного лордоза, региональная гипотрофия мышц (рис. 2). У части больных эти симптомы значительно уменьшаются или полностью исчезают после адекватного лечения, а повторные рецидивы могут возникнуть лишь через несколько лет. Применяемые у взрослых функциональные пробы Томайера, Отта, Шобера малоинформативны для ЮАС вследствие редкого развития существенных функциональных нарушений в позвоночнике. Большей информативностью обладает модифицированный тест Шобера (в модификации Macrae и Wright), при выполнении которого от последнего поясничного позвонка отмеряется вверх не 10, а 20-25 см (в зависимости от возраста ребенка). Таким образом, модифицированный тест Шобера выявляет изменения, локализующиеся не только в поясничном, но и в нижнегрудном отделе позвоночника. Практическую помощь в исследовании состояния позвоночника оказывает визуальная оценка кривой, образованной позвоночным столбом при максимальном наклоне туловища вперед. В норме при виде сбоку эта кривая выглядит как плавная дуга без резких изгибов и локальных уплощений. Исследование экскурсии грудной клетки у детей может быть использовано лишь для ориентировочной оценки степени вовлеченности реберно-позвоночных суставов, как правило, при значительной выраженности болевого синдрома, что встречается нечасто. Рентгенологическая оценка поражения осевого скелета у детей и подростков представляет значительные трудности из-за незавершенности процессов окостенения скелета. Известно, что на рентгенограммах таза в детском возрасте суставные поверхности интактных крестцово-подвздошных сочленений могут выглядеть недостаточно ровными и четкими, часто их щели имеют неравномерную ширину, что может быть ошибочно интерпретировано как проявления сакроилеита. Вместе с тем даже при значительной выраженности ростковых зон могут выявляться бесспорные рентгенологические изменения крестцово-подвздошных сочленений, например выраженный остеосклероз с так называемым феноменом псевдорасширения суставной щели (рис. 3) или выраженные эрозии с элементами анкилозирования, соответствующие III-IV стадии (рис. 4). Рис. 1. Сопоставление возраста начала ЮАС и сроков вовлечения в процесс осевого скелета. Рис. 2. Гипотрофия мышц и сглаженность физиологических изгибов позвоночника у больного ЮАС. Рис. 3. Сакроилеит II стадии у больного ЮАС: остеосклероз, эрозии смежных суставных поверхностей и "псевдорасширение" суставной щели (указано стрелкой). Рис. 4. Двусторонний сакроилеит III-IV стадии у больного ЮАС: эрозии смежных суставных поверхностей с признаками анкилозирования. Рис. 5. Компьютерно-томографическое изображение ранней стадии сакроилеита: эрозии смежных суставных поверхностей (указано стрелкой) у больного ЮАС. Рис. 6. Рентгенологическая картина переднего спондилита и обызвествления передней продольной связки поясничного отдела позвоночника у больного ЮАС. Рис. 7. Формирующиеся "задний" и "передний" синдесмофиты в шейном отделе позвоночника у больного ЮАС. Рис. 8. Анкилоз дугоотростчатых суставов в шейном отделе позвоночника у больного ЮАС. Рис. 9. Аномалия строения пояснично-крестцового перехода: двусторонняя (слева неполная) сакрализация последнего поясничного позвонка с явлениями неоартроза справа (указано стрелкой) у мальчика 11 лет. Рис. 10. Дегенеративные изменения и протрузия диска в поясничном отделе позвоночника у подростка. Рис. 11. Очаг кальцификации на уровне LII-LIII (остеохондрома): слева - денситометрия; справа - рентгенография позвоночника в косой проекции. Для выявления сакроилеита у детей в последние годы многие авторы активно рекомендуют использование компьютерной томографии и ядерного магнитного резонанса (рис. 5), преимуществом которых является сагиттальная плоскость изображения, дающая более полное представление о суставной щели крестцово-подвздошных сочленений. Однако пока эти методы не нашли широкого применения в клинической практике в силу их малой доступности и выполняются в основном для дифференциально-диагностических целей (исключение локального процесса, например опухолевого). В отличие от рентгенологических проявлений сакроилеита степень поражения вышележащих отделов позвоночника качественным образом различается при ЮАС и АС взрослых. При ЮАС существенно реже и в значительно более поздние сроки развиваются синдесмофиты - достоверно они выявляются лишь у единичных больных детского возраста (рис. 6). Рентгенологически может выявляться уплотнение передней продольной связки, становящееся все более манифестным по мере роста и развития скелета, а также прогрессирования спондилита. Важно подчеркнуть наличие определенной этапности развития уплотнения позвоночных связок, являющейся, по-видимому, отражением физиологических особенностей подвижности позвоночника в повседневной жизни. Так, например, в нижнегрудном и поясничном сегментах позвоночника в первую очередь развивается уплотнение боковых отделов передней продольной связки, тогда как в шейном отделе позвоночника - одновременное или последовательное обызвествление задней и передней связки (рис. 7). Межпозвонковые и реберно-позвонковые суставы поражаются с одинаковой частотой как при ЮАС, так и при АС у взрослых, но, как правило, на более поздних этапах развития болезни. Иногда рентгенологическая выраженность артрита межпозвонковых суставов, например при анкилозе дугоотростчатых сочленений в шейном отделе позвоночника (рис. 8), превышает клинические проявления. Спондилодисцит также может выступать в качестве одного из клинико-рентгенологических признаков поражения позвоночника, свойственных ЮАС. У некоторых больных он возникает довольно рано и иногда является ведущим симптомом заболевания, но следует подчеркнуть обязательную необходимость исключения других причин спондилодисцита (инфекция, в том числе туберкулезное поражение, “асептический” ювенильный дисцит). В качестве состояния, требующего дифференциации от ЮАС, следует подчеркнуть, что у девочек-подростков возможно развитие своеобразного“ЮСА-подобного” синдрома, характеризующегося очень доброкачественным (в виде артралгий и/или кратковременных эпизодов синовита) периферическим суставным синдромом, энтезопатиями множественной локализации без экссудативных признаков и упорными болями в спине. Многолетние наблюдения, накопленные и обобщенные в детском отделении Института ревматологии РАМН, позволили нам сделать вывод о том, что этот симптомокомлекс представляет собой транзиторное состояние, по-видимому, являющееся следствием выраженных нейрогуморальных изменений, оно полностью обратимо, хотя нередко ошибочно трактуется как ЮАС. Напротив, создается впечатление о том, что при истинном ЮАС поражение осевого скелета у девочек формируется еще в более поздние сроки, чем у мальчиков. Нередки наблюдения, когда у девочек упорный, иногда деструктивный артрит нижних конечностей в течение многих лет является единственным проявлением ЮАС, а вовлечение в процесс позвоночника наблюдается после 18-20- летнего возраста и даже позднее. Наиболее частым патологическим состоянием, сопровождающимся болями в спине у детей и подростков, является юношеский остеохондроз позвоночника (юношеский кифоз, болезнь Шейерманна-Мау). Причиной этого состояния является генетически детерминированное нарушение формирования апофизов тел позвонков, постепенно приводящее к их деформации и ранним дегенеративным изменениям. Клинико- рентгенологическая картина юношеского остеохондроза включает: болевой синдром “механического” характера в спине с локализацией преимущественно в грудном отделе, возникающий и усиливающийся после физической нагрузки, наблюдающийся преимущественно в дневные и вечерние часы; пальпаторная болезненность в проекции остистых отростков и тел позвонков; кифоз верхнегрудного отдела; клиновидные деформации (передние, боковые), деформации по типу платиспондилии тел позвонков (единичные или множественные); субхондральный склероз, остеофиты. Диспластическая спондилопатия также может являться причиной интенсивного болевого синдрома в позвоночнике, особенно в случае аномалии строения пояснично- крестцового перехода. Частичная и полная двусторонняя или односторонняя сакрализация последнего поясничного позвонка или люмбализация I крестцового позвонка не всегда выявляется в силу недостаточной информированности врачей, а также не диагностируется из-за некачественно проведенного рентгенологического исследования. Особенно выражен бывает болевой синдром в случае формирования патологической сочленяющейся поверхности - неоартроза (рис. 9). Патологию межпозвонковых дисков: дисциты и дегенеративные изменения диска, протрузии и грыжи дисков (рис. 10) - также следует учитывать в ходе дифференциальной диагностики дорсалгий у детей, обращая внимание на появление неврологических нарушений, их локализацию, иррадиацию, наличие “симптомов натяжения”. Спондилолиз, обычно сопровождающийся спондилолистезом, является одним из относительно распространенных состояний, свойственных детскому и подростковому возрасту, хорошо известных хирургам-ортопедам. Причиной этого заболевания являются дистрофические изменения, приводящие к дефекту костной ткани дужек позвонков и как следствие “соскальзыванию” 1-2 или блока позвонков, вызывающих выраженный болевой синдром и неврологические нарушения. Патологии тел позвонков также свойственно наличие болей в спине. Эти состояния включают: спондилиты: инфекционный (туберкулез, бруцеллез, остеомиелит), или “асептический”; травматические повреждения, в том числе в результате остеопоретической спондилопатии; деструкцию тел позвонков в результате опухолевой инфильтрации (при лейкозах, нейробластоме, лимфоме, некоторых солидных опухолях, серповидно-клеточной анемии). Исключительную сложность представляет диагноз опухолевого процесса, необходимость возможно более раннего выявления которого накладывает большую ответственность на врача. Трудности дифференциальной диагностики дорсалгий, вызванных новообразованиями при доброкачественных опухолях, обусловлены нетипичной локализацией, требующей более совершенных дополнительных методов исследования. Так, например, в детском отделении Института ревматологии исключительную трудность для диагностики представляли 2 наблюдения остеоид- остеомы поперечного отростка тела позвонка, выявленные только при компьютерной томографии. Особый интерес представляет и клиническое наблюдение остеохондромы у мальчика-подростка, у которого при стандартном рентгенологическом исследовании не было найдено объяснения упорному болевому синдрому в спине, а денситометрическое исследование, выполненное для исключения остеопоретической спондилопатии, обнаружило очаг кальцификации (рис. 11) и позволило в дальнейшем верифицировать диагноз. Опухоли, которые могут явиться причиной дорсалгий у детей: Доброкачественные аневризматическая костная киста гемангиома остеоид-остеома остеогенная фиброма эозинофильная гранулема остеохондрома остеобластокластома гигантоклеточные опухоли позвонков Злокачественные саркома Юинга остеогенная саркома метастатические поражения: лейкоз нейробластома лимфома Следует отметить, что выраженный болевой синдром и ригидность позвоночника у ребенка не являются типичным проявлением юношеского остеохондроза или ЮСА и наличие таких симптомов требует исключения широкого круга заболеваний неревматической природы, в том числе новообразований. Таким образом в нашем отделении были выявлены 2 случая острого лейкоза, саркома Юинга, 4 наблюдения нейробластомы, меланома, неходжкинская лимфома. Парадоксальность ситуации в том, что именно у этих больных диагноз ЮАС фигурировал в качестве направляющего либо высказывалось подозрение на ЮАС. В заключение необходимо подчеркнуть, что спектр заболеваний, клиническим признаком которых является боль в спине, исключительно широк и многообразен. Правильная и своевременная интерпретация дорсалгий у детей и подростков требует от врача высокого профессионализма, поскольку ценой диагностических ошибок могут стать тяжелая инвалидизация и даже жизнь ребенка.