Problema nadezhnosti kishechnogo shva

Abstract

Среди актуальных задач современной хирургии органов брюшной полости важное место занимает проблема несостоятельности кишечных швов. Данное осложнение наблюдается в 1,5-3% случаев при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке, в 2,8-8,7% при операциях на тонкой и в 4-32% случаев при операциях на толстой кишке. Экспериментальные исследования показали, что фибрин-коллагеновая субстанция "ТахоКомб" - ТК не только усиливает механическую прочность, но и ускоряет репаративные процессы за счет стимуляции ангиогенеза, тем самым профилактируя несостоятельность швов и анастомозов. Применение ТК в пластических целях обосновано в сложных, нетипичных ситуациях. Наиболее целесообразным является использование препарата в неблагоприятных условиях - перитонит, кишечная непроходимость, выраженные воспалительно-инфильтративные изменения органов и тканей.

Full Text

Среди актуальных задач современной хирургии органов брюшной полости важное место занимает проблема несостоятельности кишечных швов. Данное осложнение наблюдается в 1,5-3% случаев при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке, в 2,8-8,7% при операциях на тонкой и в 4-32% случаев при операциях на толстой кишке [1-6]. Вероятность несостоятельности увеличивается при технически трудных случаях ушивания культи двенадцатиперстной кишки и формирования анастомозов в условиях "компрометированной" кишечной стенки при перитоните и кишечной непроходимости. Кроме того, высок риск возникновения осложнения при экстренных операциях на терминальном отделе тонкой кишки, что зависит от особенностей его кровоснабжения. Высокий процент несостоятельности швов после вмешательств на толстой кишке связывают с анатомо-физиологическими особенностями строения, характером и вирулентностью населяющей ее микрофлоры. Поэтому создание оптимальных условий для заживления швов и анастомозов желудочно-кишечного тракта - основной резерв улучшения ближайших результатов в хирургической гастроэнтерологии. Целостность хирургических швов зависит от ряда причин как со стороны анастомозируемых органов, так и от внеорганных изменений. Можно выделить 3 группы причин, влияющих на нарушение целостности хирургических швов: 1) состояние и патоморфологические процессы, происходящие в ушиваемых или анастомозируемых органах; 2) неблагоприятные факторы, при которых эти швы накладываются, неблагоприятные факторы, возникающие в послеоперационном периоде; 3) технические особенности наложения швов. Первую группу причин, безусловно, необходимо поставить во главу угла, так как жизнеспособность стенки органа в первую очередь определяет состоятельность швов и анастомозов. К ним относятся: активное воспаление тканей; технические погрешности в виде чрезмерной мобилизации стенки органа и грубого наложения швов; внутристеночное и общее нарушение кровообращения; повышение внутрикишечного давления; гипопротеинемия; локальное инфицирование. В экспериментальных работах [7], посвященных изучению заживления анастомозов, показана важная роль коллагена при формировании соустья. Так, в первые дни после хирургического вмешательства происходит массивный лизис коллагена в зоне анастомоза, а процессы его синтеза угнетены. Поэтому "коллагеновое равновесие" имеет решающее значение для сохранения целостности и герметичности кишечного шва. Инфицирование же зоны шва приводит к существенному усилению процесса лизиса коллагена и несостоятельности. Считается, что в зоне анастомоза происходит два диаметрально противоположных процесса. Первый, определяемый механической прочностью шва и имеющий максимум в момент наложения, зависит в большей мере от рядности наложенных швов. В последующие сутки механическая прочность и герметичность неуклонно падают, достигая максимума снижения этих свойств на 4-7-е сутки. Этот вид прочности шва, по мнению авторов, достигает максимума к 10-12-м суткам. Второй процесс - это биологическая прочность шва, которая и определяется процессами коллагеногенеза. Лизис коллагена достигает максимума также к 4-7-м суткам. Сочетание этих двух факторов и таит в себе угрозу несостоятельности шва. Рис. 1. Схема удаления фиксирующего тампона. Рис. 2. Рис. 3. Еще одним немаловажным фактором, снижающим прочность желудочных и кишечных соустий, является инфицирование самой зоны анастомозируемых тканей. Инфицирование возникает в результате контакта шовных каналов и шовного материала (лигатурное инфицирование) с просветом органа и его содержимым, что обусловливает проникновение микрофлоры в толщу сшитых тканей с последующим развитием в них воспалительных и некротических процессов. В зоне свеженаложенного анастомоза всегда имеются благоприятные условия для развития микрофлоры - наличие ишемии, питательная среда в виде остатков крови, изменение рН, окислительно-восстановительных потенциалов и т.д. Поэтому инфицирование зоны анастомоза является закономерным процессом и зависит от вида кишечного шва и концентрации микробов в просвете органа. Нельзя сбрасывать со счета и проблему шовного материала. Данные, полученные в клинике акад. В.К.Гостищева, позволили выявить воспалительную реакцию тканей на шовные лигатуры независимо от вида и характера материала [8]. Вокруг нитей выявляли участки некроза, лейкоцитарную инфильтрацию, кровоизлияния. Лигатуры, даже из рассасываемого материала, через 2-3 нед изолировались по типу инородных тел. Авторы выявили закономерность, что такой процесс происходит всегда и с любым типом шовного материала в условиях асептического воспаления. Однако эти условия во многом способствуют увеличению возможности появления гнойно-некротических процессов. Так, в присутствии лигатуры вирулентность микрофлоры усиливается в 1000 раз и более: для образования гнойного воспаления необходимо ввести в ткани в среднем от 1 до 10 млн стафилококков, а при наличии лигатуры достаточно 100 кокков. При любом виде кишечного шва шовный материал остается в тканях на тот или иной срок, что приводит к развитию воспаления, которое сказывается на процессе регенерации в сшиваемых тканях с последующим прорезыванием швов, образованием изъязвлений по линии швов. При лигатурном шве по шовным каналам происходит просачивание кишечного содержимого и проникновение инфекции в толщу соустья с возможным образованием микроабсцессов, длительным отторжением лигатур с развитием спаечного процесса, рубцеванием тканей, сужением и деформацией анастомозов. Благодаря экспериментальным исследованиям А.А.Запорожца [9] введено понятие "биологическая герметичность" кишечного шва. Им доказано, что в первые дни после операции на желудке и кишечнике брюшная полость инфицируется миллионами кишечных микробов, проникающими в нее из просвета оперированных органов через физически герметичный шов. По данным автора, инфицированию брюшины через физически герметичный кишечный шов присущи следующие закономерности: а) стенка кишки (желудка) в зоне наложения шва становится проницаемой для микробов через 7-8 ч после операции; б) микробная проницаемость кишечного шва достигает максимума на 2-е - 3-и сутки после операции, и чем она значительней, тем больше спаек в брюшной полости и чаще возникает послеоперационный перитонит; в) степень инфицирования брюшной полости через кишечный шов зависит от вида кишечного шва, его протяженности и концентрации микробов в просвете оперированного органа; г) степень инфицирования брюшной полости через сшитые ткани наибольшая при ручном двухрядном шве с прошиванием слизистой оболочки, значительно меньшая при ручном однорядном серозно-мышечном шве и самая низкая при механическом скобочном шве. Временная биологическая проницаемость соустий может привести к образованию порочного круга. Проницаемость хирургического шва для микрофлоры приводит к инфицированию брюшной полости и развитию перитонита. В свою очередь, парез кишечника, который сопровождает перитонит, также способствует развитию несостоятельности швов. Перитонит, существующий в брюшной полости в момент наложения кишечного шва, в значительной мере влияет на заживление стенки органа. При этом избыточное образование биологически активных веществ ведет к стойкому нарушению микроциркуляции в стенке кишки, а присоединившееся угнетение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта с перенаполнением его просвета жидким и газообразным содержимым усугубляет нарушения кровообращения в кишечной стенке. Все это происходит на фоне дестабилизации реологических свойств крови, инфицированных, воспалительно измененных тканей, что создает неблагоприятные условия для заживления ушитой раны стенки полого органа и ведет к деструкции слизистой оболочки и подслизистого слоя. Технические особенности наложения шва волнуют хирургов не одно столетие. Написано колоссальное количество трудов, посвященных различным типам хирургического шва, их особенностям, преимуществам и недостаткам. Этот вопрос столь многопланов и неоднозначен, что его обсуждение заняло бы не один десяток страниц. С нашей точки зрения, существенному уменьшению несостоятельности кишечного шва могут способствовать применение прецизионной техники и дополнительное укрепление его биологическими материалами. Технические аспекты наложения кишечного шва мы не рассматриваем в данном сообщении, а считаем необходимым сконцентрировать внимание на методиках дополнительного укрепления швов и анастомозов. Проблема биологической негерметичности кишечных швов и возникновение осложнений заставило хирургов разрабатывать различные методики по укреплению линии соединения сшиваемых органов. Для этой цели используется большой сальник, лоскут париетальной брюшины, аутодермальный имплантат и консервированные аллотрансплантаты, твердая мозговая оболочка, а также различные полимерные пленки и биологические клеи. Большой сальник, обладая хорошо развитой системой кровеносных сосудов и высокими репаративными способностями, оказался очень удобным для защиты соустий полых органов от несостоятельности. Ряд авторов используют как изолированный или неизолированный сальник, так и различные его комбинации с другими биологическими и синтетическими материалами. Однако анализ экспериментальных и клинических данных показывает, что сальник не только не препятствует возникновению недостаточности швов, а может подвергаться в последующем полной дегенерации и замещаться грубой волокнистой соединительной тканью, что чревато стенозированием соустья. Для перитонизации толстокишечных анастомозов используют аутотрансплантат париетальной брюшины или консервированную брюшину, а также консервированную твердую мозговую оболочку. Предложен метод укрепления кишечных анастомозов демукозированным трансплантатом тонкой кишки, который, по мнению авторов, является хорошим биологическим пластическим материалом. Однако метод имеет существенные недостатки, основными из которых являются дополнительный тонкокишечный анастомоз и сложность удаления слизистой оболочки с кишечного трансплантата [5]. Существует способ укрепления кишечного шва серозно-мышечно-подслизистым или полнослойным лоскутом желудка на сосудистой ножке. Данные методы пока не получили широкого практического распространения, видимо, из-за их технической сложности и необходимости формирования дополнительного дефекта в желудке [10]. В свое время (70-80-е годы прошлого столетия) широко использовались цианокрилатные клеи. Первоначально благоприятные отзывы были отмечены в эксперименте при резекциях желудка и тонкой кишки, когда подкрепляли однорядно наложенные швы цианокрилатом или заменяли ручной шов клеевым. Однако в последнем случае наблюдался местный некроз на 2-3-и сутки, а выраженная воспалительная реакция ослабевала лишь к концу 1-й недели. Высокий риск несостоятельности клеевого соединения не позволил экспериментаторам внедрить метод в клиническую практику. Проведенные гистоморфологические исследования показали, что подкрепление внутреннего ряда швов цианокрилатным клеем не только не приводит к усилению герметичности анастомоза, но даже ослабляет его при сравнении с контрольным шовным анастомозом из-за инфильтрации и очагового некроза слизистой оболочки. Эти явления увеличиваются к 5-6-м суткам послеоперационного периода и приводят к несостоятельности соединения. Полная замена швов клеем ведет в большинстве случаев к несостоятельности анастомоза и образованию большого количества спаек с окружающими тканями. Наличие клеевых масс между слизисто-подслизистым и мышечными слоями отрицательно сказывается на процессах регенерации и проявляется образованием массивного рубца и сужением просвета анастомоза [11]. Другой клеевой субстанцией, используемой для герметизации кишечного шва, является биологический адгезив на основе фибрина. В его состав входит фибриноген, тромбин, ингибитор фибринолиза апротинин и ионы кальция. При нанесении смеси на раневую поверхность образуется фибриновая пленка, которая быстро уплотняется. Клиническому внедрению фибринового клея предшествовали глубокие экспериментальные исследования, позволившие разработать абсолютные и относительные показания к его применению. К абсолютным показаниям относят остановку кровотечения, к относительным - герметизацию швов и анастомозов. Считается, что фибриновый клей не только существенно укрепляет кишечный шов, но и оказывает стимулирующее действие на процессы регенерации в зонах соустий. Как было показано в многочисленных экспериментальных исследованиях, нанесение клеевой пленки на линию швов позволяет достичь биологической герметичности соустья. Прочность комбинированных клеевых соединений на тонкой и толстой кишке оказалась не ниже по сравнению с двухрядными шовными анастомозами. Бесшовные толстокишечные анастомозы в опытах на свиньях уже через 5 мин выдерживали давление 500 мм вод. ст., а процессы регенерации анастомоза завершались к 30-му дню. Клей к этому времени полностью подвергался резорбции. Нанесение фибринового клея на поверхность пищеводно-желудочных анастомозов в эксперименте позволяло уменьшить число швов в области передней стенки до 3 в сравнении с задней (8 швов), где клей не наносился. Недостаточности швов не наблюдали, тогда как в контрольной группе почти все животные погибли от несостоятельности шва. Хорошие результаты получены в клинике при формировании однорядных ручных и механических толстокишечных анастомозов с укреплением линии швов фибриновым клеем. При этом отмечено, что гистосовместимость адгезива положительно влияет на скорость репаративных процессов, позволяет уменьшить количество швов соустья, снижая тем самым угрозу ишемии. Наряду с хорошей адгезией были выявлены существенные недостатки фибринового клея. В первую очередь это большая трудоемкость приготовления действующего раствора непосредственно перед наложением. Длительность приготовления делает пригодными его лишь для плановой ситуации. Каждый субстрат двухкомпонентного клея должен накладываться один за другим или оба компонента перед аппликацией перемешиваются, что усложняет применение таких субстанций в лапароскопической хирургии. Кроме того, в месте нанесения клея отмечается возникновение спаечного процесса. К общему недостатку клеевых композиций, выпускаемых в виде многокомпонентных жидкостей, относится их быстрая полимеризация, затрудняющая применение и усложняющая оперативную технику. Вышеуказанных недостатков лишена комбинированная фибрин-коллагеновая субстанция "ТахоКомб" (ТК), состоящая из коллагена, фибриногена, тромбина и апротинина. При контакте с раневой поверхностью содержащиеся в покрывающем коллаген слое факторы свертывания высвобождаются и тромбин превращает фибриноген в фибрин, который обеспечивает гемостатический и адгезивный эффекты. Апротинин препятствует преждевременному фибринолизу плазмином. Коллагеновая пластина при этом служит хорошим защитным слоем, не пропускающим жидкость и воздух. В клинике ТК с успехом используется для достижения гемостаза при хирургических вмешательствах на паренхиматозных органах. Препарат нашел применение в легочной, сердечно-сосудистой хирургии, урологии, травматологии, нейрохирургии, отоларингологии, гинекологии. Всеми исследователями при оценке эффективности препарата в экспериментальных работах или клинической практике подчеркнута простота аппликации на раневую поверхность с обеспечением быстрого и надежного гемостаза. Помимо гемостатического эффекта ТК обладает хорошей адгезией к ткани, что делает его весьма перспективным для укрепления кишечного шва. Нами впервые было проведено экспериментальное исследование по укреплению кишечных швов препаратом ТК, результаты которого внедрены в клиническую практику. Пластические свойства ТК по укреплению швов и анастомозов исследовали в остром и хроническом эксперименте на 54 беспородных собаках. Швы накладывали на предварительно выполненные раны желудка, тонкой и толстой кишки без и в условиях экспериментального перитонита. В результате эксперимента выяснили, что ТК увеличивает механическую прочность швов в 1,5-3 раза, снижая микробную обсемененность зоны дополнительно закрытого анастомоза в 16 раз. Кроме того, был установлен выраженный эффект стимуляции репаративных процессов - нанесение ТК способствовало более быстрой регенерации кишечной стенки. Так, эпителизация зоны опытных анастомозов начиналась уже к 3-м суткам, а появление железистого аппарата в слизистой оболочке наблюдали к 7-м суткам, тогда как у контрольных животных эти процессы происходили в значительно более поздние сроки. В целях укрепления хирургического шва препарат наносят в один слой. Конфигурация пластины должна моделировать линию шва с захождением краев препарата на серозный покров не менее чем на 2 см. Перед аппликацией препарат необходимо смочить, кратковременно (1-2 с) поместив в стерильный физиологический раствор. В последнем следует растворить один из антибиотиков, который предполагается использовать в послеоперационном периоде парентерально. Фиксацию осуществляют смоченным в том же растворе марлевым тампоном в течение 5 мин. Удалять тампон необходимо с еще большей осторожностью, чем при аппликации на кровоточащую поверхность, обязательно от края к центру, придерживая соответствующий край инструментом (рис. 1). Сдвигать неправильно наложенный препарат нельзя. Поверх первой пластины следует наложить свежий препарат, полностью захватывающий линию швов. При аппликации препарата ТК на анастомозы необходимо соблюдать следующие условия: анастомозы, наложенные конец в конец или конец в бок, укрываются полностью с захватом части брыжейки кишки на 2 см (рис. 2); при наложении боковых соустий укрепляется не только передняя и задняя губа анастомоза, но в обязательном порядке - ушитая культя приводящей петли, так как она, как правило, является слабым местом анастомоза; культю отводящей петли можно не укреплять (рис. 3); аппликацию препарата необходимо проводить в последнюю очередь перед зашиванием раны передней брюшной стенки. В противном случае во время проведения назоинтестинального зонда или санации брюшной полости пластина препарата может быть сдвинута или оторвана при грубых манипуляциях. В клинике пластические свойства ТК использовали в прогностически неблагоприятных условиях при традиционных и лапароскопических операциях у 106 больных. В 12 случаях тяжелых резекций желудка с атипичным укрытием культи двенадцатиперстной кишки нам удалось избежать несостоятельности шва. В группе сравнения несостоятельность культи наблюдали в 8,3% случаев. При перфоративной гастродуоденальной язве мы отказались от двухрядного наложения шва и дополнительного укрытия швов сальником на питающей ножке, так как это, по нашему мнению, увеличивает риск формирования стеноза, но не может предупредить несостоятельности швов, что наблюдали в 8,4% случаев. У 31 больного при наличии выраженного перифокального воспаления вокруг перфоративного отверстия при традиционной и лапароскопической операции производили однорядное ушивание язвы с нанесением поверх шва клеевой субстанции. Осложнений не наблюдали. При эндоскопическом контроле грубых деформаций в зоне ушивания не было. Язвенные дефекты под действием противоязвенной терапии заживали быстрее (к 14-м суткам), что, вероятно, было связано с активацией местных репаративных процессов. Укрепление швов и анастомозов при операциях на тонкой и толстой кишке при перитоните и кишечной непроходимости проведено у 41 пациента, при этом несостоятельность шва отмечена лишь у 1 (2,4%) больного при лапароскопическом ушивании раны тонкой кишки. В группе сравнения несостоятельность швов наблюдали в 19,3% случаев. Считаем, что использование метода дополнительного укрепления шва клеевой субстанцией в условиях тяжелой внутрибрюшной инфекции либо компрометированной кишечной стенки является патогенетически оправданным, так как помимо придания дополнительной механической прочности включается эффект стимуляции репаративных процессов. Кроме того, использование ТК, предварительно пропитанного антибактериальными средствами, создает локальную асептическую зону и препятствует проникновению микрофлоры из просвета кишки, что в значительной мере влияет на заживление тканей. Пластические свойства клеевой субстанции были использованы нами у 7 больных в совершенно новом качестве - для профилактики перфорации стенки тонкой кишки при лапароскопическом адгезиолизисе в случаях возникновения десерозированной поверхности или нечаянно нанесенной электротравмы. Новым вариантом применения является также профилактика желчеистечения при операциях на билиарном тракте путем нанесения ТК на травмированное коагуляцией ложе желчного пузыря, швы холедоха, билиодигестивные соустья. Эффективность методики подтверждена у 45 больных. При этом востребованность биополимера в лапароскопической хирургии значительно больше, чем при традиционных вмешательствах. Попытки укрепления несостоятельных швов и анастомозов предприняты нами в 3 случаях. Во всех наблюдениях они носили вынужденный характер, а не были продиктованы авантюристическими устремлениями. В 2 случаях аппликации биополимера на ушитые дефекты межкишечных соустий повторной несостоятельности не произошло. В случае укрепления несостоятельной культи двенадцатиперстной кишки образовался дуоденальный свищ, который закрылся самостоятельно. Эти клинические наблюдения, безусловно, не могут расцениваться как попытка внедрения новой лечебной тактики при несостоятельности хирургического шва. Однако использование методики укрепления биополимером несостоятельного соустья в отдельных экстраординарных ситуациях при невозможности выполнения других вмешательств в ряде случаев оправдано. Таким образом, экспериментальные исследования показали, что ТК не только усиливает механическую прочность, но и ускоряет репаративные процессы за счет стимуляции ангиогенеза, тем самым профилактируя несостоятельность швов и анастомозов. Применение ТК в пластических целях обосновано в сложных, нетипичных ситуациях. Наиболее целесообразным является использование препарата в неблагоприятных условиях - перитонит, кишечная непроходимость, выраженные воспалительно-инфильтративные изменения органов и тканей. В подобных случаях аппликацией фибрин-коллагеновой субстанции можно предупредить развитие несостоятельности кишечных швов и снизить риск оперативного вмешательства.