Osteoporoz pozvonochnika

Abstract

Согласно определению ВОЗ остеопороз - системное метаболическое заболевание скелета, для которого характерны снижение костной массы и нарушения микроархитектоники костной ткани, что в свою очередь приводит к хрупкости кости и склонности к переломам Различают первичный и вторичный остеопороз в зависимости от наличия или отсутствия связи с каким-либо заболеванием, операцией или приемом лекарственных препаратов, которые могут снижать костную массу. На долю первичного остеопороза приходится до 85% всех случаев заболевания. В целом остеопороз - заболевание с серьезными медико-социальными последствиями.Вместе с тем методы диагностики, профилактики, лечения и реабилитации больных к настоящему времени хорошо известны. Они предполагают широкое использование медикаментозных и немедикаментозных средств с доказанной эффективностью. При этом очень важно активное участие самого пациента в процессе принятия решений, выборе тактики лечения и ее выполнения. Фармакологический агент, используемый при лечении и профилактике остеопороза, должен быть исследован согласно принципам доказательной медицины. По современным представлениям, лекарственный препарат может рекомендоваться для лечения остеопороза, если его эффективность была доказана в многоцентровых рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, в которых первичной конечной точкой было не повышение МПКТ, а снижение числа переломов.

Full Text

Согласно определению ВОЗ остеопороз - системное метаболическое заболевание скелета, для которого характерны снижение костной массы и нарушения микроархитектоники костной ткани, что в свою очередь приводит к хрупкости кости и склонности к переломам (рис. 1, 2). Из-за сниженных прочностных характеристик кости переломы происходят при низком уровне травмы (падение с высоты собственного роста, тряская езда или спонтанные переломы). Хотя перелом при остеопорозе может случиться практически в любом месте скелета (кроме костей черепа), типичными локализациями являются дистальный отдел предплечья, проксимальный отдел бедра (шейка бедра или чрезвертельная область) и позвоночник [1]. Как показывают результаты эпидемиологических исследований, остеопороз - чрезвычайно распространенное заболевание, особенно среди женщин, вступивших в период постменопаузы. Так, в Москве остеопороз был выявлен у 34% женщин в возрасте 50 лет и старше, еще у 43% была отмечена остеопения (предостеопороз). По данным анализа, проведенного в 12 крупных городах России, перелом проксимального бедра отмечается у 1-2 человек из 1000 жителей 50 лет и старше. Перелом предплечья наблюдается еще чаще - у каждой сотой женщины той же возрастной группы. Распространенность остеопоротических переломов позвонков в Москве у лиц 50 лет и старше составила у женщин 12,7%, у мужчин 10,3% [2]. В табл. 1 представлена традиционная классификация остеопороза. Различают первичный и вторичный остеопороз в зависимости от наличия или отсутствия связи с каким-либо заболеванием, операцией или приемом лекарственных препаратов, которые могут снижать костную массу. На долю первичного остеопороза приходится до 85% всех случаев заболевания. Клинические проявления остеопороза позвоночника Остеопороз, как известно, является "безмолвной болезнью" и развивается асимптомно до тех пор, пока не появляются переломы. Частота переломов позвонков повышается вскоре после менопаузы и продолжает нарастать с возрастом. Если диагностика переломов предплечья, шейки бедра или другого участка периферического скелета затруднений не вызывает, то переломы позвонков, вызванные остеопорозом, зачастую не диагностируются, а следовательно, и не лечатся. Ведущим клиническим проявлением остеопороза позвоночника является боль, вызванная компрессией позвонка или повторяющимися микропереломами. В нашей стране наиболее частым диагнозом при боли в спине является "остеохондроз позвоночника". Однако диагностика остеопороза имеет принципиальное значение для прогноза пациента, поскольку его лечение существенно отличается от того, что рекомендуется при остеохондрозе. В отличие от остеопоротических переломов других локализаций большинство переломов позвоночника происходит не при падении, а в результате компрессионной нагрузки, возникающей при подъеме груза, изменении положения тела и др., или выявляются случайно. Вместе с тем микропереломы могут происходить при обычной ежедневной активности. Интересно, что переломы позвонков, возникающие в первые 15- 20 лет после менопаузы, часто представляют собой компрессию высокой степени или коллапс с сильными болями, в то время как переломы после 75 лет происходят постепенно и не всегда сопровождаются болью. При этом в процесс может быть вовлечено множество позвонков. Этот вариант течения остеопороза позвоночника проявляется снижением роста и деформацией спины. Компрессия позвонка обычно развивается остро при подъеме тяжести, кашле, чиханье либо тряской езде. У пациента внезапно развивается острая боль в спине, имеющая опоясывающий характер и усиливающаяся при движении. Наиболее частая локализация боли - нижнегрудной и верхнепоясничный отделы позвоночника. Боль при компрессионном переломе позвонка обычно продолжается 2-4 нед и постепенно проходит. При микропереломах хрупкие тела позвонков оседают и деформируются под действием собственной тяжести постепенно. Характерна постоянная боль в спине, усиливающаяся при перемене положения тела (особенно из горизонтального положения в вертикальное, и наоборот), кашле, чиханьи, натуживании. Обычно первые деформации и переломы при остеопорозе развиваются в X-XII грудном и I-II поясничном позвонках. Это связано с тем, что на стыке грудного и поясничного отделов ход позвоночника имеет угол. Сила тяжести, направленная в вертикальном направлении, в первую очередь именно в этом отделе способствует "сминанию" тел позвонков, часто приводя к клиновидным деформациям. Со временем, если костная ткань позвонков не укрепляется, а условия, способствующие деформации, сохраняются, переломы продолжаются. При этом, как правило, добавляются переломы вышележащих позвонков, однако шейный и верхнегрудной отделы позвоночника вовлекаются крайне редко. При объективном исследовании у пациента с множественными переломами позвонков отмечается снижение роста. Обычно сравнение проводится с ростом в молодом и зрелом возрасте. С переломом каждого позвонка рост уменьшается на 1-3 см, и в целом пациент может потерять до 9-15 см. Как результат деформаций позвонков формируется выраженный грудной кифоз ("вдовий горб"), который компенсируется поясничным лордозом. Наблюдается также укорочение торса, из-за чего пожилой человек с множественными переломами позвонков выглядит длинноруким. В случае выраженного остеопороза с компрессионными переломами, значительным кифозом и снижением роста расстояние между нижними ребрами и тазовыми костями существенно уменьшается и ребра соприкасаются с тазовыми костями. Это может привести к болям в боковой области или синдрому илеокостального трения. Если перелом был недавно, может отмечаться локальная болезненность тела позвонка. Очень важным признаком остеопороза позвоночника, позволяющим отличать его от других заболеваний, является отсутствие симптомов выпадения (двигательных и чувствительных нарушений). Если они регистрируются у пациента с болью в спине и компрессией позвонка, нужно исключить опухоль, метастазы, туберкулез, остеомиелит и др. Клинически манифестный остеопороз позвоночника снижает продолжительность и качество жизни. Хотя в отличие от перелома бедра увеличения числа смертельных исходов в течение первого года после перелома позвонка не происходит, показатели выживаемости снижаются позже, возможно, из-за присоединения сопутствующих заболеваний. Хронические боли в спине стойко изменяют образ жизни больного. Пытаясь ограничить боль, пациенты снижают двигательную активность, у них развиваются психологические изменения, депрессия, они часто нуждаются в социальной поддержке. Инструментальные методы диагностики остеопороза позвоночника Традиционно в течение многих лет для диагностики остеопороза использовалась рентгенография. Однако следует иметь в виду, что рентгенологический диагноз остеопороза возможен только при потере костной массы на 20-30% от первоначальной. Таким образом, диагностика остеопороза с помощью рентгенологического метода нецелесообразна, поскольку производится в поздние сроки заболевания. Вместе с тем рентгенография незаменима при диагностике переломов, в том числе деформаций позвонков. Для выявления последних используется метод рентгеноморфометрии позвоночника, когда измеряются высоты тел позвонков (передняя, средняя и задняя) и сравниваются друг с другом, а также с высотами выше- и нижележащих позвонков. Этот метод позволяет выявить клиновидные, двояковогнутые (по типу рыбьих позвонков) и компрессионные деформации, характерные для остеопороза (рис. 3). Показания для рентгенографии позвоночника: снижение роста и боли в спине при наличии факторов риска остеопороза (табл. 2). Необходимо помнить, что существенным фактором риска остеопороза позвоночника является прием стероидных гормонов, поэтому указание на прием этих препаратов должен нацеливать врача на диагностику и профилактику остеопороза позвоночника. Поскольку прочность кости главным образом зависит от минеральной плотности костной ткани (МПКТ), определение последней считается наиболее объективным методом определения риска переломов костей. Согласно рекомендациям ВОЗ показатели костной плотности лежат в основе диагноза остеопороза и бывают особенно полезны на ранних стадиях заболевания, когда переломов еще нет и принятие решения о тактике ведения пациента основывается на значениях МПКТ и факторах риска развития остеопороза. Для оценки МПКТ в настоящее время наиболее широко применяется рентгеновская и ультразвуковая денситометрия. "Золотым стандартом" денситометрии является двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA). Денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости относится к стандартным методам исследования на аппаратах данного типа. При исследовании позвоночника методом DEXA анализируются первые четыре поясничных позвонка (рис. 4). Денситометрия грудного отдела позвоночника не проводится, поскольку грудина и ребра являются помехой для измерения МПКТ грудных позвонков. Числовым выражением диагноза остеопороза является Т-критерий - количество стандартных отклонений (СО) от показателей МПКТ молодых здоровых лиц (20-39 лет). Колебания Т-критерия в размахе 1,0 СО относятся к норме. При снижении МПКТ между -1 и -2,5 СО диагностируется остеопения (состояние предостеопороза). Если снижение показателей МПКТ превышает - 2,5 СО от пиковых показателей (Т-критерий <-2,5 СО), показатели соответствуют остеопорозу. Для стероидного остеопороза показатели денситометрии, при которых диагностируется остеопороз, выше: не -2,5, а -1,5 СО (табл. 3). При постановке диагноза остеопороза на основании денситометрического исследования важно иметь в виду, что различные участки скелета неоднородны по МПКТ, а риск перелома определенной локализации можно прогнозировать только при исследовании данной локализации. Так, поставить диагноз остеопороза позвоночника, а следовательно, определить риск переломов позвонков можно только на основании денситометрии именно этого участка скелета. Поскольку денситометрическое исследование пока не является общедоступным, а часть больных не могут его себе позволить из-за его высокой цены, не следует отказываться от лечения, если денситометрию провести не удалось. Лечение остеопороза можно начать без предварительного инструментального подтверждения в следующих случаях: перенесенный ранее перелом при низком уровне травмы либо перелом позвонка в отсутствие явной травмы, особенно в возрасте старше 50 лет; пациенту предполагается назначить преднизолон в дозе более 7,5 г/сут на период более 3 мес. Лечение остеопороза позвоночника Остеопороз позвоночника может протекать в двух основных вариантах. Если деформации или переломы позвонков еще не развились, у пациента отсутствуют клинические проявления заболевания и диагноз можно поставить только при денситометрическом исследовании позвоночника. Основной целью лечения этого варианта заболевания является предупреждение дальнейшей потери костной ткани и переломов. В случае сформированной деформации позвонков или перелома пациента в первую очередь беспокоит боль. При этом внезапная иммобилизация, сопровождающая пациента первые недели после острой компрессии позвонка, способствует еще большей потере костной ткани и нарушениям микроархитектоники кости, а следовательно, увеличивает риск повторных переломов. Поэтому лечение острого перелома позвонка должно быть направлено на снятие боли, повышение мобильности пациента, улучшение осанки и предупреждение дальнейшей потери кости и повторных переломов. Лечение болевого синдрома при компрессионном переломе позвонка Острые боли в спине могут быть значительно уменьшены с помощью строгого постельного режима в течение первых дней на жестком матрасе с мягким покрытием. Пациент должен лежать на спине с тонкой подушкой под головой и подушками под коленными суставами для снижения напряжения мышц спины. Ряд пациентов чувствуют себя лучше в положении на боку с подушкой, выправляющей изгиб спины в пояснице. Пациент с болью в спине, вызванной компрессией позвонков, должен быть адекватно обезболен. При этом могут использоваться нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) неселективного действия (ибупрофен, диклофенак и др.) либо при наличии факторов риска развития НПВП-гастропатии - селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (мелоксикам, целекоксиб и др.). В ряде случаев эффективным бывает локальное использование кремов или мазей на основе НПВП. Хорошим аналгезирующим эффектом при переломах костей обладает кальцитонин лосося, который традиционно используется в профилактике и лечении остеопороза. Наиболее вероятным механизмом выраженного обезболивающего эффекта кальцитонина является высвобождение - эндорфинов в центральной нервной системе (ЦНС). При этом его прямое действие на ЦНС подтверждается обнаружением там специфических рецепторов к кальцитонину. Кроме того, предполагается подавление кальцитонином синтеза простагландина Е2 или модуляция транспорта ионов кальция в мембранах нейронов. В ряде случаев кальцитонин является единственным эффективным препаратом при переломах позвонков, обусловленных остеопорозом, зачастую заменяющим опиаты. Быстрое снятие болевого эффекта (при приеме кальцитонина - через 7-14 дней) позволит пациенту меньше времени проводить в постели, что предупредит усугубление состояния костной системы из-за иммобилизации. С учетом хорошего обезболивания уже на 4-8-й день после перелома позвонка можно начинать делать повороты с боку на бок, затем, если позволяет состояние, подниматься с постели при поддержке спины (корсеты) на короткие промежутки времени (по 10 мин до 10 раз в день). Примерно через 3 нед после перелома в течение последующих 10 нед можно применять режим "интермиттирующего отдыха в горизонтальном положении": после 2 ч в вертикальном положении 20 мин проводить лежа. Как только боль утихнет, необходимо начать неинтенсивные упражнения для укрепления мышц спины. Данные рекомендации позволяют избежать длительной иммобилизации и прогрессирования остеопороза. Каким бы ни было лечение, острые боли постепенно исчезают. Если они сохраняются, есть повод исключать другую причину компрессии позвонка (например, неопластическую). У больных остеопорозом с хронической болью в спине часто отмечаются симптомы депрессии, которые в свою очередь усугубляют болевой синдром. В этих случаях помимо анальгетиков приходится прибегать к антидепрессантам. До некоторой степени облегчают боли грелка, горячий душ или ванна. Больным с остеопорозом позвоночника показано ношение ортеза (полужесткий корсет для нижнегрудного отдела). Корсет особенно показан пациентам со "свежими" переломами позвонков, когда необходимо обеспечить неподвижность позвоночника для более быстрого купирования болевого синдрома и укорочения периода иммобилизации. В отдаленный период после переломов позвонков роль корсета сводится к предупреждению развития кифотической осанки и разгрузке позвоночника, что в свою очередь способствует снижению болей и предотвращению дальнейших переломов позвонков. Однако постоянное ношение корсета в этот период может привести к слабости мышц спины и как следствие этого к прогрессированию остеопороза. В связи с этим по мере стихания болевого синдрома необходимо уменьшать время ношения корсета. Наиболее целесообразно надевать корсет тогда, когда пациенту предстоит длительное пребывание на ногах или езда в транспорте. Для предупреждения развития слабости мышц спины необходимо сочетать ношение корсета с упражнениями для укрепления данных мышц. Постепенное уменьшение времени ношения корсета и увеличение интенсивности физических упражнений - наиболее правильный подход к ведению пациентов с остеопоротическими переломами позвонков. Медикаментозное лечение остеопороза Фармакологический агент, используемый при лечении и профилактике остеопороза, должен быть исследован согласно принципам доказательной медицины. По современным представлениям, лекарственный препарат может рекомендоваться для лечения остеопороза, если его эффективность была доказана в многоцентровых рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, в которых первичной конечной точкой было не повышение МПКТ, а снижение числа переломов. Важно, чтобы клинические испытания были длительными (3-5 лет), поскольку только при такой продолжительности лечения можно ожидать реальной динамики частоты переломов. С точки зрения доказательной медицины клиническая эффективность при остеопорозе доказана в отношении бисфосфонатов, кальцитонина, селективных модуляторов рецепторов эстрогена (ралоксифен) и заместительной гормональной терапии (ЗГТ) [3-5]. Бисфосфонаты являются стабильными аналогами естественно образующихся пирофосфатов. Они встраиваются в костный матрикс и подавляют костную резорбцию. Наиболее известным бисфосфонатом является алендронат. Его клиническая эффективность доказана в качественных исследованиях у больных остеопорозом, в частности при наличии переломов позвонков (уровень рекомендаций А). Кроме того, он эффективен при профилактике остеопороза у женщин в постменопаузе с остеопенией (уровень рекомендаций А), при профилактике стероидного остеопороза (А), а также у мужчин с остеопенией и остеопорозом (А). В среднем алендронат снижает риск переломов различной локализации на 50%, а риск множественных переломов позвонков на 90%. С целью лечения остеопороза алендронат назначают в дозе 70 мг (1 таблетка) 1 раз в неделю, при профилактике - 35 мг в неделю. Лечение должно быть длительным - на протяжении 3-5 лет либо в течение времени приема стероидов. В последнее время получены доказательства эффективности еще одного бисфосфоната - ризедроната . Кальцитонин лосося - синтетический аналог гормона щитовидной железы кальцитонина, участвующего в регуляции кальциевого гомеостаза. Среди всех известных кальцитонинов наибольшую эффективность имеет кальцитонин лосося. Кальцитонин угнетает активность остеокластов и стимулирует функцию остеобластов. Таким образом, этот препарат угнетает резорбцию кости и стимулирует костеобразование. Особенностью кальцитонина является то, что он существенно снижает риск переломов при отсутствии выраженной динамики МПКТ, что объясняется его позитивным влиянием на качество костной ткани (ее микроархитектонику). Пятилетнее исследование PROOF показало, что при лечении кальцитонином риск развития новых переломов позвонков снижается на 36%. Кальцитонин выпускается для внутримышечных/подкожных инъекций по 100 МЕ в ампуле и в виде назального спрея (200 МЕ в дозе). Инъекционный препарат назначают 3 раза в неделю, спрей - ежедневно. Для достижения обезболивающего эффекта достаточно 5-10 инъекций или 1 флакона спрея (14 доз). Для снижения риска переломов лечение должно быть более длительным (в течение 3-5 лет) и обычно проводится курсами по 2-3 мес с перерывами такой же продолжительности. ЗГТ женскими половыми гормонами высокоэффективна у женщин в постменопаузе с низкой минеральной плотностью (остеопенией) или с остеопорозом в профилактике переломов позвонков и других переломов, включая шейки бедра (уровень рекомендаций А). Исследование WHI продемонстрировало снижение частоты переломов при 5-летнем приеме ЗГТ на 24%. Вместе с тем известно, что риск от ее применения может превышать преимущества. Так, показано, что прием больше 5 лет ассоциируется с риском развития рака молочной железы, ишемической болезни сердца и инсульта. Кроме того, одним из серьезных побочных эффектов ЗГТ является венозный тромбоз. Поэтому при назначении этого лечения пациентку следует предупредить и о возможных осложнениях. В любом случае вопрос о назначении пациентке ЗГТ по поводу остеопороза требует тщательного гинекологического и маммологического обследования и мониторинга. Рис. 1. Электронная микрофотография нормальной костной ткани. Рис. 2. Электронная микрофотография костной ткани больного остеопорозом. Таблица 1. Классификация остеопороза (принята Президиумом Российской ассоциации по остеопорозу в 1997 г.) А. Первичный остеопороз: Постменопаузальный остеопороз (I тип) Сенильный остеопороз (II тип) Ювенильный остеопороз Идиопатический остеопороз Б. Вторичный остеопороз: Заболевания эндокринной системы Эндогенный гиперкортицизм (болезнь или синдром Иценко-Кушинга) Тиреотоксикоз Гипогонадизм Гиперпаратиреоз Сахарный диабет (инсулинзависимый) Гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность Ревматические заболевания Ревматоидный артрит Системная красная волчанка Анкилозирующий спондилоартрит Заболевания органов пищеварения Состояние после резекции желудка Мальабсорбция Хронические заболевания печени . Заболевания почек Хроническая почечная недостаточность Почечный канальцевый ацидоз Синдром Фанкони Заболевания крови Миеломная болезнь Талассемия Системный мастоцитоз Лейкозы и лимфомы Другие заболевания и состояния Иммобилизация Овариэктомия Хронические обструктивные заболевания легких Алкоголизм Нервная анорексия Нарушения питания Трансплантация органов Генетические нарушения Несовершенный остеогенез Синдром Марфана Синдром Элерса-Данло (несовершенный десмогенез) Гомоцистинурия и лизинурия Медикаменты Кортикостероиды Антиконвульсанты Иммунодепрессанты Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона Антациды, содержащие алюминий Тиреоидные гормоны Рис. 3. Рентгенограмма позвоночника пациента с остеопорозом. Признаки остеопороза: повышенная прозрачность, умеренная двояковогнутая деформация позвонков (снижение среднего размера позвонка по отношению к заднему). Таблица 2. Основные факторы риска остеопороза и ассоциированных с ним переломов Немодифицируемые Возраст старше 60 лет Женский пол Постменопауза Наличие любого перелома в анамнезе Наличие переломов у близкого родственника Двусторонняя овариэктомия Длительная аменорея (более 6 мес, исключая периоды беременности) Ранняя менопауза Модифицируемые Курение Низкая масса тела (<57 кг) Низкое потребление кальция Алкоголизм Частые падения Неадекватная физическая активность Прием медикаментов (стероиды, антиконвульсанты, гепарин и др.) Рис. 4. Заключение денситометрического исследования позвоночника методом DEXA. Т- критерий в поясничном отделе позвоночника (LII-LIV) -3,07 СО, что свидетельствует об остеопорозе. Таблица 3. Диагностические критерии остеопороза на основании денситометрического исследования Диагноз Критерий МПКТ Норма МПКТ в пределах 1,0 СО от средних показателей молодых здоровых взрослых (Т-критерий выше -1,0 СО) Остеопения МПКТ между -1,0 СО и -2,5 СО от показателей молодых здоровых взрослых (Т-критерий между -1,0 СO и -2,5 СО) Остеопороз МПКТ ниже чем на -2,5 СО от показателей молодых здоровых взрослых (Т-критерий ниже -2,5 СО) Тяжелый остеопороз Т-критерий ниже -2,5 СО и указание на перенесенный низкотравматичный перелом Селективные модуляторы рецепторов эстрогена - относительно новая группа синтетических препаратов, применяемых в лечении остеопороза. Первый и пока единственный препарат с доказанной эффективностью из этой группы - ралоксифен обладает эффектом агониста эстрогенов в отношении кости и липидного обмена и антагониста эстрогенов - в отношении матки и молочной железы. Таким образом, ралоксифен защищает кость и способствует нормализации липидного спектра, защищая при этом матку и молочную железу. Ралоксифен высокоэффективен в профилактике дальнейшего снижения минеральной плотности у женщин в постменопаузе с остеопенией (уровень рекомендаций А), а также при лечении остеопороза у женщин в постменопаузе (А). Так, прием ралоксифена в дозе 120 мг в сутки в течение 36 мес привел к снижению частоты переломов позвонков на 50%. Важной составной частью любой схемы лечения остеопороза является кальций и витамин D, хотя самостоятельного значения в лечении заболевания они не имеют. Исключением является доказанная эффективность приема кальция с витамином D в профилактике перелома шейки бедра у женщин старше 75 лет [5]. Снижение риска падений и переломов Переломы позвонков обычно развиваются тогда, когда хрупкий позвоночник испытывает чрезмерную для него нагрузку. Так как остеопоротические переломы позвонков возникают без предшествующей тяжелой травмы при повседневной жизнедеятельности, важно изменить ее так, чтобы уменьшить риск возможных переломов. Пациенты должны быть проинструктированы о том, что им следует избегать движений, связанных со сгибанием и одновременным поднятием тяжестей. Предметы лучше поднимать, приседая, или с коленей, стараясь держать спину прямо; ношение обуви с мягкой подошвой ослабляет повреждающее действие на позвоночник; использование трости обеспечивает равновесие, снижает возможность падений и болей в нижней части спины вследствие нагрузок; для избежания выраженного сгибания спины противопоказаны тяжелые физические нагрузки и ношение тяжести на спине. Пожилым людям и пациентам с остеопорозом не рекомендуется поднимать тяжелые грузы; обуваться необходимо, не сгибаясь в позвоночнике, а устанавливая ногу на подставку; Важно научить пациента правильно стоять и сидеть, держа спину прямо. При уже развившемся остеопорозе необходимо предупреждать падения и изменить повседневную активность так, чтобы до минимума свести риск переломов. Так, пациент должен знать, что ему нельзя ездить на задней площадке автобусов и троллейбусов, поскольку там наиболее высок риск осевого удара по позвоночнику при тряской езде. В машине пациенту с остеопорозом позвоночника следует быть пристегнутым ремнем безопасности, что в случае тряской езды предупредит удары, провоцирующие новые переломы. Больному с остеопорозом необходимо посоветовать не выходить из дома в гололедицу или передвигаться только с помощью устойчивой трости. Подошва обуви должна быть нескользкой. С этой целью можно применять специальные покрытия, продающиеся в обувных магазинах. Ниже приведены рекомендации, которые целесообразно дать пожилым людям для предупреждения падений. Рекомендации по предупреждению падений у пожилых людей Регулярно проверяйте остроту зрения и правильно подбирайте очки. Старайтесь не злоупотреблять снотворными препаратами, которые нарушают координацию движений, усиливают головокружение, что увеличивает риск падений. Используйте дополнительные средства (трость, опорная коляска) для сохранения безопасности при ходьбе. Трость обеспечивает хорошую поддержку, способствуя равновесию при ходьбе. Устанавливайте специальные перекладины в ванной для опоры, а также используйте резиновые нескользящие коврики в ванной и туалетной комнате. Подбирайте удобную обувь с нескользящей подошвой. Создайте хорошее освещение в квартире, используйте прикроватные светильники и ночники. Не ходите по квартире в темноте. Освободите проходы от ненужных предметов, в том числе от электрических проводов, ковриков и др. Если края дорожек или ковров загибаются (за них можно запнуться), прибейте их или приклейте. Не используйте стремянки или стулья, чтобы что-то достать, это опасно. Попросите окружающих помочь Вам. Помните, что несчастные случаи происходят чаще всего тогда, когда люди спешат. Физические упражнения у больного с остеопорозом Физическая активность имеет принципиальное значение как в профилактике остеопороза, так и в лечении уже развившегося заболевания. Если остеопороз развился, риск возможных переломов ограничивает проведение ряда динамических упражнений. В такой ситуации упражнения подбираются индивидуально в зависимости от состояния пациента, его функциональных возможностей и тяжести остеопороза. Общими принципами упражнений при остеопорозе являются: исключение нагрузки на позвоночник, что уменьшает риск развития переломов позвонков; ограничение упражнений со сгибанием и ротацией позвоночника; упражнения должны быть направлены на растяжение мышц и укрепление группы мышц, разгибающих позвоночник; упражнения выполняются осторожно в медленном темпе без резких движений; при выполнении упражнений пациенты должны стараться выпячивать грудную клетку, глубоко дышать, стараться выпрямлять спину и избегать кифотической позы; важна регулярность упражнений (оптимально - ежедневно), так как после прекращения упражнений их положительный эффект быстро теряется. Физические упражнения должны быть обязательной составной частью любой программы ведения больных с остеопорозом позвоночника, как на доклинической стадии (остеопороз по денситометрии без переломов), так и на стадии переломов или деформаций. Упражнения должны способствовать укреплению мышц, сохранению МПКТ, улучшению осанки и координации движений. Выбор конкретных упражнений зависит от состояния пациента, выраженности болевого синдрома и тяжести остеопороза. При осложненном остеопорозе начинают с более легких упражнений, выполняемых в положении лежа для избежания усиления болевого синдрома. Постепенно можно переходить на более сложные упражнения, выполняемые в положении сидя и стоя. Нагрузки должны быть нарастающими по интенсивности. Возрастных ограничений в физической активности при остеопорозе нет. Интенсивность нагрузки определяется общим состоянием и самочувствием пациента, наличием сопутствующих заболеваний. При остеопорозе позвоночника показаны упражнения для укрепления мышц спины и брюшной стенки, а также дыхательные упражнения. Было показано, что увеличение мышечной силы сопровождается увеличением МПКТ. При хорошем состоянии пациента можно выполнять упражнения с силовой нагрузкой (небольшие гантели). Эти упражнения направлены на укрепление мышц спины и могут уменьшить их напряжение, несмотря на поднятие тяжести. Кроме этого важны упражнения, направленные на координацию движений и устойчивость, что сопровождается снижением риска падений. Важно обратить внимание пациентов на то, что не все упражнения одинаково полезны при остеопорозе. Так, наклоны и сгибание позвоночника могут спровоцировать перелом позвонка и усилить болевой синдром. Причиной является то, что при сгибании спины на позвонки воздействует сила, превышающая реальную массу телла. Пациентам с остеопорозом показана ходьба, которая способствует как улучшению общего состояния, так и предотвращению последующих переломов, в том числе переломов шейки бедра. Отказ от вредных привычек Важным аспектом профилактики и лечения остеопороза является отказ от вредных привычек. На первом месте среди них стоит курение, причем имеет значение и количество выкуриваемых сигарет, и стаж курения. Поэтому прекращение курения при любом стаже и любой продолжительности заболевания имеет принципиальное значение для предупреждения остеопороза и ассоциированных с ним переломов. Наконец, одним из важнейших факторов риска остеопороза является малая масса тела, поэтому его нормализация предупреждает заболевание. В целом остеопороз - заболевание с серьезными медико-социальными последствиями. Вместе с тем методы диагностики, профилактики, лечения и реабилитации больных к настоящему времени хорошо известны. Они предполагают широкое использование медикаментозных и немедикаментозных средств с доказанной эффективностью. При этом очень важно активное участие самого пациента в процессе принятия решений, выборе тактики лечения и ее выполнения.