Sovremennye aspekty primeneniya urodinamicheskikh issledovaniy v uroginekologii

Abstract

Уродинамические исследования (УДИ) являются неотъемлемой частью программы обследования пациентов с различными заболеваниями, проявлением которых являются так называемые симптомы нарушения функции нижних мочевых путей (СНМП). В настоящий момент НИИ урологии продолжает клинические испытания по определению прогностической ценности URP, его взаимосвязи с прочими УД-показателями, как и возможности его использования не только при стрессовом НМ, но и при других расстройствах мочеиспускания у женщин.

Full Text

Уродинамические исследования (УДИ) являются неотъемлемой частью программы обследования пациентов с различными заболеваниями, проявлением которых являются так называемые симптомы нарушения функции нижних мочевых путей (СНМП). В соответствии с классификацией, предложенной Международным обществом по удержанию мочи (International Continence Society, ICS), выделяют следующие группы симптомов: симптомы накопления, симптомы опорожнения и симптомы после опорожнения [1]. К симптомам накопления отнесены: Учащенное дневное мочеиспускание (синоним поллакиурии) - жалоба больных на учащение мочеиспускания в течение дня. Никтурия (синоним ночной поллакиурии) - жалоба на необходимость просыпаться ночью 1 раз и более, чтобы помочиться. Ургентность - жалоба на внезапный непреодолимый, трудно сдерживаемый позыв на мочеиспускание. Недержание мочи (НМ) - жалоба на любую непроизвольную утечку мочи. К симптомам опорожнения отнесены слабая струя, разбрызгивание или расщепление струи, прерывистость, "нерешительность", напряжение при мочеиспускании и терминальное выделение мочи по каплям (дриблинг). К симптомам после опорожнения отнесены: ощущение неполного опорожнения и подкапывание (дриблинг) после мочеиспускания. Таким образом, круг пациентов, которым на том или ином этапе диагностического поиска проводятся УДИ, достаточно широк: это и мужчины с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, хроническим простатитом, стриктурами уретры, и дети с энурезом и пузырно-мочеточниковыми рефлюксами, и пациенты с нейрогенными расстройствами мочеиспускания. Особое внимание привлечено к женщинам с недержжанием мочи (НМ) и дисфункциональным мочеиспусканием. В случаях НМ УДИ являются не только важным инструментом диагностики, в том числе дифференциальной, но и критерием выбора тактики лечения и объективного наблюдения за его результатами. УДИ позволяет получать точные количественные и качественные характеристики мочеиспускания, основываясь на измерении показателей объема и давления во времени. Выполняемые на современном оборудовании, УДИ создают уникальную возможность математически оценивать, интерпретировать и сравнивать сложную совокупность координированных процессов, происходящих при реализации рефлекса мочеиспускания [2]. На современном этапе УДИ приобретают огромное значение в решении диагностических проблем урогинекологии, особенно стрессового НМ. Это обусловлено как высокой распространенностью данного состояния среди российских женщин, так и высокой обращаемостью. Эпидемиологическое исследование, проведенное в России в 2003 г., показало, что НМ среди женщин старше 25 лет встречается у 30% опрошенных, а самым распространенным видом НМ остается стрессовое (или недержание мочи при напряжении) [3]. Ведущие урологические и гинекологические клиники демонстрируют высокую оперативную активность по поводу стрессового НМ и имеют на вооружении множество методик его коррекции. Однако несмотря на уже накопленный опыт, по-прежнему нередко отмечаются неудачи и осложнения. Накопленный в НИИ урологии опыт наблюдения за пациентками, перенесшими различные "антистрессовые" операции в различных клиниках Москвы, свидетельствует, что до 20% женщин отмечают рецидивы стрессового НМ, императивность de novo, послеоперационную ретенцию. В большинстве случаев специалисты связывают подобные факты с недостатками диагностики. Успешное лечение является закономерным итогом последовательного и полноценного обследования. Современный диагностический алгоритм при НМ в большинстве клинических ситуаций предполагает проведение УДИ [2, 4, 5]. Основными видами "классических" УДИ в данном случае являются цистометрия, в том числе и микционная, с обязательным проведением кашлевой и Вальсальва проб, профилометрия внутриуретрального давления, электромиография (рис. 1). УДИ считаются необязательными лишь у неосложненных больных с идиопатической гиперактивностью мочевого пузыря, когда предполагается проведение поведенческой и/или фармакотерапии или при стрессовом НМ, когда методом лечения избрана физиотерапия и/или упражнения для мышц тазового дна. Рис. 1. Пациентка М., 52 года, с НМ.Цистометрия с кашлевыми пробами. LPP составляет 50 см H2O. Рис. 2. Пациентка Д., 58 лет. При цистометрии с кашлевыми пробами определяется стресс-индуцированная гиперактивность детрузора. Рис. 3. Исследование профиля внутриуретрального давления (UPP покоя) у пациентки П., 48 лет, со стрессовым НМ. Максимальное давление закрытия уретры (MUCP) - 31 см H2O. Рис. 4. Новый прибор для УДИ "MoniTorr". Рис. 5. Пример графического изображения давления обратного сопротивления уретры ДОСУ (URP). Данные УДИ помогают не только подтвердить или уточнить диагноз НМ, но и понять патофизиологию нарушения мочеиспускания у конкретной больной. В повседневной практике мы редко встречаем однозначную, не требующую детальной интерпретации клиническую картину. Чаще на основании только первичного обследования, включающего опрос, осмотр и проведение проб, невозможно определить наиболее вероятную причину расстройства и прийти к убедительному предварительному диагнозу. Многолетние наблюдения отечественных и зарубежных исследователей убеждают в том, что ни один из индивидуальных критериев (наличие симптомов, положительная кашлевая проба, гипермобильность уретры по Q-тип-тесту, отсутствие остаточной мочи, отсутствие в анамнезе предшествующих, в том числе "антистрессовых" операций, возраст менее 60 лет и т.д.) не может быть адекватным основанием для выбора тактики прогнозируемого эффективного лечения НМ. Только сопоставление клинических симптоматических и уродинамических критериев дает возможность выбрать адекватный метод и прогнозировать исход [6]. Известно, что кашлевая проба может быть ложноположительной при перенаполнении мочевого пузыря или при минимальной, не требующей хирургической коррекции недостаточности сфинктера, когда вытекание мочи происходит по причине активации детрузора через проксимальную уретру и тазовые нервы. Специалистам хорошо известен феномен стресс-индуцированной гиперактивности детрузора, который может регистрироваться только уродинамически, а его клиническим проявлением также становится положительная кашлевая проба, которую в данном случае расценивают как ложноположительную в отношении стрессового НМ (рис. 2). Q-тип-тест, применяемый для выявления или подтверждения гипермобильности уретры, в трети случаев может быть отрицательным при стрессовом НМ и в трети - положительным при императивном НМ. Таким образом, Q-тип-тест и изолированная (вне УДИ) кашлевая проба бесспорно относятся к разряду низкоспецифичных. Исследователи приходят к выводу, что по меньшей мере 1 из 12 женщин невозможно назначить лечение без данных комбинированного исследования уродинамики, а у 6% пациенток противопоказания к оперативному лечению недержания мочи могут быть выявлены только уродинамически [7]. В НИИ урологии УДИ проводятся всем без исключения пациенткам с клиническими признаками стрессового и смешанного НМ, план лечения которых может подразумевать оперативное вмешательство. Основываясь на более чем 3500 наблюдений, мы пришли к мнению, что осложняющие моменты, которые отвергают или значительно видоизменяют предварительную лечебную тактику, выявляются у 15-25% обследуемых. Таким образом, роль УДИ определяется как обеспечение патофизиологической базы лечебной стратегии. Обязательным проведение исследования уродинамики считается в случаях, если: первичное обследование не дало убедительного диагноза; проведенное консервативное лечение было неэффективным (минимальный эффект); возможна нейрогенная причина нарушения; имеются признаки инфравезикальной обструкции; имеется высокая степень пролапса тазовых органов; планируется оперативное лечение. Элементами "правильной" уродинамической практики считаются: определение четких показаний к исследованию, проведение точных измерений с контролем качества исследования и полным документированием, критический анализ результатов с последующим отчетом, соблюдение последовательности: анамнез - оценка симптомов - физикальный осмотр - дневник мочеиспусканий (72 ч) - свободная урофлуометрия (УФМ) - определение объема остаточной мочи - цистометрия - исследование давление/поток - профилометрия внутриуретрального давления. В диагностике стрессового НМ основным моментом является исследование функции уретры, резистентность которой обеспечивает удержание мочи. При обследовании уретры и так называемой зоны закрытия чаще всего применяется УД-метод - профилометрия внутриуретрального давления. Еще в 1933 г. Denny- Brown и Robertson произвели измерение давления в уретре с помощью 2-ходового катетера [8]. В 1953 г. Karlson применил микротрансдьюсеры для одновременного измерения параметров уретры и мочевого пузыря [9]. Первая номограмма резистентности нормальной уретры у женщин создана в 1960 г. Olanesco и Streja [10]. В 1970 г. был предложен пуллер, а в 1974 г. - помпа, технически преобразившие профилометрию уретры [11, 12]. Современные рекомендации по проведению функциональной оценки уретры определены ICS (1988 г.). Исследование профиля внутриуретрального давления - UPP - может проводиться во время наполнения - UPP покоя, во время кашля или натуживания стресс UPP, в фазе опорожнения - UPP мочеиспускания, возможно проведение продолжительного измерения в одной или нескольких точках - динамический UPP (рис. 3). Различаться исследования могут по положению пациента (сидя, стоя, лежа), по качеству и агрегатному состоянию вводимого вещества (жидкость, газ), по скорости перфузии, по типу используемого катетера (перфузионный, микротип, баллонный). Основными измеряемыми параметрами помимо внутрипузырного давления являются MUP (максимальное уретральное давление), MUCP (максимальное давление закрытия уретры), FUL (функциональная длина уретры), PTR (процент трансмиссии). PTR рассчитывается как процентное отношение колебаний внутриуретрального и внутрипузырного давления при физическом стрессе и является косвенным показателем. На качество исследования влияет "эффект катетера", скорость пуллера, которая должна быть различной при получении различных показателей: оптимально 7 мм/с для UPP покоя и 1 мм/с для стресс UPP. MUCP имеет индивидуальные особенности, при его определении имеются значительные колебания, а корреляция с выраженностью НМ отмечается только при самых низких значениях MUCP [13]. К недостаткам метода относится и тот факт, что, основываясь на результатах исследования, не представляется возможным провести дифференциальный диагноз между сфинктерной недостаточностью и гипермобильностью уретры. Ограниченное клиническое применение исследования профиля внутриуретрального давления связано с инвазивностью метода и трудностью интерпретации результатов. Для корректного выполнения необходимо наличие стандартизованного оборудования высокого класса, а для интерпретации - высокая квалификация специалиста. Ценность метода заключается в обосновании клинического диагноза и возможности прогнозирования исходов операции. Так, наличие UPP менее 20 см Н2О значительно снижает процент успеха хирургической процедуры коррекции стрессового НМ [14, 15]. К более адаптированным при стрессовом НМ УДИ относится метод измерения порогового давления потери мочи (LPP), который основан на определении минимального значения внутрипузырного давления, при котором происходит потеря мочи. Измерение производится при наполнении, соответствующем 50% максимальной цистометрической емкости (MCC) или при нормальном позыве к мочеиспусканию. Возможность правильной регистрации LPP осложнена несколькими моментами: инвазивностью, выбором положения пациента, влиянием катетера. При корректном выполнении метод имеет высокую чувствительность (до 93,5%) и специфичность (до 90%) в отношении недостаточности сфинктера. Этот факт доказан сравнительными исследованиями с видеоуродинамическим контролем [16]. Интерпретация данных исследования очень проста. Значение LPP ниже 60 см Н2О считается признаком недостаточности сфинктера, интервал от 60 до 90 см Н2О определен как зона неоднозначного результата, а значение выше 90 см Н2О говорит об отсутствии нарушения функции сфинктера [17]. Предложенный американскими и британскими исследователями новый уродинамический параметр давления обратного сопротивления уретры (ДОСУ) или Urethral Retro-resistance Pressure (URP), является многообещающим в уродинамической диагностике стрессового НМ у женщин. Определение URP выполняется при помощи неинвазивной методики, продолжительность измерения не превышает 20 с, результаты легко интерпретируются. Измерения проводятся на уродинамической установке MoniTorr (Gynecare), которая легко переносится, проста в использовании и уходе (рис. 4). Показатель URP определяется минимальным ретроградным давлением, требующимся для раскрытия сфинктера и поддержания его в раскрытом состоянии [18]. Измерение URP производится при помощи вводного конуса, который плотно вставляется в наружное отверстие мочеиспускательного канала на глубину 5 мм. Прибор вводит жидкость с контролируемой скоростью 1 мл/с. Измерительная система отображает давление, необходимое для раскрытия сфинктера. Показатель URP фиксируется, когда график давления достигает плато (рис. 5). Воспроизводимость измерений и обоснованность применения прибора были подтверждены в многоцентровом исследовании с участием 61 здоровой женщины, не страдающей недержанием мочи, а также при обследовании 258 женщин с НМ в 22 исследовательских центрах. Среднее URP у женщин со стрессовым НМ составило 71±28 см водн. ст. Получены данные о среднем значении URP по различным категориям тяжести симптомов НМ, которые статистически различались (p=0,028). Отмечено уменьшение показателя URP с нарастанием тяжести стрессового НМ. Так, URP равнялся 77,05±33 см водн. ст. при легкой, 69,14±26 см водн. ст. при средней и 65,60±22 см водн. ст. при тяжелой степени НМ. У женщин без НМ данный показатель составлял 105 см водн. ст. и выше. Эти наблюдения позволили исследователям сделать вывод о том, что вероятность наличия стрессового НМ у женщин с URP 105 см водн. ст. и выше составляет не более 10%. Исследование также выявило статистически значимую линейную взаимосвязь URP и стандартных уродинамических показателей. Уродинамическая установка MoniTorr является полифункциональной и дает возможность не только измерять URP и подтверждать или опровергать диагноз стрессового НМ, но и выполнять одноканальную цистометрию и определять величину LPP. Таким образом, значительно расширяется круг больных, которым можно провести УДИ в требуемом объеме при помощи системы MoniTorr. Проведенное клиническое исследование было лишь первым шагом в определении и изучении URP/ДОСУ. В настоящий момент НИИ урологии продолжает клинические испытания по определению прогностической ценности URP, его взаимосвязи с прочими УД-показателями, как и возможности его использования не только при стрессовом НМ, но и при других расстройствах мочеиспускания у женщин.