Sochetanie bronkhial'noy astmy i khronicheskoy obstruktivnoy bolezni legkikh

Abstract

Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - два самостоятельных хронических заболевания респираторной системы, наиболее распространенные среди населения. Несмотря на вполне определенные различия между БА и ХОБЛ по механизмам развития, в клинических проявлениях и принципах профилактики и лечения эти два заболевания имеют некоторые общие черты. Кроме того, возможно и сочетание этих двух болезней у одного человека. Все это создает известные трудности в практической работе даже хорошо информированного врача. Приведенные в настоящей статье предположения и фактические материалы обращают внимание на довольно частое сочетание 2 самостоятельных заболеваний. Присоединение второго заболевания является отягощающим фактором для больного и косвенно свидетельствует о дефектах в его лечении на предыдущих этапах.Сочетание двух болезней модифицирует клинические проявления и требует соответствующего изменения лечения и оценки эффективности терапии.

Full Text

Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - два самостоятельных хронических заболевания респираторной системы, наиболее распространенные среди населения. Несмотря на вполне определенные различия между БА и ХОБЛ по механизмам развития, в клинических проявлениях и принципах профилактики и лечения эти два заболевания имеют некоторые общие черты. Кроме того, возможно и сочетание этих двух болезней у одного человека. Все это создает известные трудности в практической работе даже хорошо информированного врача. Что же это такое - сочетание БА и ХОБЛ, каковы основные причины и механизмы возникновения этого сочетания, каковы диагностические и лечебные подходы к этим больным - основные задачи этой статьи, носящей дискуссионный характер. Каких больных можно относить к этой категории? Особую (и весьма существенную) популяцию составляют больные, у которых сочетаются обе болезни. Обычно это лица старше 35 лет, с длительным анамнезом одной из болезней. Чаще всего ХОБЛ присоединяется к БА, чем наоборот. При присоединении ХОБЛ прослеживается длительное воздействие факторов риска (курение, профессиональные или бытовые вредности). Присоединением ХОБЛ к БА можно считать ту ситуацию, когда в стабильном состоянии БА - контролируемые симптомы, малая вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ) - сохраняется сниженный объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), даже если есть высокий прирост в пробе с бета2-агонистом. При длительном наблюдении за этими больными отмечается прогрессирование дыхательной недостаточности, носящей неуклонный характер, снижается эффективность кортикостероидов, ранее высокоэффективных. Для этих больных характерно снижение переносимости физической нагрузки. У этих больных по сути дела происходит суммация признаков обоих заболеваний. При присоединении БА к ХОБЛ появляется волнообразность симптоматики, ранее отсутствующей, возникают эпизоды ночных приступов респираторных симптомов. Эпидемиология этой микстпатологии практически не изучена. Однако если обратиться к данным по частоте обнаружения тяжелой астмы, с резистентностью к стандартным средствам базисной терапии (глюкокортикостероиды), нарастающими признаками дыхательной недостаточности и формированием легочного сердца, то это будет близко к числу лиц, сочетающих БА и ХОБЛ (от 10 до 25% больных БА). У больных БА и ХОБЛ много общих факторов риска. Среди внутренних (генетически детерминированных) - это бронхиальная гиперреактивность. Среди внешних факторов - табакокурение, производственные пыли и химикаты, загрязнение воздуха (внутри и вне дома), инфекции. Несомненно, что в дебюте каждого из заболеваний реализация влияния общих факторов риска происходит по различным сценариям (механизмам патогенеза) в соответствии с генотипом больного. Основные различия в механизмах хронического воспаления при БА и ХОБЛ представлены в табл. 1. Проще всего предположить, что при сочетании этих болезней происходит механическая суммация патогенетических механизмов с явлениями взаимного отягощения, однако это было бы слишком просто. В настоящее время делаются только первые попытки изучения этой проблемы. Если рассмотреть стратегию лечения больных БА, то главным является полный контроль заболевания, предполагаемое полное отсутствие патогномоничных респираторных симптомов (кашель, приступы одышки и др.), что достигается путем элиминации факторов риска и соответствующей медикаментозной терапией. Однако далеко не у всех больных удается устранить влияние факторов риска и эти лица находятся под длительным (многолетним) воздействием внешних этиологических факторов. Для больных БА - это одна из важнейших причин тяжелого течения заболевания. В условиях стремления к медикаментозному контролю БА при продолжении действия факторов риска (а в современной экологической обстановке это достаточно частое явление) происходит подавление симптомов, направленных на элиминацию факторов риска из респираторной системы. Хорошо известно, что кашель, бронхоспазм и гиперсекреция слизи - факторы, защищающие дыхательные пути от проникновения и депозиции в них любых чужеродных частиц. Правда, при БА эта защита приобретает патологически чрезмерный характер. Можно предположить, что невозможность устранения факторов риска при мощной терапии, направленной на подавление признаков бронхиальной гиперреактивности, создает условия для многолетнего дополнительного воздействия причинных факторов окружающей среды, что приводит к поддержанию хронического воспаления и изменению характера воспаления, т.е. присоединение второго варианта воспаления. Кроме того, известно, что отдельные факторы риска могут модифицировать характер воспаления, придавая ему другой характер. Например, курение резко снижает чувствительность воспаления к противовоспалительному влиянию глюкокортикостероидов. Осмысливая механизмы присоединения ХОБЛ к БА, нельзя игнорировать факт лавинообразного нарастания больных ХОБЛ, что говорит о нарастающей экологической агрессии, от которой надо защищаться, но отнюдь не торможением механизмов элиминации факторов риска из воздухоносных путей. Итак, при сочетании БА с ХОБЛ происходит сочетание (возможно, в различных пропорциях) патогенетических и клинических признаков, которые в большей или меньшей мере изменяют симптоматику у больного. Другими словами, происходит модификация клинической картины за счет привнесения соответствующих признаков, характерных для каждой из болезней. Схематично это представлено в табл. 2. Так, при присоединении ХОБЛ к БА происходит постепенное снижение эффективности кортикостероидов, ранее бывших высокоэффективными, происходит прогрессирование болезни, проявляющееся неуклонным медленным нарастанием симптоматики. Постепенно появляются признаки формирующегося легочного сердца и хронической дыхательной недостаточности. При присоединении БА к ХОБЛ возникает волнообразность течения заболевания с появлением ночной симптоматики, увеличением различий в показателях утренней и вечерней пикфлоуметрии. В любом случае при присоединении второго заболевания наблюдается ухудшение состояния больного. В 2002 г. было завершено исследование больных с обструктивными заболеваниями легких (О.А.Пешкова) с целью изучения клиники, диагностики и особенностей течения сочетания БА и ХОБЛ. При тщательном анализе амбулаторных больных установлено, что более 20% больных, наблюдавшихся с диагнозом БА, имели признаки сочетанной патологии: БА+ХОБЛ. Были сформированы разные группы больных, подвергнутых динамическому наблюдению в течение 2 лет. Группа 1 - больные БА легкого течения в сочетании с ХОБЛ 2-й стадии; группа 2 - больные БА средней степени тяжести и ХОБЛ 2-й стадии; группа 3 - больные БА средней степени тяжести и ХОБЛ 3-й стадии. Больные ХОБЛ были в стабильном состоянии 2 и 3-й стадий, поскольку в 1-й стадии диагностировать присоединение ХОБЛ к БА практически невозможно из- за маскирования признаков ХОБЛ симптомами БА, доминирующими у больного. Ретроспективный анализ течения заболевания у этих больных выявил следующие особенности. При сочетании БА легкой степени с ХОБЛ 2-й стадии у 2/3 больных дебютировала БА, а у 1/3 - ХОБЛ. При этом средняя продолжительность БА, протекающей изолированно, составляла 18 лет. Средняя продолжительность изолированно протекавшей ХОБЛ, к которой впоследствии присоединилась БА, составила 6 лет, т.е. в 3 раза короче. В группе больных БА средней степени тяжести и ХОБЛ 2-й стадии дебют БА или ХОБЛ происходил примерно у одинакового числа больных. Причем половина из них не могла анамнестически четко указать на наличие в дебюте того или иного заболевания. Как БА, так и ХОБЛ диагностированы у этих больных после 35 лет, а присоединение "второй болезни" происходило после достижения ими 50-летнего возраста. При этом у большинства больных этой группы базисную терапию БА больные стали получать в среднем через 10-15 лет после появления клинической симптоматики БА. Другими словами, присоединение ХОБЛ к среднетяжелой БА у большинства больных происходило при неадекватной терапии дебюта БА. Аналогичные показатели сроков возникновения БА и ХОБЛ 3-й стадии и их сочетания наблюдались и в 3-й группе. Анализ факторов риска у этих больных установил, что сочетание БА и ХОБЛ чаще всего происходит при суммации нескольких факторов риска. Наиболее частым сочетанием явилось курение, частые "простудные заболевания" и наследственная предрасположенность (для больных БА). Симптоматика при сочетании БА и ХОБЛ модифицировалась различно в зависимости от тяжести сочетающихся болезней. Так, в 1-й группе у больных БА при присоединении ХОБЛ 2-й стадии в 4 раза усилился кашель, в 3 раза возросла одышка, которая приобрела постоянный характер, в то же время интенсивность приступов удушья не изменилась. Увеличились выделение мокроты и интенсивность хрипов при сохраняющейся на прежнем уровне потребности в бета2-агонистах. При присоединении БА к ХОБЛ появились приступы удушья, скуднее стала аускультативная симптоматика, меньше стало отделяться мокроты и повысилась потребность в бронходилататорах. Выраженность клинических симптомов в группе больных БА средней степени тяжести и ХОБЛ 2-й стадии была следующей. При присоединении ХОБЛ к БА усилились кашель, усилилась одышка, интенсивнее стали приступы удушья, увеличилось количество отделяемой мокроты, возросла интенсивность хрипов, увеличилась потребность в бета2-агонистах. При присоединении БА к ХОБЛ возникли приступы удушья, снизилась интенсивность хрипов и выделения мокроты, но возросла потребность в бронходилататорах. У больных со среднетяжелой формой БА при сочетании с ХОБЛ 3-й стадии возросла интенсивность всех клинических признаков (кашель, одышка, удушье, выделение мокроты, хрипы, потребность в бета2- агонистах). При присоединении к ХОБЛ БА усилилась приступообразная одышка, снизилось выделение мокроты, уменьшилась интенсивность хрипов. Сочетание БА и ХОБЛ функционально характеризовалось снижением ОФВ1. Причем при сравнении этого показателя у больных изолированной БА и БА+ХОБЛ отмечены меньшие цифры при микстпатологии. При этом, если у больных легкой и среднетяжелой БА, сочетающейся с ХОБЛ 2-й стадии, различия составляют около 10%, то при сочетании с ХОБЛ 3-й стадии различия достигают 30%, т.е. именно ХОБЛ, присоединяясь к БА, ведет к депрессии ОФВ1. При сравнении результатов бронходилатационного теста с бета2-агонистами установлена закономерность, заключающаяся в снижении индекса прироста в зависимости от стадии ХОБЛ, сочетающейся с БА. При наличии 2-й стадии ХОБЛ, сочетающейся с БА разной степени тяжести, происходило уменьшение среднего индекса прироста на 5-6%, а при сочетании ХОБЛ 3-й стадии индекс прироста был меньше на 10% в сравнении с аналогичным показателем у больных изолированной БА. Таблица 1. Основные отличительные черты воспаления при БА и ХОБЛ Показатель БА ХОБЛ Клетки воспаления Эозинофилы Нейтрофилы Небольшое увеличение макрофагов Значительное увеличение макрофагов Увеличение CD4 + Th2- лимфоцитов Активация тучных Нарастание CD8+ Т- лимфоцитов Медиаторы воспаления клеток LTD4, IL-4, IL-5, гистамин LTB4, IL-8, TNF-a Последствия воспаления Повреждение эпителия Сквамозная метаплазия эпителия Уплотнение базальной мембраны Деструкция паренхимы Метаплазия слизистой оболочки Метаплазия слизистой оболочки Железистая гиперплазия Железистая гиперплазия Ответ на лечение Глюкокортикостероиды подавляют воспаление Глюкокортикостероиды практически неэффективны Таблица 2. Основные симптомы БА и ХОБЛ и их модификация при сочетании этих заболеваний Признаки БА ХОБЛ БА+ХОБЛ Анамнестические Аллергическая конституция, Курение, возраст >40 лет, Сочетание в различных соотношениях данные начало в первой половине жизни (чаще всего) медленное нарастание симптоматики Кашель Приступообразный, ночью или утром Постоянное или периодическое При ХОБЛ - появление приступов покашливание, преимущественно днем При БА - постоянное покашливание наряду с приступами Выделение мокроты Скудная стекловидная мокрота Скудная вязкая мокрота Не существенно Одышка Приступообразная, прекращающаяся спонтанно или под влиянием лечения Постоянная, медленно прогрессирующая При ХОБЛ - возникновение приступов с волнообразным течением При БА - появление постоянной неуклонно прогрессирующей одышки в сочетании с приступами Переносимость физической нагрузки Снижается при обострении и восстанавливается в ремиссии Снижена и необратимо ухудшается В любом варианте - прогрессивно и неуклонно снижается Внелегочные проявления Риниты, кожные проявления аллергии, пищевая аллергия Цианоз, похудание, правожелудочковая недостаточность Сочетание в разных пропорциях Таким образом, подводя итоги цитируемого исследования, можно констатировать нередкое сочетание БА и ХОБЛ. Чаще эта микстпатология наблюдается при сочетании факторов риска, из которых наиболее значимыми являются курение, рецидивирующие респираторные инфекции и неадекватная терапия БА в дебюте заболевания. БА и ХОБЛ являются взаимно отягощающими факторами, существенно модифицирующими симптоматику заболевания. По сути дела происходит наложение симптомов одного заболевания на симптомы другого. Естественно, сосуществование этих болезней требует пересмотра (модификации) и лечебной тактики. Если обратиться к канонам современного классического лечения БА, то это раннее использование противовоспалительной терапии в виде ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), лучше всего в сочетании с пролонгированными бета2-агонистами. Отличительной чертой хронического воспаления, характерного для ХОБЛ, является рефрактерность к глюкокортикостероидам (ГКС). При ХОБЛ ГКС мало эффективны (по крайней мере в стабильной стадии) и их использование ограничено довольно узкими показаниями (ОФВ1<50% + частые обострения, требующие антибиотикотерапии и назначения системных кортикостероидов). Мало того, стероидная миопатия, являющаяся нередким проявлением длительного применения ГКС, практически всегда утяжеляет синдром утомления дыхательной мускулатуры, что усугубляет выраженность дыхательной недостаточности, характерной для ХОБЛ. Поэтому при ХОБЛ, начиная со 2-й стадии, предпочтение отдается комбинированной бронходилатационой терапии, лидирующее место в которой занимает фиксированная комбинация фенотерола и ипратропиума бромида (беродуал). Многолетнее применение этой комбинации показало ее высокую эффективность и безопасность. В последние годы появилась возможность сочетания пролонгированного антихолинергического препарата тиотропия бромида и бета2-агониста формотерола или сальметерола. При сочетании 2 воспалительных процессов, характерных для БА и ХОБЛ, естественно использование ИГКС в сочетании с комбинированной бронходилатационной терапией. При этом следует принимать к сведению прогрессирующий характер ХОБЛ, что проявляется, с одной стороны, нарастанием дыхательной недостаточности, а с другой - снижением эффективности контроля заболевания средствами противовоспалительной терапии и бронходилататорами. Механизм утраты чувствительности к указанным препаратам реализуется постепенно в основном за счет нарастания эмфиземы легких, ремоделирования бронхов, что демонстрируется увеличением необратимого компонента бронхиальной обструкции. В этих условиях нарастающее значение придается методам реабилитационной терапии, направленной на улучшение механики дыхания. Опыт работы с этим контингентом больных предполагает соблюдение следующих принципов: сочетание антихолинергических препаратов с бета2-агонистами, применение ИГКС, использование принципов ступенчатой терапии (наращивание интенсивности лечения в зависимости от тяжести болезни) и применение реабилитационных программ в зависимости от стадии ХОБЛ и тяжести БА. При сравнительной оценке эффективности терапии больных с описываемой микстпатологией с применением комплекса реабилитационных мероприятий, включающих образовательные программы, кинезитерапию, вспомогательную вентиляцию легких с созданием положительного давления в разные фазы дыхания, электростимуляцию диафрагмы и без реабилитационных программ, проводившейся в течение 2 лет, установлены отчетливые преимущества проведения реабилитационных мероприятий. Наиболее существенно это отражалось на интенсивности кашля, которая при проведении реабилитационных мероприятий снижалась в течение 4-8 мес независимо от тяжести болезней. У больных же с модифицированной фармакотерапией, но без реабилитационных программ это улучшение наступало к 16-20-му месяцу наблюдения. Аналогичные характеристики по изменчивости симптомов относятся и к одышке, выделению мокроты, приступам удушья, потребности в бета2-агонистах. Реабилитационная терапия существенно не влияла на показатель ОФВ1. При наличии тяжелой ХОБЛ без реабилитационных мероприятий происходило существенное увеличение ежегодной потери ОФВ1. В то же время при проведении реабилитационного лечения происходило повышение ответа на бета2- агонисты. Важным преимуществом проведения реабилитационных мероприятий явилось сокращение экстренных госпитализаций этих больных и вызовов медицинской скорой помощи. Приведенные в настоящей статье предположения и фактические материалы обращают внимание на довольно частое сочетание 2 самостоятельных заболеваний. Присоединение второго заболевания является отягощающим фактором для больного и косвенно свидетельствует о дефектах в его лечении на предыдущих этапах. Сочетание двух болезней модифицирует клинические проявления и требует соответствующего изменения лечения и оценки эффективности терапии. Следует подчеркнуть, что многие вопросы этого сочетания еще далеки от разрешения и требуют пристального внимания как клиницистов, так представителей фундаментальных наук.