Sovremennye vozmozhnosti gistomorfologicheskoy otsenki bioptatov predstatel'noy zhelezy: aktual'nost' problemy

Abstract

Актуальной проблемой современной урологии является широкая распространенность различных заболеваний предстательной железы (ПЖ), к которым относятся рак предстательной железы (РПЖ), доброкачественная гиперплазия ПЖ, острые и хронические воспалительные заболевания ПЖ.Патоморфологическое исследование биоптатов ПЖ является одним из самых важных этапов диагностического поиска при заболеваниях простаты.

Full Text

Актуальной проблемой современной урологии является широкая распространенность различных заболеваний предстательной железы (ПЖ), к которым относятся рак предстательной железы (РПЖ), доброкачественная гиперплазия ПЖ, острые и хронические воспалительные заболевания ПЖ. Патоморфологическое исследование биоптатов ПЖ является одним из самых важных этапов диагностического поиска при заболеваниях простаты. По данным P.Humphrey, наиболее часто врачи-патогистологи сталкиваются с исследованием образцов тканей, полученных в результате трансректальной мультифокальной биопсии простаты [1]. Кусочки ткани простаты после трансуретральной резекции (ТУР) являются вторым по распространенности типом исследуемой ткани, поскольку ТУР простаты является "золотым" стандартом в лечении доброкачественной гиперплазии простаты. На третьем месте в США стоит исследование образцов тканей после радикальной простатэктомии (в 2002 г. в США выполнено около 53 000 радикальных простатэктомий) [1]. На четвертом месте стоит исследование удаленных узлов ПЖ после открытых простатэктомий. В России статистических данных о количестве выполняемых исследований нет. Простатит Гистологически хроническое и острое воспаление средней степени тяжести присутствует в большинстве биоптатов ПЖ взрослых мужчин. Простатит часто является случайной находкой в биоптатах ПЖ больных с подозрением на РПЖ [2]. Патоморфологическая классификация простатитов [1, 2]: - Острый бактериальный простатит - Хронический простатит (бактериальный и абактериальный) IIа - Гранулематозный простатит (ГП): Идиопатический ГП Инфекционный ГП BCG-индуцированный ГП Малакоплакия Ксантогранулематозный простатит Послеоперационный ГП При остром бактериальном простатите микроскопически выявляется нейтрофильная инфильтрация вокруг ацинусов, с десквамацией эпителия и клеточным детритом в просвете желез. В строме обнаруживается отек и кровоизлияния, лимфоцитарная, плазмоцитарная и макрофагальная инфильтрация, могут иметь место микроабсцессы. Хронический простатит характеризуется наличием скопления лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов в строме, появлением реактивной атипии ядер. Доброкачественная гиперплазия ПЖ Доброкачественная гиперплазия ПЖ (ДГПЖ) гистологически определяется у большинства мужчин старше 40 лет и представляет собой избыточную пролиферацию эпителия и фиброзно-мышечной ткани переходной зоны и периуретральной области [1]. ДГПЖ редко выявляется при исследовании биоптатов, полученных при трансректальной мультифокальной биопсии, так как явления ДГПЖ характерны для переходной зоны, которая чаще всего не попадает в "столбики" ткани и не встречаются в периферической зоне, которая является мишенью для биопсии [1, 2]. Гистопатоморфолог ставит диагноз ДГПЖ при обнаружении групп, неизмененных доброкачественных желез в препарате. Картина ДГПЖ обнаруживается при исследовании ткани простаты, полученной после ТУР простаты, трансвезикальной простатэктомии, радикальной простатэктомии, цистпростатэктомии и аутопсии. Микроскопически выделяют стромальную и железистую гиперплазию. Стромальная гиперплазия может быть узловой и диффузной. Считается, что узловая гиперплазия является первым признаком развития ДГПЖ, выявляется преимущественно в субуротелиальных тканях над дистальным отделом семенного бугорка. Узлы представляют собой четко отграниченное от окружающей ткани скопление разнообразных по форме клеток [2]. Железистая гиперплазия представляет собой различное соотношение эпителиальных и стромальных гиперплазированных клеток. Обнаруживается обычно в переходной зоне, может встречаться в периуретральной, центральной и периферической зонах. Преобладает эпителиальный компонент. Соотношение эпителия к строме составляет 2/1 при узловой и 1/2 - при стромальной гиперплазии [1]. Различают также нетипичные варианты доброкачественной гиперплазии: базально-клеточная гиперплазия, крибриформная гиперплазия, гиперплазия мезонефрального отростка, постатрофическая гиперплазия, атипичная аденоматозная гиперплазия, склерозирующий аденоз. Обнаружение нетипичной гиперплазии требует особенного внимания со стороны врача-патоморфолога и проведения дифференциального диагноза с РПЖ. Мелкоацинарная атипическая пролиферация Отдельно следует рассмотреть атипическую мелкоацинарную пролиферацию (АМП). Термин "атипическая мелкоацинарная пролиферация" был предложен для характеристики железы или групп желез с признаками архитектурной и клеточной атипии, когда их нельзя отнести к реактивной атипии, атипичной аденоматозной гиперплазии, простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) или аденокарциноме простаты. Существуют следующие синонимы: фокальная железистая атипия, атипическая гиперплазия, атипия, подозрительная на карциному, пограничное состояние [3]. АМП встречается в биоптатах простаты в 1-9% [3]. По данным литературы, в 18-75% случаев [4] под АМП скрывается аденокарцинома. Дифференциальный диагноз основывается на больших и малых диагностических критериях. К большим относятся: инфильтративный рост, отсутствие базального слоя клеток и атипия ядер, выражающаяся в увеличении ядер и ядрышек. Аденокарцинома диагностируется только при наличии всех трех критериев. Малые критерии одинаково часто встречаются при АМП и аденокарциноме, к ним относятся: наличие голубого пенистого секрета, митотические фигуры, фокусы ПИН высокой степени, ядерная гиперхромазия [1]. Наиболее сложно провести дифференциальный диагноз при исследовании столбиков ткани после биопсии простаты из-за маленького количества гистологического материала [1]. Поэтому при обнаружении АМП показана повторная биопсия. Атипическая мелкоацинарная пролиферация является актуальной проблемой, но, несмотря на наличие большого числа статей и мнений, остается много нерешенных вопросов и не разработано алгоритма ведения и наблюдения больных с атипической мелкоацинарной гиперплазией. Простатическая интраэпителиальная неоплазия Простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН), по данным разных авторов, выявляется в 8-50% пункционных биопсий, выполненных больным с подозрением на рак. ПИН рассматривается как предшественник аденокарциномы ПЖ с момента первого формального описания более 15 лет назад. Американская ассоциация клинических патологов разделяет ПИН на ПИН легкой степени и ПИН тяжелой степени. Морфологическим субстратом ПИН являются клеточные пролифераты внутри протоков и ацинусов ПЖ. Их формирование сопровождается тканевой и клеточной атипией. Основные различия ПИН низкой и высокой степени представлены в таблице. Для ПИН высокой степени характерны типичные и нетипичные структурные варианты строения. К типичным относятся четыре основных варианта: пучковый, микропапиллярный, крибриформный, уплощенный. Нетипичные варианты представлены следующими типами: солидный [3, 4], перстневидный, мелко нейроэндокринноклеточный, слизистый, инвертированный. Всемирная организация здравоохранения отрицает возможность градации ПИН. Диагноз ПИН соответствует изменениям, характерным только для ПИН высокой степени. Изменения, характерные для ПИН низкой степени, получили название атипической гиперплазии. Основные различия ПИН Микроскопические признаки Низкой степени Высокой степени Архитектоника Клетки расположены скучено, в несколько слоев Аналогичные ПИН легкой степени, но более выраженные. Варианты: пучковый, микропапиллярный, крибриформный, уплощенный Базальный слой Интактный Количество базальных клеток может быть увеличено Цитологические изменения: Ядра Увеличены; значительная вариабельность размеров Увеличены; значительна вариабельность формы и размеров Плотность хроматина Нормальная Увеличена Ядрышки Увеличены редко Увеличены, иногда множественные, похожи на карциному Цитоплазма Амфофильная Амфофильная РПЖ Морфологически злокачественные опухоли ПЖ подразделяются на эпителиальные и неэпителиальные. В свою очередь эпителиальные опухоли делятся на аденокарциному, переходно-клеточный рак и плоскоклеточный рак. Две последние формы опухоли встречаются довольно редко. Наиболее часто встречающейся эпителиальной опухолью является аденокарцинома. Различают следующие типы аденокарциномы: мелкоацинарная, крупноацинарная, криброзная, папиллярная, солидно-трабекулярная, эндометриоидная, железисто- кистозная, слизеобразующая. Различают три основных патоморфологических критерия для постановки диагноза РПЖ. Основным морфологическим критерием является структурный атипизм: компактное расположение опухолевых ацинусов, их беспорядочный рост с инфильтрацией стромы органа, нарушение соотношения эпителиального и стромального компонентов. В строме происходит гибель эластических волокон, отмечается инфильтрация опухолью прилежащей ткани, инвазия в периневральные и периваскулярные щели. Вторым важным критерием является отсутствие базальных клеток (Algaba, 1996). Клеточная атипия, проявляющаяся увеличением ядер и ядрышек - третий критерий. Первая система градации аденокарциномы простаты была предложена Broders более 80 лет назад. В последующем описано около 40 систем [2]. Наибольшее распространение получила система, предложенная в 1966 г. Gleason, и классификация Всемирной организации здравоохранения. Гистологическая классификация Глисона во многом отвечает требованиям клиники при выборе тактики лечения и прогноза заболевания. Классификация Глисона основана на степени дифференцировки железистых структур опухоли. Опухоль по показателю Глисона 1 образует практически нормальные железы, структура которых по мере увеличения показателей Глисона утрачивается, а при показателе Глисона 5 опухоль характеризуется недифференцированными клетками. Чем больше утрачена дифференцировка тканей, тем хуже прогноз у больного [5-7]. По классификации Глисона, степень дифференцировки опухоли разделяется на пять градаций: Градация 1: опухоль состоит из небольших однородных желез с минимальными изменениями ядер. При исследовании столбиков ткани после биопсии простаты нельзя диагностировать опухоль градации 1 (Humphrey и соавт.). Градация 2: опухоль состоит из скоплений желез, все еще разделенных стромой, расположенных друг к другу в среднем на расстоянии меньше диаметра одной железы. Железы становятся более вариабельными по форме. Градация 3: является наиболее распространенным типом роста предстательной железы. Различают подтипы 3A, 3B, 3C (Gleason, 1990). Подтип 3А - опухоль состоит из желез разнообразной формы, среднего размера, с различной степенью инвазии в строму. Подтип 3В отличается от подтипа 3А меньшим размером желез. Подтип 3С характеризуется наличием расширенных протоков с крибриформными или папиллярными массами округлой формы внутри. Градация 4: различают подтипы 4А и 4В. Подтип 4А представляет собой плохо дифференцированную опухоль, состоящую из "цепочек" явно атипичных клеток. Структура расположения клеток может быть микроацинарной по типу "взорвавшихся" желез, крибриформной или папиллярной. Подтип 4В отличается наличием светлой цитоплазмы (гипернефроидный тип). Градация 5: наиболее низко дифференцированный тип опухоли. Различают два подтипа 5A и 5B. Подтип 5А имеет сходство с "комедо" типом внутрипротоковой карциномы молочной железы, с гладкими, округлыми массами атипичных клеток. Характерно наличие в центре некротических масс, окруженных папиллярными, крибриформными или солидными структурами. Подтип 5В представляет собой рассеянные участки анапластических клеток аденокарциномы. Эта опухоль настолько плохо дифференцирована, что ее очень трудно отличить от других плохо дифференцированных новообразований ПЖ. За редким исключением РПЖ имеет неоднородную структуру. Поэтому, для того чтобы подсчитать показатель Глисона при исследовании ткани простаты после биопсии и ТУР, суммируют две наиболее высоких градации. При исследовании ткани после радикальной простатэктомии суммируются две наиболее часто встречающихся градации. Полученное число баллов служит важным прогностическим критерием, позволяющим предположить более быстрое прогрессирование заболевания, метастазирование и снижение выживаемости. В Европе наиболее часто применяется система градации, предложенная Всемирной организацией здравоохранения. Эта система базируется на оценке степени ядерной анаплазии и степени дифференцировки желез. Различают три степени ядерной анаплазии: Анаплазия легкой степени характеризуется ядрами с минимальными различиями формы и размеров. Могут выявляться единичные ядрышки. Диагноз аденокарциномы ставится на основании морфологии желез. Анаплазия средней степени характеризуется наличием множественных ядрышек, хорошо различимых при среднем увеличении. Анаплазия тяжелой степени характеризуется наличием разнообразных по размерам и форме ядер. Ядра чаще всего гипохромные, но могут встречаться и гиперхромные. Размер ядер в 2-3 раза превышает размер ядер в доброкачественных клетках. В ядрах могут выявляться фигуры митоза. Особенности исследования ткани ПЖ после трансректальной мультифокальной биопсии Трансректальная биопсия простаты широко применяется во всем мире для диагностики РПЖ. По данным P.Humphrey, в 2002 г. в США было выполнено около 756 000 таких исследований. Одним из важных моментов в адекватной интерпретации патоморфологического исследования биоптатов ПЖ является правильное и последовательное приготовление гистологических препаратов. После выполнения биопсии кусочки ткани должны быть аккуратно и немедленно помещены в контейнер с фиксирующим раствором. Возможно растягивание столбиков тканей простаты между двух петель, сохраняя ориентацию столбиков по отношению к ПЖ [8]. В качестве фиксирующего раствора обычно используется 10% формалин. Фиксация формалином должна продолжаться от 4 до 8 ч. Оптимальным временем фиксации является 6 ч. При удлинении времени фиксации происходит фрагментация тканей и разрушение ядерных мембран [7]. Количество столбиков, помещаемых в один контейнер, может значительно варьировать. При биопсии из 12 точек каждый кусочек может быть помещен в отдельный маркированный контейнер, может использоваться два контейнера, в которые помещают по 6 кусочков из каждой доли или все 12 кусочков помещаются в один контейнер. Следующим этапом является макроскопическое описание столбиков тканей. Были выработаны критерии макроскопической оценки биоптатов простаты [7]. Такая оценка необходима для установления корреляции между количеством ткани полученных при биопсии и при гистологическом исследовании. Особенно важно описывать размеры и количество столбиков тканей или их фрагментов. Должен быть отмечен цвет столбиков. Присутствие тканей желтого цвета может трактоваться как наличие жировой ткани или опухоли. Для гистологической проводки кусочки тканей распределяются по кассетам. Количество кусочков в одной кассете должно быть не больше 3. При расположении в одной кассете более 3 кусочков существует вероятность фрагментации столбиков тканей и возможно расположение на стекле только двух срезов (общепринято располагать до 4 срезов) [9]. Расположение в одной кассете 1 кусочка является оптимальным и улучшает качество диагностики, но это существенно увеличивает стоимость биопсии. Столбики тканей в кассете должны располагаться вдоль продольной оси строго параллельно друг другу. Фрагменты должны располагаться по одной оси, последовательно один за другим. Приготовление срезов парафиновых блоков является третьим основным моментом. До настоящего времени только несколько исследований было посвящено методам получения срезов и окраски гистологических препаратов с целью улучшения выявления рака простаты. Предложено приготовление трех стекол, с расположением на каждом стекле 3-4 срезов толщиной 4-5 нм, окрашенных гематоксилином и эозином [10]. P.Humphrey предложил следующие показания для изготовления добавочных срезов: несоответствие количества тканей на стеклах с количеством ткани при макроскопическом описании, отсутствие простатического эпителия, наличие атипии железистого эпителия, очагов некрозов, неправильная окраска препаратов, наличие толстых или недостаточно фиксированных срезов, необходимость выполнения иммуногистохимического исследования (обычно используется маркер 34bE 12) [1]. На кафедре урологии МГМСУ столбики тканей после биопсии помещаются в специальный маркированный контейнер (см. рисунок), что позволяет в последующем создавать "карты" ПЖ с указанием зоны железы, вовлеченной в патологический процесс (см. рис.).