Algoritm vedeniya bol'nykh s vnebol'nichnoy pnevmoniey na dogospital'nom etape

Abstract

Внебольничная пневмония характеризуется серьезным прогнозом: по данным ВОЗ, она занимает 4-е место в структуре причин смертности. Представляется важным, что адекватно и своевременно начатая антибактериальная терапия является необходимым условием эффективного лечения и, следовательно, благоприятного исхода пневмонии. Врач СМП часто бывает первым медицинским работником, к которому обращается больной. Поэтому внедрение антибиотиков на СМП обеспечит не только медицинский, но и экономический эффект за счет увеличения числа пациентов, оставленных на амбулаторное лечение, сокращения срока пребывания больного в стационаре и сопряженного с этим сокращения расходов на лечение; снижения риска возникновения нозокомиальной (внутригоспитальной) инфекции, в том числе и постинъекционных осложнений, а также расходов, связанных с их лечением; уменьшения смертности больных.

Full Text

Внебольничная пневмония характеризуется серьезным прогнозом: по данным ВОЗ, она занимает 4-е место в структуре причин смертности. Летальность составляет 5%, а у пожилых лиц - 30%. При этом сохраняется высокая частота вызовов скорой медицинской помощи к больным с внебольничной пневмонией. Причем за последние 3 года эта тенденция значительно прогрессирует. Так, частота вызовов, например, в Южно-Сахалинске в 1999 г. составила 258, в 2000 г. - 354, а в 2001 г. - 432; в Благовещенске соответственно 892, 1689 и 1073, в Усть- Илимске - 118, 284 и 312, в Твери - 1958, 1564 и 1589, в Нальчике - 1013, 1217 и 1411 и в Москве - 31432, 32824 и 30765. В соответствии с современными рекомендациями пневмония диагностируется при наличии температуры более 38°С, продуктивного кашля, боли в груди, одышки и выслушивания влажных хрипов или крепитации. При этом нет рекомендаций, разработанных для этапа скорой медицинской помощи (СМП), и многие диагностические алгоритмы включают обязательное рентгенологическое исследование. Однако эксперты Британского торакального общества допускают, с высокой степенью вероятности, диагностику пневмонии при наличии трех из перечисленных симптомов или более: вновь появившийся или усилившийся кашель, одышка, боль в грудной клетке, связанная с дыханием, наличие мокроты (слизисто-гнойной или гнойной) и лихорадки (выше 38°С), и обязательным наличием одного из следующих: влажные хрипы при аускультации легких, признаки уплотнения легочной ткани (бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука при перкуссии, ослабление дыхания на ограниченном участке). Одной из наиболее распространенных шкал для оценки тяжести и прогноза пневмонии является 2-этапная шкала, предложенная M.Fine в 1997 г. На первом этапе определяют больных с очень низким риском летальности (класс I): возраст моложе 50 лет, отсутствие сопутствующих заболеваний и органных нарушений. На втором этапе проводится подсчет суммы баллов на основании данных о возрасте, наличии сопутствующих заболеваний и органных нарушений, а также эпидемиологических, лабораторных, газометрических и рентгенографических данных, выполняется стратификация больных на классы II-V. В тех случаях, когда оценка лабораторных признаков является недоступной, эксперты Британского торакального общества предлагают различать тяжелое и нетяжелое течение пневмонии, ими разработаны более лаконичные критерии, позволяющие без дополнительного инструментально-лабораторного обследования определить тяжесть пневмонии. В наш алгоритм мы включили рекомендации Британского торакального общества по определению тяжести пневмонии. Данный алгоритм действия врача полностью отражает традиции отечественного подхода к диагностике, т.е. сбор жалоб и анамнеза, с последующей оценкой физикальных данных. Представляется важным, что адекватно и своевременно начатая антибактериальная терапия является необходимым условием эффективного лечения и, следовательно, благоприятного исхода пневмонии. В ежегодном справочнике "Доказательная медицина", выпускающемся в Британии, подчеркнуто: а) единодушие международных экспертов в необходимости немедленного лечения антибиотиками после установления диагноза пневмонии; б) абсолютно неприемлем отказ от срочного назначения антибиотиков в ожидании результатов бактериоскопии и посева мокроты; в) раннее применение антибиотиков повышает выживаемость. Врач СМП часто бывает первым медицинским работником, к которому обращается больной. Поэтому внедрение антибиотиков на СМП обеспечит не только медицинский, но и экономический эффект за счет увеличения числа пациентов, оставленных на амбулаторное лечение (экономический анализ стоимости терапии пневмонии в стационаре и амбулаторно в США показал, что в стационаре это стоит в среднем 7500 $, а в амбулатории - 264 $); сокращения срока пребывания больного в стационаре и сопряженного с этим сокращения расходов на лечение; снижения риска возникновения нозокомиальной (внутригоспитальной) инфекции, в том числе и постинъекционных осложнений, а также расходов, связанных с их лечением; уменьшения смертности больных. Как известно, выбор антибактериального препарата зависит от его активности в отношении наиболее вероятных возбудителей. Выбор антибиотика для стартовой терапии внебольничной пневмонии в абсолютном большинстве случаев осуществляется эмпирически. Рутинные микробиологические исследования занимают не менее 48 ч, не всегда достаточно информативны, а экспресс-методы диагностики малодоступны. Следовательно, выбор препарата должен быть основан на результатах больших многоцентровых исследований. При выборе антибиотика для лечения внебольничной пневмонии, в том числе и на догоспитальном этапе, необходимо учитывать следующие критерии: активность препарата в отношении наиболее частых возбудителей внебольничной пневмонии (S. pneumoniae, M. рneumoniae, H. influenzae); способность создавать терапевтическую концентрацию в тканях и жидкостях органов дыхания; малое число противопоказаний; малая токсичность; формы для парентерального и перорального применения; удобство дозирования и хранения; минимальная индукция резистентности и возможность применения у детей и взрослых. Этим критериям соответствуют такие препараты, как макролиды, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины III поколения и респираторные фторхинолоны, которые входят во все современные рекомендации по лечению внебольничной пневмонии. Поскольку в арсенале врача СМП не может быть широкого выбора антибактериальных препаратов, а должен быть "идеальный" препарат, который мог бы быть эффективным в разных ситуациях, то, обобщив имеющиеся международные рекомендации, на СМП имеет смысл предложенная тактика терапии. Оценить степень тяжести пневмонии по следующим признакам (2)