Disbioz v pozhilom i starcheskom vozraste

Abstract

В последние десятилетия произошли существенные изменения представлений о составе и значении микроорганизмов, населяющих кишечник человека. В процессе филогенетического развития человека сформировалась микроэкологическая система с присущим ей сложным динамическим равновесием между физиологическим статусом макроорганизма и микробными популяциями, его заселяющими. Коррекция дисбиотических проявлений является длительным многоступенчатым процессом, каждый этап которого требует назначения специальной терапии, восстанавливающей нормальное соотношение микроорганизмов в кишечнике. Успех проводимого лечения зависит от четкого соблюдения последовательности в применении различных групп пробиотиков.

Full Text

В последние десятилетия произошли существенные изменения представлений о составе и значении микроорганизмов, населяющих кишечник человека. В процессе филогенетического развития человека сформировалась микроэкологическая система с присущим ей сложным динамическим равновесием между физиологическим статусом макроорганизма и микробными популяциями, его заселяющими. Состояние динамического равновесия между всеми компонентами в данной экологической системе обозначают как эубиотическое. “Эубиоз” системы связывают с состоянием здоровья макроорганизма [1]. Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) на всем протяжении - от полости рта до прямой кишки - в разной степени заселен микроорганизмами. Если желудок практически стерилен, то в тонкой кишке уже появляется незначительное количество микробных популяций, число которых возрастает по мере приближения к баугиниевой заслонке, а толстая кишка обильно колонизирована микрофлорой. Помимо особенностей распределения микроорганизмов по ходу пищеварительного тракта имеется и градиент, направленный от поверхности слизистой оболочки к центру. Микрофлора кишечника в норме включает две группы - пристеночную и транзиторную. Последняя доминирует в фекальной микрофлоре, что заставляет с особой осторожностью оценивать изменения в различных микробных популяциях, выявляемые при бактериологическом исследовании копрокультуры [2, 3]. Выполняя микробиологическое исследование фекалий, мы получаем своеобразный снимок динамичного процесса изменений микроэкологии пищеварительного тракта, имеющих адаптационно-приспособительный характер. Сапрофитная микрофлора кишечника подразделяется на: облигатную часть, к которой относятся микроорганизмы, постоянно входящие в состав индитенной флоры и играющие важную роль в метаболических процессах и защите организма хозяина от инфекции; факультативную часть, к которой относятся бактерии, часто встречающиеся у здоровых людей, которые могут выступать в качестве этиологических факторов заболеваний в случае снижения резистентности микроорганизма; транзиторную часть, обнаружение или выявление представителей которой носит случайный характер, так как они неспособны к длительному пребыванию в макроорганизме. Кроме того, в просвете кишечника здорового человека периодически могут находиться в небольших количествах возбудители инфекционных заболеваний, не вызывая формирования патологического синдрома до тех пор, пока защитные системы организма хозяина препятствуют их избыточному размножению [3]. Представителями нормальной микрофлоры кишечника человека являются: Грамположительные облигатно-анаэробные бактерии, к которым относятся: бифидобактерии, лактобактерии, эубактерии, пептастрептококки, клостридии. Грамотрицательные облигатно-анаэробные бактерии, к которым относятся: бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы. акультативно-аэробные микроорганизмы: эшерихии, стафилококки, стрептококки, бациллы, дрожжеподобные грибы. Бактериологическое исследование копрокультуры У здоровых лиц около 95-99% микробов, поддающихся культивированию, составляют анаэробы, которые представлены бактероидами (105-1012 в 1 г фекалий) и бифидобактериями (108-109 бактериальных клеток в 1 г испражнений). Основными представителями аэробной флоры фекалий являются: кишечная палочка (106-109), энтерококк (103-109), лактобациллы (до 1010). Кроме того, в меньших количествах и реже выявляют стафилококки, стрептококки, клостридии, клебсиеллы, протей, дрожжеподобные грибы, простейшие и др. Обычно при бактериологическом исследовании фекалий здорового человека обращают внимание на общее количество кишечной палочки (300-400 млн/г), количество кишечной палочки со слабовыраженными ферментативными свойствами (до 10%), лактозонегативных энтеробактерий (до 5%), кокковых форм в общей сумме микробов (до 25%), бифидобактерий (107 и более). Патогенных микробов семейства кишечных, гемолизирующей кишечной палочки, стафилококка, протея, грибов рода кандида и других бактерий в фекалиях здорового человека не должно быть [3]. Нормальная микрофлора, являясь симбионтной, выполняет ряд функций, имеющих существенное значение для жизнедеятельности макроорганизма: Неспецифическая защита от бактерий, вызывающих кишечные инфекции, основанная на микробном антагонизме. Участие в выработке антител, особенно IgA. Витаминосинтезирующая функция, в частности витаминов С, К, В, В2, В6, В12, РР, фолиевой и пантотеновой кислот. Расщепление целлюлозы, участие в ферментативном расщеплении белков, жиров и высокомолекулярных углеводов. Способствование всасыванию кальция, железа, витамина D. Участие в обмене желчных кислот и образовании в толстой кишке стеркобилина, копростерина, дезоксихолевой кислоты. Участие в образовании продуктов распада белка (фенола, индола, скатола), обеспечивающих нормальную перистальтику кишечника. Способствование “созреванию” лимфоидно-макрофагальной системы, влияя на структуру слизистой оболочки кишечника и ее всасывательную способность [4]. Дисбиотические процессы в кишечнике В результате разнообразных неблагоприятных воздействий на человека, формирования различных патологических состояний и нарушений происходят количественные и качественные изменения нормальной микрофлоры кишечника. Кратковременные изменения, самопроизвольно исчезающие после устранения неблагоприятного внешнего фактора, относят к категории “дисбактериальных реакций”. Понятие “дисбактерия” кишечника является более широким, при этом качественные и количественные изменения нормальной микрофлоры кишечника более выраженные и стойкие. Дисбактерию рассматривают как проявление дисгармонии в экологической системе. Дисбактериоз - это состояние, характеризующееся нарушением подвижного равновесия кишечной микрофлоры, в норме заселяющей нестерильные полости и кожные покровы, возникновением качественных и количественных изменений в микрофлоре кишечника. Дисбактериоз наиболее часто характеризуется уменьшением общего числа микробов, иногда до полного исчезновения отдельных видов нормальной микрофлоры, с одновременным преобладанием видов, которые в норме присутствуют в минимальных количествах. Это преобладание может быть длительным или возникать периодически. В клинической практике принято различать два патогенетических процесса, происходящих в кишечнике: Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Дисбактериоз толстой кишки. Причинами контаминации тонкой кишки являются: Микробное обсеменение желудка при: а) ахлоргидрии, б) атонии желудка или непроходимости привратника. Застой в тонкой кишке, обусловленный: а) анатомическими причинами: дивертикулезы двенадцатиперстной и тощей кишки, непроходимость кишечника (сужения, спайки, опухоли), приводящая петля при гастроеюностомии, слепая петля после хирургических вмешательств (энтеро-энтероанастомоз конец в бок); б) нарушениями пропульсивной функции кишки: диабетическая нейропатия автономных нервных сплетений кишечника, склеродермия, идиопатическая кишечная непроходимость, расстройства межпищеварительного двигательного комплекса; в) ненормальным сообщением между верхним и нижним отделами ЖКТ: желудочно-толстокишечные и тоще-, толстокишечные свищи, резекция илеоцекального клапана. В возникновении дисбактериоза толстой кишки существенную роль играют антагонистические взаимоотношения представителей естественных ассоциаций. Небольшие временные колебания числа отдельных микроорганизмов устраняются самостоятельно, без каких- либо вмешательств. Причинами дисбактериоза могут быть заболевания, создающие условия, при которых увеличивается скорость размножения некоторых представителей микробных ассоциаций или накапливаются специфические вещества, подавляющие рост других микроорганизмов. Эти патологические состояния приводят к значительным изменениям состава микрофлоры и количественных соотношений различных микробов. Среди наиболее частых причин дисбактериоза толстой кишки можно выделить: Неблагоприятные внешние воздействия, ослабляющие защитные механизмы организма: экстремальные климатогеографические условия, загрязнение биосферы ксилобиотиками (бытовыми и промышленными загрязнителями), ионизирующая радиация, рентгенотерапия и рентгенологические исследования, хирургические вмешательства, терапия химиопрепаратами, антибиотиками, иммунодепрессантами, стероидными гормонами. Неполноценное питание. Инфекционные заболевания. Течение хронических заболеваний: заболеваний желудка, протекающих с ахлоргидрией, синдром раздраженного кишечника, хронического панкреатита, В12-фолиеводефицитной анемии, злокачественных новообразований, резекции желудка и тонкой кишки, нарушения перистальтики, ревматические заболевания, сахарный диабет. При хронических заболеваниях расстройство процесса всасывания в кишечнике обусловлено дистрофическими, атрофическими и склеротическими изменениями эпителия и слизистой оболочки кишки. При этом укорачиваются и уплощаются ворсины и крипты, уменьшается число микроворсинок, в стенке кишки разрастается фиброзная ткань, нарушается крово- и лимфообращение. Уменьшение общей всасывательной поверхности и всасывательной способности приводит к нарушению процессов кишечного всасывания. Этот патологический процесс характеризуется истончением слизистой оболочки кишки, потерей дисахаридаз щеточной каемкой, нарушением всасывания моно- и дисахаридов, уменьшением переваривания и всасывания белков, увеличением времени транспорта содержимого по кишке. В основе поражения кишечника при системных болезнях соединительной ткани лежит атрофия мышечных волокон, замещение их фиброзной соединительной тканью, инфильтрация мышечного слоя стенки кишки лимфоидными клеточными элементами. Характерны также изменения сосудов: артерииты, пролиферация интимы артерий среднего и малого калибра с выраженным сужением их просвета. Наиболее часто поражаются подслизистый и мышечный слои стенки кишки. В результате этих изменений возникают нарушения двигательной, всасывательной и пищеварительной функций кишечника. Возникающие нарушения двигательной функции, лимфообразования и кровоснабжения кишечной стенки ведут к стазу содержимого кишечника, развитию синдрома нарушенного всасывания и росту бактериальной флоры с ее дисбалансом. Таким образом, в патогенезе заболевания существенное значение имеет повреждение слизистой оболочки кишки в результате длительного воздействия механических, токсических, аллергических факторов. В патологический процесс вовлекается нервный аппарат кишечника, что приводит к нарушению двигательной и секреторной функций кишки и усугубляет имеющиеся возрастные трофические расстройства в кишечной стенке. Развивается дисбактериоз, характеризующийся уменьшением количества микроорганизмов, постоянно присутствующих в кишечнике (бифидобактерии, кишечная палочка, лактобактерии), нарушением соотношения бактерий в различных отделах кишечника, усиленным размножением условно-патогенной и появлением патогенной флоры. Различают четыре микробиологические фазы в развитии дисбактериоза кишечника: фаза - резко уменьшается количество нормальных симбионтов в естественных, обычных местах их обитания. фаза - резко уменьшается число одних микроорганизмов (или наблюдается исчезновение некоторых симбионтов) за счет увеличения количества других. фаза - меняется локализация аутофлоры, т.е. наблюдается ее появление в органах, в которых она обычно не встречается. фаза - у отдельных представителей или ассоциаций микробной флоры возникают признаки патогенности. Указанным микробиологическим фазам дисбактериоза кишечника соответствуют три клинические стадии: Латентная (субклиническая). Местная (локальная). Распространенная (генерализованная). По степени компенсации выделяют три формы дисбактериоза толстой кишки: Компенсированная (чаще протекающая латентно). Субкомпенсированная (как правило, местная). Декомпенсированная (генерализованная). Микрофлора кишечника называется “дисбиотической” в том случае, если выраженные и стабильные качественные изменения ее сопровождаются появлением ряда клинических симптомов болезни. Дисбиоз характеризует состояние всех групп микроорганизмов, включая бактерии, вирусы, грибы, простейшие, а также гельминты. Дисбактериоз отражает состояние бактериальных форм представителей микрофлоры. Дисбиоз представляет собой состояние экосистемы, компонентами которой являются внешняя среда, макроорганизм и его микрофлора, при котором происходит нарушение функционирования ее составных частей и механизмов их взаимодействия, результатом чего является развитие заболевания человека. Особенности клинических проявлений дисбиоза у пожилых Наиболее часто встречающаяся клиническая ситуация - синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, который характеризуется мальдигестией и мальабсорбцией. Более сложной задачей является выявление клинических симптомов, характерных для раннего дисбактериоза толстой кишки, так как на фоне полиморбидности, присущей пожилому контингенту больных, происходят наслоение и маскировка различных клинических симптомов, что не позволяет точно отдифференцировать клиническую картину одной конкретной патологии. Однако проводя тщательный сбор анамнеза и жалоб пациентов, удается выявить некоторые наиболее характерные симптомы. Частота и устойчивость этих патологических ощущений позволяют расценить их как клинические проявления дисбиоза [5]. Ведущим клиническим симптомом у нашей категории больных оказываются запоры, беспокоящие 77,5% пациентов. Это более чем в 3 раза превышает число больных, предъявляющих жалобы на диарею. Такое выраженное статистически достоверное доминирование позволяет выделить запоры в качестве основного, а нередко и единственного, клинического проявления дисбактериоза кишечника у больных старших возрастных групп. Другими патологическими проявлениями, беспокоящими наших пациентов, являются такие симптомы, как боли в животе, метеоризм, тошнота, отрыжка, тенезмы, снижение аппетита, неприятные ощущения во рту. Данные симптомы тревожат от 10 до 50% пациентов и не носят изолированный характер, сочетаясь с расстройством стула, чаще всего в виде запоров [6]. Изменение показателей бактериального исследования копрокультуры № Микрофлора Норма I фаза II фаза III фаза IV фаза 1 Патогенные микробы семейства кишечных 0 0 0 0 0 2 Общее количество кишечной палочки 107-108 108-109 109 109-1010 >1010 3 Кишечная палочка со слабовыраженными ферментативными свойствами до 10% 10-15% 15-20% 20-30% >30% 4 Гемолизирующая кишечная палочка до 10% 10-15% 15-20% 20-30% >30% 5 Другие условно- патогенные энтеробактерии 104-105 105-106 106-107 107-108 >109 6 Энтерококки 106-108 106-107 105-106 104-105 <103 7 Стафилококки 0-104 0-104 0-105 105-106 >106 8 Микробы рода протея 0-103 0-103 0-105 105-106 >106 9 Грибы рода кандида 0-104 0-104 0-104 104-105 >105 10 Клостридии 0-105 0-105 0-105 105-106 >106 11 Лактобактерии 106-108 106-107 105-106 104-105 <104 12 Бифидобактерии >108 107-108 105-106 103-104 <103 Коррекция дисбиотических проявлений Эффективность лечения зависит от воздействия как на непосредственные причины, так и на патогенетические механизмы развития дисбиозов, поэтому общая схема лечения должна включать: Устранение неблагоприятного внешнего воздействия: а) отмена антибиотиков, химиопрепаратов, стероидов, иммунодепрессантов, рентгенотерапии; б) полноценное функциональное питание. Стимулирование реактивности организма: а) витаминотерапия; б) адаптогены (элеутерококк, женьшень, дибазол). Терапия основного заболевания. Улучшение процессов пищеварения: а) ферментные препараты; б) регуляторы моторики (гидрофильные коллоиды - при диарее; метоклопрамид и другие прокинетики - при стазе). Восстановление микробиоценоза кишечника: а) антибактериальные препараты и специфические фаги (при декомпенсации для подавления высокой колонизации патогенными микроорганизмами) - коротким курсом не более 10-14 дней; б) пробиотики, содержащие живые микроорганизмы (монокультуры или их комплексы) - длительно, не менее 1-2 мес; в) пребиотики на основе микробных метаболитов (хилак форте); г) адсорбенты (диосмектит, активированный уголь); д) ростостимуляторы - лактулоза, пантотенат кальция, пищевые волокна. При определении объема необходимой терапии и выборе конкретных препаратов для лечения следует руководствоваться результатами бактериологического исследования копрокультуры и в соответствии с ними - определением микробиологической фазы кишечного дисбактериоза. фаза дисбактериоза кишечника протекает латентно, не вызывая каких-либо патологических клинических проявлений, и регистрируется лишь как диагностическая находка при комплексном лабораторном исследовании. Эта фаза не требует проведения специальной дисбиотической терапии, однако диктует необходимость с большим вниманием отнестись к патологическому воздействию на организм пациента внешних факторов (включая проводимую антибактериальную или химиотерапию) и провести тщательную коррекцию питания пациента. фаза дисбактериоза кишечника протекает или латентно, или с минимально выраженными клиническими проявлениями. В большинстве случаев - это запоры, сочетающиеся с симптомами нарушенного пищеварения (тошнотой, отрыжкой, метеоризмом, тенезмами, болями в животе) и легко выраженными симптомами общей интоксикации (снижением аппетита, общей слабостью). Лечение на этой стадии должно включать в себя помимо оптимизации терапии основного заболевания и функционального питания применение специальных препаратов-пробиотиков, содержащих живые микроорганизмы, таких как: Бифидумбактерин сухой (лиофилизат бифидобактерий) - по 5 доз 3 раза в сутки в течение месяца. Лактобактерин сухой (лиофилизат лактобактерий) - по 5 доз 3 раза в сутки в течение месяца. При упорных запорах рекомендуется одновременное с пробиотиками применение из препаратов лактулозы: лактулоза по10 мл 1 раз в сутки утром во время еды, III фаза дисбактериоза кишечника протекает с очевидной клинической симптоматикой, в которой преобладают нарушения процессов пищеварения и всасывания, что проявляется изменением моторики кишечника и характера стула (чаще - в виде диареи, реже - в виде запоров), усилением тошноты, отрыжки, метеоризма, тенезмов, болями в животе. Помимо этого, значительную роль в клинической картине играют симптомы общей интоксикации (слабость, снижение аппетита, головная боль, нередко - субфебрильная температура тела). Лечение больных с III фазой дисбактериоза кишечника должно включать помимо оптимизации терапии основного заболевания и функционального питания ступенчатую схему применения пробиотиков. На первом этапе лечения больному назначают курс одного из перечисленных препаратов сроком на 10-14 дней: Бактисубтил - по 1 капсуле 3 раза в сутки. Флонивин БС - по 1 капсуле 4 раза в сутки. Линекс - по 1 капсуле 3 раза в сутки. Бифиформ - по 1 капсуле 3 раза в сутки. После проведенной терапии одним из комплексных пробиотиков переходят ко второму этапу лечения, который предусматривает совместное назначение пробиотиков, содержащих живые лакто- и бифидобактерии, на срок не менее 1 мес: Бифидумбактерин сухой - по 5 доз 3 раза в сутки. Лактобактерин сухой - по 5 доз 3 раза в сутки. IV фаза дисбактериоза кишечника протекает с преобладанием в клинической картине симптомов общей интоксикации и выраженных нарушений процессов пищеварения и всасывания, обусловленных как агрессивным воздействием возросшего количества патогенных микроорганизмов в толстой кишке, так и контаминацией тонкой кишки. В связи с этим лечение IV фазы дисбактериоза кишечника представляет особые трудности и должно наиболее полно воздействовать на все патогенетические звенья дисбиоза. Это диктует необходимость проведения последовательной поэтапной терапии, каждый этап которой решает конкретную этиопатогенетическую задачу. На 1-м этапе лечения необходимо применение препаратов, обладающих выраженной антибактериальной активностью по отношению к патогенной кишечной микрофлоре. Выбор конкретного препарата зависит от результатов бактериологического анализа копрокультуры. Наиболее часто используют: При возможности лабораторной оценки чувствительности: назначение специфических бактериофагов. При выделении Clostridium difficile назначают: ванкомицин внутрь в виде раствора по 500 мг 4 раза в сутки, или метронидазол в таблетках по 500 мг 3 раза в сутки, или энтерол по 2 капсулы 2 раза в сутки. При выделении высоких концентраций стафилококков назначают: оксациллин в таблетках по 500 мг 4 раза в сутки или эритромицин в таблетках по 250 мг 4 раза в сутки. При высокой колонизации протеем, гемолизирующей кишечной палочкой и другими условно-патогенными энтеробактериями необходимо назначение одного из кишечных антисептиков: интетрикс по 2 капсулы 3 раза в сутки; нифуроксазид по 1 капсуле 4 раза в сутки. Указанную антибактериальную терапию проводят в течение 7 дней в сочетании с общеукрепляющей и иммуномоделирующей терапией, применением сорбентов и ферментных препаратов. Для повышения реактивности организма ослабленным больным назначают: Дибазол 0,02 г по 3 таблетки на ночь. Настойку элеутерококка или женьшеня по 20 капель утром. Нуклеинат натрия 0,2 г по 1 таблетке 3 раза в сутки. Витамины группы В. Для улучшения физиологических функций слизистой оболочки кишечника следует использовать один из следующих препаратов- адсорбентов: диосмектит по 1 порошку 3 раза в сутки; уголь активированный 0,25 г по 1 таблетке 3 раза в сутки; энтеродез по 1 порошку 3 раза в сутки. При упорной диарее применяют одну из следующих групп лекарств: Используют один из препаратов, содержащих аттапульгит, не более 2 дней: капект по 2 столовые ложки после каждой дефекации и перед едой; каопектат 0,75 г по 2 таблетки после каждой дефекации до 6 раз в сутки; аттапульгит 0,63 г по 2 таблетки после каждой дефекации до 7 раз в сутки. Комбинированный препарат этакридина с танином, сроком не более 3 дней: таннакомп по 1 таблетке 2 раза в сутки. Препараты лоперамида не более 2 сут: лоперамид 0,002 г по1 капсуле после каждой дефекации до 8 капсул в сутки. Антибактериальную терапию в сочетании с адсорбентами применяют в течение 7 дней, после чего переходят к следующему этапу лечения. Дальнейшая терапия аналогична терапии III фазы дисбактериоза кишечника и заключается в назначении комплексного пробиотика (бифиформа, бактисубтила, линекса, флонивина) сроком на 10-14 дней с последующим приемом пробиотиков из живых монокультур (бифидумбактерин + лактобактерин) сроком 14-28 дней (см. схему). Таким образом, необходимо отметить, что коррекция дисбиотических проявлений является длительным многоступенчатым процессом, каждый этап которого требует назначения специальной терапии, восстанавливающей нормальное соотношение микроорганизмов в кишечнике. Успех проводимого лечения зависит от четкого соблюдения последовательности в применении различных групп пробиотиков. Жидкие бифидо- и лактосодержащие препараты имеют некоторые преимущества перед сухими: во-первых, сухие препараты имеют низкий бактериальный титр - 107 КОЕ, в то время как новый отечественный препарат “Биовестин-лакто” имеет титр не ниже 108 КОЕ и даже выше. Во-вторых, жидкие бифидосредства содержат бактерии в физиологически активном состоянии, которые способны к колонизации уже через 2 ч после попадания в организм. Лиофилизированные бактерии сухих препаратов требуют 8-10 ч для перехода от анабиоза к активному физиологическому состоянию, но к этому времени большая их часть уже элиминируется из кишечника. Недостатком жидких заквасок на основе одной культуры бифидобактерий является факт низкой приживаемости в кишечнике бактерий этой группы при запущенном дисбактериозе, когда после короткого периода улучшения показателей микробиоценоза патологическое состояние возвращается.