Rekomendatsii po vedeniyu narusheniy ritma na etape skoroy meditsinskoy pomoshchi

Abstract

Аритмии сердца представляют собой нарушения частоты, ритмичности и (или) последовательности сердечных сокращений: учащение (тахикардия) либо урежение (брадикардия) ритма, преждевременные сокращения (экстрасистолия), дезорганизацию ритмической деятельности (мерцательная аритмия) и т.д. На догоспитальном этапе целесообразно разделить все нарушения ритма и проводимости на требующие проведения неотложной терапии и не требующие Диагноз уточняется на основании картины электрокардиографии (ЭКГ).

Full Text

Общие положения Аритмии сердца представляют собой нарушения частоты, ритмичности и (или) последовательности сердечных сокращений: учащение (тахикардия) либо урежение (брадикардия) ритма, преждевременные сокращения (экстрасистолия), дезорганизацию ритмической деятельности (мерцательная аритмия) и т.д. Тахикардия - три последовательных сердечных цикла или более с частотой 100 в 1 мин и более. Пароксизм - тахикардия с четко определяемыми началом и концом. Устойчивая тахикардия - тахикардия с продолжительностью более 30 с. Брадикардия - три последовательных сердечных цикла или более с частотой менее 60 в 1 мин. Острые нарушения ритма и проводимости возникают при нарушении основных функций сердца (автоматизм, проводимость). Они могут осложнять течение заболеваний сердечно-сосудистой системы - ишемической болезни сердца - ИБС (включая инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз), ревматических пороков сердца, первичных и вторичных кардиомиопатий; иногда развиваются вследствие врожденных аномалий проводящей системы (синдромы Вольфа-Паркинсона-Уайта - WPW, Лауна-Генонга-Левайна - LGL) или процессов реполяризации (синдромы Романо-Уорда, Джервела-Ланге- Нильсена, Бругада). Аритмии нередко возникают на фоне артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности, электролитных расстройств (например, гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия). Их появление может провоцироваться приемом лекарственных средств - сердечных гликозидов, теофиллина; препаратов, удлиняющих интервал Q-T (антиаритмики - хинидин, кордарон, соталол; некоторые антигистаминные средства, в частности терфенадин), а также приемом алкоголя, психоактивных препаратов или избыточным употреблением кофеинсодержащих напитков. На догоспитальном этапе целесообразно разделить все нарушения ритма и проводимости на требующие проведения неотложной терапии и не требующие (см. таблицу). Нарушения ритма и проводимости могут протекать как бессимптомно, так и манифестировать яркой симптоматикой, начиная от ощущений сердцебиения, перебоев в работе сердца, “переворачивания” и “кувыркания” сердца и заканчивая развитием выраженной артериальной гипотензии, стенокардии, синкопальных состояний и проявлений острой сердечной недостаточности. Диагноз уточняется на основании картины электрокардиографии (ЭКГ). Суправентрикулярная тахикардия (СВТ) Врачебная тактика при пароксизме суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии определяется стабильностью гемодинамики пациента. Падение уровня артериального давления (АД) с развитием синкопального состояния, приступ сердечной астмы или отек легких, развитие тяжелого ангинозного приступа на фоне тахикардии являются показаниями для немедленной электроимпульсной терапии. Вагусные пробы На фоне стабильной гемодинамики и ясного сознания больного купирование пароксизма начинают с приемов, направленных на раздражение блуждающего нерва и замедление проведения через атриовентрикулярный узел. Проведение вагусных проб противопоказано при наличии острого коронарного синдрома, подозрении на тромбоэмболию легочной артерии, у беременных. “Вагусные” пробы: задержка дыхания форсированный кашель резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы) стимуляция рвоты путем надавливания на корень языка проглатывание корки хлеба погружение лица в ледяную воду (“рефлекс ныряющей собаки”) Так называемая проба Ашоффа (надавливание на глазные яблоки) не рекомендуется в связи с риском повреждения сетчатки. Массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга (как правило, у молодых пациентов). Надавливание на область солнечного сплетения малоэффективно, а удар в эту же область небезопасен. Указанные приемы помогают не всегда. При мерцании и трепетании предсердий они вызывают преходящее снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС), а при желудочковой тахикардии вообще неэффективны. Одним из дифференциально-диагностических критериев, позволяющих отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой тахикардии с расширением комплеков QRS является реакция сердечного ритма на вагусные пробы. При СВТ происходит урежение ЧСС, в то время как при желудочковой ритм остается прежним. Электроимпульсная терапия Показаниями к электроимпульсной терапии на догоспитальном этапе при СВТ являются нестабильная гемодинамика, нарастание явлений сердечной недостаточности, синкопальное состояние, тяжелый ангинозный приступ. Как правило, достаточно бывает энергии разряда в 50-100 Дж. Фармакотерапия Из практических соображений выделяется СВТ с узкими комплексами QRS и тахикардия с широкими QRS. Принципиальность этого различия обусловлена тем, что при широких QRS может иметь место антидромная пароксизмальная реципрокная узловая тахикардия, при которой введение препаратов, замедляющих АВ-проведение (в первую очередь речь идет о верапамиле), опасно в связи с риском развития трепетания желудочков. Купирование СВТ с узкими QRS можно начать с одного из трех препаратов: аденозин трифосфорная кислота (АТФ, аденозин), верапамил, новокаинамид. АТФ. Аденозин АТФ 10 мг (1 мл 1% раствора) вводят внутривенно болюсно в течение 5-10 с, при отсутствии эффекта через 2-3 мин повторно вводят еще 30 мг (2 мл 1% раствора). При использовании аденозина начальная доза составляет 3 мг (1 мл). Эффективность препарата при этом виде нарушений ритма составляет 90-100%. Как правило, удается купировать пароксизмальную СВТ в течение 20-40 с после введения АТФ. Введение аденозина внутривенно позволяет также отдифференцировать трепетание предсердий с проведением 1:1 от СВТ, угнетение AВ-проведения позволяет выявить характерные волны трепетания (“пилу”), однако ритм при этом не восстанавливается. Противопоказаниями к применению являются: AВ-блокада II и III степени и синдром слабости синусового узла (при отсутствии искусственного водителя ритма); повышенная чувствительность к аденозину. Также следует учитывать, что введение АТФ или аденозина может спровоцировать приступ у больных бронхиальной астмой (приступ в этом случае следует купировать внутривенным введением теофиллина). Внутривенное введение болюса аденозина (АТФ) при суправентрикулярных пароксизмах примерно в 50% случаев приводит к 3-15-секундной асистолии, а в 0,2-3% случаев асистолия может затягиваться более чем на 15 с, что может потребовать нанесения прекордиального удара и даже проведения непрямого массажа сердца (как правило, требуется всего несколько массажных движений). Риск развития подобных осложнений является причиной, по которой применение аденозина (АТФ) допустимо только в условиях специализированного реанимобиля или в стационаре. Верапамил При узких комплексах QRS целесообразно применение антагониста кальция верапамила, удлиняющего рефрактерный период в атриовентрикулярном узле. Препарат вводят внутривенно болюсно в дозе 2,5-5 мг за 2-4 мин (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии) с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии. К побочным эффектам верапамила относятся: брадикардия (вплоть до асистолии при быстром внутривенном введении за счет подавления автоматизма синусового узла); AВ-блокада (вплоть до полной поперечной при быстром внутривенном введении); преходящая желудочковая экстрасистолия (купируется самостоятельно); артериальная гипотензия вследствие периферической вазодилатации и отрицательного инотропного действия (вплоть до коллапса при быстром внутривенном введении); нарастание или появление признаков сердечной недостаточности (за счет отрицательного инотропного действия), отек легких. Со стороны центральной нервной системы отмечаются головокружение, головная боль, нервозность, заторможенность; покраснение лица, периферические отеки; чувство нехватки воздуха, одышка; аллергические реакции. Верапамил следует применять только при нарушениях ритма с “узким” комплексом QRS. При “широком” комплексе QRS и подозрении на синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром WPW) верапамил противопоказан, так как он укорачивает рефрактерный период дополнительных путей проведения и может вызвать увеличение ЧСС и фибрилляцию желудочков. Диагностика синдрома WPW возможна при соответствующих анамнестических указаниях и/или при оценке предыдущих ЭКГ с синусовым ритмом (интервал P-Q менее 0,12 с, комплекс QRS уширен, определяется дельта-волна). Другими противопоказаниями к применению верапамила являются: Абсолютные: выраженная брадикардия, синдром слабости синусового узла; AВ-блокада II и III степени; кардиогенный шок; хроническая и острая сердечная недостаточность; повышенная чувствительность к препарату. Относительные: брадикардия с ЧСС менее 50 уд/мин; AВ-блокада I степени; желудочковая тахикардия; артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт. ст.). Кроме того, верапамил противопоказан пациентам, принимающим бета-адреноблокаторы в связи с высоким риском развития полной АВ- блокады или асистолии. Прокаинамид Альтернативой верапамилу может служить прокаинамид. Препарат можно также использовать при неэффективности верапамила, но не ранее чем через 15 мин после введения последнего и при условии сохранения стабильной гемодинамики. Прокаинамид эффективен при реципрокных тахикардиях у пациентов с синдромом WPW (когда верапамил противопоказан). Прокаинамид вводят внутривенно медленно в дозе до 17 мг/кг массы тела пациента в течение 8-10 мин при постоянном контроле АД, ЧСС и ЭКГ. В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращают. В связи с возможностью снижения АД его вводят в горизонтальном положении больного, при заготовленном шприце с 0,1 мг фенилэфрина. К побочным эффектам относятся: аритмогенное действие, желудочковые нарушения ритма вследствие удлинения интервала Q-T; замедление атриовентрикулярной проводимости, внутрижелудочковой проводимости (возникают чаще в поврежденном миокарде, проявляются на ЭКГ уширением желудочковых комплексов и блокадами ножек пучка Гиса); артериальная гипотензия (вследствие снижения силы сердечных сокращений и вазодилатирующего действия); головокружение, слабость, нарушения сознания, депрессия, бред, галлюцинации; аллергические реакции. Противопоказаниями к применению прокаинамида являются: артериальная гипотензия, кардиогенный шок, декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность; синоатриальная и AВ-блокады II и III степени; удлинение интервала Q-Т и указания на эпизоды “пируэтной” тахикардии в анамнезе; выраженная почечная недостаточность; системная красная волчанка; повышенная чувствительность к препарату. При исходно пониженном АД в один шприц с прокаинамидом набирают 20-30 мкг фенилэфрина. Токсический эффект прокаинамида устраняется внутривенно струйным введением 100 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната. Утилитарная классификация нарушений ритма Нарушения ритма и проводимости, требующие неотложной терапии Нарушения ритма и проводимости, не требующие неотложной терапии Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия Синусовые тахикардия, брадикардия и аритмия при их удовлетворительной переносимости Пароксизмальное мерцание предсердий, трепетание предсердий с проведением 1-2:1 Постоянная форма мерцания или трепетания предсердий, не сопровождающаяся выраженной желудочковой тахисистолией и/или признаками декомпенсации сердечной недостаточности Желудочковая тахикардия (в том числе “пируэтная”) Экстрасистолия при ее удовлетворительной переносимости Политопная или парная желудочковая экстрасистолия в острейшей стадии инфаркта миокарда Замещающие ритмы (ускоренный идиовентрикулярный ритм, ритм из AВ-соединения), не сопровождающиеся серьезными нарушениями гемодинамики Брадиаритмии с развитием приступов Морганьи-Адамса-Стокса AВ-блокада I и II степени у лиц без инфаркта миокарда в анамнезе и приступов Морганьи-Адамса-Стокса Полная AВ-блокада Блокады ножек пучка Гиса Алгоритм действий при пароксизме тахикардии -Адреноблокаторы Пропранолол имеет меньшее значение при купировании пароксизмов СВТ в связи с его меньшей эффективностью и более выраженными побочными эффектами при введении в лечебной дозе. Внутривенное введение пропранолола в дозе до 0,15 мг/кг со скоростью не более 1 мг/мин желательно осуществлять под контролем АД и ЭКГ-монитора. Пропранолол высокоэффективен при пароксизмальной тахикардии, обусловленной кругом повторного входа (re-entry) в синусовом или атриовентрикулярном узле, а при других вариантах тахикардии его применение позволяет снизить ЧСС. К побочным эффектам пропранолола относятся бронхоспазм, артериальная гипотензия, развитие выраженной брадикардии. Препарат противопоказан при синдроме слабости синусового узла; AВ- блокаде II и III степени; кардиогенном шоке; тяжелой хронической и острой сердечной недостаточности; бронхиальной астме, тяжелом течении обструктивного бронхита, вазоспастической стенокардии, синдроме Рейно. Не следует вводить пропранолол одновременно с верапамилом. Вместо пропранолола возможно применение селективного адреноблокатора метопролола в дозе до 15 мг внутривенно струйно (тремя болюсами по 5 мг). В отличие от пропранолола этот препарат обладает 1-селективностью, что делает его использование более безопасным у больных с относительными противопоказаниями. В случае использования метопролола необходимо считаться с тем, что период действия последнего в 2 раза и более превышает время действия пропранолола. Значительно более безопасным и удобным следует признать применение ультракороткого -адреноблокатора эсмолола, однако дороговизна этого препарата определяет его отсутствие в арсенале врачей скорой помощи. Амиодарон Являясь “антиаритмиком широкого спектра действия”, амиодарон эффективно купирует пароксизмы СВТ так же, как и большинство других нарушений ритма. К особенностям препарата является относительная отсроченность наступления его эффекта. При внутривенном введении 150 мг (не быстрее чем со скоростью 15 мг/мин, т.е. за 10 мин) непосредственный эффект связан в первую очередь с симпатолитическим эффектом амиодарона (а не с влиянием на калиевые каналы). Для получения устойчивого антиаритмического эффекта требуется насыщение амиодароном (нагрузочная доза за сутки при этом варьирует от 600 до 1200 мг). Поэтому, начиная введения амиодарона на догоспитальном этапе, следует иметь в виду последующую госпитализацию с продолжением инфузии препарата в стационаре. Амиодарон не является препаратом выбора в тех случаях, когда необходимо получить быстрый антиаритмический эффект. При назначении препарата следует учитывать его отрицательный хронотропный и инотропный эффекты (выраженные, правда, меньше, чем у -блокаторов или верапамила), а также возможность развития гипотензии. Неблагоприятное влияние амиодарона на легочную ткань, щитовидную железу и желудочно-кишечный тракт проявляется только при его длительном приеме. Сердечные гликозиды Дигоксин может рассматриваться как препарат резерва для купирования пароксизмов СВТ благодаря своему свойству замедлять проведение через АВ-соединение. С учетом относительной отсроченности наступления эффекта и риска развития собственного проаритмогенного влияния этот препарат не относят к числу средств первого ряда. Кроме того, влияние на АВ-соединение делает опасным применение дигоксина при СВТ с широкими QRS. Дигоксин вводят внутривенно болюсно в дозе до 0,25 мг (1 мл 0,025% раствора) в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Побочные эффекты дигоксина (проявления дигиталисной интоксикации): брадикардия, AВ-блокада, предсердная тахикардия, желудочковая экстрасистолия; анорексия, тошнота, рвота, диарея; головная боль, головокружение, нарушение зрения, синкопальное состояние, возбуждение, эйфория, сонливость, депрессия, нарушения сна, спутанность сознания. Противопоказания к применению дигоксина Абсолютные: гликозидная интоксикация; повышенная чувствительность к препарату. Относительные: выраженная брадикардия (отрицательное хронотропное действие); AВ-блокада II и III степени (отрицательное дромотропное действие); изолированный митральный стеноз и нормо- или брадикардия (опасность дилатации левого предсердия с усугублением левожелудочковой недостаточности вследствие повышения давления в его полости; опасность развития отека легких вследствие увеличения сократительной активности правого желудочка и нарастания легочной гипертензии); идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз (возможность увеличения обструкции выхода из левого желудочка вследствие сокращения гипертрофированной межжелудочковой перегородки); нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда (опасность увеличения потребности миокарда в кислороде, а также возможность разрыва миокарда при трансмуральном инфаркте миокарда вследствие повышения давления в полости левого желудочка); желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия. Гораздо меньше оснований имеет под собой назначение при нарушениях ритма строфантина, так как, несмотря на более быстрое наступление эффекта, этот препарат обладает в первую очередь выраженным инотропным влиянием, а проводимость замедляет в гораздо меньшей мере, нежели дигоксин. Показания к госпитализации Госпитализация показана при впервые зарегистрированных нарушениях ритма, отсутствии эффекта от медикаментозной терапии (на догоспитальном этапе применяют только одно аритмическое средство), появлении осложнений, потребовавших проведения электроимпульсной терапии, часто рецидивирующих нарушениях ритма. Трепетание предсердий Трепетание предсердий с низким атриовентрикулярным проведением (3:1, 4:1), приводящим к невыраженной тахикардии, и отсутствием осложнений не требует экстренной терапии. При нестабильной гемодинамике, развитии осложнений на фоне трепетания предсердий с высокой ЧСС (AВ-проведение 1:1) показана экстренная электроимпульсная терапия. Электроимпульсная терапия Электроимпульсная терапия при фибрилляции предсердий проводится путем нанесения синхронизированного с зубцом R разряда. Энергия начального разряда составляет 50 Дж. При неэффективности разряда в 50 Дж проводится наращивание энергии разряда вплоть до 200 Дж. Фармакотерапия Неосложненное трепетание предсердий с высокой частотой сокращений желудочков на догоспитальном этапе требует только урежения сердечного ритма, для чего используются дигоксин или верапамил. Применение для этого -адреноблокаторов наименее целесообразно, хотя и возможно. Восстановление ритма на догоспитальном этапе с помощью введения антиаритмиков представляет собой проблематичную задачу ввиду небогатого арсенала лекарственных средств, способных оказать быстрое и надежное влияние. Для восстановления синусового ритма могут применяться прокаинамид или амиодарон. Необходимо иметь в виду, что прокаинамид обладает характерным для всех препаратов класса IA эффектом - он способен улучшать проводимость через АВ-соединение. Поэтому введение этого препарата при кратности проведения 2:1 сопряжено с риском (относительно невысоким - упомянутый эффект наиболее серьезен у хинидина) развития проведения 1:1. Для профилактики последнего перед введением новокаинамида возможно применение верапамила, создающего блокаду АВ-проведения. Недостатком методики является риск развития артериальной гипотензии. Амиодарон, будучи универсальным препаратом, может быть назначен с целью восстановления синусового ритма, однако более чем в половине случаев первой дозы в 150 мг оказывается недостаточно, что диктует необходимость продолжения введения этого препарата уже в стационаре. Показания к госпитализации - те же, что для суправентрикулярной тахикардии. Фибрилляция предсердий Ведение пациентов с фибрилляцией предсердий в настоящий момент предусматривает две базовые стратегии: контроль ритма и контроль ЧСС. Несмотря на данные, полученные в ходе исследований AFFIRM, PIAF и RACE, согласно которым эти стратегии по влиянию на исходы существенно не различаются, большинство и пациентов, и врачей остаются все равно нацелены в первую очередь на восстановление синусового ритма. Фармакотерапия В качестве препарата первого ряда для восстановления ритма следует использовать прокаинамид в дозе до 17 мг на 1 кг массы тела (при желании получить немедленный эффект) либо амиодарон (при согласии пациента на госпитализацию в случае, если первая болюсная доза 150 мг не даст эффекта). Электроимпульсная терапия На догоспитальном этапе ее проводят при нестабильной гемодинамике, нарастании явлений сердечной недостаточности, синкопальном состоянии, тяжелом ангинозном приступе. Энергия начального разряда составляет 100-200 Дж. При неэффективности разряда в 200 Дж проводится наращивание энергии разряда вплоть до 360 Дж. Противопоказания к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе Длительность пароксизма мерцания предсердий более 48 ч. Доказанная дилатация левого предсердия (переднезадний размер 4,5 см по ЭхоКГ). Наличие тромбов в предсердиях или тромбоэмболические осложнений в анамнезе. Развитие пароксизма на фоне острого коронарного синдрома (при наличии стабильной гемодинамики). Развитие пароксизма на фоне выраженных электролитных нарушений. Декомпенсация тиреотоксикоза. При отказе от восстановления синусового ритма необходимо поддержание ЧСС в пределах 70-100 уд/мин. С этой целью могут быть использованы -адреноблокаторы или верапамил (в случае отсутствия у пациента признаков застоя сердечной недостаточности), либо дигоксин (возможно, в комбинации с небольшими дозами -адреноблокаторов) при наличии проявлений сердечной недостаточности. Показания к госпитализации Впервые зарегистрированное мерцание предсердий, затянувшийся пароксизм, отсутствие эффекта от медикаментозной терапии, пароксизм с высокой частотой желудочковых сокращений и развитием осложнений аритмии, а также частые рецидивы мерцательной аритмии (для подбора антиаритмической терапии). При постоянной форме мерцательной аритмии госпитализация показана при высокой тахикардии, нарастании сердечной недостаточности, дестабилизации стенокардии. Желудочковая тахикардия Желудочковая тахикардия, как правило, является показанием для проведения немедленной активной терапии, направленной на восстановление ритма. Электроимпульсная терапия Желудочковая тахикардия при нестабильной гемодинамике требует немедленной электроимпульсной терапии. Начальная энергия составляет 100 Дж (в случае тахикардии типа “torsade de pointes” - 200 Дж) с повышением при неэффективности первого разряда вплоть до 360 Дж. После восстановления синусового ритма проводится поддерживающая терапия капельным введением лидокаина. Фармакотерапия В условиях стабильной гемодинамики средством выбора для купирования желудочковой тахикардии служит лидокаин, вводимый внутривенно болюсно в дозе 1-2 мг/кг (80-100 мг) в течение 3-5 мин с возможной последующей поддерживающей капельной инфузией длительностью до 24-36 ч со скоростью 20-55 мкг/кг/мин (максимально 4 мг/мин). При необходимости на фоне инфузии допустимо дополнительное струйное введение лидокаина в дозе 40-80 мг через 10- 30 мин после первого болюса. Удлиненный интервал Q-T и увеличение его дисперсии служит показанием к усилению поддерживающей терапии капельным введением магния сульфата со скоростью 3-20 мг/мин (см. далее). В дальнейшем возможен переход на профилактическое внутривенное введение лидокаина в дозе 1-4 мг/кг. При неэффективности лидокаина применение других антиаритмиков показано при сохранении стабильной гемодинамики и отсутствии нежелательных реакций (опасность коллапса и потенцирования аритмогенного действия антиаритмических препаратов) либо при невозможности проведения электроимпульсной терапии. В этих случаях вторым по значимости препаратом является прокаинамид, вводимый с соответствующими предосторожностями внутривенно до восстановления синусового ритма или достижения насыщающей дозы 17 мг/кг. Эффективность прокаинамида при всех пароксизмальных тахикардиях делает его препаратом выбора для лечения тахикардии неустановленной природы с широким комплексом QRS (желудочковой или суправентрикулярной с аберрантным проведением или на фоне блокады ножек пучка Гиса). При наличии противопоказаний к прокаинамиду в качестве препарата выбора может быть применен амиодарон (болюсная доза 150 мг). Препаратом выбора при желудочковой тахикардии типа “torsade de pointes” (см. ранее) и дополнительным средством при других видах желудочковой тахикардии (в том числе рефрактерных к терапии лидокаином и новокаинамидом) является магния сульфат, вводимый внутривенно в течение 10-15 мин в дозе 400-800 мг магния (20-40 мл 10% или 10-20 мл 20-25% раствора). При отсутствии эффекта проводится повторное введение через 30 мин. Показания к госпитализации При пароксизмальной желудочковой тахикардии после оказания всегда необходима госпитализация для осуществления подбора длительной антиаритмической терапии. Экстрасистолия СВТ СВТ не относится к числу состояний, требующих медикаментозного вмешательства на догоспитальном этапе (даже при наличии аллоритмии). Желудочковая экстрасистолия Желудочковая экстрасистолия нуждается в лечении, если она возникает в острой стадии инфаркта миокарда и является куплетной, политопной или частой. При этом препаратами выбора являются лидокаин или амиодарон. Монотопная редкая экстрасистолия назначения антиаритмиков не требует. Брадиаритмии Брадиаритмии (синусовая брадикардия, синоаурикулярная блокада, медленный замещающий атриовентрикулярный ритм, нарушения атриовентрикулярной проводимости II и III степени) требуют терапии, если они, сопровождаясь нестабильной гемодинамикой, возникли как осложнение органического поражения сердца (инфаркт миокарда) или развились при проведении реанимационных мероприятий, а также при появлении частых приступов Морганьи-Адамса-Стокса. Для восстановления адекватной гемодинамики бывает достаточно увеличить ЧСС внутривенным введением 0,1% раствора атропина сульфата в дозе 0,3-1 мл с повторением начальной дозы при ее эффективности через 4- 5 ч. К побочным эффектам атропина относятся сухость во рту, жажда, тошнота, рвота, атония кишечника и запоры; усиление кашля у больных бронхиальной астмой; нарушения мочеотделения, вплоть до острой задержки мочи; мидриаз, фотофобия, паралич аккомодации; тахикардия; беспокойство, тремор, головная боль, психомоторное возбуждение. Противопоказаниями к применению атропина являются глаукома; хроническая задержка мочи (аденома предстательной железы); атония кишечника; тахикардия; тяжелая сердечная недостаточность; выраженный атеросклероз; повышенная чувствительность к препарату. При брадиаритмиях и AВ-блокадах допустимо использование атропина по витальным показаниям даже при ишемии миокарда, кишечной непроходимости, атонии кишечника, болезнях печени и почек, закрытоугольной форме глаукомы. Неэффективность терапии атропином служит показанием к временной электрокардиостимуляции, а при невозможности ее проведения по жизненным показаниям может быть использован орципреналин (в дозе 10-30 мкг/мин под контролем ЧСС внутривенно капельно до появления терапевтического эффекта).