Ведение больных внебольничной пневмонией в условиях стационара

Аннотация

К сожалению, до настоящего времени отсутствует "золотой стандарт" диагностики внебольничной пневмонии (ВП), что нельзя не учитывать при анализе отдельных эпидемиологических исследований, посвященных изучению ее заболеваемости. Разделение больных ВП на амбулаторных, т.е. тех, которых возможно лечить в амбулаторно-поликлинических условиях, и стационарных, т.е. тех, которые в силу тяжести основного заболевания или социальных условий требуют госпитализации, является принципиально важным. Переходя непосредственно к обсуждению вопросов антибактериальной терапии пациентов, госпитализированных по поводу ВП, прежде всего следует подчеркнуть, что у большинства из них подразумевается более тяжелое течение заболевания. В этой связи целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков.

Полный текст

Введение К сожалению, до настоящего времени отсутствует "золотой стандарт" диагностики внебольничной пневмонии (ВП), что нельзя не учитывать при анализе отдельных эпидемиологических исследований, посвященных изучению ее заболеваемости. Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ) в 1999 г. в России среди лиц в возрасте 18 лет и старше было зарегистрировано немногим более 440 000 (3,9%) случаев ВП. Однако, очевидно, что эти показатели не отражают истинной заболеваемости, которая согласно расчетам достигает 14-15%, а общее число больных ежегодно в нашей стране превышает 1 500 000 человек. Но даже эти цифры не являются окончательными, поскольку у отдельных категорий обследуемых показатель заболеваемости ВП оказывается существенно выше. Так, в частности, по данным ежегодных отчетов медицинской службы МО РФ, заболеваемость ВП у военнослужащих срочной службы в течение 2000-2003 гг. превышала 40% [1]. Для сравнения в США ежегодно диагностируется 5600000 случаев ВП, 1 700000 из которых оказывается поводом для госпитализации [2]. При этом если атрибутивная летальность при ВП (независимо от возраста, тяжести течения пневмонии, наличия сопутствующих заболеваний и пр.) составляет около 5%, то среди госпитализированных пациентов этот показатель достигает 13,6% [3]. Сходные цифры демонстрирует и патолого-анатомическая служба Комитета здравоохранения г. Москвы: согласно ежегодным отчетам московских стационаров летальность при ВП в 1996-2000 гг. составляла 8,7-9,5% [4]. Об исключительной актуальности этой проблемы свидетельствуют и те факты, что в США в перечне основных причин смерти ВП занимает 6-е место, а в странах Европейского Союза - 4-е место, уступая (в последнем случае) только ишемической болезни сердца, цереброваскулярным заболеваниям и раку легкого. Говоря о вопросах, встающих перед врачом, ведущим больного ВП, необходимо выделить ключевые: Оценка степени тяжести и прогноза пневмонии. Выбор места лечения (на дому, в коечном отделении, в отделении интенсивной терапии и реанимации - ОИТР). Целесообразность и объем микробиологических исследований. Выбор эмпирической антибактериальной терапии. Оценка степени тяжести и прогноза ВП. Выбор места лечения Разделение больных ВП на амбулаторных, т.е. тех, которых возможно лечить в амбулаторно-поликлинических условиях, и стационарных, т.е. тех, которые в силу тяжести основного заболевания или социальных условий требуют госпитализации, является принципиально важным. Сообразно этому разделению разнится объем диагностических исследований, а с учетом своеобразия прогнозируемой этиологии "нетяжелой" и "тяжелой" пневмонии - и тактика антимикробной химиотерапии. От 30 до 50% пациентов, госпитализируемых по поводу ВП, характеризуются как прогностически "благоприятные" и с успехом могут лечиться в домашних условиях. Однако на практике клиницисты склонны преувеличивать вероятность неблагоприятного исхода заболевания. Принятие решения о целесообразности госпитализации предполагает учет стабильности клинического состояния пациента, его психосоциального статуса, риска смерти и развития осложнений заболевания, наличия или отсутствия иных медицинских проблем. В данном контексте наиболее важным являются вопросы о выделении пациентов, нуждающихся в госпитализации, а также определения показаний для выписки больных из стационара. В определенной степени ответы на эти вопросы были получены в исследовании M.Fine и соавт. [5], на материале более чем 38000 историй болезни ретроспективно изучавших факторы риска возможного фатального исхода ВП в ближайшие 30 дней от момента госпитализации с суммарной балльной оценкой таких параметров, как возраст, пол, лабораторные признаки и данные физического обследования (на момент госпитализации), наличие сопутствующих заболеваний (табл. 1). Итогом этого исследования явилась разработка прогностической шкалы, или шкалы оценки тяжести пневмонии (PSI - Pneumonia Severity Index). Простые в употреблении системы подсчета баллов по этой шкале доступны в настоящее время в Интернете (http://ursa.kcom.edu/CAPcalc/default.htm, http://ncemi.org, www.emedho mom.com/dbase.cfm). Принципиально, что больные с развитием пневмонии на фоне иммунодефицитного состояния (реципиенты донорских органов, получающие цитостатическую терапию или длительно принимающие системные глюкокортикоиды, ВИЧ-инфицированные) не включались в это исследование. В соответствии с меньшей или большей вероятностью летального исхода больных ВП были выделены пять классов риска (табл. 2). Авторы пришли к выводу, что больные, соответствующие I и II классам риска, т.е. характеризующиеся минимальной вероятностью неблагоприятного исхода, могут лечиться в амбулаторных условиях. Больные, отнесенные к III классу риска, нуждаются в непродолжительной госпитализации; те же, у кого суммарная балльная оценка соответствует IV и V классам риска, безусловно, требуют госпитализации. Однако, несмотря на то что данный подход к оценке исхода ВП и выбору места лечения оказался включенным в ряд современных рекомендаций [6, 7], обсуждаемые прогностические критерии оставляют без внимания ряд важных аспектов, в частности социальный (возможность адекватной терапии и ухода в домашних условиях) и медицинский (обострение или декомпенсация сопутствующих заболеваний). Здесь же следует учитывать и тот факт, что данная прогностическая шкала, предполагающая анализ 20 переменных, достаточно сложна и потому представляется малопривлекательной как для поликлинического врача, так и для врача приемного отделения стационара. В попытке преодолеть известные ограничения шкалы PSI ряд авторов предлагают многоступенчатый подход к оценке прогноза заболевания и выбору места лечения [8]. На первом этапе предлагается оценить безопасность ведения больного в домашних условиях, для чего учитываются такие факторы, как наличие признаков дыхательной недостаточности, серьезные социальные проблемы, интеллектуально- мнестические и психические расстройства, указания на алкогольную или наркотическую зависимость, а также невозможность (в силу разных причин) принимать лекарственные средства внутрь. На втором этапе осуществляется подсчет баллов по шкале PSI и определение соответствующего прогностического класса. При этом всем пациентам со II и III классами риска предлагается проведение в амбулаторных условиях биохимических исследований крови, определение гематокрита и напряжения газов артериальной крови (данное обстоятельство существенно ограничивает возможность использования шкалы PSI в отечественном здравоохранении ввиду часто неудовлетворительного уровня возможностей лабораторной службы, особенно поликлинического звена). И наконец, на последнем этапе осуществляется итоговая клиническая оценка состояния пациента и определение возможности его лечения в домашних условиях. Не свободны от контраргументов и более "лаконичные" показания к госпитализации, разработанные экспертами Британского торакального общества, - так называемый индекс CURB-65 CURB-65 - Confusion (нарушения сознания); Urea (мочевина) >7 ммоль/л; Respiratory rate (частота дыхания) 30/мин; Blood pressure (систолическое или диастолическое артериальное давление) <90 или 60 мм рт. ст. соответственно; возраст 65 лет. Очевидно, что подобные алгоритмы оценки прогноза могут оказаться полезными в выборе места лечения больных ВП, но они не должны подменять строго индивидуализированной оценки пациента в каждом конкретном случае заболевания. Подтверждение этой точки зрения мы находим и на страницах проекта рекомендаций Европейского респираторного общества по ведению больных с внебольничными инфекциями нижних дыхательных путейAdult lower respiratory tract infections. ERS Guidelines (draft), 2004: M.Woodhead (personal communication)., где, в частности, подчеркивается, что "…вопрос о госпитализации больного ВП остается клиническим решением". В то же время европейские эксперты указывают, что определенную помощь в определении места лечения может оказать использование индексов прогноза/оценки степени тяжести - PSI или CURB-65. При отнесении пациента к IV или V классам риска (PSI) или наличии хотя бы одного из критериев CURB-65 госпитализация является безотлагательной. При этом помимо медицинского аспекта (степень тяжести пневмонии, наличие осложнений и др.) предлагается учитывать и известные социальные факторы (выполнение врачебных предписаний и возможность ухода за пациентом в домашних условиях). Сходного взгляда придерживаются и авторы российских рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых [10], сформулировавшие следующие показания к госпитализации: Данные физического обследования: частота дыхания 30/мин; диастолическое артериальное давление 60 мм рт. ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.; частота сердечных сокращений 125/мин; температура тела <35,5°С или 40,0°С; нарушения сознания. Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови <4,0109/л или >25,0109/л; SaО2<92% (по данным пульсоксиметрии); РаО2<60 мм рт. ст. и/или РаСО2>50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови >176,7 мкмоль/л или азот мочевины >7,0 ммоль/л; пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких; гематокрит <30% или гемоглобин <90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН<7,35), коагулопатией. Невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных предписаний в домашних условиях. Вопрос о предпочтительности стационарного лечения ВП также рассматривается в следующих случаях: Возраст старше 60 лет. Наличие сопутствующих заболеваний: хронический бронхит/хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктазия, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания. Неэффективность стартовой антибактериальной терапии. Желание пациента и/или членов его семьи. Отсутствие же до настоящего времени стандартизованного подхода в выборе места лечения объясняет существенные различия в частоте госпитализаций больных ВП, имеющие место в отдельных странах: Швейцария - 8%, Великобритания - 22%, США - 30%, Финляндия - 42%, Испания - 54%, Канада - 58%. Из числа госпитализированных больных ВП не менее 10% переносят тяжелое течение заболевания. С формальной точки зрения определение тяжелой ВП не встречает серьезных затруднений - термин "тяжелая пневмония" принято употреблять применительно к пациентам, нуждающимся в ведении в палате, блоке или ОИТР. Для эпидемиологических исследований данное определение является адекватным. Однако с практической точки зрения для оценки степени тяжести заболевания нужна более глубокая детализация. В пользу этого также свидетельствует и значительная вариабельность частоты больных ВП, госпитализируемых в ОИТР: от 1-3% (Новая Зеландия) и 5% (Великобритания) до 12-18% (США) и даже до 35% (Германия). В этой связи понятно стремление международных и российских экспертов унифицировать диагностические критерии тяжелой ВП, определяемые на момент поступления пациента в стационар (табл. 3). Итак, первым шагом в достижении оптимального исхода ВП является определение степени тяжести заболевания (вполне адекватными этой задаче являются простые критерии BTS и пульсоксиметрия); при этом очень важна повторная оценка состояния больного (и повторная оценка прогноза заболевания). Целесообразность и объем микробиологических исследований Существует немало причин, обосновывающих попытки установить возбудитель ВП: а) подтверждение диагноза; б) целенаправленная антибактериальная терапия; в) определение чувствительности возбудителя; г) получение ценной эпидемиологической информации. При этом авторы всех современных руководств/рекомендаций настоятельно рекомендуют проведение интенсивного микробиологического исследования у пациентов, госпитализированных по поводу ВП, особенно в случаях тяжелого течения заболевания. Так, например, эксперты Британского торакального общества (2001 г.) [9] в случаях тяжелого течения ВП рекомендуют проведение следующих исследований: культура крови; мокрота или материал из нижних дыхательных путей (окраска по Граму и бактериоскопия, посев и оценка чувствительности выделенной культуры возбудителя); посев плевральной жидкости (при ее наличии); определение пневмококкового антигена в мокроте, крови или моче; диагностика легионеллезной инфекции: а) определение легионеллезного антигена в моче; б) выделение культуры возбудителя из мокроты или материала нижних дыхательных путей, прямая иммунофлюоресценция; в) определение титра специфических антител в парных сыворотках крови; прямая иммунофлюоресценция с определением респираторных вирусов, хламидий и, возможно, пневмоцист в материале дыхательных путей; определение титров специфических хламидийных, микоплазменных антител в парных сыворотках крови. И хотя трудно не согласиться с представленным перечнем исследований, тем не менее в отношении их проведения существует ряд вопросов. Во-первых, отсутствуют надежные доказательства того, что подобная стратегия способна оптимизировать исходы тяжелой ВП, а данные имеющихся ретроспективных исследований по оценке влияния результатов микробиологических исследований на исходы пневмонии в случаях ее тяжелого течения весьма противоречивы. По меньшей мере у 30-50% больных тяжелой ВП не удается установить этиологический диагноз, между тем как прогноз у них оказывается не хуже, чем среди больных с тяжелым течением заболевания в целом. Помимо этого, очевидно, что исход тяжелой ВП во многом зависит от характера и степени выраженности сопровождающей тяжелую ВП полиорганной недостаточности, а также наличия сопутствующих заболеваний. По этим причинам точное определение "виновного" возбудителя может иметь минимальное влияние на исход заболевания. Во-вторых, используемые при обследовании больных тяжелой ВП диагностические тесты характеризуются невысокой чувствительностью и специфичностью. Одно из затруднений состоит также в том, что выделенный у больного тяжелой ВП микроорганизм может и не являться возбудителем заболевания, исключая те немногие виды микроорганизмов, которые не могут быть выделены из материала дыхательных путей у здорового человека (например, Legionella pneumophila илиChlamydophila pneumoniae). Материал дыхательных путей, содержащий небольшое число эпителиальных клеток, большое количество нейтрофилов и грамположительных ланцетовидных диплококков, определенно указывает на пневмококковую этиологию пневмонии. Однако чувствительность бактериоскопии невысока, а ошибки в сборе и транспортировке мокроты, а также недостаточный практический опыт резко снижают ценность этого метода исследования. Аналогичные проблемы (низкая специфичность и чувствительность) обсуждаются в отношении результативности посева мокроты - и здесь качество полученного материала, а также предшествующая антибактериальная терапия могут существенно повлиять на ценность полученных результатов исследования. Культура крови у больных, госпитализированных по поводу ВП, оказывается положительной лишь в 4-18% случаев. При этом Streptococcus pneumoniae оказывается самым частым возбудителем, выделяемым при посеве, однако предшествующая антибактериальная терапия резко снижает частоту его выделения. Метод определения в моче антигена Legionella pneumophila 1-й серогруппы (этот вид микроорганизма отвечает за развитие более 95% случаев легионеллезной пневмонии) характеризуется низкой чувствительностью. Перспективным представляется детекция специфических нуклеиновых кислот методом обратной транскриптазой полимеразной цепной реакции. Впрочем, вероятно, при использовании и этой диагностической технологии придется столкнуться с проблемой недостаточной чувствительности и специфичности метода. У части больных тяжелой ВП осуществляется эндотрахеальная интубация и механическая вентиляция, и для них фибробронхоскопия становится простым и относительно безопасным методом диагностики. Должны ли все интубированные пациенты с тяжелой ВП и отсутствием микробиологического диагноза подвергаться фибробронхоскопии? К сожалению, прямого ответа на этот вопрос нет, поскольку не были проведены соответствующие контролируемые клинические исследования. К сожалению, при использовании традиционной техники фибробронхоскопии получаемый из дистальных бронхов материал контаминируется содержимым верхних дыхательных путей и в этом смысле не более ценен, чем обычное исследование мокроты. Это ограничение можно преодолеть, используя "защищенную" браш-биопсию или исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ). Для повышения результативности "защищенной" фибробронхоскопии используется количественная оценка микробной обсемененности получаемого материала. Впрочем, частота выделения возбудителя при использовании "защищенной" браш-биопсии или мини-БАЛ у пациентов с отсутствием эффекта от первоначально назначенной антибактериальной терапии не превышает 30%. Отсюда можно сделать заключение, что "защищенную" фибробронхоскопию у больных тяжелой ВП целесообразно выполнять в случаях сомнительного диагноза или неэффективности проводимого лечения. Таблица 1. Балльная шкала прогноза больных ВП [5] Характеристики больного Оценка в баллах Демографические факторы Возраст мужчины/женщины Обитатель дома престарелых возраст (годы) - 10 +10 Сопутствующие заболевания Злокачественные новообразования +30 Заболевания печени +20 Хроническая сердечная недостаточность +10 Цереброваскулярные заболевания +10 Заболевания почек +10 Физические признаки Нарушение сознания +20 Тахипноэ 30/мин +20 Гипотензия (АД систолическое) <90 мм рт. ст. +20 Гипотермия (<35°С) или гипертермия (>40°C) +15 Тахикардия 125/мин +10 Плевральный выпот +10 Лабораторные признаки рН<7,35 +30 Азот мочевины >10,7 ммоль/л +20 Na+<130 мэкв/л +20 Глюкоза >13,9 ммоль/л +10 Гематокрит <30% +10 PaO2<60 мм рт. ст. +10 Примечание. В рубрике "Злокачественные новообразования" учитываются случаи опухолевых заболеваний, манифестирующих "активным" течением или диагностированных в течение последнего года, исключая базально-клеточный или плоскоклеточный рак кожи; в рубрике "Заболевания печени" учитываются случаи клинически и/или гистологически диагностированного цирроза печени и хронического активного гепатита; в рубрике "Хроническая сердечная недостаточность" учитываются случаи хронической сердечной недостаточности вследствие систолической или диастолической дисфункции левого желудочка, документированные данными анамнеза, физического обследования, результатами рентгенографии органов грудной клетки, эхокардиографии, сцинтиграфии миокарда или вентрикулографии; в рубрике "Цереброваскулярные заболевания" учитываются случаи актуального инсульта, транзиторной ишемической атаки или документированные КТ или МРТ головного мозга остаточные явления после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения; в рубрике "Заболевания почек" учитываются случаи анамнестически подтвержденных хронических заболеваний почек или повышение концентрации креатинина/остаточного азота мочевины в сыворотке крови. Таблица 2. Оценка прогноза и выбор места лечения больных ВП [5] Классы риска Балл Летальность, % Место лечения I * 0,1 Амбулаторно II 70 0,6 Амбулаторно III 71-90 0,9-2,8 Стационар IV 91-130 8,2-9,3 Стационар V >130 27,0-29,2 Стационар * - отсутствие предикторов неблагоприятного исхода. Рис. 1. Алгоритм оценки тяжести ВП и выбора места лечения [9]. Рекомендации Американского торакального общества (ATS, 2001) [11] Британского торакального общества (BTS, 2001)** [9] Европейского респираторного общества (ERS, 2004)*** Российского респираторного общества, 2003 [10] Критерии "Большие" критерии: необходимость проведения А. Нарушения сознания Б. Мочевина >7 К тяжелой ВП относятся случаи заболевания, Клинические: острая дыхательная вентиляции; быстрое прогрессирование В. Частота дыхания сопровождающиеся острой (частота дыхания >30/мин); пневмонической инфильтрации (50% 30/мин дыхательной гипотензия (систолическое в течение ближайших 48 ч); септический Г. Систолическое АД<90 недостаточностью, АД<90 или диастолическое шок или необходимость введения или диастолическое тяжелым сепсисом или АД<60 мм рт. ст); двух-, вазопрессоров >4 ч; острая почечная АД60 мм рт. ст. септическим шоком, многодолевое поражение; недостаточность (диурез <80 мл/4 ч рентгенологическими нарушения сознания; или креатинин сыворотки крови >2 мг/дл признаками быстрого внелегочные очаги инфекции в отсутствие хронической почечной прогрессирования (менингит, перикардит и др.) недостаточности) пневмонической Лабораторные: лейкопения "Малые" критерии: частота дыхания инфильтрации. Определенную (<4,0№109/л); гипоксемия Таблица 3. Диагностические критерии тяжелой ВП механической ммоль/л недостаточность 30/мин или РаО2/FiO2*<250; помощь в решении вопроса (SaO2<90% или PaO2<60 мм рт. двустороннее или мультилобарное o целесообразности ст.); гемоглобин <100 г/л или распространение пневмонической госпитализации в ОРИТ могут гематокрит <30%; острая инфильтрации; систолическое АД<90 оказать модифицированные почечная недостаточность или диастолическое АД60 мм рт. ст. критерии ATS: а) "большие" (анурия, креатинин крови критерии (потребность >176,7 мкмоль/л, в механической вентиляции, мочевина >7 ммоль/л) септический шок); б) "малые" критерии (мультилобарная инфильтрация, систолическое АД<90 мм рт. ст., РаО2/FiО2<250) Комментарии Диагноз "тяжелая ВП" устанавливается Диагноз "тяжелая ВП" Диагноз "тяжелая ВП" Диагноз "тяжелая ВП" при наличии по крайней мере устанавливается при устанавливается при наличии устанавливается при наличии 2 "малых" или 1 "большого" критерия наличии по крайней мере 2 критериев по крайней мере 2 "малых" или 1 "большого" критерия по крайней мере одного критерия * FiO2 - парциальное содержание кислорода (в %) во вдыхаемом воздухе (воздушной смеси). ** В рекомендациях BTS присутствуют дополнительные оценочные критерии, наличие любого из которых увеличивает риска летального исхода вдвое: нарушение сознания (Аbbreviated Мental Тest <8/10); гипоксемия - РаО2<8 kРа или SaO2<90% (с или без повышения FiO2); билатеральная или мультилобарная пневмоническая инфильтрация (>2 долей на рентгенограмме). *** Adult lower respiratory tract infections. ERS Guidelines (draft), 2004: M.Woodhead (personal communication). Таблица 4. Антибактериальная терапия ВП у госпитализированных больных [10] Особенности нозологичес кой формы Наиболее актуальные возбудители Рекомендованные режимы терапии Комм ии Пневмония нетяжелого течения S. pneumoniae Препараты выбора: Альтернативные Возможна препараты: ступенчатая H. influenzae Бензилпенициллин в/в респираторные терапия. фторхинолоны(левофлокса При цин, моксифлоксацин) в/в C. pneumoniae Ампициллин в/в или в/м стабильном состоянии S. aureus Амоксициллин/клаву ланат в/в пациента допускаетс я Enterobacteria ceae Цефуроксим в/в или в/м сразу назначение Цефотаксим в/в или в/м препаратов внутрь Цефтриаксон в/в или в/м Пневмония тяжелого течения* S. pneumoniae Препараты выбора: Альтернативные Возможна препараты: ступенчатая Legionella spp. Амоксициллин/клаву ланат в/в + Респираторные терапия фторхинолоны S. aureus макролид в/в (левофлоксацин, Enterobacteria ceae Цефотаксим + макролид в/в моксифлоксацин) Цефтриаксон + макролид в/в Ранние фторхинолоны(ципрофлок сацин, офлоксацин) + цефалоспорины III поколения Примечание. * При подозрении на инфекцию, вызванную Pseudomonas aeruginosa, препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам тикарциллин/клавуланат пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Все вышеуказанные препараты можно применять в монотерапии или комбинации с аминогликозидами II-III поколения. При подозрении на аспирацию - амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы. в/в - внутривенно; в/м - внутримышечно. ентар Рис. 2. Этиология ВП в зависимости от степени тяжести (места лечения) [9]. Рис. 3. Этиология ВП в зависимости от степени тяжести (места лечения) [9]. Впрочем, несмотря на "уязвимость" существующих методов этиологической диагностики ВП, всем тяжелобольным, в том числе большинству госпитализированных пациентов, необходимо проведение микробиологических исследований с изучением культур, выделенных из мокроты и из крови (производится забор 2 образцов крови из 2 разных вен). Взятие образцов мокроты и крови должно предшествовать началу антибактериальной терапии, однако затруднения в полноценном микробиологическом исследовании не должны задерживать введение антибиотика. Серологическая диагностика микоплазменной, хламидийной и легионеллезной инфекций не рассматривается в ряду обязательных методов исследования, поскольку с учетом повторного взятия сыворотки крови в острый период болезни и в период реконвалесценции (через несколько недель от начала заболевания) это не клинический, а эпидемиологический уровень диагностики. Использование весьма перспективных методов этиологической экспресс-диагностики - иммуноферментного и иммунохроматографического - с определением в моче растворимых антигенов S. pneumoniae и L. pneumophila в нашей стране не вышло за рамки отдельных клинических центров. Выбор эмпирической антибактериальной терапии Итак, выполняемые диагностические исследования у больных ВП требуют определенного времени и в целом характеризуются невысокой результативностью. В этой связи при выборе того или иного направления антибактериальной терапии доминирует эмпирический подход, предполагающий знание вероятных возбудителей и понимание того, что лишь небольшое число антибиотиков в обсуждаемой клинической ситуации окажется эффективным. В последние годы получено несколько важных фактов, касающихся микробиологии ВП: а) относительно небольшое число видов микроорганизмов вызывает абсолютное большинство случаев заболевания; б) S. pneumoniae остается основным возбудителем ВП (как в Европе, так и в Северной Америке); в) по меньшей мере в трети случаев этиологию ВП установить не удается. Помимо пневмококка в этиологии ВП имеют значение Нaemophilus influenzae, Legionella spp., Staphylococcus aureus,Enterobacteriaceae, Mycoplasma pneumoniae, C. pneumoniae и др. При этом чрезвычайно важным представляется меняющаяся частота ключевых возбудителей ВП в зависимости от степени тяжести заболевания (рис. 2). Европейские и североамериканские авторы подтверждают сходную этиологическую структуру тяжелой ВП. Так, при анализе результатов 16 исследований, посвященных изучению этиологии тяжелой ВП, была установлена следующая частота выделения возбудителей: S. pneumoniae - 12-38%, Legionella spp. - 0-30%, S. aureus - 1-18%, грамотрицательные энтеробактерии - 2-34% [12]. При этом, однако, следует учитывать существенные географические различия в этиологии тяжелой ВП (рис. 3), о чем, в частности, свидетельствуют результаты исследований российских авторов [13]. Переходя непосредственно к обсуждению вопросов антибактериальной терапии пациентов, госпитализированных по поводу ВП, прежде всего следует подчеркнуть, что у большинства из них подразумевается более тяжелое течение заболевания. В этой связи целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 2-4 дня при достижении клинического эффекта (стойкая тенденция к снижению или нормализация температуры тела, регресс других клинических симптомов, отсутствие физических и/или рентгенологических признаков распространения пневмонической инфильтрации) возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика до завершения полного курса терапии. У госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП рекомендуется применение бензилпенициллина, ампициллина или амоксициллина/клавуланата, парентеральных цефалоспоринов II-III поколения. Альтернативой им могут быть респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) (табл. 4). Несмотря на известные различия в микробиологической активности, клинических данных о преимуществе какого-либо из указанных антибактериальных препаратов нет. При тяжелой ВП антибактериальными препаратами выбора являются парентерально вводимые ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) в комбинации с макролидами для парентерального введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, азитромицин). Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей (как типичных, так и "атипичных") тяжелой ВП. Имеются данные о высокой клинической эффективности ранних фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин), вводимых парентерально, при тяжелом течении ВП. Однако указанные антибиотики характеризуются субоптимальной антипневмококковой активностью, существенно уступая таковой -лактамов; описаны случаи неэффективности терапии пневмококковой ВП (осложненной и не осложненной вторичной бактериемией) классическими фторхинолонами. Вопрос о месте ципрофлоксацина или офлоксацина в лечении тяжелой ВП окончательно не решен, более надежной является их комбинация с - лактамами. Весьма перспективными являются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) для парентерального применения; они обладают повышенной антипневмококковой активностью и перекрывают практически весь спектр возможных возбудителей. Имеются данные контролируемых исследований о возможности монотерапии респираторными фторхинолонами (левофлоксацин) при тяжелой ВП [14, 15]. Очевидно, что выбор того или иного направления антибактериальной терапии необходимо соотносить с локальной эпидемиологией устойчивости ключевых возбудителей ВП, прежде всего S. pneumoniae. По данным многоцентрового исследования ПеГАС-I, в различных регионах России в 2000-2001 гг. резистентность пневмококка к пенициллину составила 9% (в том числе 7% - умеренно резистентные штаммы) [10]. В целом резистентность S. pneumoniae к макролидам в нашей стране не превышает 6%, а клинически значимая резистентность к респираторным фторхинолонам (левофлоксацин, моксифлоксацин) отсутствует. Здесь же необходимо коснуться и времени начала антибактериальной терапии, что особенно важно для пациентов, переносящих тяжелую ВП. Парадоксально, но факт - огромное число исследований посвящено изучению эффективности различных антибиотиков и их комбинаций при ВП, но только в единичных из них обсуждаются последствия позднего начала лечения. Этому вопросу, в частности, было посвящено исследование T. Meehan и соавт. [16], которые провели ретроспективный анализ более 65000 историй болезни пациентов в возрасте 65 лет и старше, госпитализированных по поводу ВП. Результаты этого исследования продемонстрировали прогрессирующее увеличение летальности, параллельное удлинению промежутка времени от момента обращения за медицинской помощью и до введения первой дозы антибиотика. При этом различия в показателях летальности становились достоверными при задержке начала лечения на 8 ч и более. В более позднем исследовании P.Houck и соавт. [17], включавшем 13 771 больного в возрасте 65 лет и старше, поступившего в стационар по поводу ВП и не получавшего на догоспитальном этапе антибактериальную терапию, было показано, что показатели летальности (в ближайшие 30 дней от момента госпитализации) и длительность пребывания в стационаре оказываются наименьшими при введении первой дозы антибиотика в ближайшие 4 ч. В этой связи в современных рекомендациях по ведению больных ВП подчеркивается, что определяющими благоприятного исхода являются не только правильный выбор антибиотика, но и быстрое начало терапии. Указывается и оптимальное время от клинической манифестации до введения первой дозы антибиотика - 4-8 ч [10, 11, 18]. Оценка эффективности лечения Отсутствие клинического "ответа" в течение ближайших 48-72 ч после начала заболевания обычно рассматривается как индикатор возможной неэффективности проводимого лечения, хотя объективно у пациентов пожилого и старого возраста соответствующий "ответ" нередко следует позднее. При отсутствии ожидаемого клинического эффекта может возникнуть необходимость в пересмотре диагноза (сердечная недостаточность, инфаркт легкого? и пр.). В этот период уже становятся доступным и результаты микробиологических исследований, что в ряде случаев позволяет пересмотреть тактику антибактериальной терапии. Необходимо также оценить возможность легочных и внелегочных осложнений тяжелой ВП (к их числу следует отнести абсцесс легкого, эмпиему плевры, менингит, эндокардит, нозокомиальную суперинфекцию, включая пневмонию, бактериемию). В обсуждаемой клинической ситуации показана фибробронхоскопия. Необходимо также обсуждать возможность иммуносупрессии, уточнить возможные зарубежные поездки; особое значение приобретает дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза легких.