Khronicheskaya ishemiya mozga (distsirkulyatornaya entsefalopatiya)

Abstract

Цереброваскулярные заболевания являются важнейшей медико-социальной проблемой в нашей стране и во всем мире. Одним из наиболее существенных достижений в последние годы было раскрытие стадийности патофизиологического каскада острейшего периода острого ишемического нарушения церебральной гемодинамики (инсульта). Инсульт как правило развивается на фоне хронической ишемии мозга, т.е. является определенной стадией цереброваскулярного заболевания. Принято выделять острые (инсульты и преходящие нарушения, например транзиторные ишемические атаки - ТИА), а также хронические формы цереброваскулярных заболеваний (хроническая ишемия мозга, в отечественной литературе используется термин "дисциркуляторная энцефалопатия"). С учетом полученных данных о патобиохимическом каскаде возрастающее внимание уделяется проведению нейропротективной терапии, направленной на прерывание отсроченных последствий ишемического поражения

Full Text

Цереброваскулярные заболевания являются важнейшей медико-социальной проблемой в нашей стране и во всем мире. Заболевания головного мозга - одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидности в Российской Федерации. В среднем в России ежегодно регистрируется около 400-450 тыс. мозговых инсультов (80-85% ишемических), из которых до 200 тыс. заканчиваются летальным исходом, а из выживших пациентов не менее 80% остаются инвалидами разной степени тяжести. В Москве ежегодно регистрируется более 40 тыс. больных с нарушениями мозгового кровообращения, из них еженедельно - 600-800 инсультов. Среди выживших после инсульта пациентов не менее 75% имеют стойкую инвалидность. В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты инсульта у лиц работоспособного возраста. Последствия этих заболеваний отрицательно сказываются на экономике страны и жизни общества в целом, снижают качество жизни больных и их семей. Инсульт как правило развивается на фоне хронической ишемии мозга, т.е. является определенной стадией цереброваскулярного заболевания. Принято выделять острые (инсульты и преходящие нарушения, например транзиторные ишемические атаки - ТИА), а также хронические формы цереброваскулярных заболеваний (хроническая ишемия мозга, в отечественной литературе используется термин "дисциркуляторная энцефалопатия"). Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ), или хроническая ишемия мозга (ХИМ), - это синдром прогрессирующего многоочагового или диффузного поражения головного мозга, проявляющийся клинически неврологическими, нейропсихологическими и/или психическими нарушениями, обусловленный хронической сосудистой мозговой недостаточностью и/или повторными эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения. В МКБ-10 термин "ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия" отсутствует, однако и по сей день он является в нашей стране наиболее часто используемым и, возможно, более точно отражающим сущность заболевания - органическое поражение головного мозга вследствие нарушения церебрального кровообращения. Одним из наиболее существенных достижений в последние годы было раскрытие стадийности патофизиологического каскада острейшего периода острого ишемического нарушения церебральной гемодинамики (инсульта). Установлены основные механизмы, обусловливающие переход обратимых гемодинамических, клеточных и молекулярных изменений в области ишемической полутени в стойкие, формирование зоны некроза. Показано, что ведущими звеньями каскада являются глутаматная "эксайтотоксичность" с активацией внутриклеточных ферментов и накоплением внутриклеточного Са2+, повышение синтеза оксида азота и оксидантного стресса, развитие локальной воспалительной реакции, повреждение гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и микроциркуляторные нарушения. Одновременно выявлено, что, несмотря на наличие универсальных закономерностей, процесс церебральной ишемии во многом индивидуален и особенности его течения определяются тяжестью предшествовавшей ХИМ (ДЭ), фоновым состоянием метаболизма мозга, статусом и реактивностью нейроиммуноэндокринной системы. В результате проведенных исследований сформулировано положение о динамическом характере и потенциальной обратимости церебральной ишемии и необходимости проведения неотложных мероприятий по сочетанному восстановлению мозгового кровотока и защите мозга от ишемического поражения. Первичная нейропротективная терапия должна начинаться в пределах "терапевтического окна". Ее проведение в этот период уменьшает число тяжелых инсультов, удлиняет период для проведения тромболической терапии и в ряде случаев оказывает защитное действие при синдроме избыточной перфузии. С учетом полученных данных о патобиохимическом каскаде возрастающее внимание уделяется проведению нейропротективной терапии, направленной на прерывание отсроченных последствий ишемического поражения (избыточный синтез оксида азота, активация микроглии, нарушения микроциркуляции и ГЭБ, трофическая дисфункция). Шкала Хачинского. Если сумма баллов составляет 4 и ниже - наиболее вероятна атрофическая деменция (например, болезнь Альцгеймера), если сумма баллов 7 и выше - сосудистая деменция. Признаки Баллы Внезапное развитие деменции 2 Ступенеобразное развитие 1 Флюктуирующее развитие 2 Дезориентация в ночное время 1 Относительная сохранность личности 1 Депрессия 1 Эмоциональная неустойчивость 1 Артериальная гипертония в анамнезе 1 Инсульт в анамнезе 2 Наличие атеросклероза (результаты ЭКГ и ультразвукового исследования сосудов) 1 Очаговая неврологическая симптоматика 2 Патологические знаки 2 Патогенез ДЭ обусловлен недостаточностью мозгового кровообращения, которая может быть как хронической (вследствие атеросклеротического или диабетического поражения стенки сосудов, артериальной гипертензии, венозного застоя, изменения реологических свойств крови, сердечной или легочной недостаточности и т.д.), так и обусловленной повторными острыми эпизодами дисциркуляции, которые могут проявляться клинически или протекать бессимптомно. Все эти механизмы приводят к гипоксии мозговой ткани, которая влечет за собой диффузное или многоочаговое поражение мозга. Различают некоторые патогенетические варианты развития ХИМ: Для атеросклеротической формы ДЭ характерно поражение крупных магистральных и внутричерепных сосудов (стеноз), при этом важную роль играют развитость и сохранность коллатеральных путей кровообращения. Для гипертонической формы ДЭ, наоборот, нехарактерно поражение крупных сосудов, а патологический процесс развивается в более мелких ветвях сосудистой системы головного мозга. Эту форму также называют субкортикальной артериосклеротической энцефалопатией. Наиболее тяжелые случаи с развитием лакунарных зон ишемии и тяжелыми нейропсихологическими нарушениями и эпилептическим синдромом часто обозначаются как энцефалопатия Бинсвангера. Мультиинфарктное состояние - это множественные, преимущественно лакунарные, мелкие инфаркты, возникающие на фоне артериальной гипертензии, при мелких кардиогенных эмболиях, ангиопатиях и коагулопатиях (в том числе при антифосфолипидном синдроме, васкулитах и т.д.). Немаловажную роль в патогенезе ДЭ играет состояние системы крови: нарушение микроциркуляции, вызванное повышенной активацией тромбоцитов, вязкостью крови, гемоконцентрацией, хроническим диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (ДВС). Для клинической картины ДЭ характерно: Прогрессирующее нарастание когнитивных нарушений (снижение памяти, внимания, интеллекта), достигающих на последних этапах уровня деменции. Деменцию можно охарактеризовать как сочетание выраженных нарушений когнитивных функций, личностных изменений со значительным затруднением обычной социальной активности и невозможности продолжать работу. Постепенное нарастание эмоционального оскудения, потеря интереса к жизни. Постепенное нарастание нарушений координации и ходьбы, дестабилизация темпа и ритма движений, склонность к падениям. В выраженных случаях ходьба становится невозможной, несмотря на отсутствие парезов. У некоторых больных наблюдается подкорковый синдром: олигобрадикинезия, гипомимия, ахейрокинез, повышение мышечного тонуса по экстрапирамидному типу (по типу синдрома паркинсонизма). Обычно наблюдается различной выраженности псевдобульбарный синдром: дизартрия, дисфагия, насильственный смех и плач, симптомы орального автоматизма. При выраженном поражении головного мозга могут появляться снижение силы в конечностях, легкие парезы. Постепенно появляется нарушение контроля за функцией тазовых органов. Все эти нарушения часто группируют в пять основных синдромов: вестибулярно- атактический, пирамидный, амиостатический, псевдобульбарный, психопатологический. Иногда отдельно выделяют дисмнестический и цефалгический синдромы. Для вестибулярно-атактического синдрома характерны жалобы на головокружение, неустойчивость при ходьбе, объективно выявляются признаки вестибулярной дисфункции в виде нистагма, координаторных нарушений. Головокружение может быть связано как с возрастными изменениями вестибулярного аппарата, двигательной системы и ишемической невропатией преддверно-улиткового нерва, так и с поражением лобно- стволовых путей. В последнем случае возникает феномен лобной атаксии, или апраксии ходьбы, когда при хорошем выполнении координаторных проб значительно страдает только ходьба. Одной из наиболее частых разновидностей хронической мозговой недостаточности является вертебрально-базилярная недостаточность (ВБН). Причинами ВБН могут быть не только атеросклеротические стенозы позвоночных артерий, но и их деформация, врожденная гипоплазия одной из позвоночных артерий, компрессия одной из позвоночных артерий, компрессия позвоночной артерии на половине пути прохождения в костном канале и т.д. Для ВБН характерны: частые приступы головокружения, сопровождающиеся тошнотой, а иногда и рвотой; шаткость походки; затылочные головные боли; снижение слуха, шум в ушах; снижение памяти на текущие события; приступы "затуманивания" зрения, возникновение "пятен", "зигзагов" в поле зрения; приступы внезапного падения, как правило, без потери сознания ("дроп-атаки"). Для псевдобульбарного синдрома характерны нарушения по типу дизартрии, дисфагии, дисфонии (голос становится тихим, монотонным), слюнотечение, нередко нарушения контроля за функциями тазовых органов и мнестико-интеллектуальные расстройства. При компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) у таких больных визуализируются множественные ишемические очаги, лейкоареоз, атрофия мозгового вещества с расширением ликворных пространств. Пирамидный синдром при ДЭ характеризуется мягкой симптоматикой: обычно слабовыраженные парезы, анизорефлексия, диффузное оживление глубоких рефлексов, наличие патологических пирамидных рефлексов. При этом отмечаются рефлексы орального автоматизма, псевдобульбарный синдром. Все эти признаки характерны для мелкоочагового поражения головного мозга. Эмоционально-аффективные расстройства (психопатологический синдром) наблюдаются на всех стадиях ДЭ: для ранних стадий характерны неврозоподобные астенические и астенодепрессивные нарушения, затем к ним присоединяются дисмнестические и интеллектуальные расстройства. Депрессия отмечается у 25% больных с сосудистой деменцией, она чаще возникает при субкортикальной локализации ишемических очагов, чем при поражении корковых отделов. В отечественной литературе принято выделять три стадии ДЭ: Для I стадии характерны такие жалобы, как повышенная утомляемость, частые головные боли, раздражительность, умеренные нарушения памяти (прежде всего оперативной), умеренное снижение работоспособности, нарушения сна. Эти нарушения сопровождаются достаточно стойкими объективными расстройствами в виде анизорефлекции, дискоординаторных явлений, легких глазодвигательных нарушений, симптомов орального автоматизма. На этой стадии большинство симптомов поддается частичной или полной коррекции при назначении адекватной терапии. Для II стадии ДЭ характерны те же жалобы, что и для I: углубление нарушений памяти и снижение функции внимания, нарастание интеллектуальных и эмоциональных расстройств, значительное снижение работоспособности. Несколько реже имеются жалобы на хроническую утомляемость, головную боль и другие проявления астенического синдрома. У части больных выявляются легкие подкорковые нарушения и нарушения походки (шаркающая, семенящая походка). Более отчетливой становится очаговая симптоматика в виде оживления рефлексов орального автоматизма, центральной недостаточности лицевого и подъязычного нервов, координаторных и глазодвигательных расстройств, пирамидной недостаточности, амиостатического синдрома. На этой стадии уже возможно вычленить отдельный доминирующий синдром, который наиболее существенно снижает профессиональную и социальную адаптацию больного. На III стадии ДЭ количество жалоб уменьшается, что обусловлено снижением критики больных к своему состоянию. Сохраняются жалобы на снижение памяти, неустойчивость при ходьбе, шум и тяжесть в голове, нарушение сна. Выраженность интеллектуально-мнестических и неврологических расстройств нарастает. Для этой стадии характерны четко очерченные дискоординаторный, амиостатический, психоорганический, псевдобульбарный, пирамидный синдромы. Чаще наблюдаются пароксизмальные состояния - падения, обмороки, эпилептические припадки. Основное отличие III от II стадии заключается в том, что при ДЭ III в клинике наблюдается несколько достаточно выраженных синдромов, тогда как при ДЭ II явно преобладает какой-либо один из них. На этой стадии заболевания больные нередко нуждаются в уходе, а иногда полностью беспомощны в быту. Диагностика ДЭ осуществляется на основании выявления причинно-следственной связи между нарушением церебрального кровоснабжения и признаками поражения головного мозга (клиническими, анамнестическими и инструментальными) при наличии прогрессирования заболевания. Существенно то, что сама по себе ДЭ - это только синдром, к которому могут приводить различные патогенетические механизмы. Грань между острыми и хроническими формами нарушения мозгового кровообращения весьма условна, поскольку причиной ДЭ и сосудистой деменции могут быть ишемические инсульты, обусловленные, например, поражением крупных мозговых сосудов и кардиогенными эмболиями. Возникновение сосудистой деменции в этом случае связано либо с наличием нескольких очагов, нередко в обоих полушариях головного мозга (мультиинфарктная деменция), либо с локализацией единичного ишемического очага в так называемой стратегической зоне (гиппокамп, таламус, базальные отделы лобных долей). Существенную помощь в диагностике мультиинфарктной деменции оказывает ишемическая шкала Хачинского - оценка признаков, свидетельствующих о сосудистом генезе заболевания (см. таблицу). Для диагностики ДЭ также используют критерии ишемической сосудистой деменции. При этом под ДЭ понимается синдром многоочагового или диффузного поражения головного мозга, обусловленный хронической сосудистой мозговой недостаточностью с наличием: клинических, анамнестических и/или инструментальных проявлений поражения головного мозга; признаков острой или хронической церебральной дисциркуляции (клинических, анамнестических, инструментальных); причинно-следственной связи между обозначенными выше пунктами 1 и 2 - связь нарушений гемодинамики с развитием клинической, нейропсихологической, психиатрической симптоматики; клинические и параклинические признаки прогрессирования сосудистой мозговой недостаточности. В неврологической практике чаще встречаются микроангиопатические варианты сосудистой деменции, причиной которых нередко является артериальная гипертензия. При этом поражается преимущественно субкортикальное белое вещество полушарий головного мозга, возможно сочетание макро- и микроангиопатических изменений. Наличие в анамнезе инсульта у пациента пожилого возраста с нейропсихологическими изменениями является весомым доводом для диагностики сосудистой деменции. Имеют значение локализация и размеры инфаркта, общее количество очагов. Относительными признаками, подтверждающими диагноз сосудистой деменции, можно считать сосудистые факторы риска, особенно артериальную гипертензию, наличие в анамнезе транзиторных ишемических атак, появление на ранних этапах заболевания тазовых нарушений или нарушений ходьбы лобного типа, локальные изменения на электроэнцефалограмме (при исключении несосудистых причин этих изменений, в первую очередь опухоли головного мозга). Таким образом, достоверность ДЭ подтверждается наличием множественных инфарктов и выраженного лейкоареоза при КТ и МРТ и множественными преходящими нарушениями и инсультами в анамнезе. Вместе с тем стоит помнить, что дифференциальный диагноз между болезнью Альцгеймера и ДЭ, особенно на далеко зашедших стадиях, не всегда прост, тем более что почти 20% случаев деменций пожилого возраста составляют смешанные деменции, т.е. случаи сочетания атрофической деменции с ДЭ. В основе многих проявлений ДЭ лежит атрофия вещества мозга. Как уже отмечалось, наличие очаговых и диффузных изменений белого вещества полушарий головного мозга (лейкоареоза) характерно для сосудистой деменции, однако единичные инфаркты и перивентрикулярный лейкоареоз в виде "шапочек" около передних и задних рогов боковых желудочков или ободка вокруг тел боковых желудочков могут выявляться и у пациентов с болезнью Альцгеймера. Наиболее характерным признаком, подтверждающим именно сосудистый характер деменции, является наличие множественных ишемических очагов. Лечение хронической ишемии мозга (ДЭ) должно включать воздействия, направленные на основное заболевание, на фоне которого развивается ДЭ (атеросклероз, артериальная гипертония, васкулиты и др.), коррекцию основных синдромов, воздействие на церебральную гемодинамику, метаболическую терапию. Учитывая пожилой возраст больных, необходима адекватная терапия соматических заболеваний (например, сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма, сахарный диабет) совместно с соответствующими специалистами. Патогенетическое лечение ДЭ включает действие на сосудистые факторы риска - коррекцию артериального давления (АД), профилактику инсультов (медикаментозную и хирургическую), восстановление мозгового кровотока, улучшение церебрального метаболизма. Профилактика прогрессирования ДЭ проводится с учетом ее гетерогенности: при субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии и мультиинфарктном состоянии на фоне артериальной гипертензии в основе лечения лежит нормализация АД с коррекцией часто извращенного циркадного ритма АД. Наиболее оптимальные цифры систолического АД у таких больных 135-150 мм рт. ст. При мультиинфарктном состоянии на фоне множественных кардиоэмболий, ангио- и коагулопатий (особенно при антифосфолипидном синдроме - АФС) показан прием антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота из расчета 1 мг на 1 кг массы тела в день, или клопидогрель, или дипиридамол 150-200 мг/сут) и антикоагулянтов (при нарушениях ритма сердечной деятельности абсолютно показан варфарин под контролем международного нормализованного отношения). При атеросклеротической энцефалопатии наряду с антиагрегантами и антисклеротической терапией (диета, статины) во многих случаях при наличии стеноза более 70% от объема сосуда показано проведение реконструктивных операций (чаще на внутренних сонных артериях). В профилактическое лечение по мере необходимости включаются вазоактивные средства: пентоксифиллин, винпоцетин и др. Лечение основных синдромов ДЭ включает использование ноотропов, аминокислотных препаратов и нейромедиаторов (глицин, актовегин, церебролизин, холина альфосцерат и др.), при нарушении когнитивных функций - препараты гинкго билобы. При головокружении и шуме в ушах целесообразно назначение бетагистина по 16 мг 3 раза в день. Результаты исследований по эпидемиологии факторов риска ДЭ указывают на необходимость оптимизации профилактических мероприятий с учетом возраста больных. Так, показано уменьшение значения артериальной гипертензии и возрастание роли нарушений сердечного ритма и атеросклеротического поражения магистральных сосудов шеи и головы как основных факторов риска ишемического инсульта и ДЭ после 70-75 лет. У лиц молодого и среднего возраста установлено значение употребления алкоголя в дозах, превышающих 60 мл 96° спирта в день, как фактора риска мозгового инсульта. При этом эффект алкоголя в значительной степени связан с повышением АД и развитием артериальной гипертензии. Одними из наиболее перспективных подходов в комплексном лечении ДЭ являются нормализация кровоснабжения мозга с помощью вазоактивных препаратов и лекарств, влияющих на свертываемость крови, и нейропротекция с помощью препаратов, влияющих на метаболизм мозга. Особое внимание в последнее время уделяется комбинированным препаратам, позволяющим одновременно улучшить и перфузию, и метаболизм, такими как препарат "Фезам". Одна капсула препарата содержит 400 мг пирацетама и 25 мг циннаризина. Сочетание вазоактивного и метаболического компонента данного препарата позволяет достигнуть лучший эффект за более короткое время и уменьшить количество таблеток по сравнению с раздельным приемом циннаризина и ноотропов. Известно, что фезам обладает тремя компонентами действия: 1) антигипоксическим, 2) метаболическим (ноотропным), 3) сосудорасширяющим. При этом он обладает нормотимическим эффектом за счет того, что седативное действие циннаризина дополняет активизирующий эффект пирацетама. На моделях экспериментальной гипоксии было показано, что примененная в составе фезама комбинация обладает выраженным противогипоксическим действием, превышающим таковое при применении компонентов по отдельности. Основной механизм действия препарата обусловлен метаболическим действием пирацетама на обмен веществ в нервной ткани и вазодилатирующим действием циннаризина на мозговые сосуды. Препарат может усиливать метаболизм мозга как за счет нейропротективного метаболического действия ноотропа, так и за счет усиления кровотока и микроциркуляции. В связи с этим показаниями к применению фезама являются острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, последствия черепно-мозговых травм, астеноневротический синдром, энцефалопатии различного генеза с диффузными и/или очаговыми поражениями мозга, нарушениями интеллектуально-мнестических функций. Первые наши исследования показали, что у 90% больных на фоне приема фезама отмечена позитивная динамика неврологических симптомов, причем сравнимый с фезамом клинический эффект оказывала только комбинация циннаризина и ноотропов, но не эти препараты по отдельности. Данная динамика сопровождалась позитивными изменениями по нейропсихологическим шкалам (шкале Sandoz, в тесте Шульта, при проведении кинетических проб и т.д.). На фоне приема фезама позитивная динамика нескольких неврологических и нейропсихологических параметров была отмечена уже через 8 нед. При исследовании допплерографических показателей в группе, получавшей фезам, отмечена статистически достоверная позитивная динамика пульсационного индекса в средней мозговой артерии и коэффициента реактивности кровотока в средней мозговой артерии на гиперкапнию. Анализ динамики шкалы качества жизни больных с ДЭ на фоне фезама (шкала SF-36) показал, что до лечения во всех группах больных имелось снижение показателей почти по всем шкалам при сравнении со стандартизированными контрольными показателями, особенно в отношении физического функционирования, общего здоровья, жизнеспособности, психологического здоровья, социального функционирования. На фоне приема фезама можно отметить статистически достоверное улучшение показателей по двум шкалам: "ролевое физическое функционирование" и "физическое функционирование", что указывает на существенное улучшение качества жизни этих больных из-за улучшения их физического состояния. Многие больные отмечали хорошую переносимость и более удобную форму применения одной таблетки фезама по сравнению с двумя таблетками ноотропного и вазоактивного препаратов. Таким образом, такие эффективные комплексные препараты, как фезам, могут быть рекомендованы для лечения различных форм и стадий хронической ишемии мозга (ДЭ). 602 - 605 Головные боли и нестероидная противовоспалительная терапия Г.Р.Табеева Кафедра нервных болезней ФППО ММА им. И.М. Сеченова, Москва Болевые синдромы занимают ведущее положение в структуре неврологических заболеваний. Среди них головная боль (ГБ) является одной из самых распространенных: 86-90% популяции периодически испытывают головные боли [1]. При этом далеко не каждый испытывающий ГБ обращается за помощью к специалисту, а предпочитает лечиться самостоятельно, используя безрецептурные анальгетики. В соответствии с Международной классификацией [2] ГБ может быть проявлением более чем 50 различных заболеваний. Как медицинская проблема она поделена между врачами различных специальностей. Важно деление ее на два больших класса: первичные и симптоматические (вторичные) ГБ. Первичные ГБ в наибольшей степени представлены в неврологической практике. К ним относятся: головная боль напряжения (ГБН), которая является самой частой (54%) формой, мигрень (38%) и более редкие формы - кластерная (пучковая) ГБ, хроническая пароксизмальная гемикрания и др. Симптоматические ГБ встречаются существенно реже - лишь 4-6%. Формально симптоматической ГБ считается тогда, когда она непосредственно связана с клиническим течением основного заболевания и проходит при его успешном лечении. В проблеме симптоматических ГБ есть трудные вопросы, связанные с квалификацией типа ГБ при каком-либо заболевании. Не все ГБ, возникающие у пациента с какой-либо, в частности соматической, патологией являются ее симптомом. Здесь также возможно наличие какой-либо формы первичной ГБ, с такой же вероятностью, с какой она встречается в популяции. Это относится прежде всего к ГБ при гипертонической болезни как первичной, так и симптоматической, ГБ при черепно-мозговой травме т.д. Для купирования собственно ГБ независимо от ее типа или сопутствующей патологии существуют определенные требования к лекарственному препарату: простота применения и дозировки, существование в безрецептурной форме, быстрое начало анальгетического эффекта, влияние на сопровождающие симптомы (тошнота, рвота), приемлемый профиль переносимости. Нестероидная противовоспалительная терапия в лечении нейрогенных болевых синдромов Среди всех фармакологических препаратов, используемых в лечении болевых синдромов в целом и ГБ в частности, наиболее популярными являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Примечательно, что лишь в 5% НПВП назначаются врачами, в подавляющем большинстве случаев используются безрецептурные лекарственные формы. Спектр разнообразных клинических эффектов НПВП связан с сочетанием противовоспалительного, анальгетического, жаропонижающего и антитромботического механизмов действия. Благодаря своим изученным анальгетическим эффектам НПВП считают препаратами выбора в лечении прежде всего острой боли при многих неврологических заболеваниях. Фундаментальный механизм действия НПВП связан с подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) - фермента, регулирующего превращение арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин и тромбоксан. Различия в выраженности противовоспалительного, анальгетического эффектов и токсического действия препаратов этого класса связаны с их различной способностью влиять на две изоформы ЦОГ-ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Общепринятыми являются представления, что анальгетический и противовоспалительный эффекты НПВП связаны с ингибицией ЦОГ-2, а развитие побочных эффектов - с подавлением ЦОГ-1 изофермента. Поэтому при выборе эффективного способа лечения, в частности, болевых синдромов предпочтение отдается препаратам, обладающим способностью преимущественного или селективного подавления изофермента ЦОГ-2. НПВП представляют класс универсальных лекарственных средств, наиболее часто используемых в качестве неспецифической терапии, особенно для купирования острых или эпизодически повторяющихся болей, а также при обострении хронической боли. Для купирования болевого синдрома выбор конкретного представителя является непростой задачей и основывается на учете двух важнейших принципов: выраженности анальгетического эффекта и контроля побочных действий. В этих соотношениях "эффективность - безопасность", несомненно, приоритет отдается наиболее безопасному препарату с учетом и многих других факторов: наличие сопутствующей патологии, прогнозируемая длительность лечения, совместимость с другими лекарственными препаратами. В настоящее время известно более 50 лекарственных форм НПВП. Несмотря на широкий выбор, все представители НПВП в эквивалентных дозах обладают примерно одинаковым анальгетическим эффектом и существенно различаются по выраженности побочных влияний, особенно в отношении желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Переносимость любого представителя НПВП и его токсичность зависят от дозы. В неврологической клинике для купирования собственно болевых проявлений используются низкие дозы, не достигающие таковых для получения противовоспалительного эффекта, что является традиционным для ревматологической практики [3]. В связи с этим риск развития побочных, прежде всего желудочно-кишечных, осложнений существенно ниже. Тем не менее учет этих факторов крайне важен в случаях, требующих длительного применения анальгетика. В этом смысле важен анализ сопоставлений клинических эффектов отдельных представителей. Согласно результатам крупномасштабного рандомизированного сравнительного клинического исследования переносимости ацетилсалициловой кислоты, ибупрофена и парацетамола PAIN [4] в целом переносимость ибупрофена соответствует таковой парацетамола и лучше, чем у ацетилсалициловой кислоты. Повреждение слизистой оболочки ЖКТ, наблюдаемое при эндоскопических исследованиях, было сопоставимым по частоте и встречалось реже, чем при использовании ацетилсалициловой кислоты: ибупрофен в 2,4% случаев вызывал нежелательные явления (сопоставимо с плацебо), а парацетамол несколько чаще - в 3,2% случаев. При применении больших доз для достижения противовоспалительного эффекта общая частота неблагоприятных явлений составила 22% для ибупрофена, 24,9% для парацетамола и 30,5% для ацетилсалициловой кислоты. Согласно этим исследованиям ибупрофен является одним из самых безопасных НПВП при сравнении шансов возникновения желудочно-кишечных кровотечений как самого частого осложнения этого класса препаратов. Роль НПВП в лечении мигрени Основным принципом лечения мигренозной цефалгии является два подхода - купирование приступа и профилактическое лечение. Эти подходы основываются на различных принципах, показаниях и различной терапевтической тактике. Купирование приступа мигренозной цефалгии предполагает, что первой ступенью в выборе лекарственного средства является применение анальгетиков и НПВП, которые одновременно в соответствии с принципами стратифицированного лечения являются препаратами выбора при приступах легкой и средней интенсивности. Последние, как известно, в клинической практике встречаются существенно чаще. Согласно современным представлениям основная роль в инициации собственно болевых проявлений при мигрени принадлежит тригеминоваскулярной системе. Активация периваскулярных афферентных терминалей тройничного нерва каким-либо триггерным фактором (нейрогенной или гуморальной природы) вызывает выделение в них вазодилатирующих и алгогенных веществ - субстанции Р, нейрокинина А (NKA), связанного с геном кальцитонина пептида (CGRP), вазоинтестинального пептида (VIP). Следствием этого является вазодилатация, эктравазация - увеличение проницаемости сосудистой стенки, пропотевание белков плазмы, форменных элементов крови, отек сосудистой стенки и прилегающих участков твердой мозговой оболочки [1, 5]. Таким образом, в происхождении боли в мигренозном приступе основную роль играет асептическое нейрогенное воспаление. НПВП, применяемые для купирования острого болевого приступа мигрени, имеют несколько механизмов [1, 2, 5, 6]. Ингибирующее влияние этих препаратов на выработку и активность медиаторов воспаления уменьшает воздействие на нервные окончания таких биологически активных веществ, как простагландины, брадикинин, гистамин, серотонин, снижая, таким образом, сенсибилизацию болевых рецепторов к действию других химических и механических раздражителей. Противовоспалительная активность НПВП реализуется за счет антиэкссудативного действия, результатом которого является уменьшение воспалительного отека, оказывающего механическое давление на болевые рецепторы тканей. Параллельным механизмом является центральный антиноцицептивный эффект: НПВП, подавляя синтез простагландинов, снижают их уровень в центральной нервной системе (ЦНС), что вызывает усиление высвобождения норадреналина, активацию нисходящей серотонинергической антиноцицептивной системы и повышение уровня 5-гидрокситриптамина, что в свою очередь через спинальные серотонинергические рецепторы снижает активацию нисходящего корешка тройничного нерва. НПВП, вызывая блокаду NMDA-рецепторов и подавление афферентных болевых сигналов, обладают, таким образом, и антиглутаматергическими свойствами. Вторым подходом является профилактическое лечение. Оно считается оправданным при частых мигренозных приступах (более 2 раз в месяц) либо при тяжелых приступах или наличии других показаний. Основными показаниями для проведения профилактической терапии являются: 1) частые (2 и более в месяц) приступы на протяжении последних 6 мес, резкое ухудшение самочувствия, ограничение трудоспособности; 2) низкая эффективность или наличие противопоказаний к применению препаратов, купирующих приступ; 3) применение лекарств, используемых для купирования приступа мигрени более 2 раз в неделю; 4) особые ситуации (приступы мигрени со стойким неврологическим дефектом). Хорошо известно, что излечить пациента с мигренью практически невозможно. Основой целью профилактической терапии является уменьшение частоты приступов головной боли, которые существенно влияют на повседневную активность пациентов. Наиболее интересным аспектом клинической практики является изучение коморбидности мигрени. Коморбидными называют расстройства, которые встречаются при данной патологии чаще, чем в популяции, и, очевидно, имеют общие механизмы симптомообразования. Для мигрени доказанными высокосопряженными расстройствами считаются: депрессия, тревога, артериальная гипертензия и гипотония, сопутствующие ГБН, а также эпилепсия и инсульт. Риск развития последнего у больных мигренью в 2 раза выше, чем у больных без мигрени. В практическом отношении именно коморбидность затрудняет выбор наиболее эффективного препарата и существенно сужает рамки традиционных терапевтических подходов. Роль НПВП возрастает, если речь идет о лечении мигрени, сочетающейся с соматической патологией, которая резко ограничивает применение "специфических" антимигренозных препаратов. Противопоказания для назначения эрготаминов и триптанов близкие: заболевания, предрасполагающие к вазоспастическим реакциям, - ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда в анамнезе, облитерирующие заболевания сосудов, неконтролируемая артериальная гипертензия [7]. Кроме того, не рекомендуется назначение этих препаратов женщинам климактерического периода и мужчинам после 40 лет с факторами риска развития ишемической болезни сердца. В этих случаях препаратами выбора могут стать НПВП. Речь идет о купировании мигренозного приступа у больных с артериальной гипертензией и другими заболеваниями сердечно- сосудистой системы. Наши наблюдения клинической эффективности ибупрофена в дозе 800 мг в день (в течение 14 дней) у больных мигренью позволили констатировать наряду с обезболивающим (снижение интенсивности болевых приступов) еще ряд эффектов. Частота приступов ГБ снижалась незначительно, наибольшим изменениям подвергся показатель длительности приступа цефалгии. Изучение влияния боли на жизнедеятельность пациентов также показало снижение на фоне лечения не только уровня интенсивности боли, но и показателей по шкале аффективного дистресса. Наиболее интересными оказались данные исследования традиционных вегетативных показателей и спектрального анализа вариативности ритма сердца. После проведенного курса лечения ибупрофеном у больных мигренью выявлено снижение общей вариативности ритма сердца за счет уменьшения мощности всех пиков спектра. При этом нивелировались исходные различия со здоровыми испытуемыми по общей вариативности, амплитудам отдельных пиков, входящих в спектр. Эти результаты позволяют обсуждать возможное тормозное влияние ибупрофена на периферическую и центральную симпатоадреналовую активацию, которая играет симптомообразующую роль в происхождении вегетативных проявлений мигрени. Особыми являются показания для назначения НПВП в лечении катамениальной мигрени. Катамениальная, или менструальная, мигрень появляется за несколько дней или во время менструаций и часто сопровождается предменструальным синдромом, проявляющимся дисфорией (изменение настроения, тревога, депрессия), астенией, отечным синдромом, чувством голода. Головная боль при этом, как правило, проявляется типичными приступами мигрени без ауры. Дебютирует катамениальная мигрень спустя несколько месяцев после менархе и регрессирует во время беременности. Появление предменструального синдрома и менструальной мигрени связывают с недостатком прогестерона в конце лютеиновой фазы менструального цикла, повышением уровня простагландинов и нарушением продукции эндорфинов. Оральные контрацептивы в лечении катамениальной мигрени принципиально уступают по целесообразности НПВП из-за наличия множества ограничений и необходимости длительного приема. НПВП назначают лишь на несколько дней в месяц. Опыт применения ибупрофена в дозе 800- 1200 мг/сут демонстрирует его высокую активность в отношении как собственно мигренозной боли, так и устранении симптомов дисменореи [6, 8]. Роль НПВП в лечении головных болей у детей Мигрень является наиболее частым типом рецидивирующих головных болей. Она встречается у 2,5-19% детей в популяции. Клиническая феноменология головных болей детского возраста до конца не определена. В связи с этим головные боли в детском возрасте рубрифицируют в соответствии с ведущими клиническими проявлениями [1]. Абдоминальная мигрень проявляется пароксизмами пульсирующих болей в области живота, сопровождающихся иногда диареей и чередующихся, как правило, с типичными мигренозными цефалгиями. Для этого типа характерна наследственная предрасположенность. У детей встречаются приступы доброкачественного пароксизмального головокружения, которые заканчиваются мигренозной атакой, а иногда протекают изолированно как эквиваленты мигрени. Кроме того, у детей встречается так называемая гемипаретическая форма мигрени, которая наблюдается в раннем детском возрасте (15-18 мес) и имеет генетическую природу. Характерно чередование стороны гемипареза, полный регресс неврологической симптоматики в межприступный период. У детей описана особая форма дисфренической мигрени, которая характеризуется возникновением приступообразных поведенческих нарушений: агрессивность, иррациональное поведение, дезориентация длительностью от нескольких часов до 1-3 сут. После приступа дети успокаиваются, иногда засыпают, а при пробуждении жалуются на головную боль. С возрастом дисфреническая мигрень может трансформироваться в типичную мигрень с аурой. Особенностью детского возраста является синдром Алисы, который получил название благодаря описанию Л. Кэррола зрительных иллюзий в книге "Алиса в стране чудес". Для мигренозной ауры при этом синдроме характерно искажение формы предметов, изменения их размеров, иногда изменение их окраски. Купирование мигренозной ГБ у детей имеет свои ограничения. Эффективность специфических антимигренозных средств (препараты эрготаминового ряда и триптаны) в детском возрасте не изучена, поэтому предпочтение отдается хорошо изученным представителям из группы НПВП. Применение ибупрофена является традиционным для купирования болевых феноменов и лихорадки в педиатрии. Ибупрофен оказывается эффективным в купировании в течение 1 ч собственно цефалгического синдрома при мигрени [9]. Роль НПВП в лечении "абузусных" головных болей и "головных болей отмены" Одним из наиболее развивающихся направлений в проблеме ГБ являются лекарственно-индуцированные "абузусные" головные боли (АГБ). Еще в начале 80-х годов было замечено, что слишком частое употребление определенных анальгетиков приводит к усугублению головных болей и снижает эффективность других обезболивающих препаратов. Типичная схема развития АГБ выглядит следующим образом [10]. Частый прием анальгетика приводит в снижению эффективности однократной дозы, что приводит к наращиванию доз или комбинированию нескольких лекарственных препаратов, что в свою очередь приводит к хронификации имеющейся цефалгии. Головная боль из приступообразной трансформируется в хроническую монотонную, из односторонней - в билатеральную, снижается ее интенсивность и выраженность сопровождающих симптомов (тошноты, фоно- и фотофобии и др.). АГБ чаще развивается из мигрени, несколько реже - из головной боли напряжения. АГБ, повидимому, является распространенным состоянием: 5-10% всех больных, жалующихся на хроническую ГБ, соответствуют критериям АГБ. Примечательна одна важная закономерность АГБ - условием для ее развития является хронический прием анальгетика именно по поводу головной боли. АГБ практически никогда не развивается у лиц, принимающих те же препараты по другому поводу, например при систематическом приеме аспирина для профилактики ишемического инсульта или инфаркта миокарда. Патофизиологические процессы формирования АГБ связывают с угнетением центральных антиноцицептивных систем в результате ингибиции анальгетиками образования и секреции эндогенных аналгезирующих субстанций, что приводит к снижению порога болевой чувствительности по принципу отрицательной обратной связи [11]. В настоящее время уточнены многие закономерности формирования такого типа цефалгий, а также определена степень риска развития "абузусной" боли для разного класса препаратов. Наиболее часто АГБ развивается при регулярном приеме анальгина, ацетилсалициловой кислоты, кодеина, эрготамина, препаратов, содержащих кофеин, барбитуратов, триптанов. До сих пор нет единого мнения, как долго и в каком количестве необходимо принимать анальгетические препараты, чтобы развилась АГБ. Согласно Международной классификации ГБ [2] "абузусной" дозой является более 50 г ацетилсалициловой кислоты в месяц, или более 15 мг кофеина в месяц, или более 1 мг эрготамина в день. Причем применение анальгетиков должно продолжаться не менее 3 мес. В последнее время все чаще стали появляться публикации о трансформации ГБ под влиянием современных высокодифференцированных обезболивающих препаратов. Опасность эрготамина была известна давно - регулярное его применение даже в терапевтических дозах или ниже может привести к возникновению лекарственной зависимости. "Приученные" к эрготамину головные боли будут купироваться только возрастающими его дозами. Семейство триптанов является новым классом специфических антимигренозных препаратов. Однако, несмотря на немноголетнюю практику их использования, сейчас является доказанной их способность вызывать АГБ. Причем было отмечено, что среди пациентов, злоупотреблявших триптансодержащими препаратами, период трансформации наступал практически в 2 раза быстрее, чем при употреблении простых анальгетиков и эрготамина. Доза принимаемых препаратов, вызывающих трансформацию, в группе триптанов существенно ниже. Представители НПВП также могут быть ответственны за формирование лекарственноиндуцированных ГБ. Это относится к некоторым их классам: производные пиразолона (фенилбутазон, реопирин), уксусной кислоты (индометацин). Относительно других представителей - производных пропионовой кислоты (ибупрофен) - таких закономерностей не отмечено. Поэтому в выборе тактики лечения первичных ГБ важной составляющей должно стать построение прогноза развития лекарственно- индуцированных ГБ. В соответствии с этим в выборе приоритетных классов лекарственных препаратов эти обстоятельства также должны учитываться. Главным условием успешной терапии АГБ является полная отмена лекарственного препарата, являющегося "абузусным" фактором. Закономерно у таких пациентов наблюдается резкое усиление имеющейся ГБ и появление “симптомов отмены”: тошноты и рвоты, нарушений сна, артериальной гипотензии, тахикардии, раздражительности и галлюцинаций. Симптоматическое лечение "синдрома отмены" включает применение противорвотных средств, транквилизаторов, регидратирующих препаратов и др. Важнейшей составляющей является купирование "головных болей отмены". Здесь должен соблюдаться главный принцип - не применять препарат, являющийся "абузусным". Поэтому препаратами выбора могут быть НПВП, прежде всего производные пропионовой кислоты (ибупрофен). Относительно благоприятный спектр побочных эффектов ибупрофена и сочетаемость его с препаратами других классов ставят препарат в ряд приоритетных средств для лечения как первичных ГБ, так и трансформированных форм. Литература