Algoritm diagnostiki i lecheniya insul'ta na dogospital'nom etape

Abstract

Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения, длящееся 24 ч и более и сопровождающееся развитием стойких симптомов поражения центральной нервной системы (ЦНС).Транзиторные ишемические атаки (ТИА) характеризуются внезапностью и кратковременностью дисциркуляторных расстройств в головном мозге, проявляются очаговыми и/или общемозговыми симптомами, проходящими в течение 24 ч. Острые нарушения мозгового кровообращения диагностируются при внезапном (минуты, реже часы) появлении очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики у больного с общим сосудистым заболеванием и при отсутствии других причин.

Full Text

Определение Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения, длящееся 24 ч и более и сопровождающееся развитием стойких симптомов поражения центральной нервной системы (ЦНС). Транзиторные ишемические атаки (ТИА) характеризуются внезапностью и кратковременностью дисциркуляторных расстройств в головном мозге, проявляются очаговыми и/или общемозговыми симптомами, проходящими в течение 24 ч. Классификация Инсульт подразделяется на геморрагический, ишемический и смешанный. По характеру течения выделяют также малый инсульт, при котором нарушенные функции полностью восстанавливаются в течение первых 3 нед заболевания. Однако такие относительно легкие случаи отмечаются лишь у 10-15% больных с инсультом. Этиология и патогенез Факторы риска развития инсульта: артериальная гипертензия (диастолическое артериальное давление - АД100 мм рт. ст.); мерцание, трепетание предсердий; сахарный диабет; курение (20 сигарет в день); гиперхолестеринемия (>5,2 ммоль/л); инсульт или ТИА в анамнезе; ишемическая болезнь сердца (ИБС); атероматоз восходящей аорты; пролапс митрального клапана; стенозы магистральных артерий головы; продолжительный прием оральных контрацептивов; инфекционное заболевание в предшествующую неделю. Чем больше перечисленных факторов у одного пациента, тем выше степень риска развития инсульта: 1-2 фактора - в среднем 6%; 3 фактора и более - в среднем 19%. Инфаркт мозга (ишемический инсульт) развивается при прекращении кровотока по одной из артерий и некротизации зоны мозга. Причины нарушения кровоснабжения: первичная тромботическая окклюзия мозгового сосуда (тромботический инсульт); эмболия из отдаленного источника (эмболический инсульт). Причины ишемического инсульта: атеросклероз крупных артериальных сосудов; заболевания, сопровождающиеся тромботическойэмболизацией мозговых артерий (поражение клапанов сердца, инфекционный эндокардит, синдром слабости синусового узла, мерцание предсердий, тромбы в полостях сердца и т.п.); заболевания, характеризующиеся поражением артериол (артериальная гипертензия, артерииты); гематологические заболевания (лейкозы, полицитемия и т.д.). Внутримозговое кровоизлияние (геморрагический инсульт) развивается в результате разрыва сосуда или как следствие вазомоторных нарушений, вызванных длительным спазмом, парезом или параличом сосудов мозга. Причины геморрагического инсульта: артериальная гипертензия; внутричерепная аневризма; церебральная амилоидная ангиопатия; использование антикоагулянтов или тромболитиков; заболевания, сопровождающиеся геморрагическим синдромом. Клиническая картина Острые нарушения мозгового кровообращения диагностируются при внезапном (минуты, реже часы) появлении очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики у больного с общим сосудистым заболеванием и при отсутствии других причин. Очаговые неврологические симптомы: двигательные (парапарезы, гиперкинезы и др.; речевые (сенсорная, моторная афазия, дизартрия и др.); чувствительные (гипалгезия, термоанестезия, нарушение глубоких, сложных видов чувствительности и др.); координаторные (вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия и др.);зрительные (скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз, фотопсии и др.); корковые функции (астереогноз, апраксисия и др.); амнезия, дезориентация во времени и др. Общемозговая симптоматика: снижение уровня бодрствования от субъективных и легкого оглушения до глубокой комы; ощущений "неясности", "затуманенности" в голове и легкого оглушения до глубокой комы; головная боль; боль по ходу спинномозговых корешков; тошнота, рвота. Менингеальная симптоматика: напряжение заднешейных мышц; положительные симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Бехтерева и др. Динамические нарушения мозгового кровообращения характеризуются внезапным возникновением очаговых/общемозговых неврологических симптомов, которые продолжаются не более суток и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций. В течении инсульта выделяют несколько периодов (см. схему). Периоды развития острого нарушения мозгового кровообращения Опрос и осмотр При сборе анамнеза у пациента или родственников важно узнать: степень инвалидизации больного до момента поступления; какие меры по уходу осуществлялись ранее; какие изменения являются резидуальными (при повторных инсультах), а какие появились сейчас; наличие факторов риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, мерцательная аритмия и др.); скорость и последовательность появления клинических симптомов заболевания; выраженность функциональных нарушений. Внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (для выявления черепно- мозговой травмы), осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо- и гематореи). Оценить коммуникативные нарушения, непосредственно не связанные с нарушением сознания: расстройства зрения (чаще всего наблюдается гемианопсия - выпадение правого или левого полей зрения на обоих глазах, паралич взора); снижение слуха (различать с возрастным); нарушения артикуляции, дисфазия (моторная, сенсорная) и афазия. Дифференциальный диагноз Внезапное появление очаговых неврологических расстройств возможно также при: гипогликемии, уремии, печеночной недостаточности, инфекционных заболеваниях, гнойных заболеваниях придаточных пазух носа, черепно-мозговой травме, интоксикациях, опухолях головного мозга, мигрени.