Effektivnost' perioperatsionnoy profilaktiki tseftriaksonom pri khirurgicheskikh vmeshatel'stvakh v polosti nosa i na okolonosovykh pazukhakh

Full Text

Инфекционные осложнения являются одной из основных причин неудач в хирургии, в том числе и при вмешательствах на ЛОР-органах. Во время таких операций хирург практически никогда не имеет возможности работать в условиях стерильного операционного поля. Поэтому предотвращение послеоперационных инфекционных осложнений и периоперационная профилактика в оториноларингологии всегда были проблемами исключительной значимости. Периоперационная профилактика защищает больного от целого ряда инфекционных осложнений, таких как абсцессы, септицемия, инфицирование инородных тел (например, шовного материала и хирургических имплантатов), а также инфекции сосудов, мочевыводящих, дыхательных путей. В широком смысле периоперационная профилактика включает в себя такие мероприятия, как строгое соблюдение общепринятых правил асептики и антисептики, использование адекватных методов очистки, мытья и стерилизации инструментария и расходных материалов. На частоту развития хирургической инфекции влияют сбривание волос в области разреза и обработка кожи [1, 2]. Для профилактики послеоперационных инфекций необходимо обеспечить минимальную степень хирургической травмы (щадящее обращение с тканями, использование атравматичного шовного материала), предотвратить инфицирование раны (дезинфекция, промывание), избегать натяжения краев раны швами, ишемии и дегидратации тканей. Большое значение имеет квалификация хирурга. Частота возникновения инфекционных осложнений у неопытного хирурга может быть в 4 раза выше, чем у опытного. Вероятность развития послеоперационной инфекции зависит также от длительности хирургического вмешательства, его этапности и выбранного хирургического доступа [1]. В узком смысле под периоперационной профилактикой инфекций понимают введение с целью предотвращения инфекционных осложнений перед и/или во время операции антимикробных препаратов больным, не имеющим признаков уже развившейся инфекции. Необходимость периоперационной антибиотикопрофилактики диктуется следующими факторами: послеоперационные инфекционные осложнения являются основной причиной заболеваемости и смертности хирургических больных; послеоперационные инфекции удлиняют сроки госпитализации, увеличивают стоимость лечения больных и нагрузку на персонал стационара. Проведение периоперационной антибиотикопрофилактики, как правило, более надежно и экономически эффективно, чем лечение инфекций, развивающихся у больных, которым профилактика не проводилась или проводилась неадекватно. Термин "профилактика" может быть применен только к тем хирургическим вмешательствам, которые выполняются в отсутствие уже развившейся инфекции [3]. В соответствии со стандартной классификацией хирургические вмешательства делят на 4 группы в зависимости от степени микробной обсемененности операционного поля: “чистые”, условно “чистые”, контаминированные, “грязные”. Согласно этой классификации применительно к оториноларингологии “чистыми” считаются вмешательства, проводимые в отсутствие травмы или инфекции без проникновения в дыхательные пути, полость рта, глотки, гортани и трахеи. Основными источниками обсеменения раны при таких хирургических вмешательствах являются воздух и другие экзогенные факторы. Примерами таких операций в оториноларингологии являются стапедопластика, эстетическая/косметическая хирургия лица и др. При “чистых” хирургических вмешательствах инфекции возникают менее чем в 5%. К условно “чистым” относят те вмешательства, которые сопровождаются проникновением в дыхательные пути или пищеварительный тракт при отсутствии в них воспалительного процесса, т.е. без значительного загрязнения операционного поля инфицированным содержимым. Примерами таких операций могут служить внутриносовые вмешательства на перегородке носа, раковинах, при новообразованиях и кистах в околоносовых пазухах (ОНП), в полостях среднего уха при отсутствии в них активного воспалительного процесса. Частота инфекций при условно “чистых” вмешательствах составляет менее 10% [4]. К вмешательствам контаминированного типа относят выполняемые при наличии воспалительного процесса (но вне его обострения), т.е. в условиях серьезного нарушения стерильности (плановые хирургические вмешательства при воспалительных заболеваниях уха, глотки, ОНП: санирующие и слухоулучшающие операции на среднем ухе, операции на ОНП при хронических синуситах, тонзиллэктомия и др.). Этот тип вмешательств сопровождается послеоперационными инфекциями примерно в 20% случаев. Хирургические вмешательства “грязного” типа включают операции по поводу гнойных инфекционных заболеваний. Вмешательства “грязного” типа сопровождаются инфекционными осложнениями не менее чем в 30% случаев [3, 5]. При “чистых” хирургических операциях проведение антибиотикопрофилактики обычно не требуется, при условно “чистых” - желательно, а при контаминированных операциях (хирургия верхних дыхательных путей, глотки, уха) - обязательно. При “грязных” операциях показана антибиотикотерапия. Таким образом, периоперационная антибиотикопрофилактика считается важной частью любой операции, при которой частота послеоперационных инфекций превышает 5% (все контаминированные и ряд условно “чистых” вмешательств). Она также показана при тех операциях, когда развитие послеоперационной инфекции может привести к катастрофическим последствиям (тимпанопластика, хирургия врожденных пороков, кохлеарная имплантация, эстетическая хирургия ЛОР-органов). Кроме того, периоперационную профилактику следует проводить всем больным при наличии одного и более факторов риска послеоперационных инфекций (преклонный возраст, сахарный диабет), а также при угрозе летального исхода от потенциальной инфекции (обнажение в ходе операции мозговых оболочек, сигмовидного синуса, возможность развития медиастинита). Антимикробные препараты, выбранные для профилактики септических осложнений при конкретных операциях, должны быть активны в отношении тех микроорганизмов, которые с наибольшей вероятностью являются возбудителями потенциальных осложнений. Цель введения антибиотика - снизить количество микроорганизмов в оперируемом органе ниже критического уровня, необходимого для развития инфекции. В этом отношении бактерицидные антибиотики, безусловно, предпочтительнее бактериостатических. Однако даже если антибиотик, выбранный для периоперационной профилактики, активен в отношении возможных патогенов in vitro и обладает желаемыми фармакокинетическими свойствами, важно доказать его эффективность в контролируемых клинических исследованиях [1, 6]. Парентеральное введение предпочтительнее, так как гарантирует немедленное попадание в организм всей дозы препарата и устраняет опасность аспирации. Поскольку первичным местом возникновения большинства послеоперационных инфекций являются ткани организма, а не сыворотка, способность антибиотиков к проникновению в ткани (индекс пенетрации) является еще одним важным фактором при выборе соответствующих препаратов для хирургической профилактики. Однократное введение антибиотика короткого действия непосредственно перед операцией обеспечивает адекватные уровни препарата в тканях для профилактики раневой инфекции всего на 1-2 ч и не обеспечивает необходимого прикрытия на более длительный срок. Действие эффективной концентрации антибиотика должно распространяться на весь периоперационный “период риска”. Он охватывает сроки самого хирургического вмешательства, а также послеоперационный период, в течение которого больной может быть подвержен повышенному риску инфекционных осложнений, связанных как с самим хирургическим вмешательством, так и с наличием в ране катетеров, выпускников, тампонов и других факторов, способствующих развитию инфекции. Эффективность антимикробной профилактики снижается, если период полувыведения препарата невелик. Например, разовое введение антибиотика с коротким периодом полувыведения непосредственно перед операцией может обеспечить его адекватные тканевые концентрации в течение 1-2 ч, но не всегда предотвратит риск послеоперационных инфекций, например, в дыхательных путях. Следовательно, антимикробные препараты короткого действия должны назначаться повторно с интервалами, равными удвоенным периодам полувыведения. Таким образом, антимикробный спектр действия, период полувыведения и степень проникновения в ткани и жидкости организма являются основными факторами при выборе антибиотиков для периоперационной профилактики. В большинстве ЛОР-клиник России продолжают стандартно проводить профилактику осложнений 5-7- дневными послеоперационными курсами различных антибиотиков. Однако клинические исследования показывают, что назначение антибиотиков после операции не ведет к достоверному уменьшению частоты инфекционных осложнений. Наиболее эффективна пред- и интраоперационная антибиотикопрофилактика с помощью однократного внутривенного введения препарата. Операции, выполненные у больных основной и контрольной групп Операция Основная группа Контрольная группа Септопластика, подслизистая нижняя конхотомия 17 16 Подслизистая нижняя конхотомия 1 1 Эндоназальная операция на верхнечелюстных пазухах 1 2 Эндоназальная операция на верхнечелюстных пазухах, подслизистая нижняя конхотомия 1 1 Считается, что при выборе антибиотика для профилактики послеоперационных инфекций целесообразно отдавать предпочтение цефалоспоринам III поколения, имеющим достаточно широкий спектр антимикробной активности и высокую эффективность, в частности цефтриаксону. Во-первых, этот препарат обладает широким спектром активности в отношении наиболее распространенных возбудителей хирургических инфекций верхних дыхательных путей, в том числе большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также некоторых анаэробов. Во-вторых, он высокоустойчив к действию бета-лактамаз, которые вырабатываются сейчас многими патогенными штаммами. В-третьих, из всех цефалоспоринов цефтриаксон обладает самым большим периодом полувыведения (8 ч), поэтому однократное введение препарата может защитить от инфекции больных даже на протяжении самых продолжительных хирургических операций. Среди различных бета-лактамных антибиотиков цефтриаксон имеет один из самых высоких индексов пенетрации - 92%, и эти преимущества делают его на сегодняшний день препаратом выбора для периоперационной профилактики в оториноларингологии [7]. Цель данного исследования: изучение эффективности цефтриаксона в периоперационной профилактике инфекционных осложнений при операциях на внутриносовых структурах и ОНП. Дизайн: открытое проспективное сравнительное рандомизированное исследование в двух группах больных. Материал и методы В исследование включали больных в возрасте от 16 до 65 лет, направленных для плановых хирургических вмешательств в полости носа и на ОНП: септопластика, конхотомия, эндоназальные эндоскопические вмешательства на верхнечелюстной пазухе по поводу кисты при отсутствии в ней гнойного процесса. В исследование не включали пациентов с сахарным диабетом, лабораторно подтвержденными иммунодефицитными состояниями, клиническими признаками обострения гнойного или полипозно-гнойного синусита, получавших курсы антибиотикотерапии в течение последнего месяца или курсы лучевой, системной кортикостероидной и химиотерапии в течение последнего года, имеющих в анамнезе аллергические реакции на антибиотики группы цефалоспоринов и пенициллинов (из-за возможности перекрестной аллергии), а также беременных и кормящих женщин. Использовали следующие критерии оценки: Выраженность клинических симптомов (затруднение носового дыхания, головная боль, выделения из носа, общее недомогание) по 10- балльной шкале. Характер температурной кривой в течение первых 5 сут после операции. Общий анализ крови (общее количество лейкоцитов, палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы, эозинофилы, СОЭ). Срок пребывания в стационаре после операции. Срок временной нетрудоспособности (по возможности). Выраженность реактивных явлений в полости носа определяли при эндоскопическом исследовании по следующей балльной схеме: отечность слизистой оболочки полости носа: нет - 0, минимальная - 1, умеренная - 2, сильная - 3; кровоточивость при выполнении туалета носа: нет - 0, умеренная - 1, сильная - 2; выпадение фибрина: нет - 0, единичные нити - 1, полость носа частично или полностью обтурирована фибрином - 2. Степень затруднения носового дыхания определяли по данным активной передней риноманометрии (РММ) прибором РС300 фирмы "Atmos". Наличие послеоперационных осложнений (обострение гнойного синусита, хондроперихондрит или гематома перегородки носа и др.) и потребность в назначении антибиотиков в послеоперационном периоде также считались критериями эффективности периоперационной профилактики. Необходимыми условиями для назначения антибиотиков в послеоперационном периоде считали: наличие явных осложнений, наличие выраженных реактивных явлений со стороны слизистой оболочки полости носа (сумма баллов >6), повышение температуры тела выше 38,50С. Операции выполняли три ведущих хирурга отделения. Перед выполнением первого разреза длинные волоски в преддверии носа состригали, лицо пациента обрабатывали 700 этиловым спиртом, а кожу и слизистую оболочку преддверия носа - октенисептом; 37 больных оперированы под общей, 3 - под местной анестезией. Независимо от вида обезболивания слизистую оболочку в области вмешательства инфильтрировали 1% раствором тримекаина с добавлением адреналина 1:100000. Все особенности в технике операции, ее продолжительность и размер кровопотери (в мл/кг) документировали. По окончании операции в полость носа устанавливали эластичные перчаточно-поролоновые тампоны на 24 ч. В раннем послеоперационном периоде всем больным проводили туалет полости носа 2-4 раза в сутки в течение первых 5 сут: орошение изотоническим раствором или раствором аминокапроновой кислоты с последующим удалением слизи и корок при помощи отсоса и введением турунд со сложной мазью (димедрол, гидрокортизон, ланолин). Оперированные пазухи не промывали. Пациенты случайным образом (на основании протокола рандомизации) распределены либо в основную, либо в контрольную группы по 20 человек в каждой. Больные основной группы получали внутривенную инъекцию цефтриаксона непосредственно в операционной перед выполнением первого разреза. В контрольной группе периоперационную профилактику не проводили. Протокол наблюдения: День 0: подробный сбор анамнеза, общий анализ крови, РММ, культуральное исследование, рентгенография или КТ ОНП. День 3: подсчет выраженности симптомов, общий анализ крови, РММ. День 5: подсчет выраженности симптомов, общий анализ крови, РММ, культуральное исследование. День 10-14: контрольный визит - подсчет выраженности симптомов, общая оценка пациентом результата операции и течения послеоперационного периода (легкое, тяжелое, очень тяжелое). Статистическую обработку результатов производили с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel. Для сравнения показателей использовали двухвыборочный t-тест с различными дисперсиями при уровне значимости a=0,05 и гипотетической разности средних, равной 0; р<0,05. Результаты В результате рандомизации в основную группу попали 15 мужчин и 5 женщин в возрасте от 21 до 55 лет (средний возраст 35 лет), в контрольную - 13 мужчин и 7 женщин в возрасте от 20 до 57 лет (средний возраст 33 года). По своим основным характеристикам группы принципиально не отличались друг от друга. Достоверных различий по средней длительности заболевания, возрасту и полу пациентов, времени оперативного вмешательства и объему интраоперационной кровопотери не наблюдали. По данным РММ, исходные средние значения суммарного объемного потока (СОП) также существенно не отличались в основной (612 см3/с) и контрольной (615 см3/с) группах. Характер операций, выполненных в основной и контрольной группах, приводится в таблице. Состав групп по этому параметру также был вполне схожим. В 1-е сутки после операции вечерняя температура тела составила 37,00 C в основной и 37,30 C в контрольной группе (р<0,05). На 2-е и 3- и сутки после вмешательства средние значения температуры тела в основной группе соответствовали норме, а в контрольной группе сохранялся субфебрилитет. Число больных с повышенной температурой тела на 2-е сутки после операции в основной группе оказалось в 2,4 раза меньше, чем в контрольной группе (9 и 20 соответственно), а на 3- и и 4-е сутки - в 4,5 раза меньше (4 и 20 соответственно). Температура тела у больных контрольной группы приходила к норме в среднем на 6-е сутки после операции. Среднее количество лейкоцитов периферической крови в основной группе на 3-и сутки после операции составило 7,6№109 в основной группе и 9,5№109 в контрольной (р<0,004), средние значения СОЭ - 11,7№109 и 20,1№109 соответственно (р<0,02). Выраженность клинических симптомов (затруднение носового дыхания, головная боль и выделения из носа) на 3-и сутки после операции были приблизительно одинаковы в сравниваемых группах (6 баллов в основной и 6,5 в контрольной группе). На 5-е сутки выраженность клинических симптомов в основной группе в среднем была на 2 балла меньше, чем в контрольной (4 и 6 баллов, р<0,005). В основной группе отечность слизистой оболочки при эндоскопическом осмотре была минимальной у 14 больных и умеренной у 6 больных, в контрольной группе - умеренной у 9 и сильной у 11 больных. Кровоточивость слизистой оболочки при выполнении туалета была невыраженной у оперированных в основной группе, но была умеренной у 15 и сильной у 5 больных контрольной группы. У 13 больных основной группы выпадение фибрина в полости носа вообще не отмечено, единичные нити фибрина были заметны у 7 больных. В контрольной группе единичные нити фибрина отмечены у 5 больных, полость носа была частично обтурирована фибрином у остальных 15. По данным ПАР, среднее значение СОП на 3-й день после операции было примерно одинаковым в контрольной (396,8 см3/с) и основной (404,5 см3/с) группах (р<0,4). Суммарное сопротивление (СС) на 3-й день отличалось в группах незначительно: 1,06 Па/см3/с в контрольной и 0,89 Па/см3/с в основной группе (р<0,1). На 5-е сутки после операции отмечено статистически достоверное (р<0,05) повышение среднего значения СОП в основной группе - 680 см3/с по сравнению с контрольной - 510 см3/с (р<0,02). СС в эти же сроки составило 0,83 Па/см3/с в контрольной и 0,47 Па/см3/с в основной группах (р<0,004). Выводы. Применение цефтриаксона для периоперационной профилактики при "чистых" ринохирургических вмешательствах существенно облегчает течение послеоперационного периода и уменьшает выраженность реактивных явлений в полости носа. Она также снижает количество осложнений, сроки пребывания в стационаре, временной нетрудоспособности и потребность в послеоперационном назначении антибиотиков.

About the authors

A. S Lopatin

I. V Georgievskiy

S. Ya Kosyakov

References

Supplementary files