Reperfuzionnaya terapiya ishemicheskogo insul'ta

Abstract

Проблема ишемического инсульта в настоящее время становится все более актуальной. В России инсульт занимает 2-е место в структуре общей смертности населения и является основной причиной стойкой утраты трудоспособности Современные представления о механизмах развития ишемического инсульта позволили выделить два основных направления патогенетической терапии: улучшение перфузии ткани мозга (ранняя реканализация сосуда и реперфузия) и нейропротективная терапия.Целесообразность проведения активной реперфузии больным с ишемическим инсультом доказана при помощи мультимодальной магнитно-резонансной томографии - МРТ (диффузионно - и перфузионно-взвешенные последовательности), на основе которой разработана модель так называемого диффузионно-перфузионного несоответствия. Проведение активной реперфузионной терапии возможно лишь в стационаре, после нейровизуализирующего исследования (КТ/МРТ головного мозга), позволяющего исключить геморрагический компонент поражения, оценить размеры ишемизированной территории и патогенетический вариант инсульта.

Full Text

Проблема ишемического инсульта в настоящее время становится все более актуальной. В России инсульт занимает 2-е место в структуре общей смертности населения и является основной причиной стойкой утраты трудоспособности: около 20% больных, перенесших инсульт, становятся тяжелыми инвалидами и нуждаются в посторонней помощи. При этом все чаще острые нарушения мозгового кровообращения развиваются у лиц трудоспособного возраста - до 64 лет. Среди всех видов инсульта преобладают ишемические поражения мозга. Таким образом, ишемический инсульт является проблемой чрезвычайной медицинской и социальной значимости. Ишемический инсульт представляет собой гетерогенный клинический синдром. Согласно международным критериям TOAST выделяют несколько патогенетических вариантов ишемического инсульта: инсульт, связанный с поражением артерий крупного калибра и развивающийся по типу атеротромбоза или артерио-артериальной эмболии; кардиоэмболический инсульт; микрососудистый (лакунарный) инсульт; редкие формы [синдром моя-моя, инсульт на фоне воспаления стенки сосуда (васкулит), расслоения (диссекция) стенки артерий и др.], а также недифференцированные формы. Лечение и вторичная профилактика ишемического инсульта должны проводиться с учетом его патогенетического варианта. В начале 90-х годов было показано, что развитие инфаркта в первые минуты и часы заболевания происходит по быстрым механизмам некротической смерти клеток. Пусковым звеном является энергетический дефицит, который инициирует так называемый глутамат-кальциевый каскад, характеризующийся избыточным высвобождением возбуждающих аминацидергических нейротрансмиттеров - аспартата и глутамата, и чрезмерным внутриклеточным накоплением ионов Са2+ - основного триггера конечных механизмов каскада, приводящих к смерти клетки. Формирование ядерной зоны ("сердцевины" инфаркта) завершается через 5-8 мин с момента острого нарушения мозгового кровообращения. Данная область мозга окружена потенциально жизнеспособной зоной "ишемической полутени" (пенумбра), в которой снижен уровень кровотока, однако в целом сохранен энергетический метаболизм и присутствуют функциональные, но не структурные изменения. Формирование 50% от окончательного объема инфаркта происходит в течение первых 90 мин с момента развития инсульта, 70-80% - в течение 360 мин, в связи с чем первые 3- 6 ч заболевания получили название "терапевтическое окно", внутри которого лечебные мероприятия могут быть наиболее эффективными за счет спасения зоны пенумбры. В то же время процессы, начатые в первые часы заболевания и лежащие в основе деятельности глутамат-кальциевого каскада (изменения метаболизма глутамата и кальция, свободнорадикальные реакции, перекисное окисление липидов, избыточное образование оксида азота и др.), сохраняют свою значимость и в более поздние сроки, особенно при обширных размерах области ишемического поражения. Они индуцируют и поддерживают другие "отдаленные последствия ишемии": реакцию генома с включением генетически- запрограммированных молекулярных программ, дисфункцию астроцитарного и микроглиального клеточных пулов с развитием иммунных изменений и локального воспаления в очаге ишемии, нарушения микроциркуляции и гематоэнцефалического барьера. Отсроченное повреждение церебральной ткани реализуется через механизмы программированной клеточной смерти - апоптоза и апонекроза. "Отдаленные последствия ишемии" обусловливают "доформирование" инфаркта мозга за счет распространения повреждения от периинфарктной зоны к периферии пенумбры. Время "доформирования" инфарктных изменений в каждом случае индивидуально, составляя от 3 до 7 сут после нарушения мозгового кровообращения. Доказательства отсроченности необратимых повреждений мозга от момента острого нарушения мозгового кровообращения и появления первых симптомов заболевания укоренили отношение к инсульту как к неотложному состоянию, требующему быстрой и патогенетически обоснованной медицинской помощи, желательно в течение первых 2-3 ч с момента его развития. В связи с этим особое внимание уделяется работе бригад скорой медицинской помощи, ответственных за максимально раннее начало лечебных мероприятий на догоспитальном этапе и быструю транспортировку больных в стационар. Многочисленные многоцентровые исследования и систематические обзоры доказали преимущества госпитализации больных в специализированные "инсультные" отделения по сравнению с обычными неврологическими отделениями стационаров. Госпитализация в специализированные "инсультные" отделения приводила к достоверному снижению летальности и инвалидности у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, а также к значительному улучшению качества жизни выживших пациентов в отдаленном периоде после перенесенного инсульта. Чем тяжелее течение инсульта, тем более необходимой в комплексе лечебных мероприятий становится так называемая базисная терапия, направленная на поддержание всех жизненно важных функций организма. Именно поэтому при необходимости отбора больных для госпитализации в специализированные "инсультные" отделения предпочтение отдается больным с нарушениями сознания от оглушения до комы I-II степени, с острыми гемодинамическими (инфаркт миокарда, расстройства сердечного ритма и проводимости) и дыхательными (нарушение проходимости трахеобронхиального дерева, отек легких, тяжелая пневмония) расстройствами, пароксизмальными состояниями. Основными направлениями базисной терапии в остром периоде инсульта являются коррекция нарушений дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, нормализация кислотно-основного и осмолярного гомеостаза, водно-электролитного баланса, профилактика и лечение повышения внутричерепного давления и отека мозга, вегетативно-трофических расстройств и осложнений острого мозгового инсульта. Современные представления о механизмах развития ишемического инсульта позволили выделить два основных направления патогенетической терапии: улучшение перфузии ткани мозга (ранняя реканализация сосуда и реперфузия) и нейропротективная терапия. Целесообразность проведения активной реперфузии больным с ишемическим инсультом доказана при помощи мультимодальной магнитно-резонансной томографии - МРТ (диффузионно- и перфузионно-взвешенные последовательности), на основе которой разработана модель так называемого диффузионно-перфузионного несоответствия. Первоначально предполагалось, что зона нарушения диффузии отражает ткань инфарктного ядра, а зона нарушения перфузии - область пенумбры. В последние годы получены убедительные клинико-экспериментальные данные о том, что к области визуализируемых диффузионных нарушений относятся не только необратимо поврежденная ядерная зона инфаркта, но и прилегающая к ней область пенумбры. В то же время пенумбра окружена зоной доброкачественной олигемии, которая никогда не вовлекается в формирование инфаркта (по данным перфузионно-взвешенной МРТ). Таким образом, в настоящее время под пенумброй понимают не только зону несоответствия диффузии и перфузии, но и часть зоны с нарушением диффузии. Это позволяет сделать важный в практическом отношении вывод: при восстановлении адекватной перфузии ткани головного мозга клиническое улучшение у больных можно ожидать даже в случае отсутствия у них при МРТ визуализируемой зоны диффузионно-перфузионного несоответствия. Экспериментальные исследования показали, что возвращение крови в ишемизированную зону через реваскуляризированный участок артерии не всегда приводит к полной нормализации локального мозгового кровотока. Даже спустя всего 5 мин после дебюта ишемии в зоне "ишемической полутени" возникают поэтапные нарушения перфузии церебральной ткани: в первые минуты - гиперемия (или "роскошная перфузия"), затем - постишемическая гипоперфузия, что является результатом тяжелых нарушений микроциркуляции, вызванных высвобождением из ишемизированной ткани вазоактивных и провоспалительных метаболитов. Чем длительнее дореперфузионный период, тем меньше шанс быстро нормализовать микроциркуляцию в ишемизированной зоне и выше риск дополнительного реперфузионного повреждения церебральной ткани: оксидантного, обусловленного включением кислорода в процессы свободнорадикального окисления, и осмотического, вызванного нарастанием цитотоксического отека вследствие избытка воды и осмотически активных веществ. Целесообразность терапевтической реперфузии сохраняется в пределах 3-6 ч, затем при ее применении значительно нарастает риск не только реперфузионного повреждения, но и геморрагических осложнений. Таким образом, реперфузия должна быть ранней, по возможности активной и кратковременной. Характер реперфузионной терапии определяется патогенетическим вариантом развития инсульта. При окклюзии артерий среднего и крупного калибра эффективность терапевтических мероприятий определяется достижением ранней реканализации сосуда. Мониторирование мозгового кровотока с помощью транскраниальной допплерографии показало, что при полной ранней реканализации окклюзированного сосуда в 75% случаев наступает значительное улучшение состояния больного в течение первых суток заболевания (изменение шкалы NIHSS на 4 балла и более, что соответствует значительному регрессу очаговых неврологических нарушений). При частичном восстановлении кровотока подобное "драматическое" улучшение наступает почти у половины больных, тогда как у больных с отсутствием ранней реканализации пораженного сосуда значимого клинического улучшения в течение первых 24 ч не происходит. Более того, в отдаленном периоде, через 3 мес после перенесенного инсульта, достоверно лучшее восстановление нарушенных неврологических функций наблюдается у больных с полной ранней реканализацией окклюзированной артерии и быстрым (в течение первых суток) регрессом очаговых симптомов. Установлено, что выраженность положительной клинической динамики зависит от скорости лизиса тромба: наилучшее восстановление неврологических функций происходит при быстром (почти мгновенном) лизисе тромба. При этом скорость лизиса тромба варьирует при разных патогенетических вариантах инсульта. Наиболее быстрый и полный лизис происходит при кардиоэмболическом инсульте, что сопровождается достоверным улучшением исхода инсульта и функционального восстановления больного. Медленная реканализация чаще наблюдается при атеротромботическом поражении артерии и может не сопровождаться значимым улучшением клинической динамики. Спонтанная реканализация окклюзированной артерии наблюдается примерно у 10% больных с ишемическим инсультом. Проведение раннего ультразвукового исследования (транскраниальной ультразвуковой допплерографии) повышает частоту возможной реканализации до 20%. Тромболитическая терапия При большинстве окклюзий артерий среднего и крупного калибра терапией выбора является тромболизис, обеспечивающий раннюю реканализацию в 30-40% случаев. В настоящее время разработаны пять поколений тромболитиков: поколение - системные тромболитики: природные активаторы плазминогена (стрептокиназа, урокиназа); поколение - фибриноселективные тромболитики: рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (rt-PA-альтеплаза), рекомбинантная проурокиназа; поколение - усовершенствованные rt-PA и другие активаторы плазминогена: фибринспецифичная форма rt-PA - тенектеплаза, негликозилированная форма rt-PA - ретеплаза, rt-PA с длительным периодом полувыведения - ланотеплаза, ацилированный комплекс "стрептокиназа + плазминоген", обеспечивающий направленную доставку к тромбу, фибринактивированный человеческий плазминоген; поколение - усовершенствованные активаторы плазминогена III поколения (биосинтетические); поколение - композиции тромболитиков (rt-PA + конъюгат "урокиназа-плазминоген" и др.). Тромболитики I поколения неприменимы в клинических условиях из-за системного действия на гемостаз и высокой частоты геморрагических осложнений. Тромболитики III- V поколений в настоящее время проходят испытания в экспериментальных доклинических работах и лишь планируются для испытаний в клинике. Основную роль в клинической практике играют тромболитики II поколения: rt-PA и рекомбинантная проурокиназа, обладающие малым системным тромболитическим эффектом, действующие преимущественно на свежий тромб и не активирующие факторы свертывания крови V и VII, что существенно снижает риск развития генерализованных геморрагических осложнений. Исследование NINDS, в котором принимали участие 624 пациента, первым доказало эффективность rt-PA при его введении в первые 3 ч после развития инсульта, особенно в первые 90 мин, в дозе 0,9 мг/кг. Препарат позволял добиться достоверной реканализации пораженного сосуда. К 90-му дню у больных, леченных rt-PA, в 11-13% случаев отмечено высокодостоверное улучшение неврологического статуса и функционального состояния, значительно превосходившее результаты, полученные в группе "плацебо". Однако в 6,4% случаев в течение 36 ч от момента введения препарата возникали интрацеребральные кровоизлияния, почти в 50% случаев смертельные, тогда как в группе "плацебо" они наблюдаются в 0,6% случаев. Несмотря на риск развития ранних геморрагических осложнений, 90-дневная летальность в группе "rt-PA" была достоверно ниже, чем в группе "плацебо": 17 и 21% соответственно. Позже было показано, что при очень обширной ишемизированной территории (раннее появление на компьютерной томограмме - КТ - обширного отека или зон гиподенсивности), а также при наличии у больного тяжелого сахарного диабета тромболизис не нормализует мозговой кровоток и не улучшает прогноз заболевания. Это связано с повышением риска геморрагических осложнений и грубыми нарушениями микроциркуляции. Повышение дозы тканевого активатора плазминогена до 1,1 мг/кг и введение его в более поздние сроки повышают риск вторичных геморрагических осложнений. В настоящее время заканчиваются многоцентровые испытания rt-PA в 4-часовом "терапевтическом окне". Таким образом, рекомбинантный тканевый активатор плазминогена рекомендован к применению в первые 180 мин после развития ишемического инсульта, обусловленного окклюзией артерии среднего и крупного диаметра, при отсутствии геморрагического компонента в очаге ишемии и зоны обширной гиподенсивности на КТ-МРТ головного мозга, превышающей 1/3 территории средней мозговой артерии, при значениях системного артериального давления (АД) не выше 180/110 мм рт. ст. Следует использовать дозу 0,9 мкг/кг, максимально - 90 мг в сутки; 10% дозы вводится внутривенно струйно, оставшиеся 90% - внутривенно капельно в течение 60 мин. Применение рекомбинантной проурокиназы сопровождается реканализацией сосуда в 40% случаев, но вызывает геморрагические осложнения у 10,2% больных. Использование препарата целесообразно при ангиографически подтвержденной окклюзии крупной артерии (внутренняя сонная, средняя мозговая, основная). Рекомбинантную проурокиназу применяют интраартериально, в сопровождении низких доз внутривенно вводимого гепарина. Улучшение исхода заболевания регистрируется в течение 3 мес наблюдения, даже при отсроченном на 6 ч от начала острого ишемического инсульта введении препарата. Это свидетельствует о том, что тромболитическая терапия может быть эффективна за пределами "3-часового" диапазона в случае тщательного отбора пациентов. Одним из перспективных направлений реканализации является хирургическое удаление тромба: эндоваскулярная экстракция или иссечение. Результаты закончившегося исследования Merci Retriever Study, оценивающего эффективность эндоваскулярной экстракции тромба с помощью технологий Concentric Medical Inc., показали, что быстрая (мгновенная) реканализация окклюзированного сосуда наступает в 48% случаев, а реканализация в течение первых суток - в 81% случаев. Не выявлено осложнений манипуляции. Противопоказаниями к проведению ранней реканализации окклюзированной артерии являются: позднее поступление в стационар (за пределами "терапевтического окна"); отсутствие подтвержденной при транскраниальной допплерографии окклюзии среднего и крупного диаметра (гемодинамический, лакунарный и другие патогенетические варианты инсульта); геморрагический синдром любой локализации и этиологии, наблюдавшийся у больного за последние 3 мес перед инсультом; опухоли, травмы, операции в последние 6 нед до инсульта; резистентная к терапии артериальная гипертензия с уровнем АД выше 180/110 мм рт. ст. Антикоагулянтная терапия Дисбаланс в системе гемостаза выявляется практически при всех подтипах ишемического инсульта, вызывая гиперкоагуляцию с последующей дискоагуляцией в виде ДВС-синдрома, особенно при тяжелых формах острых нарушений мозгового кровообращения, и расстройства микроциркуляции. Можно выделить несколько механизмов активации системы гемостаза при ишемическом инсульте: активация внутреннего механизма свертывания крови через плазменные факторы контакта - XII и XI, а также клеточное звено гемостаза в ответ на атеротромботические изменения сосудов (так называемая фосфолипидная активация); агрегация клеток крови ("сладж"-синдром) в ответ на грубые изменения микроциркуляции в ишемизированной области мозга и интенсивное высвобождение клеточных тромбоцитарных факторов, АДФ, серотонина, вызывающих вторичные волны агрегации и адгезии, развитие множественного микротромбообразования, дополнительное усугубление микроциркуляции; после формирования инфаркта мозга в кровоток дополнительно попадают тромбопластиноподобные и провоспалительные субстанции из некротизированной ткани (так называемая тромбопластиновая активация). Включение любого из этих основных механизмов может вести к прогрессирующему наращиванию коагуляционного потенциала крови, стойкой гиперкоагуляции. В норме на всех этапах свертывания крови функционируют механизмы самоограничения этого процесса за счет наличия в плазме крови системы естественных антикоагулянтов: антитромбина III, гепарина, протеинов С и S, альфа1-антитрипсина, тромбомодулина, альфа2-макроглобулина и др. Истощение адаптационного потенциала системы гемостаза, как правило, сопряжено со снижением концентрации естественных антикоагулянтов, что необходимо учитывать при назначении реперфузионной терапии. Так, дефицит антитромбина III приводит к гепаринорезистентности разной степени выраженности. Теоретические данные позволяли полагать, что антикоагулянты, в частности гепарин, должны быть эффективными при ишемическом инсульте. Однако результаты международных исследований (International Stroke Trial Collaborative Group) показали, что при лечении гепарином больных с ишемическим инсультом высокий риск развития раннего кровоизлияния превышает положительный эффект терапии. Лишь субгрупповой post-hoc-анализ доказал целесообразность применения антикоагулянтной терапии гепарином в первые дни прогредиентного атеротромботического инсульта, а также при подтвержденной кардиогенной эмболии и проведении хирургических вмешательств на сосудах мозга. Гепарин назначают в течение первых 3-5 дней заболевания в суточной дозе до 10-15 тыс. ЕД под контролем лабораторных показателей, прежде всего АЧТВ (которое не должно увеличиваться более чем в 2 раза). За 1-2 дня до окончания курса лечения гепарином целесообразно постепенное снижение его дозы с назначением антикоагулянтов непрямого действия, прием которых продолжается в последующие 2-3 нед. Наиболее эффективно применение варфарина в дозе 2-5 мг/сут, особенно при длительной предшествующей терапии гепарином, при наличии мерцательной аритмии, после протезирования клапанов сердца или при сопутствующем инфаркте миокарда. В случае отсутствия сопутствующей кардиальной патологии возможно назначение фенилина в суточной дозе 0,03-0,06 г. Следует помнить, что лечение антикоагулянтами непрямого действия также необходимо проводить под строгим лабораторным контролем показателей коагулограммы. Биологическая активность гепарина зависит от плазменного ингибитора протеаз - антитромбина III. Поэтому при дефиците антитромбина III у больных с нарастающим тромбозом основной или внутренней сонной артерии рекомендуется одновременно с гепарином вводить плазму крови (100 мл 1-2 раза в день). Среди негеморрагических осложнений гепаринотерапии следует отметить преходящую тромбоцитопению (у 25% пациентов, причем у 5% - тяжелую), а также парадоксальную тромбоэмболию (Reilly и соавт., 2001) вследствие вызванной гепарином агрегации тромбоцитов. Тромбоэмболические осложнения, вызванные применением гепарина, лечатся прекращением его введения и назначением непрямых антикоагулянтов. Таким образом, назначение гепарина в первые дни ишемического инсульта может быть применено лишь у ограниченного контингента больных. Вместе с тем в настоящее время показано, что в отличие от обычного гепарина низкомолекулярные гепарины (НМГ) с мол. массой 4000-5000 дальтон (эноксапарин, фраксипарин, далтепарин, ревипарин и др.) обладают преимущественно анти-Ха-факторной активностью, причем ингибируют даже те молекулы фактора Xа, которые успели связаться с поверхностью тромбоцитов. Преимуществами НМГ являются также меньшее связывание их с эндотелием сосудов и плазменными белками, что ведет к лучшей усвояемости этих препаратов и быстрой их всасываемости из подкожных жировых депо (после подкожного введения "усваивается" 90% НМГ и лишь 15-30% обычного гепарина); более длинный период полувыведения (возможно их подкожное введение 1-2 раза в сутки и более редкий лабораторный контроль); меньшая аффинность к фактору Виллебранда, что способствует уменьшению влияния этих гепаринов на клеточное звено гемостаза (тромбоциты) и значительному уменьшению риска развития "гепариновых тромбоцитопении/тромбоза", а также лучшей прогнозируемости антикоагулянтных эффектов даже при использовании высоких доз препаратов. Геморрагические осложнения при использовании НМГ, как правило, более редки и менее выражены, чем при лечении обычным гепарином. Важным является тот факт, что эти препараты предотвращают риск развития тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии - одних из наиболее грозных осложнений острого периода инсульта. Результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования показали, что применение НМГ эноксапарина (антифактора Ха) в дозе 0,5 мг/кг (или 50 МЕ/кг) каждые 12 ч в течение 10 дней снижает 30-дневную и 6-месячную летальность, улучшает исход инсульта с уменьшением показателей инвалидизации через 3 и 6 мес. Для предотвращения 1 неблагоприятного исхода инсульта (смерть или тяжелая инвалидизация) достаточно пролечить эноксапарином 5 больных по предложенной схеме. Назначение НМГ при ишемическом инсульте целесообразно по общим показаниям с гепарином, а также в тех случаях, если не удается скорригировать коагулопатические нарушения с помощью антиагрегантов, при наличии (или угрозе) тромботических и тромбоэмболических осложнений: тромбоэмболии легочной артерии, периферических флеботромбозах, прогрессирующем артериальном тромбозе. Гемодилюция и антиагрегантная терапия Гемодилюция и антиагрегантная терапия, не оказывая радикального реперфузионного действия, несколько улучшают микроциркуляцию в ткани мозга, что служит основанием для традиционного их применения в первые дни ишемического инсульта под контролем гемореологических и сердечно-сосудистых показателей. Гемодилюцию проводят низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин, реомакродекс по 250-500 мл внутривенно капельно). Основным ориентиром эффективности гемодилюции является снижение уровня гематокрита до 30-35%. Сравнительное сопоставление влияния различных антитромбоцитарных препаратов показало высокую эффективность ацетилсалициловой кислоты в дозе 1 мг/кг/сут при отсутствии достаточного антиагрегационного эффекта меньших доз препарата, что связано с недостаточным их влиянием на цАМФ и концентрацию простациклина. Установлена также эффективность пентоксифиллина, оказывающего комплексное реологическое действие, направленное не только на уменьшение агрегационной способности тромбоцитов, но и на улучшение деформируемости мембран эритроцитов и нормализацию микроциркуляции в целом. Следует отметить, что спектр препаратов с антиагрегантным действием чрезвычайно широк, что позволяет каждому больному подобрать наиболее оптимальное лечебное средство, учитывая индивидуальные особенности центральной и церебральной гемодинамики, сосудистой реактивности, состояния сосудистой стенки. Так, у больных молодого возраста с гиперкинетическим типом кровообращения (выраженная тахикардия, стойкое повышение систолического АД) предпочтителен выбор малых доз -адреноблокаторов (пропранолол), обладающих антиагрегационными свойствами. У пожилых больных целесообразно назначение ангиопротекторов (ангинин, продектин, пармидин), также оказывающих антитромбоцитарное действие. Препараты сосудисто-метаболического действия Позитивное влияние на состояние церебральной гемодинамики оказывают препараты комплексного сосудисто-метаболического действия, ярким представителем которых является винпоцетин. Анализ 25-летнего опыта применения препарата показал, что винпоцетин улучшает мозговой кровоток и микроциркуляцию, оказывая избирательное вазодилатирующее и антивазоконстрикторное действие на церебральные сосуды, ингибируя агрегацию и адгезию форменных элементов крови, нормализуя деформируемость мембран эритроцитов. Наряду с этим препарат способствует улучшению энергетического метаболизма, оптимизируя окислительно-восстановительные процессы, активизируя транспорт кислорода и глюкозы, а также их утилизацию в ткани головного мозга. Винпоцетин обладает антиоксидантными и антиэксайтотоксическими свойствами, нормализует ионный градиент клеточных мембран. В острой фазе ишемического инсульта эффективно назначение препарата в дозе 10-20 мг в сутки внутривенно капельно (в разведении на 500 мл физиологического раствора) в течение 7- 10 дней (в некоторых случаях до 21 дня) с дальнейшим переводом больного на прием таблетированных форм препарата: винпоцетин форте - по 10 мг 3 раза в сутки в течение 3-4 нед, винпоцетин - по 5 мг 3 раза в сутки в течение 1-3 мес. Проведение активной реперфузионной терапии возможно лишь в стационаре, после нейровизуализирующего исследования (КТ/МРТ головного мозга), позволяющего исключить геморрагический компонент поражения, оценить размеры ишемизированной территории и патогенетический вариант инсульта.