O Rossiyskom kongresse po ginekologicheskoy endokrinologii i menopauze

Abstract

В Москве 14-17 сентября 2004 г. состоялся Конгресс по гинекологической эндокринологии и менопаузе. Пленарные доклады были посвящены актуальным теоретическим и клиническим проблемам.

Full Text

Введение В Москве 14-17 сентября 2004 г. состоялся Конгресс по гинекологической эндокринологии и менопаузе. На конгрессе присутствовало 800 человек из различных регионов России, всех стран СНГ. Кроме того, в работе конгресса принимали участие ученые из Австрии, Великобритании, Германии, Испании, Нидерландов, Польши, Чехии, США. С утра ежедневно были пленарные доклады, за которыми следовали тематические и сателлитные симпозиумы, “круглые столы”. Пленарные доклады были посвящены актуальным теоретическим и клиническим проблемам. В первой лекции “Меняющееся лицо гинекологической эндокринологии” (проф. В.П.Сметник) освещены уходящие положения классической эндокринологии: один гормон Ж один рецептор Ж один эффект. Отмечены успехи фундаментальных наук и, в частности, молекулярной биологии, роль ауто- и паракринной регуляции и ее нарушения при опухолевых процессах в репродуктивных органах- мишенях, новые данные о синтезе нейростероидов в центральной нервной системе (ЦНС). Уделено внимание системе инсулин-рецепторы - ИПФР I-II - связывающие белки, гиперинсулинемии и инсулинорезистентности в развитии гиперандрогении, синдрома поликистозных яичников и метаболического синдрома. Представлены данные о роли ароматазы в экстрагонадном синтезе эстрогенов, а также о применении ингибиторов ароматазы при доброкачественных и злокачественных гормонально-зависимых опухолях. Описаны направления разработок новых препаратов для гормонотерапии в климактерии. Представлены перспективы развития гинекологической эндокринологии с учетом изучения генома человека, роли полиморфизма генов в развитии многих заболеваний и различной реакции на заместительную гормональную терапию (ЗГТ). Актуальные вопросы менопаузы и заместительной гормональной терапии В докладе президента Международного общества по менопаузе (IMS) проф. Г.Шнайдера (Германия) изложенапозиция Исполнительного комитета IMS о применении гормональной терапии у женщин в период менопаузы, принятая после детального обсуждения и реанализа нашумевших результатов американского исследования WHI (“Инициатива во имя здоровья женщин”, 2002), а также данных других рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и наблюдательных исследований. Этот документ был опубликован в журнале Climacteric 2004; 7: 8-11. В октябре 2004 г. вышла пересмотренная версия (опубликована в Climacteric 2004; 7: 333-7.). Ниже приведены основные рекомендации IMS с учетом пересмотренной версии: “Терапия гормонами у женщин с симптомами эстрогенного дефицита (таковые принимали участие в наблюдательных исследованиях) рассматривается как ЗГТ. Использование гормонов у женщин без климактерических симптомов (таковые участвовали в недавних РКИ) относится к разряду гормональной терапии (ГТ). В целом ГТ, назначаемая женщинам в период менопаузы, квалифицируется как менопаузальная гормональная терапия (МГТ). Исполнительный Комитет рекомендует придерживаться общепринятой к настоящему времени практики, включающей использование эстроген/прогестагенной терапии при интактной матке и монотерапии эстрогенами у женщин после гистерэктомии для купирования менопаузальных или урогенитальных симптомов, профилактики потери костной ткани и переломов, атрофических процессов в соединительнотканных структурах и эпителии. В настоящее время нет новых оснований, для того чтобы накладывать жесткие ограничения на продолжительность терапии, включая обязательное ее прекращение у женщин, которые начали ЗГТ во время менопаузального перехода и не имеют (климактерических) симптомов во время проведения терапии. V. Использование гормонов/гормонального замещения, являясь частью ухода за стареющим населением, будет возрастать среди лиц обоего пола. Важнейшие принципы повышения продолжительности и улучшения качества жизни следующие: Профилактика, а не терапия является главной целью. Использование гормонов/заменителей должно быть частью общей стратегии, включающей изменение стиля жизни и другие профилактические меры, особенно отказ от курения и излишнего потребления алкоголя. Нет доказательств того, что ГТ благоприятна при существующих заболеваниях сердца или деменции, однако начало ЗГТ в период менопаузального перехода обеспечивает профилактику таких осложнений климактерия, как переломы, заболевания сердца и ментальные нарушения. Для каждой системы (организма) должны быть установлены приемлемые и эффективные дозы для терапии/профилактики. Доза и режим ЗГТ должны быть индивидуальными. У женщин старшего возраста в постменопаузе требуются более низкие дозы, чем у более молодых. Путь введения гормонов имеет важное значение. Парентеральное введение гормонов (пластыри, гели) позволяет избежать эффектов первичного прохождения через печень, наблюдаемых при использовании оральных форм. Это имеет ряд преимуществ, особенно при повышеном риске венозного тромбоза. Различные типы и режимы ГТ не обладают одинаковым влиянием на метаболические процессы и ткани и поэтому не могут быть объединены в одну группу как имеющие сходный эффект согласно своему классу. Прогестерон/прогестины необходимы только для защиты эндометрия. При этом следует учитывать также метаболические эффекты прогестинов и их влияние на другие ткани. Системы, с помощью которых прогестины вводятся непосредственно в матку, могут иметь определенные преимущества. Мы стоим перед лицом повышения числа как женщин, так и мужчин пострепродуктивного возраста. Наряду с профилактическими мерами, включающими изменение стиля жизни и сбалансированное питание, ГТ остается важным инструментом предупреждения заболеваний и поддержания качества жизни этой части населения. Это должно быть предметом дальнейшего изучения." Комментируя пункты “с”, “e” и “f”, следует сказать об индивидуализации ЗГТ с точки зрения выбора препарата и дозы. Доза эстрогена должна быть минимальной, но достаточной для того чтобы купировать климактерический синдром и предотвратить снижение плотности костной ткани у конкретной пациентки. Необходимо также учитывать метаболические эффекты препаратов и их влияние на сердечно-сосудистую систему. С этой точки зрения гормональные препараты для терапии климактерических расстройств условно можно разделить на “традиционные” и “современные”. “Традиционные”препараты содержат конъюгированные лошадиные эстрогены и гестагены с андрогенными свойствами - норэтистерон, медроксипрогестерон, которые могут провоцировать нарушения углеводного и липидного обмена. Именно такие препараты использовались в исследовании WHI, HERS и др. Современные препараты для ЗГТ в качестве эстрогенного компонента содержат 17-эстрадиол (микронизированный или в форме валерата), идентичный натуральному эстрадиолу, вырабатываемому яичниками женщины. Гестагенным компонентом являются так называемые метаболически нейтральные гестагены, которые не имеют андрогенных свойств, не вызывают нарушений углеводного и липидного обмена и, следовательно, более благоприятны при длительном применении. Это особенно актуально для женщин, имеющих факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и метаболические нарушения. К современным препаратам для ЗГТ относится также тиболон - синтетический стероид (производное 19-нортестостерона) с прогестагенным, слабым эстрогенным и андрогенным эффектами. Гестагены - производные нортестостерона - в первую очередь рекомендуются женщинам, имеющим симптомы андрогенного дефицита: слабость, астенизацию, гипотонию, снижение либидо. В докладе A.Milewicz (Польша) “Ожирение в менопаузе - миф или реальность?” представлены патогенетические механизмы, способствующие развитию перименопаузального ожирения. Постоянно возникает вопрос: является ли накопление и перераспределение жировой ткани следствием возрастного дефицита эстрогенов, старения организма или изменения стиля жизни? Важную роль могут играть и генетические факторы. Показана роль многих факторов, играющих роль в центральных и местных механизмах регуляции массы тела: нейропептиды - эндогенные опиоидные пептиды, галанин, нейропептид Y и др. Важную роль играет возрастное снижение таких гормонов, как эстрогены и дегидроэпиандростерона сульфат. Избыточная масса тела играет роль в увеличении частоты сердечно-сосудистых заболеваний и диабета типа 2. S.Palacios (Испания) представил доклад “Влияние гормонального статуса на сексуальную функцию в постменопаузе”, в котором сексуальность рассматривалась с точки зрения биологической, психологической, эмоциональной и социальной сторон жизнедеятельности, что может влиять на здоровье женщины в целом. S. Palacios представил изменение синтеза андрогенов и эстрогенов яичниками и ПССГ в печени в возрастном аспекте. Низкий уровень тестостерона ассоциируется со снижением либидо, утратой сексуального желания, недостатком сексуальной фантазии, снижением чувствительности к сексуальной стимуляции, способности к оргазму, утратой жизненной энергии и тонуса. Краткосрочный курс терапии эстрогенами уменьшает явления вагинальной атрофии, увеличивает количество вагинальной смазки, улучшает кровообращение и смягчает явления диспареунии. Эстроген/андрогенная терапия становится необходимым компонентом ЗГТ для женщин с утратой или снижением либидо. Большой интерес у участников конгресса вызвало совместное заседание гинекологов и кардиологов “Гормонотерапия в климактерии и сердечно-сосудистые заболевания”. Цель организации данной секции - ознакомление участников конгресса с точкой зрения ведущих кардиологов и гинекологов по данной проблеме. Безусловно, все докладчики в той или иной степени обсуждали данные американских исследований, вызвавших так много дискуссий в последние 2,5 года. В этих исследованиях применялись препараты, содержащие конъюгированные лошадиные эстрогены и медроксипрогестерон - гестаген с андрогенными свойствами. Было выявлено, что такая терапия не является эффективной для первичной и вторичной профилактики инфаркта и инсульта у женщин в постменопаузе. Следует помнить, что эти препараты применялись у женщин в постменопаузе без симптомов эстрогенного дефицита, т.е. препараты назначались исключительно с профилактической целью, и имела место не заместительная, агормональная терапия. Средний возраст женщин был значительно выше (60-79 лет), чем тот, в котором обычно назначается ЗГТ (45-55 лет), и, кроме того, многие женщины имели в анамнезе заболевания сердца и сосудов. Поэтому результаты данных исследований нельзя переносить на другие препараты и другие возрастные группы женщин. По данным многочисленных эпидемиологических исследований, ЗГТ, начатая в период пременопаузы, уменьшает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 20-50%. J.C.Stevenson (Великобритания), сравнивая собственные данные с результатами WHI исследования, показал, что ЗГТ оказывает положительный эффект при профилактике и лечении сердечно- сосудистых заболеваний, если она применяется у женщин в ранней постменопаузе. При применении ЗГТ в старших возрастных группах необходимо начинать лечение с низких доз. Показано, что влияние ЗГТ на сердечно-сосудистую систему зависит от режимов ее назначения. Также не вызывает сомнений необходимость ЗГТ у женщин, перенесших овариэктомию. Более спорным является вопрос о ЗГТ у женщин после гистерэктомии при сохраненных яичниках. Известно, что в таких случаях выключение яичников происходит на несколько лет раньше, чем у женщин с интактной маткой. В докладе В.И.Подзолкова и соавт. (ММА им. И.М.Сеченова) “Заместительная гормонотерапия как средство профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: опрометчивое “нет’’ или взвешенное “да’’ представлено влияние терапии климодиеном на параметры суточного мониторирования артериального давления (АД) и показатели углеводного обмена у женщин после гистерэктомии с сохраненными яичниками. Климодиен вызывал незначительное снижение суточного систолического АД и не влиял на диастолическое АД. Климодиен уменьшал уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) и улучшал углеводный обмен, что имеет важное значение для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку инсулинорезистентность является фактором риска этих заболеваний. Авторы заключили, что не следует торопиться с опрометчивой оценкой ЗГТ как неприемлемой для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Проф. А.А.Кириченко представил данные о влиянии ЗГТ на сердечно-сосудистую систему женщин с артериальной гипертензией. ЗГТ приводила к постепенному снижению АД, нормализация АД достигалась несколько быстрее на эстроген- гестагенных препаратах по сравнению с терапией тиболоном. К 9-12-му месяцу эффект был сопоставим. Автор подчеркнул, что ЗГТ не следует рассматривать как гипотензивную терапию, эти препараты работают в тех случаях, когда гипертензия впервые появляется в период климактерия и, очевидно, в ее генезе играет роль эстрогенный дефицит. Проф. А.Д.Макацария и проф. М.А.Репина представили доклады о влиянии ЗГТ на различные параметры системы гемостаза. Отмечена роль наследственно обусловленного дефекта факторов коагуляции при осложнениях на фоне ЗГТ. В дискуссии обсуждался вопрос о наиболее информативных тестах для оценки риска возможных тромботических осложнений на фоне ЗГТ. Факторов много, причем дорогостоящих, поэтому не следует недооценивать роль изучения анамнеза (указания на смерть молодых родителей от инфарктов, инсультов, невынашивание беременности, мертворождения, наличия антифосфолипидного синдрома) перед назначением ЗГТ. Состояние сердечно-сосудистой системы у женщин с естественной и хирургической менопаузой и эффекты ЗГТ обсуждались также и на других секциях конгресса. А.Н.Бритов подчеркнул, что назначение ЗГТ женщинам с климактерическим синдромом в пери- и ранней постменопаузе очевидно оказывает защитное действие на сердечно- сосудистую систему. Л.В.Аккер и соавт. выявили, что у женщин после двусторонней овариэктомии наблюдается гиперкоагуляция, угнетение фибринолиза и изменение реологии крови, и эти нарушения выражены сильнее, чем у женщин того же возраста с естественной менопаузой той же длительности (1-2 года). По данным А.И.Мартынова, Е.Ю.Майчук и соавт., ЗГТ после тотальной овариэктомии снижает степень тяжести артериальной гипертензии, уменьшает частоту атеросклеротического поражения сосудов головы и гипертонической ангиопатии. Другие аспекты безопасности гормональной терапии - проблема кровотечений на фоне различных режимов ЗГТ (Я.З.Зайдиева), влияние ЗГТ на состояние молочных желез (В.Е.Балан), роль андрогенов и антиандрогенов в менопаузе (Е.В.Соловьева) - обсуждались в рамках сателлитного симпозиума компании “Шеринг АГ” (Германия) “Гормонотерапия в климактерии - выбор в пользу здоровья”. На заседании секции “Эстроген-дефицитные состояния: генитальные и экстрагенитальные эффекты” д-р мед. наук Л.А.Марченко представила причины и патогенетические варианты преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ). ПНЯ может быть следствием аутоиммунного процесса (как компонент полигландулярного аутоиммунного процесса или в форме изолированного аутоиммунного поражения яичников) - до 45% всех случаев. В 20-50% случаев причину ПНЯ выявить не удается (идиопатические формы), реже встречаются ятрогенные, инфекционные, генетические формы ПНЯ. Женщины с ПНЯ нуждаются в раннем начале ЗГТ, причем часто в клинической картине присутствуют симптомы андрогенного дефицита, что требует назначения препаратов, содержащих гестагены - производные нортестостерона (климонорм). В докладе М.А.Звычайного и соавт. “Геронтологические аспекты дефицита половых стероидов у женщин” было продемонстрировано, что у женщин в возрасте 45-60 лет с патологическим течением климакса (выраженный климактерический синдром) биологический возраст в среднем на 7 лет больше паспортного. У молодых женщин (26-34 года) после овариэктомии развивается синдром преждевременного старения, проявляющийся ускорением темпа инволютивных процессов и появлением внешних признаков раннего старения. З.М.Дубоссарская представила данные о том, что ЗГТ улучшает вигильность, когнитивные функции и нейрофизиологические параметры (по данным ЭЭГ) у женщин с климактерическим синдромом и депрессивными расстройствами. В докладе В.Е.Балан были подробно рассмотрены нарушения мочеиспускания у женщин в климактерии: стрессовое, императивное (гиперактивный мочевой пузырь) и смешанное недержание мочи. Гиперактивность мочевого пузыря связана с урогенитальной (цистоуретральной) атрофией и ишемическим процессом в ЦНС, развивающимися в климактерии. При обследовании большой группы женщин установлено, что симптомы гиперактивности (поллакиурия, никтурия, императивные позывы и императивное недержание мочи) могут быть обусловлены: цистоуретральной атрофией без изменения сократительной активности детрузора и уретры, нестабильностью уретры, гиперактивностью детрузора, функциональной инфравезикальной обструкцией. Таким образом, до уточнения причины симптомокомплекса не следует говорить о гиперактивности мочевого пузыря. Правомерным является термин “синдром императивных нарушений мочеиспускания”. При отсутствии недержания мочи больным необходимо проведение только ЗГТ. Выбор терапии при неудержании мочи зависит от результатов комплексного уродинамического исследования с профилометрией уретры. Индивидуально подобранная ЗГТ в течение 6 мес достоверно улучшала параметры уродинамического исследования, а через 12 мес купировала все симптомы у 70% пациенток. При этом не требовалось дополнительного назначения других препаратов. По мнению авторов исследования, раннее назначение ЗГТ в пременопаузе необходимо для профилактики тяжелых урогенитальных расстройств. Новой явилась секция, посвященная эстетической эндокринологии. Представлено влияние половых гормонов на структуры и придатки кожи, подкожно-жировую клетчатку, соединительную ткань в возрастном аспекте, реакция кожи на дефицит и гиперпродукцию половых гормонов (В.П.Сметник). Е.А.Аравийская изложила косметологическую доктрину возрастной кожи. Представлены 3 основных типа старения кожи (хронологическое, гормональное и фотостарение) и пути его коррекции. Детально были изложены механизмы действия и эффективность антиандрогенов при гиперандрогении (Т.Ф.Татарчук). N.Reich (Германия) представила эффективность гормонов и гормоноподобных веществ (фитогормонов) в эстетической медицине. Представлена роль ЗГТ для оптимизации результатов эстетической хирургии (И.А.Беликова и Е.В.Пискунова, Центр косметологии и пластической хирургии, Екатеринбург). Авторы показали, что гормональная терапия позволяет уменьшить сроки реабилитации, повышает долгосрочный эффект пластической хирургии, уменьшает тревожность и депрессию в послеоперационном периоде. На совместном заседании гинекологов, психиатров и невропатологов обсуждались современные подходы к терапии депрессивных нарушений при хирургической менопаузе (С.В.Юренева, Г.Я.Каменецкая), предменструальном (Л.В.Ткаченко) и астеническом синдромах (Г.М.Дюкова), нервной анорексии и булимии у женщин (Т.Г.Вознесенская), а также психологические аспекты аменореи центрального генеза (А.А.Осипова). На секции “Остеопороз при эстроген-дефицитных состояниях в возрастном аспекте” подчеркивалось, что аменорея в репродуктивном возрасте сопровождается патологическими изменениями в нервной, сердечно-сосудистой, гепатобилиарной и костно-суставной системах. При этом наиболее значимым является выраженное снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) вплоть до остеопении (36% женщин) и остеопороза (46% женщин). У 67% женщин старшей возрастной группы с аменореей в анамнезе выявлены атрофические кольпиты и дисбактериоз влагалища (данные Т.А. Назаренко и соавт.). Е.В.Уварова и соавт. выявили, что у 46% девочек с первичными эстроген-дефицитными состояниями (синдром Тернера, дисгенезия гонад, синдром тестикулярной феминизации) имеется остеопороз, и у такого же процента - остеопения. Снижение МПКТ особенно характерно для больных с синдромом Тернера и дисгенезией гонад. ЗГТ приводила к увеличению МПКТ у всех пациенток. Т.И.Рубченко дала сравнительную характеристику различных методов оценки МПКТ. И.Е.Зазерская и соавт. продемонстрировали роль генетических факторов в развитии остеопороза в постменопаузе. В.В.Поворознюк представил данные о заболеваниях костно-мышечной системы в период менопаузы у женщин Украины. Актуальные проблемы гинекологической эндокринологии Среди вопросов гинекологической эндокринологии большое внимание было уделено синдрому поликистозных яичников (СПКЯ). Представлены основные исторические вехи в изучении СПКЯ, а также современный взгляд на проблему (Г.Е.Чернуха). Изложена концепция, согласно которой СПКЯ можно рассматривать как генетически детерминированное заболевание, в развитии которого важную роль играет инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. Представлена эволюция терапевтических подходов к ведению больных с СПКЯ, обоснована целесообразность применения не только комбинированных оральных контрацептивов, содержащих прогестагены с антиандрогенной активностью (диане-35, жанин), но и инсулиносенситайзеров - препаратов, повышающих чувствительность тканей к инсулину, снижающих гиперинсулинемию и гиперандрогению (метформин, тиазолидиндионы). В материалах конгресса опубликованы данные о клинической эффективности и безопасности использования различных типов инсулинсенситайзеров при СПКЯ (Г.Е.Чернуха). Показана эффективность нестероидного антиандрогена (флутамида) при проявлениях андрогенизации (Е.Н.Андреева). Т.А.Назаренко и соавт. представили новые подходы к ультразвуковой диагностике СПКЯ и методам стимуляции овуляции. Показана диагностическая значимость допплерометрии сосудов стромы яичников, а также необходимость дифференцированных подходов к выбору схем стимуляции овуляции при СПКЯ. Приведены данные об эффективности индукторов овуляции при различных эхографических вариантах поликистозных яичников и обоснованы альтернативные пути реализации генеративной функции (М.А.Геворкян). Большой интерес вызвали доклады о молекулярной биологии рецепторов к эстрогенам a и b (А.В.Иткас), экстрагонадном синтезе эстрогенов (Н.Д.Фанченко) и о механизмах канцерогенеза при раке молочной железы и раке шейки матки при папилломавирусной инфекции (В.И.Киселев). В пленарном докладе проф. Г.М.Савельевой представлена эффективность современных технологий (лазер, высокие температуры, абляция) и гормонотерапии при гиперпластических процессах эндометрия. В.Н.Серов детально изложил патогенез и терапию метаболического синдрома и синдрома поликистозных яичников. Проф. Г.А.Мельниченко провела сравнение механизмов реагирования эндокринной системы у мужчин и женщин на старение, а также обосновала дифференцированную коррекцию различных нарушений функции эндокринной системы у мужчин и женщин. В пленарном докладе В.Н.Прилепская изложила сложность и мультифакторность этиопатогенеза атрофических и дистрофических процессов нижнего отдела половых органов. Соответственно и терапия их многоэтапная и дифференцированная с учетом этиопатогенеза, степени выраженности атрофии и локализации процесса. В пленарном докладе Т.Е.Самойловой изложены новые данные о предполагаемых механизмах возникновения и роста миом матки. Обсуждалась прогестероновая терапия миом, а также первый опыт (в России) лечения миом с помощью антигестагена (мифепристон) и антагониста Гн-РГ (оргалутран). Большой интерес вызвал доклад J.Huber (Австрия) “Гормоны и стволовые клетки как терапия против старения”. На заседании секции “Репродуктивные технологии” обсуждались вопросы оптимизации подготовки эндометрия в циклах индукции овуляции (К.Г.Серебренникова), а также совершенствование и индивидуализация терапии синдрома поликистозных яичников (Т.А.Назаренко, М.А.Геворкян и соавт.). С большим интересом были приняты доклады о гормональной поддержке при привычных потерях беременности (В.М.Сидельникова) и коррекции гормональных нарушений при беременности (Н.М.Пасман). Большую дискуссию вызвало совместное заседание гинекологов и онкологов “Рак и гормоны: надежды и разочарования”. Представлена позиция онколога-гинеколога в докладе Е.Г.Новиковой “Рак и гормонотерапия: взгляд на возможности и эффективность гормонотерапии”. Обсуждены доклады, посвященные возможностям применения гормонотерапии (не заместительной) при раке молочной железы (В.А.Горбунова), при предраке и раке эндометрия (О.В.Чулкова), а также опыт использования ЗГТ у онкологических больных (Л.А.Ашрафян, А.Ф.Урманчеева). М.Б.Аншина представила генетические основы профилактики онкологических заболеваний органов репродуктивной системы у женщин.