Algoritm vybora anal'getika pri lechenii nekotorykh bolevykh sindromov na dogospital'nom etape

Abstract

Острая боль или обострение хронического болевого синдрома при воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов и позвоночника, травме и других состояниях, в том числе требующих проведения обезболивания, согласно данным Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (ННПОСМП) остаются наиболее частой причиной обращения больных за неотложной медицинской помощью. В России в качестве обезболивающего средства на догоспитальном этапе традиционно применяют метамизол натрия (анальгин): рассчитано, что на 1000 вызовов бригад скорой и неотложной помощи расходуется от 3 до 5 л препарата. С целью сравнительной оценки эффективности и безопасности применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) на догоспитальном этапе в ННПОСМП проведено многоцентровое контролируемое клиническое исследование

Full Text

Боль представляет собой сложный субъективный феномен, включающий неприятные ощущения, связанные с реальным или возможным повреждением тканей, и эмоциональную реакцию на это ощущение. Эмоциональная реакция пациента вызывает страдания, которые в зависимости от длительности болевого синдрома имеют различную клиническую окраску. Клиницистам хорошо известны изменения, возникающие при остром или хроническом болевом синдроме. Острая боль обычно кратковременна, сопровождается вегетативными реакциями – побледнением или покраснением лица, потливостью, расширением зрачков, тахикардией, повышением артериального давления, изменением ритма дыхания, рвотой, агрессией и тревогой. Хронической считают боль, сохраняющуюся 3–6 мес и более, она нередко сопровождается утомляемостью, нарушениями сна, анорексией, потерей массы тела, снижением либидо, запорами, депрессией и др. Для оценки интенсивности болевого синдрома в клинической практике чаще всего используют методы, приведенные в табл. 1. Острая боль или обострение хронического болевого синдрома при воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов и позвоночника, травме и других состояниях, в том числе требующих проведения обезболивания, согласно данным Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (ННПОСМП) остаются наиболее частой причиной обращения больных за неотложной медицинской помощью. В России в качестве обезболивающего средства на догоспитальном этапе традиционно применяют метамизол натрия (анальгин): рассчитано, что на 1000 вызовов бригад скорой и неотложной помощи расходуется от 3 до 5 л препарата. С целью сравнительной оценки эффективности и безопасности применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) на догоспитальном этапе в ННПОСМП проведено многоцентровое контролируемое клиническое исследование, в котором участвовали 1011 больных (498 мужчин, 513 женщин, средний возраст 54,1±0,46 года) из различных городов России (Белгород, Братск, Иваново, Копейск, Курск, Нальчик, Нефтеюганск, Норильск, Пермь, Петродворец, Пятигорск, Саратов, Тверь, Усть-Илимск, Норильск). В исследование включали пациентов старше 18 лет с острой болью или обострением хронического болевого синдрома при воспалительных заболеваниях суставов, дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника и суставов (артралгии, люмбаго, ишиалгия и т.д.), посттравматическими болевыми синдромами, почечной коликой. Из принявших участие в исследовании 553 (54,7%) пациента обратились за неотложной помощью в связи со скелетно-мышечной болью, 244 (24,1%) – по поводу травмы, 214 (21,2%) – с почечной коликой. Таким образом, наиболее частой причиной болевого синдрома, по поводу которого пациенты обращались за неотложной медицинской помощью, была скелетно-мышечная боль. Таблица 1. Способы градации интенсивности болевого синдрома Способ Градация боли Использование Пятизначная общая шкала 0 – нет боли 1 – слабая (чуть-чуть) 3 – умеренная (болит) 4 – сильная (очень болит) 4 – невыносимая (нельзя терпеть) При оценке/обследовании в обычных условиях Словесная количественная шкала 0…5…10 Нет боли – невыносимая боль При оценке/обследовании в обычных условиях Визуальная аналоговая шкала Нет боли – невыносимая боль (отметьте на линии, насколько сильна ваша боль) При оценке/обследовании в обычных условиях. Может применяться у детей старше 6 лет Поведенческие и психологические параметры (неспецифические признаки) Мимические гримасы, повышение голоса, бледность, потливость, слезотечение, расширение зрачков, тахикардия, артериальная гипертензия, дискоординация дыхания и др. При оценке/обследовании больных в бессознательном состоянии, аутичных, критически больных пациентов Оценка жизненно важных функций больного Может ли пациент самостоятельно осуществлять основные функции, например кашель, глубокое дыхание (да/нет) Соотносят с субъективными оценками, используют у всех больных Таблица 2. Сравнительная эффективность обезболивающих средств Показатель Метамизол Ревалгин Диклофенак Кеторолак Лорноксикам Эффективность в целом + ++ ++ +++ +++ Эффективность при скелетно-мышечной боли + ++ ++ +++ +++ Эффективность при травме + + + +++ ++ Эффективность при почечной колике + +++ +++ + +++ Примечание. + – некоторое преимущество препарата, ++ – определенное преимущество, +++ – выраженное преимущество. Рис. 1. Время развития отчетливого обезболивающего действия (в минутах) после внутримышечного введения различных ненаркотических анальгетиков. Рис. 2. Частота повторных вызовов скорой медицинской помощи при неэффективности НПВС. Таблица 3. Сравнительная безопасность применения различных обезболивающих средств на догоспитальном этапе Нежелательные явления Метамизол Ревалгин Диклофенак Кеторолак Лорноксикам n=240 n=205 n=153 n=318 n=95 Общие Метеоризм 2 Диарея 1 Рвота 1 1 Анорексия 2 2 Тошнота 5 1 Головокружение 1 1 2 Головная боль 1 1 Сонливость 4 3 1 1 Дискомфорт в эпигастрии 5 4 1 3 Всего... 19 (7,9%) 11 (5,1%) 3 (2,0%) 8 (2,5%) 2 (2,1%) Местные Боль в месте инъекции 32 24 12 5 1 Инфильтрат в месте инъекции 2 Некроз в месте инъекции 1 Всего... 34 (14,2%) 24 (11,7%) 13 (8,5%) 5 (1,6%) 1 (1%) В зависимости от проведенной терапии больные были разделены на 5 сопоставимых групп: 240 больных (средний возраст 57,51±0,9 года) получали обезболивание метамизолом натрия (2 мл 50% раствора внутримышечно); 205 больных (средний возраст 51,5±1 год) – ревалгином (5,0 мл внутримышечно); 153 пациента (средний возраст 54,17±1,1 года) – диклофенаком натрия (3 мл 75 мг внутримышечно); 318 пациентов (средний возраст 51,68±0,9 года) – кеторолаком (30 мг внутримышечно); 95 пациентов (средний возраст 58,94±1,3 года) – лорноксикамом (8 мг внутримышечно). Для оценки динамики болевого синдрома использовали визуально-аналоговую шкалу. Как видно из представленных в табл. 2 и на рис. 1, 2 данных, метамизол натрия достоверно уступает по обезболивающей активности другим изученным анальгетикам. Согласно результатам оценки динамики болевого синдрома с использованием визуально-аналоговой шкалы ревалгин превосходит метамизол натрия в 1,2 раза, диклофенак – в 1,1 раза, кеторолак и лорноксикам – в 1,3 раза. При скелетно-мышечной боли наиболее эффективны лорноксикам, кеторолак и диклофенак; при травме – кеторолак, при почечной колике – диклофенак, лорноксикам и комбинированный препарат метамизол+спазмолитики (ревалгин). Метамизол натрия вызывает наибольшее количество системных и местных нежелательных явлений по сравнению с ревалгином, диклофенаком, кеторолаком. Самым безопасным из исследуемых препаратов является лорноксикам (2,1% системных и 1% местных нежелательных явлений). Наиболее быстрое отчетливое обезболивающее действие отмечено при внутримышечном введении кеторолака и лорноксикама (в среднем через 12 мин после инъекции); кроме того, на фоне терапии этими препаратами отмечено наименьшее количество повторных вызовов бригад скорой медицинской помощи. С экономической точки зрения однократное обезболивание метамизолом наиболее выгодно, однако наибольшее количество повторных вызовов и побочных эффектов после его применения при сравнении с другими анальгетиками в конечном итоге приводит к увеличению затрат на лечение.