Rentgenologicheskaya diagnostika izmeneniy v kostyakh i sustavakh stop pri revmaticheskikh zabolevaniyakh

Full Text

Рентгенологическое исследование костей и суставов стоп является обязательным при диагностике многих ревматических заболеваний (РЗ). Артриты мелких суставах дистального отдела стопы могут быть первыми проявлениями при подагре, ревматоидном артрите (РА) и заболеваниях из группы серонегативных спондилоартритов. Первый плюснефаланговый сустав (ПФС) относится к типичным суставам, в которых развивается первичный остеоартроз (ОА). Очень важной зоной, где развиваются разнообразные патологические изменения, в частности множественные энтезиты, являются места прикрепления связок к костям предплюсны. Пяточная кость в этом случае занимает главенствующее положение по частоте обнаруживаемых изменений. Вся нижняя поверхность, нижний и верхний пяточный бугор, место прикрепления ахиллова сухожилия и позадипяточный заворот – места, которые необходимо обследовать и где следует искать типичные рентгенологические симптомы. Множественные энтезопатии являются характерной чертой серонегативных спондилоартритов. Голеностопные суставы и суставы предплюсны поражаются менее часто по сравнению с другими отделами стопы. В то же время в этих суставах возможны тяжелые деструктивные артриты, вплоть до множественных анкилозов, приводящих к ранней инвалидизации больных. Все это требует постоянного наблюдения, выявления ранних признаков поражения костей и суставов и многопроекционного исследования стопы. Основные рентгенологические симптомы, которые могут быть обнаружены при рентгенологическом исследовании стоп, описаны ранее [1]. РА Изменения в стопах при РА могут быть обнаружены как в суставах дистальных отделов стоп (II–V ПФС, межфаланговые суставы I пальцев и, реже, в более поздние сроки заболевания, проксимальные межфаланговые суставы), так и в суставах предплюсны и пяточных костях. ПФС вместе с суставами кистей очень часто (80–90% случаев) вовлекаются в патологический процесс при РА [2, 3]. В V ПФС наиболее ранние эрозии могут появляться на боковых и нижних поверхностях плюсневых головок (рис. 1, 2), в отдельных случаях они визуализируются на косых рентгенограммах стоп [4]. Наиболее ранние изменения в других ПФС появляются вдоль медиального края плюсневой головки. При прогрессировании РА обнаруживается резко выраженное сужение ПФС, крупные эрозии суставных поверхностей плюсневых головок и менее крупные эрозии, чаще на боковых поверхностях костей, которые определяются в области проксимальных эпифизов основных фаланг пальцев (рис. 3). Деформации суставов дистальных отделов стоп при РА включают в себя латеральную девиацию ПФС и подошвенный подвывих плюсневых головок (рис. 4). Изменения в I ПФС могут обнаруживаться в различные сроки от начала заболевания, но чаще на поздних этапах. В отдельных случаях I ПЛФ могут вообще не поражаться при РА. В суставах предплюсны РА характеризуется выраженным сужением суставных щелей, остеосклерозом, остеофитами, нечастыми эрозиями суставных поверхностей и анкилозов суставов. Костные эрозии и анкилозы при большой длительности заболевания обнаруживаются, но, в сравнении с суставами запястий, менее часто. Костные анкилозы в любых других суставах при РА не встречаются и, если таковые имеются, требуется проведение дифференциального диагноза с другими заболеваниями ревматической и неревматической природы. В пяточных костях изменения при РА в первую очередь связаны с вовлечением в патологический процесс позадипяточной сумки, ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза. Ранними симптомами РА являются утолщение ахиллова сухожилия (>1 см) и мягких тканей, смежных с задневерхним краем пяточной кости, под ахилловым сухожилием. Описаны костные эрозии в местах прикрепления связок к задневерхнему краю пяточной кости [4–6]. Хорошо видимые подошвенные шпоры на передненижней поверхности пяточного бугра при РА, которые могут определяться и у здоровых людей, отличаются от воспалительных энтезопатий, наблюдаемых при заболеваниях из группы серонегативных спондилоартритов, где часто обнаруживаются "бахромчатые периоститы", локальный остеопороз, кистовидные просветления костной ткани и эрозии. Голеностопный сустав. Изменения в костях в голеностопном суставе выявляются нечасто при РА. Рентгенологически может быть обнаружено утолщение мягких тканей, а в отдельных случаях околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей и краевые или центральные костные эрозии [7]. Редко, при затянувшемся артрите, могут быть обнаружены выраженные деструктивные изменения костей. Деформирующий остеоартроз (ОА) I ПФС Изменения 1-х ПФС типичны для первичного ОА. Начальными симптомами ОА в этих суставах являются небольшие заострения краев или остеофиты с нерезким субхондральным остеосклерозом; мелкие, субхондрально расположенные кисты, чаще по медиальному краю плюсневой головки при нормальной или слегка суженной суставной щели. Для более выраженных стадий ОА характерны крупные остеофиты и деформация краев суставных поверхностей, значительное сужение суставных щелей, субхондральный остеосклероз, кисты со склеротическим ободком. Обычно кистовидные просветления костной ткани окружены зоной остеосклероза. Типичным надо считать и сочетание ОА I ПЛФ с вальгусной девиацией пальцев. Серонегативные спондилоартропатии Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) Изменения в периферических суставах при анкилозирующем спондилоартрите (АС) встречаются с различной частотой. В целом эти изменения сходны с другими заболеваниями из группы серонегативных спондилоартритов (ССА), но менее выражены. Симптомы поражения суставов включают в себя утолщение мягких тканей, умеренный остеопороз, сужение суставных щелей, костные эрозии и пролиферативные изменения костей [4]. Эрозии костей не такие глубокие, как при РА. Наличие энтезопатий в местах прикрепления связок к костям и периоститов при АС, а также при других ССА, оказывают дополнительную помощь для постановки правильного диагноза. Воспалительные костные пролифративные изменения в виде периоститов в местах прикрепления связок к костям в сочетании с эрозиями, особенно в области пяточных костей, являются отличительным симптомом ССА от других РЗ. Часто выявляются костные “шпоры” в местах прикрепления подошвенного апоневроза к нижнему краю пяточного бугра и ахиллова сухожилия к верхнезаднему краю пяточной кости. В острую фазу заболевания в местах прикрепления связок выявляются краевые эрозии костей, периоститы, кистовидные просветления костной ткани и локальный остеопороз, и сочетаются с утолщением подошвенного апоневроза, ахиллова сухожилия и бурситом в позадипяточной сумке [5]. Воспалительные энтезопатии при ССА [4, 8] отличаются от энтезопатий при дегенеративных невоспалительных заболеваниях, которым свойственны остеофиты в местах прикрепления связок к костям крупных размеров (до 2–3 см длиной и 0,8–1 см толщиной). Такие энтезопатии характерны для диффузного идиопатического гиперостоза скелета (болезнь Форестье). Рис. 1. РА. Сужены щели I межфаланговых суставов. Киста ногтевой фаланги справа. Крупная киста V левой плюсневой головки. Эрозия V правой плюсневой головки. Рис. 2. РА. Сужены щели ПФС и I межфаланговых суставов. Крупная эрозия V правой плюсневой головки. Рис. 3. РА. Множественный симметричный эрозивный артрит ПФС. Рис. 4. РА. Множественный симметричный эрозивный артрит ПФС. Вывих II–IV левых ПФС. Рис. 5. ПсА. Эрозии I межфаланговых и V левой плюсневой головки. Отсутствует околосуставной остеопороз. Рис. 6. ПсА. Множественный остеолиз дистальных эпифизов левых плюсневых головок и основных фаланг I пальцев. Типичные для ПсА деформации ПФС слева и I межфаланговых суставов. Остеопороз. Состояние после резекции II–V правых плюсневых головок. Рис. 7. ПсА. Мутилирующий артрит. Множественный внутрисуставной остеолиз ПФС и проксимальных межфаланговых суставов. Эрозивный несимметричный полиартрит. Разнонаправленные вывихи и подвывихи суставов. Симптом "карандаш в стакане" слева. Распространенный пороз костей. Рис. 8. ПсА. Эрозивные артриты проксимальных межфаланговых суставов. Резко сужены щели суставов. Околосуставной остеопороз. Выраженные периоститы основных фаланг пальцев. Наиболее распространенные заболевания, при которых встречаются рентгенологические изменения в суставах дистальных отделов стоп 1. Эрозивный артрит межфалангового сустава I пальца стопы • Синдром Рейтера • Псориатический артрит • Подагра • РА (реже) 2. Эрозивный артрит I ПФС • Хронический подагрический артрит • Первичный ОА • РА • Синдром Рейтера и псориатический артрит 3. Эрозивный артрит II–V ПФС • Синдром Рейтера или псориаз (асимметричные изменения) • РА (симметричное изменение) 4. Эрозивный артрит проксимальных и дистальных межфаланговых суставов • Псориатический артрит • Хронический подагрический артрит • Болезнь Рейтера • РА 5. Пяточные "шпоры" • При невоспалительных заболеваниях (тракционные "шпоры" в виде остеофитов) • При воспалительных заболеваниях (воспалительные "шпоры" в виде периоститов) Рис. 9. ПсА. Односторонние изменения. Эрозивный полиартрит. Вывихи и подвывихи с вальгусной девиацией ПФС. Рис. 10. ПсА. Эрозия, периостит и крупный остеофит в месте прикрепления подошвенного апоневроза к нижнему краю пяточного бугра. Рис. 11. БР. Односторонние изменения. Эрозивные артриты и подвывихи I–IV ПФС. Неэрозивные артриты I межфаланговых суставов. Утолщение диафиза II правой плюсневой кости ("слоновья кость"). Околосуставной остеопороз. Рис. 12. БР. Эрозивный артрит I левого межфалангового сустава. Рис. 13. БР. Оссифицирующий периостит и крупный остеофит на нижней поверхности пяточной кости. Рис. 14. ПА. Крупные мягкотканые тофусы в области I и V пальцев правой стопы. Внутрикостные тофусы (кисты) в эпифизах костей I правого пальца (симптом "пробойника"). Остеолиз средней и части дистальной фаланги V правого пальца. Множественные кисты в плюсневых головках правой стопы. Рис. 15. ПА. Типичные симметричные поражения I пальцев стоп. Множественные мягкотканые и внутрикостные тофусы. Эрозии I плюсневых головок. Кальцинаты в мягких тканях в проекции тофусов в области I ПФС. Рис. 16. ПА. Эрозивный несимметричный артрит ПФС. Множественные кисты в эпифизах костей (симптом "пробойника"). Вальгусная девиация I ПФС. Периоститы костей. Кальцинат в мягких тканях в области I правой плюсневой головки. Рис. 17. ПА. Выраженный эрозивный артрит и костная пролиферация в I ПФС. Кисты со склеротическим ободком. Множественные остеофиты. Псориатический артрит Для псориатического артрита (ПсА) характерно асимметричное двухстороннее или одностороннее поражение суставов (см. рис. 9 на стр. 610) и мест прикрепления связок (энтезисов) [4]. Наиболее часто среди суставов нижних конечностей патологические изменения выявляются в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах, ПФС стоп. Изменения в голеностопных суставах и суставах предплюсны встречаются нечасто. Артриты при ПсА сопровождаются околосуставным утолщением мягких тканей, а в отдельных случаях диффузным утолщением мягких тканей пальцев стоп с характерной "сосискообразной" деформацией пальцев. Отсутствие околосуставного остеопороза является важным симптомом ПсА, отличающим его от артритов при других РЗ (рис. 5), но наличие околосуставного остеопороза в мелких суставах не противоречит диагнозу ПсА. Другие типичные для ПсА симптомы описаны ранее [1]. При псориатическом артрите могут встречаться как сужение, так и расширение (при внутрикостном остеолизе) суставной щели. Эрозии в начале появляются в краевых отделах эпифизов костей, переходя на центральные отделы суставной поверхности. Часто результатом эрозирования или остеолиза эпифизов костей являются деформации суставов по типу "карандаша в стакане" (рис. 6). Сочетание внутрикостного остеолиза костей и разнонаправленных подвывихов и вывихов в суставах трактуется как мутилирующий артрит (рис. 7). Костная пролиферация (периоститы), так же как и при других ССА, являются типичным проявлением ПсА [9]. Пролиферация обнаруживается вокруг эрозий костей. Также часто выявляются диафизарные и метафизарные периоститы (рис. 8). Уплотнение костной ткани фаланг пальцев с диффузным повышением плотности кортикальной кости вокруг метадиафиза называют “слоновой костью” и чаще встречается в фалангах стоп, чем в кистях [10]. Внутрисуставные костные анкилозы, особенно в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах стоп, являются частыми находками и относятся к патогмоничным симптомам ПсА. Воспалительные энтезопатии характерны для ПсА, которые проявляются в виде костной пролиферации разной степени выраженности в местах прикрепления связок к костям. При ПсА типичные изменения обнаруживаются в 2 зонах: дистальных отделах стоп и пяточных костях [4]. В дистальных отделах стоп изменения обычно двусторонние и несимметричные, с преобладающим поражением ПФС и межфаланговых суставов (рис. 9). Определяются краевые эрозии, сужение или расширение суставной щели, костная пролиферация на фоне отсутствия околосуставного остеопороза в пораженном суставе. Выраженная деструкция суставных поверхностей и эпифизов костей в межфаланговом суставе большого пальца стопы могут быть обнаружены как при псориатическом артрите, так и при болезни Рейтера. Так же как и при других ССА комбинация пролиферативных и эрозивных изменений в области передненижнего и заднего отделов пяточных бугров является важным рентгенологическим симптомом псориатического артрита (рис. 10). Часто обнаруживаются эрозии по задней поверхности пяточной кости с периоститами в области примыкающей к кости позадипяточной бурсы. Неправильной формы, небольшие шпоры – типичные проявления периостита в месте прикрепления подошвенного апоневроза к нижнему краю пяточного бугра. В отдельных случаях эти шпоры могут быть выраженными. При длительном и выраженном артрите в патологический процесс могут вовлекаться любые суставы стоп. Во всех случаях псориатического артрита характерным считается сочетание эрозивных (деструктивных) и пролиферативных изменений. Болезнь Рейтера Типичным для болезни Рейтера (БР) является преобладающее несимметричное вовлечение в патологический процесс костей и суставов нижних конечностей [11]. По данным [12, 13], наиболее характерными местами ренгенологических изменений при БР являются мелкие суставы дистальных отделов стоп, пяточные кости и голеностопные суставы. Основные рентгенологические симптомы в костях и суставах при болезни Рейтера сходны с другими заболеваниями из группы ССА [4, 14, 15]. Утолщение мягких тканей связывается с внутрисуставными изменениями, периартикулярным отеком мягких тканей и воспалительными изменениями в слизистых сумках и сухожилиях. Данные изменения неспецифичны, часто обнаруживаются в ПФС и межфаланговых суставах пальцев стоп, а также в области пяточных костей. В коленных и голеностопных суставах иногда могут выявляться значительные экссудативные явления [4]. Острая фаза артрита часто сопровождается околосуставным остеопорозом. С удлинением сроков суставного синдрома остеопороз может уменьшиться, но в отдельных случаях, при нарастании деструктивных изменений в суставах, он может усиливаться и иметь тенденцию к необратимости [16]. Сужение суставных щелей чаще выявляется в суставах дистальных отделов стоп, кистях при их поражении, редко в коленных и голеностопных суставах. Оно может иметь место как в острой, так и в хронической фазе заболевания. Проявляется в основном равномерным и симметричным сужением суставных щелей, что для БР более характерно, чем несимметричное [4, 17]. Одними из самых важных рентгенологических симптомов БР являются эрозии суставных поверхностей костей. Они могут иметь разную локализацию, но наиболее часто обнаруживаются в суставах дистальных отделов стоп. Первоначально эрозии появляются на краях суставных поверхностей, позже эрозивный процесс может прогрессировать и вовлекать субхондральный отдел кости в центральной части сустава. Часто, но не постоянно, эрозии сочетаются с сужением суставных щелей [4, 16]. Поверхностная костная резорбция замыкательной пластины кости может также встречаться в местах прикрепления связок, особенно в дистальных отделах стоп и по задней поверхности пяточных костей. Периоститы являются характерным признаком заболеваний из группы ССА. Типичными для БР являются линейные и бахромчатые периоститы. Они не обязательно связаны с патологическими изменениями в суставах. Одна из основных локализаций, где развивается костная пролиферация в местах прикрепления связок и сухожилий к костям, – подошвенная и задневерхняя части пяточных костей. При периостите контуры замыкательных пластин костей кажутся неровными или нечеткими, а сама кость местами гипертрофированной [4]. Дистальные отделы стоп. Асимметричные артриты ПФС и проксимальных межфаланговых суставов стоп – наиболее частые проявления БР (рис. 11). Эти изменения встречаются у 40–65% больных [18–20]. Наиболее часто обнаруживается артрит ПФС, редко поражаются проксимальные межфаланговые суставы, рентгенологических признаков артрита в дистальных межфаланговых суставах не выявляется. Последнее отличает БР от псориатического артрита, при котором поражение этих суставов встречается почти у трети больных. Изолированные и выраженные изменения в межфаланговом суставе I пальца стопы (рис. 12) предполагает в первую очередь диагноз БР или псориатического артрита. При любой локализации патологического процесса в стопах околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, краевые эрозии с околосуставными костными разрастаниями могут сочетаться с периоститами диафизов плюсневых костей и основных фаланг пальцев стоп. В ПФС возможны подвывихи и деформации, при этом степень суставных поражений может иметь сходство с мутилирующим артритом, встречающимся при псориатическом артрите [16]. Рентгенологические изменения в костях плюсны и предплюсны характерны для БР. Поражение пяточных костей обнаруживается у 25–50% больных [4, 11] и может быть единственным проявлением заболевания, но чаще сочетается с другими симптомами БР (рис. 13). Во всех случаях поражаются задние и/или подошвенные отделы кости, часто встречаются двусторонние изменения. Ахиллолбурсит с наличием жидкости в слизистой сумке проявляется на боковой рентгенограмме пяточной кости затемнением, расположенным между верхней частью пяточной кости и ахилловым сухожилием. В дальнейшем возможно появление эрозий на задних и задневерхних участках пяточной кости, при этом ахиллово сухожилие и смежные ткани утолщаются и уплотняются. Задние и нижние пяточные "шпоры" и/или периоститы, которые выявляются в проекции прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза к пяточной кости при БР встречаются часто. Периоститы рентгенологически проявляются локальным остеопорозом, единичными кистами и эрозиями, нечеткостью контура замыкательной пластины кости в острый период заболевания или период обострения и крупными остеофитами при переходе в хроническую форму заболевания в местах прикрепления связок. Поражаются не только места прикреплений связок к пяточным костям. Энтезопатии могут быть выявлены в области основания кубовидной и V плюсневой костей, а также в нижнепередней части пяточной кости в месте прикрепления длинной подошвенной связки. Краевые эрозии в голеностопных суставах встречаются сравнительно нечасто, но при этом определяются сужение суставной щели с утолщением окружающих сустав мягких тканей, а также слабовыраженный периостит в области дистальных метаэпифизов малоберцовой и большеберцовой костей. Рентгенологические изменения одного или обоих голеностопных суставов могут быть обнаружены у 30–50% больных [19, 20]. Подагрический артрит Ранним рентгенологическим симптомом при подагрическом артрите (ПА) является преходящее утолщение мягких тканей около измененных суставов в течение острой подагрической атаки. С переходом заболевания в хроническую стадию выявляются типичные для ПА узловые образования – тофусы (рис. 14) в костях (в виде кистовидных просветлений костной ткани) и мягких тканях (в виде участков повышения ее плотности) в области фаланг пальцев, костей и суставов предплюсны и голеностопных суставах. Иногда можно обнаружить частичную кальцификацию внутри тофусов [4]. Костные эрозии часто обнаруживаются при хроническом течении ПА. Внутрисуставные эрозии чаще локализуются на краях эпифизов костей и в дальнейшем распространяются на центральные отделы суставов (рис. 15). Внесуставные эрозии определяются в области метадиафизов костей и часто взаимосвязаны с мягко-тканными тофусами. Эрозии при ПА имеют округлую или овальную форму, часто со склеротическим ободком. Склеротический ободок в основании эрозии или вокруг внутрикостного тофуса создает типичный для ПА рентгенологический симптом "пробойника" (рис. 16) [21]. Краевая эрозия кости в виде "свешивающейся губы" – еще один характерный для ПА рентгенологический симптом. Выраженная пролиферативная реакция, отражающая репаративные процессы в костях, может быть обнаружена в костях предплюсны, ПФС и межфаланговых суставах [22]. При ПА ширина рентгенологической суставной щели обычно не изменяется даже в поздних стадиях заболевания. Наличие внутрисуставной, костной эрозии со склеротическим ободком при сохраненной ширине суставной щели в первую очередь предполагает диагноз ПА. Иногда может обнаруживаться внутрисуставной костный анкилоз межфаланговых суставов стоп [22]. Преходящий локальный остеопороз обнаруживается только во время острой подагрической атаки. При хроническом подагрическом артрите остеопороз не характерен. Основные рентгенологические симптомы ПА сходны во всех местах поражений, однако изменения определенных, специфических для ПА, областей могут быть диагностически важными [4]. I ПЛФ – наиболее характерная область поражения при ПА (рис. 17). Эрозии обычно обнаруживаются в верхней и медиальной части плюсневой головки и часто сочетаются с вальгусной девиацией пальцев. Достаточно часто определяются изменения в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах стоп. Типичными являются асимметричные артриты с чередование внутрикостных и мягко-тканых тофусов. В заключение можно сказать, что для более точной и детальной оценки патологических изменений в костях, суставах и мягких тканях стопы необходимо использовать весь спектр новейших диагностических технологий. К ним можно отнести прицельную рентгенографию с прямым увеличением изображения; стандартную рентгенографию костей и суставов с использованием специализированной рентгеновской пленки и соответствующими ей усиливающими экранами в кассетах; магнитно-резонансную томографию для ранней (дорентгенологической) диагностики поражения костей и суставов; спиральную компьютерную томографию для более точного выявления внутрикостных изменений; ультразвуковое исследование суставов для оценки периартикулярных мягких тканей как наиболее простой и лишенный лучевой нагрузки на пациента метод.

About the authors

A. V Smirnov

References

Supplementary files