Ploskostopie: proyavleniya i diagnostika

Abstract

Боль в области стопы наряду с болью в пояснице и шее относится к одним из самых распространенных в популяции проблем со стороны опорно-двигательного аппарата. Наиболее частой причиной появления у пациента жалоб (боль в том или ином регионе стопы, непереносимость нагрузки, деформации) являются последствия нетравматических деформаций стоп. Последние в основном представлены статическим плоскостопием – продольным и поперечным (поперечной распластанностью переднего отдела стопы) и его осложнениями. Другие, более редкие, виды плоскостопия – травматическое, врожденное, рахитическое, паралитическое, а также проблемы диабетической стопы в данной статье не рассматриваются.

Full Text

Боль в области стопы наряду с болью в пояснице и шее относится к одним из самых распространенных в популяции проблем со стороны опорно-двигательного аппарата. Наиболее частой причиной появления у пациента жалоб (боль в том или ином регионе стопы, непереносимость нагрузки, деформации) являются последствия нетравматических деформаций стоп. Последние в основном представлены статическим плоскостопием – продольным и поперечным (поперечной распластанностью переднего отдела стопы) и его осложнениями. Другие, более редкие, виды плоскостопия – травматическое, врожденное, рахитическое, паралитическое, а также проблемы диабетической стопы в данной статье не рассматриваются. Стопа человека представляет собой уникальную механическую конструкцию, функционирование которой должно обеспечивать хорошую переносимость статической и динамической нагрузки под весом собственного тела в течение длительного времени. Обеспечение "рессорной" функции стопы обеспечивается анатомическим строением (наличие продольного и поперечного свода стопы, образованных костями предлюсны и плюсны; рис. 1), тонусом и согласованным сокращением мышц стопы и голени, нормальной работой суставов и периартикулярных соединительнотканных структур (сухожильные влагалища, подошвенный апоневроз, синовиальные сумки), находящихся в этой области. В норме при динамической нагрузке (ходьба, бег) происходит "перекат" через стопу, при котором максимальное давление приходится последовательно на пятку, наружный край стопы и головки I и V плюсневых костей (рис. 2). В норме участки гиперкератоза кожи определяются только в этих зонах (рис. 3). Медиальный край подошвы, по которому проходят сухожилия сгибателей пальцев и супинаторов стопы, непосредственно с опорой не соприкасается. Плоскостопие представляет собой широко распространенную среди населения (особенно женщин) деформацию стоп. Однако в значительном числе случаев в течение длительного времени оно может носить компенсированный характер (за счет дополнительной нагрузки на мышцы, супинирующие стопу, и собственно мышцы стопы) и не проявляется клинически. Причиной появления симптомов является исчерпание компенсаторных возможностей или увеличение абсолютной нагрузки (увеличение массы тела, изменение двигательного режима). Признаками декомпенсированного плоскостопия могут быть как неспецифические симптомы – "разлитая" боль по всей стопе, быстрая ее утомляемость, тяжесть в стопах после нагрузки, так и поражения отдельных периартикулярных структур области стопы, возникающие как осложнения продольного, поперечного или комбинированного плоскостопия. В настоящее время существует несколько методов диагностики плоскостопия, из которых наиболее удобным в общей практике является плантография. Данный метод заключается в анализе отпечатка стопы при нагрузке. Стопа смазывается раствором Люголя, и пациента просят встать на лист бумаги. Йодид калия и йод, входящие в состав раствора Люголя, при контакте с целлюлозой дают интенсивное бурое окрашивание. Стопа же остается практически чистой. В качестве индикаторного материала также может быть использован любой крем, содержащий жир или вазелин. Варианты отпечатков стопы представлены на рис. 4. В норме отпечаток середины стопы не пересекает границу средней и латеральной трети перпендикуляра, проведенного от середины линии, соединяющей края отпечатка в области медиального края пятки и основания I пальца. При продольном плоскостопии понижается продольный свод стопы, включается в нагрузку ее медиальный отдел, и отпечаток принимает вид, показанный на рисунке 4 (b). Другим методом диагностики продольного плоскостопия является измерение расстояния между бугристостью ладьевидной кости (костный выступ, находящийся ниже и кпереди от медиальной лодыжки) и поверхностью опоры. Измерение проводят обычной сантиметровой линейкой в положении осматриваемого лица стоя (рис. 5). У взрослых мужчин это расстояние должно быть не менее 4 см, у взрослых женщин – не менее 3 см. Если соответствующие цифры ниже указанных границ, констатируется понижение продольного свода. Диагностика плоскостопия включает также анализ внешнего вида обуви пациента – при продольном плоскостопии происходит снашивание внутреннего края каблука и подошвы. Типичным проявлением симптоматического продольного плоскостопия является боль, зависящая от нагрузки, с возможной локализацией в средней части или во всей стопе. Нередко впервые пациенты обращаются за помощью уже на стадии осложнений плоскостопия, считая, что длительно присутствующие у них усталость ног и умеренные боли в стопах к концу дня являются закономерными и встречаются у всех людей. Но эти симптомы свидетельствуют о декомпенсированном плоскостопии. Отсутствие лечения может привести к дальнейшей декомпенсации и развитию мягкотканой патологии области стопы, описываемой в отдельной статье данного номера журнала. К поздним осложнениям продольного плоскостопия относится вальгусная деформация голеностопного и таранно-пяточного суставов, сопровождающаяся развитием вторичного остеоартроза указанных суставов (рис. 6). Необходимо отметить, что первичный остеоартроз голеностопных суставов никогда не встречается. Продольное плоскостопие отрицательно влияет на всю биомеханику нижних конечностей, приводя к перегрузке медиальной группы мышц бедра, стабилизирующих голень (рис. 7), что проявляется энтезопатией "гусиной лапки" (pes anserinus) и в ряде случаев симптомами, сходными с клиническими проявлениями остеоартроза коленного сустава. Продольное плоскостопие как причину остеоартроза коленных суставов следует иметь в виду в случае развития заболевания у молодых людей (в возрасте до 40 лет) при отсутствии других видимых этиологических факторов. В свою очередь при обнаружении плоскостопия у пациента с первичным гонартрозом в план лечения обязательно включают коррекцию плоскостопия. Как правило, при статическом продольном плоскостопии наблюдается двусторонняя симптоматика. Причиной типичных для продольного плоскостопия, но односторонних изменений, чаще всего является разница в длине ног (симптомы возникают на стороне более длинной ноги). Поперечное плоскостопие проявляется характерным внешним видом – исчезновением поперечного свода (рис. 8) и некоторыми другими объективными признаками. Рис. 1. Продольный и поперечный (на уровне предплюсны) своды стопы. Рис. 2. Последовательность распределения нагрузки на отдельные области стопы ("перекат") при ходьбе. Рис. 3. Зоны естественного гиперкератоза на участках подошвы здорового человека. Рис. 4. Отпечатки стоп при плантографии: слева – отпечаток нормальной стопы, справа – при продольном плоскостопии 3-й степени. Рис. 5. Измерение высоты продольного свода стопы – расстояние между бугристостью ладьевидной кости и поверхностью опоры. Рис. 6. Плосковальгусная стопа с поздним осложнением – вальгусной деформацией голеностопного сустава. Рис. 7. Мышцы бедра, стабилизирующие голень, нагрузка на которые возрастает при продольном плоскостопии. Рис. 8. Распластанность переднего отдела стопы. Рис. 9. Исчезновение переднего свода стопы при поперечном плоскостопии. Рис. 10. Молоткообразная деформация пальцев –начальная стадия. Рис. 11. Молоткообразная деформация пальцев –выраженные проявления. Рис. 12. Hallux valgus – начальная стадия. Рис. 13. Hallux valgus – выраженная стадия. Так же как и продольное плоскостопие, оно может длительно быть бессимптомным. Однако со временем возникают характерные изменения внешнего вида поперечного свода в дистальной части стопы (свод исчезает, вместо него формируется "валик" – рис. 9), жалобы на боли в области головок плюсневых костей при нагрузке ("раскаленные угольки"), обычно сопровождающиеся появлением в этих зонах участков гиперкератоза ("натоптышей"). Последние хорошо определяются при пальпации этой области. Вторым типичным проявлением поперечного плоскостопия является изменение формы пальцев стоп, известное как "молоткообразная" деформация. Причиной этого является ретракция сухожилий сгибателей пальцев в результате их хронической травматизации. Возникают сначала нефиксированные, а затем стойкие сгибательные контрактуры в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах, разгибательные контрактуры в плюснефаланговых суставах. В начальных стадиях эти деформации малозаметны (рис. 10), в выраженном виде они вызывают серьезные проблемы, связанные с травматизацией наиболее выступающей части пальцев обувью (рис. 11). Одной из частых деформаций, сопутствующих поперечному плоскостопию, является hallux valgus, который обычно формируется вследствие варусного отклонения I плюсневой кости и вальгусной деформации в 1-м плюснефаланговом суставе. При этом угол между осью I пальца и I плюсневой костью превышает 15°. Хотя причины данной деформация могут быть различными (известна ювенильная форма, ассоциированная с гипермобильностью суставов), наиболее часто ее прогрессирующий вариант наблюдается у лиц с декомпенсированным поперечным или комбинированным плоскостопием (рис. 12, 13). Лечебная тактика при плоскостопии заключается в следующем. При отсутствии жалоб и объективных признаков декомпенсации каких-либо действий со стороны врача не требуется. Подобные ситуации возникают при профилактических осмотрах или при обращении пациента по какому-либо другому поводу. Профилактика декомпенсации заключается во внимательном выборе обуви (она должна быть удобной – каблук высотой 2 см, ригидная околокаблучная часть, поддерживающая пяточную кость, и гибкая подошва на уровне плюснефаланговых суставов; верх и носок обуви должны быть достаточной высоты и ширины, комфортно вмещать все пальцы) и совете повторно обратиться при появлении симптомов. Клинически проявляющееся плоскостопие обязательно требует коррекции ортезами, даже при минимальных признаках декомпенсации (чувство усталости и умеренные боли в области стоп в конце дня или при превышении обычной нагрузки). Ортезы представляют собой стельки, тип которых зависит от вида плоскостопия (продольное, поперечное, комбинированное), с соответствующим моделированием продольного, поперечного или обоих сводов. Известно, что излечить плоскостопие коррекцией и специальными упражнениями возможно только в детском возрасте. У взрослых лечение заключается в пожизненном использовании ортезов, ношение которых не только приводят к исчезновению симптомов и возврату к полноценной жизни, но и предотвращают дальнейшую декомпенсацию плоскостопия и развитие осложнений. При подборе корригирующих стелек важен индивидуальный принцип – разным пациентам требуются стельки различной жесткости. Так, у пациентов среднего и старшего возраста уже не обсуждается вопрос о полной коррекции сводов стопы, она невозможна в связи с ригидностью имеющейся деформации. В этом случае эффект можно ожидать от эластичных, частично корригирующих плоскостопие стелек. В крупных городах существует развитая сеть государственных и частных ортопедических предприятий, предлагающих широкий выбор ортезов, отличающихся рельефом и степенью жесткости. Процесс подбора стелек не терпит суеты со стороны как врача, так и пациента. Главным критерием при выборе являются ощущения пациента. Правильно подобранные стельки не должны вызывать дискомфорта уже при первой примерке. Известно, что "привыкания", "разнашивания" стелек, изначально вызывающих дискомфорт, происходить не должно. В сложных случаях показано индивидуальное изготовление стелек по слепку стопы. В случае разной длины ног используют корригирующий вкладыш под пятку более короткой ноги. Пациенту необходимо объяснить, что пользоваться стельками он должен постоянно, оптимально они должны находиться во всей обуви – уличной, рабочей, домашней. В последнем случае речь идет о специальной домашней обуви (тапочках) с колодкой нужной формы, которую также можно приобрести в специализированных ортопедических магазинах. При выраженных деформациях (плосковальгусная стопа) требуется изготовление индивидуальной ортопедической обуви. Пациентов с уже наступившими необратимыми осложнениями плоскостопия (выраженный hallux valgus, фиксированные подвывихи пальцев, см. рис. 13) должен наблюдать ортопед, который решает вопрос о необходимости и объеме оперативного вмешательства. Таким образом, статическое плоскостопие представляет собой актуальную медицинскую и социальную проблему. Знание разнообразных проявлений данной патологии и методов ее лечения необходимо не только ортопедам, но и врачам других специальностей (ревматологи, неврологи, терапевты), работающих с пациентами с суставным синдромом.