Differentsial'naya diagnostika podagricheskogo artrita

Abstract

Подагра – системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в месте отложения кристаллов моноурата натрия (МУН) у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами. Классический подагрический артрит неоднократно описывался в литературе как острая, внезапно начинающаяся, как правило, в ночные или утренние часы, боль в области плюснефалангового сустава (ПФС) первого пальца. Артрит этой локализации может возникать и при других заболеваниях, тем не менее наличие таких типичных признаков, как выраженные гиперемия и припухлость в сочетании с резкой болезненностью в ПФС первого пальца, заставляет клиницистов думать именно о подагрическом артрите.

Full Text

Подагра – системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в месте отложения кристаллов моноурата натрия (МУН) у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами. Классический подагрический артрит неоднократно описывался в литературе как острая, внезапно начинающаяся, как правило, в ночные или утренние часы, боль в области плюснефалангового сустава (ПФС) первого пальца. Артрит этой локализации может возникать и при других заболеваниях, тем не менее наличие таких типичных признаков, как выраженные гиперемия и припухлость в сочетании с резкой болезненностью в ПФС первого пальца, заставляет клиницистов думать именно о подагрическом артрите. Характерны провоцирующие факторы: прием алкоголя, обильное потребление мясной и жирной пищи, посещение бани (гиповолемия), операции, микротравмы, связанные с длительной нагрузкой на стопу или вынужденным положением (нахождение за рулем, в самолете и др.). Сочетание артрита с высоким уровнем мочевой кислоты в крови (ГУ) облегчает диагностику. Но, как показывают наши наблюдения, диагноз подагры ставится только на 7–8-й год болезни. Связано это прежде всего с особенностью течения подагрического артрита, особенно в начале болезни: довольно быстрое купирование артрита даже без лечения, быстрое облегчение боли при применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) либо анальгетиков. Имеют значениехарактерологические особенности больных: крайне низкий уровень послушания врачу и приверженности систематическому лечению, что отчасти обусловлено половым диморфизмом болезни: подагрой страдают в основном мужчины социально активного возраста (45–50 лет). Для диагностики подагры рекомендуются критерии, одобренные ВОЗ в 2000 г. (табл. 1). Рассмотрим значение различных признаков болезни в диагностическом процессе. Выявление кристаллов МУН – sine qua non диагноза подагры Независимым и достаточным признаком для диагностики подагры является выявление кристаллов МУН в наиболее доступных для исследования средах – синовиальной жидкости или тофусе. Формирование кристаллов МУН и возникающее в ответ воспаление составляют патогенетическую суть болезни. Изучение феномена формирования кристаллов МУН показало их уникальность и облигатность для подагры. Их обнаружение – абсолютная достоверность диагноза. Кристаллы МУН, являясь следствием ГУ, откладываются в виде депозитов, называемых тофусами. Как правило, микродепозиты обнаруживаются во многих органах и тканях, а в случае хронического течения подагры образуются и макротофусы. Тофус описывается морфологами как своеобразная гранулема, состоящая из кристаллических масс, окруженных инфильтратом из воспалительных клеток. Белки, липиды, кальций, полисахариды также являются компонентами тофуса. Наиболее известны подкожные тофусы, так как они легко обнаруживаются. Чаще они локализуются в области пальцев стоп и кистей, коленных суставов, на локтях и ушных раковинах. Такие же депозиты образуются в почках, сердце, суставах, в структурах позвоночника. Наконец, недавно нами был обнаружен феномен отложения кристаллов МУН в слизистой оболочке желудка. Наиболее доступны для исследования синовиальная жидкость, при этом кристаллы могут обнаруживаться даже в невоспаленных суставах. Для выявления кристаллов используется поляризационная микроскопия. Кристаллы МУН обладают двойным лучепреломлением, имеют игловидную форму, голубую или желтую окраску в зависимости от расположения по отношению к лучу; размер их может варьировать от 3 до 20 mm. В целом, несмотря на межлабораторные отличия, чувствительность и специфичность этого метода оцениваются как высокие. Клинические особенности подагрического артрита Острая атака с быстрым развитием выраженной боли и припухлости сустава, которые достигают максимума в течение 6–12 ч, является высокодиагностическим признаком для подагры, особенно когда она сопровождается эритемой кожи. Необходимо подчеркнуть значение для дифференциального диагноза тщательного анализа анамнеза, предшествующих событий и характера артрита, суммированных в табл. 2. Тем не менее необходимо помнить, что впервые возникший артрит первого ПФС может наблюдаться при инфекциях мягких тканей, бурсите большого пальца стопы, остеоартрозе с острым воспалением, саркоидозе, псориатическом артрите, псевдоподагре и других состояниях (табл. 3). Наибольшее сходство с подагрой по остроте воспалительных проявлений имеют септический и особенно травматический артриты, хотя частота встречаемости их значительно ниже по сравнению с подагрой. В последнем случае выяснение провоцирующего фактора может лишь частично помочь в постановке правильного диагноза, так как и при подагре зачастую наблюдается хронологическая связь с травмой, что и объясняет обращение пациентов в первую очередь к травматологу или хирургу. Рентгенологическое исследование дистальных отделов стоп может оказаться неинформативным, поскольку при первом приступе подагрического артрита еще не бывает характерного рентгенологического симптома "пробойника" (будет обсуждаться далее). Уровень МК в момент приступа также может не превышать лабораторную норму, что объясняется перераспределением уратов в крови с преципитацией их в кристаллы. В данном случае практически единственным методом для верификации диагноза является пункция пораженного сустава. В классических случаях в пользу травматического артрита будет свидетельствовать выявление гемартроза. При отсутствии примесей крови необходимо оценить уровень воспалительной реакции, что может быть затруднено из-за небольшого количества синовиальной жидкости, полученной из этого сустава. Однако для выявления кристаллов МУН достаточно получить минимальное количество жидкости (не более капли). Дополнительным фактом, свидетельствующим в пользу подагрического артрита, может быть довольно быстрое купирование последнего НПВП, особенно в начале болезни. Септический артрит клинически сходен с подагрическим и также характеризуется развитием гиперемии, гипертермии, боли, отечности и нарушении функции сустава. Септический артрит сопровождается лихорадкой, повышением СОЭ, лейкоцитозом, что нехарактерно для подагры или наблюдается при позднем хроническом полиартикулярном ее течении. Причинами септического артрита могут быть внутрисуставные инъекции лекарственных препаратов при ревматоидном артрите (РА) и остеоартрозе (ОА), а также иммуносупрессия. Подагра и септический артрит могут развиться у одного больного, поэтому при обнаружении бактерий в синовиальной жидкости следует исследовать ее и на наличие кристаллов МУН. Пирофосфатная артропатия (ПАП) – разновидность микрокристаллических артропатий. Развивается преимущественно у лиц пожилого возраста (обычно не моложе 55 лет), примерно одинаково часто у мужчин и женщин. Клинические и рентгенологические различия подагры и ПАП суммированы в табл. 4. Описаны случаи обнаружения обоих видов кристаллов у одного больного. В 90% случаев при ПАП поражаются коленные, плечевые суставы и мелкие суставы кистей. Примечательно, что начало подагры с артрита коленных суставов не является казуистикой, особенно при наличии травм в анамнезе, и, наоборот, встречается псевдоподагра с вовлечением ПФС. Вовлечение мелких суставов кистей при подагре наблюдается чаще на поздней стадии болезни, а плечевые суставы можно считать суставами "исключения" даже на поздней стадии. Для верификации диагноза на ранней стадии ключевым моментом является поляризационная микроскопия синовиальной жидкости, что позволяет выявить кристаллы пирофосфата кальция. На более поздних стадиях ПАП появляется характерная рентгенологическая картина: хондрокальциноз, чаще менисков, но также и суставного хряща. Эпизоды боли и воспаления в суставах, в том числе и в области ПФС первого пальца, могут отмечаться при остром кальцифицирующем периартрите. Наиболее часто поражаются крупные суставы: тазобедренные, коленные, плечевые. Депозиты аморфных гидроксиапатитов, формирующиеся в острой стадии в связках или суставной капсуле, в дальнейшем могут исчезать, а затем вновь появляться, вызывая повторные "атаки" артрита. Чаще кальцифицирующий периартрит встречается у женщин либо у пациентов с уремией, находящихся на гемодиализе. В ряде случае дифференциальная диагностика подагры проводится с РА. Моноартикулярное начало РА с изолированным поражением коленного и локтевого сустава может имитировать подагрический артрит. Однако эта клиническая ситуация обычно больших трудностей не вызывает. При получении достаточного количества синовиальной жидкости из крупного сустава возможно проведение не только поляризационной микроскопии для поиска кристаллов, но и полноценного анализа, включающего определение ревматоидного фактора (РФ). В случае недоступности анализа синовиальной жидкости дополнительным критерием могут служить результаты применения НПВП или глюкокортикоидов (внутрисуставно). Это лечение обычно полностью купирует подагрический артрит в отличие от ревматоидного. Часто встречается ситуация, когда позднюю полиартикулярную форму подагры с вовлечением мелких суставов путают с РА. Однако для РА характерно симметричное поражение суставов с воспалением проксимальных межфаланговых, лучезапястных, височно-нижнечелюстных суставов, шейного отдела позвоночника, тогда как для подагры –несимметричность воспаления суставов кистей даже на поздней стадии болезни, тенденция к преимущественному поражению суставов нижних конечностей. Ульнарная девиация и амиотрофия кистей наблюдается лишь в единичных случаях при подагре в отличие от PA. При обоих заболеваниях образуются подкожные узелки, которые бывает довольно сложно отличить. Рентгенологически для РА характерны краевые костные эрозии, а для подагры – симптом "пробойника". Лабораторные тесты, морфологические исследования узелков, определение РФ и уровня МК в крови помогают окончательно разрешить диагностические трудности. Сочетание РА и подагры – казуистика, так как синовиальная жидкость больных РА ингибирует кристаллообразование. ОА и подагра могут сочетаться у одного больного, особенно пожилого возраста. В процессе микрокристаллического воспаления могут вовлекаться узлы Гебердена и Бушара. Изменения синовиальной жидкости при ОА характеризуются слабовыраженным воспалением, могут выявляться отличающиеся от МУН кристаллы, они состоят из жидких липидов и пирофосфатаз кальция. Серьезные трудности вызывает дифференциальная диагностика подагры с псориатической артро-патией. Для последней характерно поражение дистальных межфаланговых суставов, хотя могут воспаляться любые суставы. Сходными могут быть рентгенологические изменения суставов (за исключением классической картины "карандаша в стакане" и "пробойника"). Главным признаком, заставляющим проводить диагностический поиск, является ГУ, нередко сопровождающая псориатический артрит и являющаяся косвенным признаком активности кожных проявлений. Следует помнить, что даже при наличии кожного псориаза окончательный диагноз поражения суставов устанавливается после исследования синовиальной жидкости на кристаллы. В нашей практике встречалось сочетание кожного псориаза и подагры, подтвержденной выявлением кристаллов. Синдром Рейтера так же, как и подагра, поражает в основном лиц мужского пола, при этом воспаляются суставы нижних конечностей, чаще крупные, но также и мелкие суставы стоп. Отличительной особенностью синдрома Рейтера являются конъюнктивит и уретрит, предшествующие артриту. В этой ситуации верифицировать диагноз помогают тщательный сбор анамнеза и исследование синовиальной жидкости. Достаточно часто приходится разграничивать подагру и анкилозирующий спондилоартрит (АС). Это связано с тем, что для данных заболеваний характерна схожесть ряда признаков, а именно: мужской пол, частое вовлечение суставов нижних конечностей, моноартрит, внезапное возникновение артрита. Тем не менее клиническая картина АС имеет свои особенности. Это боли в позвоночнике со скованностью и ограничением экскурсии грудной клетки, ночные боли в нижней части спины с иррадиацией в ягодицы, бЧльшая длительность артрита (от нескольких недель до месяцев). Рентгенологическое исследование показывает наличие сакроилеита. Помогает в диагностике АС определение HLA-B27, выявляемого почти у 90% пациентов. Диагностическое значение ГУ ГУ – это физико-химическое понятие, базирующееся на растворимости уратов в крови человека. За превышение уровня МК по сравнению с нормой принимается концентрация, соответствующая супернасыщению сыворотки уратами – 7,0 мг/дл (420 mмоль/л), измеренная уриказным методом. В случае применения колориметрического метода этот уровень на 1 мг/дл (60 mмоль/л) выше. Таблица 1. Классификационные критерии подагры A. Выявление кристаллов уратов в синовиальной жидкости* B. Верификация кристаллов при подозрении на тофусы* C. Анализ 12 клинико-лабораторных признаков (для диагноза необходимо не менее 6): 1. Максимальное воспаление сустава в первый день 2. Наличие более чем одной атаки артрита 3. Моноартрит 4. Покраснение суставов 5. Боль и воспаление ПФС первого пальца 6. Асимметричное воспаление ПФС 7. Одностороннее поражение тарзальных суставов 8. Подозрение на тофусы 9. Гиперурикемия 10. Асимметричное воспаление суставов 11. Субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом исследовании 12. Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости *Критерии А и В (выявление кристаллов) – являются самостоятельными. Таблица 2. Данные анамнеза – ключ к диагностике моноартрита Внезапное начало боли (минуты, секунды) Переломы, травма Развитие боли в течение нескольких часов или 1–2 дней Инфекция, микрокристаллические артропатии, другие артриты Внутривенное введение лекарств, иммуносупрессия Септические артриты Атаки артрита в анамнезе со спонтанным выздоровлением Микрокристаллические артриты Глюкокортикоидная терапия Инфекционные артриты, асептические некрозы костей Коагулопатия, прием антикоагулянтов Гемартроз Уретрит, конъюнктивит, диарея, кожные высыпания Реактивные артриты Псориатические бляшки, изменения ногтей Псориатический артрит Применение диуретиков, тофусы, уролитиаз, алкоголизация Подагра Боли в нижней части спины, увеит Анкилозирующий спондилит Молодой возраст, полиартралгии, дерматит, тендиниты Гонококковый артрит Узловатая эритема Саркоидоз Таблица 3. Причины острого моноартрита пястнофалангового сустава первого пальца Частые причины Возможные причины Редкие причины Микрокристаллические артриты (МУН, Реактивные артриты Синдром Бехчета пирофосфат кальция, гидроксиапатиты, Саркоидоз Средиземноморская лихорадка оксалаты кальция) Ювенильные артриты Интермиттирующий гидрартроз Травма РА Вилолезионодулярный синовит Гемартроз Псориатический артрит Рецидивирующий полихондрит Септический артрит Гемоглобинопатии Синовиома Остеоартроз Остеосаркома Синдром Стилла Остеомиелит Метастазы опухолей в синовиальную оболочку Асептический некроз кости Таблица 4. Клинические и рентгенологические различия подагры и ПАП Показатель ПАП Подагра Характер воспаления Зачастую выраженное Резко выраженное Вовлекаемые суставы Тазобедренные, коленные, голеностопные, плечевые, локтевые, суставы запястья, мелкие суставы кистей ПФС первого и _, предплюсна, голеностопные, коленные, мелкие суставы кистей, локтевые суставы Синовиальная жидкость Обычно присутствуют кристаллы пирофосфата кальция Выявляются кристаллы МУН Рентгенологические признаки Субхондральные кисты, множественные остеофиты Изолированное или доминирующее поражение коленных, лучезапястных, таранно-пяточных ладьевидных суставов Хондрокальциноз Капсулярная или периартрикулярная кальцификация Кальцификация сухожилий 1-я стадия: периартикулярный отек 2-я стадия: депозиты тофусов, эксцентричные или ассиметричные узловатые образования в мягких тканях иногда кальцифицированные 3-я стадия: хрящевая или костная деструкция 4-я стадия: появление внутрикостных депозитов кристаллов или костных анкилозов Рис. 1. Внтутрикостый тофус у больного B., длительность подагры – 5 лет С момента открытия первого метода определения мочевой кислоты в сыворотке крови (Folin и Denis в 1913 г.) произошла значительная переоценка роли ГУ от атрибута подагры, более того, ее диагностического критерия, до симптома, который часто встречается при различных метаболических нарушеиях в организме человека. По мнению экспертов, соотношение "подагрической" ГУ и ГУ другого генеза может составлять один к трем. Так, ГУ часто обнаруживается при артериальной гипертензии, почечной и сердечной недостаточности, метаболическом синдроме и сахарном диабете типа 2, алкоголизме и т.д. Более того, необходимо помнить, что во время острого приступа подагры уровень МК в крови снижается по сравнению с межприступным периодом, что уменьшает диагностическую ценность определения концентрации МК во время приступа. Тем не менее ГУ была и остается не только ключевым патогенетическим механизмом развития подагры, предшественником кристаллообразования, но и важным диагностическим и прогностическим признаком. Рентгенологические особенности подагрического артрита Диагноз подагры основывается на клинических данных, на ранних стадиях болезни рентгенологическое исследование пораженных суставов малоинформативно. Достаточно хорошо известен рентгенологический феномен, типичный для поздней подагры, симптом "пробойника". Впервые этот феномен описан в 1896 г. как дефект субхондральной кости, диаметром 5 мм и больше, располагающийся в медиальной части основания диафиза или в головке фаланги, чаще первого плюснефалангового сустава. Huber первым дал описание такого дефекта и при этом отметил, что он встречался не только в пораженных суставах, но и в суставах, никогда не воспалявшихся у больных подагрой. По мере накопления опыта стало ясно, что чаще наблюдается обратная ситуация, когда у больных подагрическим артритом, доказанным путем выявления кристаллов в пораженных суставах методом поляризационной микроскопии, рентгенологические изменения не обнаруживаются. При разработке классификационных критериев подагры было показано, что субкортикальные кисты без эрозий обнаруживались у 11,9% больных подагрой и у 1–3,4% больных псевдоподагрой, РА и септическим артритом. Тем не менее несмотря на низкую чувствительность и специфичность, этот рентгенологический признак был включен в клинико-лабораторный перечень критериев подагры (см. табл. 1). Обсуждая симптом "пробойника", необходимо отметить ряд моментов, определяющих значимость его выявления. Во-первых, патоморфологическим субстратом этого рентгенологического феномена является внутрикостный тофус (впечатление о кистозном образовании создается из-за того, что кристаллы МУН не задерживают рентгеновских лучей). Выявляя "пробойник", мы определяем стадию болезни как хроническую тофусную. Общепринято считать тофусы любой локализации прямым показанием для начала противоподагрической терапии. Мы изучили частототу обнаружения симптома "пробойника" при рентгенологическом исследовании дистальных отделов стоп у 75 мужчин с первичной подагрой. Возраст этих больных составил 28–78 лет, а продолжительность болезни от 1 мес до 30 лет. У 37 больных артрит расценен как хронический (длительность болезни составляла в среднем 10,8 года), у 38 больных отмечен острый артрит, а течение подагры было межприступным с количеством атак в год от 1 до 6 (длительность болезни составляла в среднем 5 лет). Симптом "пробойника" выявлен у 27,6% (21 из 75 больных). У больных с хроническим течением артрита симптом "пробойника" отмечен в 54%. При интермиттирующем артрите он отмечен лишь у 1 (2,6%) больного. Подкожные тофусы у данной когорты больных отмечены значительно чаще, чем внутрикостные тофусы, у 65,7% больных. Только у 2 больных с хроническим артритом не отмечено развития тофусов. Однако и при интермиттирующем течении подкожные тофусы наблюдали часто у 18 (47%) больных. Таким образом, нами был сделан вывод, что симптом "пробойника" у больных первичной подагрой является поздним признаком, ассоциируется с длительным течением болезни и хроническим артритом. Можно представить следующий патогенетический путь формирования внутрикостных тофусов. При первом появлении кристаллов в суставе происходит их взаимодействие с суставными клетками-резидентами – моноцитами/макрофагами и фибробластами. Выработка ими провоспалительных хемокинов-аттрактантов и интерлейкина-8 приводит к привлечению нейтрофилов. Кристаллы МУН, взаимодействуя с моноцитами, индуцируют синтез интерлейкинов-1,6 и 8, фактора невроза опухолей-a, простагландина Е2 и циклооксигеназы-2. В 2002 г. L.Bouchard было показано, что кристаллы МУН меняют функцию остеобластов, приводя к усилению их апоптоза, также увеличивают активность остеокластов. Эти патологические реакции приводят к местной остеобласт-опосредованной резорбции костной ткани и в итоге – к некрозу, который и выявляется рентгенологически как симптом "пробойника". Ранним рентгенологическим признаком при подагре является обратимое диффузное утолщение мягких тканей во время острой атаки. При этом может быть обнаружен транзиторный локальный остеопороз. С течением болезни может возникать костная деструкция. Вначале может образовываться небольшая краевая эрозия в виде раковины или скорлупки с нависающими костными краями, с подчеркнутыми контурами. Последнее очень типично для эрозий при подагре в отличие от таковых при ревматоидном артрите, туберкулезе, саркоидозе, сифилисе, лепре. Эрозии могут обнаруживаться как в самом суставе, так и вне суставов. При внутрисуставной локализации тофусов чаще повреждаются края суставов. В дальнейшем деструктивные изменения распространяются на центральные отделы сустава. Внесуставые эрозии обычно локализуются в кортикальном слое метамифизов и диафизов костей. Часто внесуставные эрозии связаны с прилежащим мягкотканым тофусом и определяются в виде округлых или овальных краевых дефектов костной ткани с выраженными склеротическими изменениями в основании эрозии. Если лечение не проводится, описанные изменения увеличиваются в размерах, захватывая более глубокие слои костной ткани и напоминая "крысиные укусы". Типичны асимметричные эрозии с разрушением хряща; редко формируется костный анкилоз. Подагрический "пробойник" на рентгенограмме (рисунок) выглядит как киста, близко прилежащая к краю кости, обрамленная четким склеротическим венчиком. На самом деле, это образование истинной кистой не является, так как содержит кристаллы МУН. В случае отложения в тофусных структурах кальция могут выявляться рентгенпозитивные включения, которые иногда стимулируют хондромы. Ширина суставной щели пораженных суставов обычно остается нормальной вплоть до поздних стадий заболевания. По мнению ряда авторов, эти изменения могут имитировать остеоартроз. По нашему мнению, чаще в таких случаях имеют место оба заболевания. При хронической подагре могут быть выявлены выраженные пролиферативные периостальные изменения, что отражает реакцию периоста на прилежащие мягкотканые тофусы. Типичными местами таких изменений являются первые ПФС, суставы предплюсны и коленные суставы.