Klinicheskoe issledovanie: parenteral'noe 6-dnevnoe primenenie meloksikama u bol'nykh revmatoidnym artritom

Full Text

Одной из основных задач в повседневной практике врача-ревматолога является оптимальный выбор нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), применяемых для лечения больных ревматоидным артритом (РА). Требования, которые предъявляются к этим лекарственным средствам, сводятся в основном к их максимальной эффективности в отношении уменьшения боли и воспаления при максимальной безопасности для больного. Кроме того, врачу-ревматологу при выборе НПВП приходится учитывать неизбежность комбинации его с болезнь-модифицирующими средствами, каждое из которых (а их может быть несколько у одного и того же пациента) является в той или иной степени токсичным. Необходимо учитывать также тот неблагоприятный терапевтический фон, который часто складывается из ряда сопутствующих заболеваний или синдромов у больных, длительно страдающих РА и вынужденных годами принимать различные лекарственные препараты. Наиболее часто осложняют выбор НПВП патология со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), печени, почек, артериальная гипертония и хронические обструктивные заболевания легких. Перечень имеющихся в распоряжении современного врача-ревматолога НПВП хорошо известен и пополняется практически ежегодно. У нас есть возможность выбирать не только сам препарат той или иной группы (например, неселективные ингибиторы ЦОГ, селективные ингибиторы ЦОГ-2), но и различные пути введения этих лекарственных препаратов: пероральный, внутримышечный, наружный (трансдермальный) или комбинированный путь их введения (например, ступенчатая терапия с постепенным переходом с внутримышечного введения на пероральный или одновременное использование одного из этих путей введения с одновременным применением НПВП в виде мази, крема или геля). Выбор того или иного НПВП зависит как от степени информированности доктора, так и от его личного опыта и опыта, приобретенного коллегами, в применении различных препаратов в аналогичных клинических ситуациях. Материальные возможности пациента и материальная база клиники также играют немаловажную роль. При этом следует принимать во внимание тот факт, что у каждого из докторов есть так называемые любимые и нелюбимые препараты, а также то, что в различных клиниках на протяжении ряда лет предпочтение традиционно отдается тем или иным препаратам на основании нередко субъективной их оценки. Однако существуют в настоящее время некоторые неоспоримые характеристики НПВП. Так, диклофенак остается на протяжении многих лет "золотым стандартом" в лечении суставного синдрома, и именно с его эффективностью сравнивают эффективность вновь создаваемых препаратов. Другим неоспоримым фактом является то, что одним из наиболее безопасных со всех точек зрения препаратом остается мовалис. До 2003 г. мы были ограничены в выборе безопасных противовоспалительных препаратов для парентерального введения. Однако с 2003 г. в повседневную практику ревматолога вошел мелоксикам 15 мг в ампулах для внутримышечного введения, что существенно расширило возможности достижения быстрого обезболивающего и противовоспалительного эффекта при лечении больных с поражением суставов при соблюдении максимальной безопасности. Цель исследования С целью выработки оптимальной тактики лечения больных РА (достижение максимального эффекта в наиболее короткие сроки с наибольшей безопасностью) мы применяли мелоксикам (препарат “Мовалис”) 15 мг внутримышечно ежедневно в течение 6 дней в качестве монотерапии. Исследование выполнено на базе ревматологического отделения Городской Клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова (Москва) и отличается от других проводившихся ранее клинических исследований этого препарата тем, что его эффективность и безопасность оценивались всего через 6 дней монотерапии мелоксикамом. Рис. 1. Характеристика группы больных РА, получавших лечение мелоксикамом 15 мг внутримышечно в течение 6 дней. Рис. 2. Сопутствующие заболевания у больных РА,получавших мелоксикам. • Хронический гастрит 20 • Язвенная болезнь 4 • Дивертикулез кишечника 1 • Хронический холецистит 3 • Гемангиома печени 1 • Артериальная гипертензия 12 • Ишемическая болезнь сердца 3 • Хронический пиелонефрит 13 • Бронхиальная астма 3 • Хронический бронхит 3 • Сахарный диабет 2 • Железодефицитная анемия 5 • Аутоимунный тиреоидит 5 • Мочекаменная болезнь 4 • Экзема, аллергический дерматит 2 Рис. 3. Сопутствующая терапия у больных, получавших мелоксикам парентерально. • Ингибиторы АПФ (моноприл, каптоприл, эналаприл, диротон) 13 • b-Блокаторы (эгилок, атенолол) 13 • Нитроксолин 5 • Сорбифер-дурулес 5 • Ранитидин, омепразол 8 • Трихопол 2 • Арифон 3 • Триампур 2 • L-тироксин 2 • Прочие (дигоксин, аспирин, кордафен, манинил, кардикет, инсулин) 7 Рис.4. Динамика показателей состояния больного до и после лечения мелоксикамом. Показатель До лечения После лечения Боль по ВАШ, мм 79,3 (52–100) 52,3 (15–96) Утренняя скованность, мин 210 34 Средний балл по опроснику 33 21 СОЭ, мм/ч 30,8 25,6 Рис. 5. Эффективность мелоксикама 15 мг при внутримышечном его введении однократно ежедневно в течение 6 дней. Рис. 6. Переносимость мелоксикама. Рис. 7. Динамика артериального давления в процессе лечения мелоксикамом. Материалы и методы В настоящее исследование были включены 42 больных РА, среди которых было 40 женщин и 2 мужчин в возрасте от 27 до 78 лет (средний возраст 53,5 года). Продолжительность заболевания составила от 3 мес до 26 лет (в среднем 8,4 года). У всех больных наблюдали среднюю или высокую степень активности РА. Так, в 83,3% (35 больных) случаев была диагностирована II степень, а в 16,7% (7 больных) – III степень активности РА. У большинства больных (47,6%) была II рентгенологическая стадия РА; у 16,7% – I стадия; у 31% – III стадия; у 4,7% – IV стадия заболевания. Преимущественно у больных исследуемой группы наблюдали II степень функциональной недостаточности суставов (рис. 1). У 74% (31 больной) ревматоидный фактор был положительным. Более чем у половины больных (57%) имели место внесуставные проявления РА в виде лихорадки, анемии, амиотрофии, потери массы тела. Средняя выраженность болевого синдрома (по ВАШ) к моменту начала лечения составляла 79,3 мм – от 52 до 100 мм. Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались хронический гастрит – 47,6%; артериальная гипертония – 28,6%; хронический пиелонефрит – 31% случаев. Патология со стороны ЖКТ в общей сложности составила 69% (рис. 2). Разнообразной была терапия, назначавшаяся по поводу сопутствующих заболеваний (рис. 3). Так, 11 (26,2%) больных к моменту начала исследования получали терапию метотрексатом в дозе 7,5–10 мг в неделю. До назначения мелоксикама и по окончании 6-дневного курса лечения оценивали степень выраженности боли, продолжительность утренней скованности, опросник для оценки состояния здоровья, выраженность экссудативных изменений в суставах, динамику лабораторных показателей (уровень гемоглобина, СОЭ, печеночных ферментов – АСТ, АЛТ). Результаты Динамика показателей состояния больного до и после лечения мелоксикамом представлена на рис. 4. Выраженность боли по ВАШ уменьшилась в среднем с 79,3 мм до лечения до 52,3 мм после лечения. Средние показатели утренней скованности уменьшились с 210 мин до 34 мин. Средний балл по опроснику о состоянии физической активности составлял 33 до лечения и 21 по окончании лечения. Средние показатели СОЭ уменьшились с 30,8 мм/ч до 25,6 мм/ч. У подавляющего большинства больных – 90,5% (38 человек) не отмечено отрицательной динамики уровня содержания АЛТ. У 4 больных отмечено незначительное повышение уровня АЛТ до 60–138 ммоль/л. При этом у 3 из 4 больных исходно наблюдали повышенный уровень АЛТ в сыворотке. При повторном исследовании отмечено снижение данного показателя. Изменения были расценены нами как клинически незначимые. Повышения уровня АСТ не наблюдали ни у кого из больных. У 30 (71,4%) больных в процессе наблюдения уровень гемоглобина оставался стабильным. У 2 больных отмечено некоторое снижение содержания гемоглобина (со 117 до 95 и со 131 до 106 г/л) с последующей нормализацией его уровня. У 7 (16,7%) больных полностью исчезла утренняя скованность. У 16 (38,1%) больных наблюдали существенное снижение СОЭ (в среднем с 45,8 до 31,4 мм/ч). У 83% больных уменьшились экссудативные изменения в суставах к 4–6-му дню лечения. При этом у 5 больных они полностью исчезли. Следует еще раз подчеркнуть, что отмеченная положительная динамика исследуемых параметров имела место всего лишь через 6 дней монотерапии мелоксикамом в дозе 15 мг в сутки при парентеральном введении (рис. 5). Мнения пациентов и врачей по оценке эффективности проведенного лечения совпали. Выраженный положительный эффект отмечен у 33 (79%) больных; незначительно выраженный эффект имел место у 6 (14%) больных; у 3 (7%) больных эффект лечения отсутствовал. Переносимость мелоксикама оценена как хорошая у 40 (95,2%) и как плохая – у 2 (4,8%) больных (рис. 6). Побочные нежелательные явления наблюдали у 2 (4,8%) больных: у 1 больной боли в животе (выявлена язва выходного отдела желудка), у 1 больной появление сухости во рту и жажды. Ни у кого из больных не зарегистрировано ни кардиоваскулярных, ни аллергических осложнений. Специально было обращено внимание на динамику показателей артериального давления до и после окончания лечения (рис. 7). Средний уровень систолического артериального давления до начала лечения мелоксикамом составил 129,4 мм рт. ст., после окончания курса лечения – 124,5 мм рт. ст.; средний уровень диастолического давления до лечения был 80 мм рт. ст., после окончания лечения – 78,5 мм рт. ст. Таким образом, мы не наблюдали отрицательного влияния мовалиса на уровень артериального давления. Выводы На основании проведенного нами исследования мы пришли к следующим выводам: 1. Мелоксикам является высокоэффективным НПВП при назначении его парентерально в качестве монотерапии у больных РА. 2. Применение мелоксикама парентерально позволяет быстро улучшить качество жизни больных РА, избегая назначения менее безопасных по сравнению с ним препаратов. 3. Назначение мелоксикама 15 мг внутримышечно позволяет сократить количество внутрисуставных инъекций ГКС, а в некоторых случаях отказаться от их применения у больных РА. 4. Отсутствие высокого риска развития побочных нежелательных явлений позволяет применять мелоксикам парентерально как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. 5. Высокая эффективность мелоксикама, применяемого парентерально, позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре, что стало особенно актуальным в условиях страховой медицины.

About the authors

E. I Shmidt

I. V Belozerova

M. A Bilinskaya

M. E Dmitrieva

References

Supplementary files