Vozmozhnosti profilaktiki sistemnogo osteoporoza

Abstract

К настоящему времени о системном остеопорозе (ОП) накоплен достаточный объем знаний, позволяющий говорить о нем как о многофакторном заболевании, вызывающем значительные медицинские и социально-экономические последствия, определяющиеся прежде всего переломами костей. Вместе с тем создание новых эффективных лекарственных препаратов дает возможность не рассматривать остеопороз как неизбежность, связанную со старением. Наиболее адекватным подходом к предотвращению раннего развития и быстрого прогрессирования ОП (как и многих других хронических заболеваний) является его профилактика, основой которой служит достаточное потребление кальция и витамина D.

Full Text

К настоящему времени о системном остеопорозе (ОП) накоплен достаточный объем знаний, позволяющий говорить о нем как о многофакторном заболевании, вызывающем значительные медицинские и социально-экономические последствия, определяющиеся прежде всего переломами костей. Вместе с тем создание новых эффективных лекарственных препаратов дает возможность не рассматривать остеопороз как неизбежность, связанную со старением. Наиболее адекватным подходом к предотвращению раннего развития и быстрого прогрессирования ОП (как и многих других хронических заболеваний) является его профилактика, основой которой служит достаточное потребление кальция и витамина D. По последним опубликованным данным [1], рекомендуется ежедневный прием по меньшей мере 700 мг кальция взрослым в сочетании с 400 МЕ витамина D3 в течение всей жизни, а Национальное общество по остеопорозу предлагает как минимум 1000 мг кальция в день. Профилактике ОП придается в настоящее время особое значение: согласно официальному заключению Европейского общества по остеопорозу (EFFO) [2], она должна быть основным приоритетом в развитии здравоохранения, и ВОЗ видит необходимость в разработке глобальной стратегии контроля заболеваемости ОП, выделяя в качестве основных три направления: профилактику, лечение, обследование [3]. Стратегию профилактики разрабатывают с учетом формирования костной системы в норме, ее эволюции в течение жизни и патофизиологии ОП. Выделяют несколько возрастных периодов, связанных с достижением оптимальной минерализации, поддержанием этого уровня и затем снижением его: • от рождения до примерно 25–30-летнего возраста костеобразование является частью активного процесса роста, приводящего к достижению пика костной массы. В период юности этот процесс настолько интенсивен, что отложение матрикса может превысить скорость минерализации, и это приводит к развитию юношеской остеопении; • возраст 25–45 лет является временем поддержания пика костной массы; при этом, чем выше достигнутый пик костной массы, тем более человек защищен от хрупкости костей в последующей жизни; • 45–70 лет – это менопаузальный и постменопаузальный периоды у женщин, период угасания функции яичников, при котором превалирует резорбция костной ткани и повышается риск переломов. При этом различают две фазы потерь костной ткани: быстрая – наблюдается в первые 5 лет менопаузы, когда ежегодная потеря минеральной плотности костной ткани (МПК) в позвоночнике составляет около 3%, и медленная, которая начинается примерно с 55 лет и составляет ежегодно 0,5–1,0% в зависимости от участка скелета [4]; старше 70 лет – это годы повышенной хрупкости скелета, в этот период ОП связан с потерей минералов и ухудшением микроархитектоники костей [5]. Стратегия профилактики ОП состоит из двух основных направлений. Во-первых, это влияние на всю популяцию с целью формирования костного скелета с более высокой минеральной плотностью. Методы воздействия при этом включают: внедрение правильного образа жизни, рационального питания, отказ от вредных привычек [6]. Во-вторых, необходимо воздействие на лиц, наиболее предрасположенных к будущему перелому, путем их раннего выявления и лечения. В этом случае будут эффективны и другие мероприятия, в частности профилактика падений. Изначально профилактика базируется на модификации факторов риска. В настоящее время выделено большое количество факторов риска развития ОП и остеопоротических переломов. При этом для предотвращения развития этих состояний важно выявить данные факторы у пациентов для своевременного обследования на предмет ОП, обсудив с ними те составляющие, которые могут быть устранены или изменены [7]. Профилактику системного ОП можно условно разделить на первичную, вторичную и третичную. При этом меры первичной профилактики направлены на достижение пиковой плотности костной ткани и предотвращение потерь костной массы в различные возрастные периоды и при воздействии факторов, неблагоприятно влияющих на костную ткань. Основное внимание при разработке мер первичной профилактики уделяется средовым факторам (питание, инсоляция, физическая активность), влияющим на достижение пика костной массы и скорость ее последующего снижения [8]. Вторичная профилактика направлена на снижение скорости или предотвращение потери костной массы при развившемся патологическом состоянии (остеопения, ОП), нормализацию процесса костного ремоделирования, предотвращение падений и предупреждение переломов, а также на восстановление двигательной активности и улучшение качества жизни. К третичной профилактике можно отнести меры по лечению ОП и профилактике повторных переломов у лиц в группах повышенного риска с перенесенными остеопоротическими переломами [6]. Таким образом, целью профилактики остеопороза является формирование прочного скелета, предотвращение или замедление потерь костной массы и предупреждение переломов. В табл. 1 представлен один из вариантов систематизации основных профилактических и лечебных мероприятий, проводимых при ОП [9]. Как указывалось выше, основной целью лечебно-профилактических мероприятий при ОП является снижение частоты переломов, и, по результатам крупных проспективных исследований, наиболее эффективными в этом плане являются назначение препаратов кальция и витамина D, ношение бедренных протекторов пожилыми больными с высоким риском падений, а также применение антирезорбтивных препаратов (бисфосфонатов, кальцитонина, заместительной гормональной терапии и селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов) у больных ОП [10]. Одной из мер первичной профилактики ОП является диета. Диета, направленная на профилактику ОП, должна включать в себя достаточное количество кальция, витамина D, белков, фосфора, магния, цинка, меди, витаминов А, С и К, т.е. веществ, необходимых для обеспечения процессов ремоделирования кости [7]. Крайне негативно на костную ткань влияют строгая диета и голодание. В первую очередь в процессе костного метаболизма участвуют кальций и витамин D. Кальций В человеческом организме находится приблизительно 1000 г кальция, из них около 99% содержится в скелете в форме гидроксиапатита и 1% находится во внеклеточной жидкости и мягких тканях. Содержание кальция во внеклеточной жидкости находится под строгим гормональным контролем и весьма стабильно. В плазме он присутствует в качестве свободных ионов, связанных с белками, и немного – в виде способных к диффузии комплексов. На концентрацию ионов кальция большое влияние оказывает содержание белков в сыворотке крови и основным белком, связывающим кальций, является альбумин. Концентрация ионов кальция во внеклеточной жидкости является постоянной в результате взаимодействия процессов непрерывного поступления и выхода кальция из нее. Кальций поступает в плазму вследствие его всасывания в кишечнике и резорбции кости, а покидает внеклеточную жидкость с секретом желудочно-кишечного тракта, мочой, путем отложения в костной ткани и в небольшом количестве с потом. Из поступающего с пищей кальция у взрослого человека в кишечнике всасывается меньше половины; у детей в период быстрого роста, у женщин при беременности и лактации всасывание кальция увеличивается, а у пожилых людей снижается. Основная часть кальция всасывается в проксимальных отделах тонкого кишечника путем активного транспорта, в более дистальных отделах эффективность всасывания кальция снижается и идет за счет ограниченной диффузии; на оба эти процесса влияют активные метаболиты витамина D3. Секреция кальция в просвет кишечника постоянна и не зависит от его всасывания, она составляет 0,1–0,2 г кальция в сутки, и только в случае достаточного потребления его с пищей эти потери можно компенсировать. У взрослых здоровых людей экскреция кальция с мочой составляет около 0,1–0,4 г в сутки и снижется при недостаточном потреблении кальция [11]. При резком ограничении поступления кальция с пищей этот показатель может снижаться до 70%. Поддержание положительного баланса кальция зависит от интенсивности его всасывания в кишечнике. Недостаточность паратиреоидного гормона или витамина D, а также резкий дефицит кальция в пище могут предъявлять к кальциевому гомеостазу такие требования, которые не удастся компенсировать задержкой кальция почками, что приведет к отрицательному кальциевому балансу. Предотвратить снижение кальция во внеклеточной жидкости способна усиленная костная резорбция, но только ценой прогрессирующей остеопении. Увеличение потребления кальция способствует достижению положительного кальциевого баланса, чтобы поддерживать костную резорбцию на минимальном уровне. Процессы формирования и резорбции в костях тесно связаны; ежедневно кости скелета поглощают и выделяют примерно 0,5 мг кальция. При неадекватном потреблении кальция рост кости в длину и ширину не уменьшается, но при этом образуется кость с более тонким кортикальным слоем и с меньшим числом тонких трабекул. Это происходит вследствие изменения баланса между нормально протекающими процессами костеобразования и резорбции кости, при усилении эндостально-трабекулярной резорбции. В существующих клинических рекомендациях утверждается, что адекватное потребление кальция с пищей способствует поддержанию достаточной плотности костной ткани; кроме того, кальций усиливает антирезорбтивный эффект эстрогенов на кости [12]. Полноценное потребление кальция в детстве и подростковом возрасте является наиболее важным фактором для достижения оптимальной массы костей и их размера. Недостаток кальция в период роста организма приводит к снижению пика костной массы, что может стать причиной повышенного риска переломов даже у молодых [13]. Имеются данные, что МПК у взрослых женщин находится в прямой зависимости от потребления молока в детстве и юности, а прироста пика костной массы на 5–10% можно достичь за счет достаточного потребления кальция в раннем возрасте. Такое повышение МПК позволяет снизить риск перелома бедра в течение последующей жизни на 25–50%. Существуют различные нормы потребления кальция на протяжении жизни (табл. 2, 3). И несмотря на то что они несколько отличаются между собой, можно отметить основные общие позиции: потребление кальция с возрастом у детей постоянно увеличивается, максимум приходится на возраст формирования пика костной массы – 10–24 года, следующими важными этапами являются периоды беременности, лактации, наступления менопаузы у женщин и старение организма, что вновь требует увеличения поступления микроэлемента с пищей до 1200–1500 мг в сутки. Необходимо учитывать, что реальное потребление кальция с пищей в последние годы снижается: например в США оно уменьшилось с 840 мг в 1977 г. до 634 мг в 1992 г. [14]. При планировании профилактики ОП необходима оценка диеты с включением продуктов, содержащих соли кальция (табл. 4). Общеизвестно, что молоко и молочные продукты являются основным источником кальция, поступающего с пищей. Это обусловлено не только высоким содержанием кальция в них, но и его высокой биодоступностью. В молочных продуктах содержится лактоза, фосфопептиды и молочная кислота; кроме того, кислая среда молочных продуктов обеспечивает растворимость и ионизацию солей кальция, что в свою очередь облегчает абсорбцию и транспорт кальция через слизистую оболочку. Кроме того, в диете рекомендуется ограничивать продукты с высоким содержанием щавелевой кислоты, способствующей усиленному выведению из организма солей кальция (щавель, шпинат, ревень). Считается, что пища обеспечивает в среднем около 50% потребности организма в кальции с широкой индивидуальной вариабельностью. Причем абсорбция кальция снижается с возрастом и по мере увеличения длительности менопаузы. Около 25% пациентов с ОП имеют недостаточность лактазы и самостоятельно выбирают диету с низким содержанием кальция из-за непереносимости молока. Исходя из этого, в зависимости от физиологических потребностей организма в кальции (в среднем для взрослого около 1000–1500 мг в сутки) при невозможности достижения достаточного поступления кальция из пищевых продуктов дополнительно необходимо вводить соли кальция исходя из содержания в них ионизированного кальция (табл. 5). Кроме того, биодоступность солей кальция зависит и от свойств самого организма: так, всасывание карбоната кальция уменьшается при снижении желудочной секреции у пожилых больных, а также на фоне лечения блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов. Считается предпочтительным вечерний прием кальция, так как это позволяет подавить циркадное усиление костной резорбции в ночное время [15]. Хотя есть исследования, по данным которых прием утренней и вечерней дозы кальция оказывает сходный эффект на секрецию ПТГ и ионизированный кальций сыворотки крови как показатели немедленной реакции организма на прием препаратов кальция [16]. Однократный прием кальция не должен превышать 500 мг, что улучшает его абсорбцию. На фоне приема препаратов кальция необходимо соблюдать водный режим (6–8 стаканов жидкости в сутки), а также важно ограничивать потребление поваренной соли, так как избыток натрия повышает экскрецию кальция с мочой. При приеме препаратов кальция наиболее частым побочным эффектом является развитие запоров и метеоризма; при этом необходимо увеличить потребление воды, растительных продуктов с большим содержанием клетчатки или перейти на прием другого препарата. Что касается других побочных эффектов, то при передозировке этими препаратами возможно возникновение гиперкальциемии, гиперкальциурии, образование конкрементов в почках и эктопическое отложение кальция в различных органах. Следует отметить, что при увеличении потребления кальция эффективность его абсорбции снижается, и это снижает опасность кальциевой интоксикации. Однако этот адаптивный механизм может не срабатывать при дозе кальция выше 4000 мг в день. К настоящему времени проведено достаточное количество исследований, где добавки кальция не превышали 1500 мг, при этом не отмечено образования камней в почках и других осложнений [16–18]. Более того, в нескольких популяционных исследованиях выявлена обратная зависимость между количеством потребляемого кальция и риском образования камней. Протективный эффект кальция, по мнению ряда авторов, обусловлен тем, что он связывает оксалаты и фосфаты в кишечнике, предотвращая их избыточную экскрецию с мочой, способствующую образованию конкрементов [19]. Считается, что большинству женщин при нормальном исходном уровне кальция в крови добавки кальция и витамина D могут безопасно назначаться на неопределенно долгий срок [12]. По данным метаанализа B. Shea (2003 г.) [20], кальций оказывает позитивный эффект в плане профилактики потери костной массы через 2 года и более применения с тенденцией к снижению риска переломов позвонков (RR=0,79). Bendich и соавт. [21], проведя метаанализ по трем слепым плацебо-контролируемым исследованиям, пришли к выводу, что количество переломов шейки бедра можно было бы уменьшить вдвое, а прямые медицинские затраты снизить с 5,6 до 2,6 млрд долларов, если бы с возраста 50 лет и старше всем людям назначали препараты кальция. Несмотря на то что самостоятельный эффект кальция по повышению плотности костной ткани уступает другим антиостеопоротическим препаратам, в большинстве исследований показано преимущество комбинации с кальцием по сравнению с монотерапией этим препаратом. Практически ни одна терапевтическая программа не планируется без включения препаратов кальция; это обусловлено, с одной стороны, гипокальциемическим действием большинства антирезорбтивных препаратов (бисфосфонаты, кальцитонины), с другой – прием кальция после прекращения терапии антиостеопоротическими препаратами позволяет затормозить реактивное усиление костной резорбции (феномен "рикошета") [9]. Таким образом, прием кальция является обязательным компонентом профилактики и лечения ОП. В целом терапия кальцием требует минимального мониторирования, проста, при этом приверженность пациентов к этому виду лечения – высокая. Таблица 1. Основные профилактические и лечебные мероприятия пpи ОП Основные направления Рекомендации Профилактика – физическая активность Гимнастика, изометрические упражнения, плавание – питание Высокое содержание кальция и витамина D и относительно низкое содержание фосфатов, поваренной соли, клетчатки – устранение факторов риска остеопороза Курение, избыточный прием алкоголя, кофеина, тяжелые физические нагрузки – устранение факторов риска случайных потерь равновесия Избегать приема снотворных, седативных и подобных препаратов – снижение риска переломов при потере равновесия Защита тазобедренного сустава – лекарственные препараты Препараты кальция и витамина D (особенно в зимнее время года и у пожилых больных) Лечение – подавление костной резорбции Лекарственные препараты для лечения ОП – подавление болей, связанных с остеопоротическими переломами Физиотерапия, анальгетики, НПВП – лечение остеопоротических переломов Хирургические операции Таблица 2. Оптимальное потребление кальция (согласно NIH, 1994 г.) Возрастные и физиологические периоды Рекомендуемое потребление кальция здоровыми лицами, мг/сут Младенцы до 6 мес 400 6 мес – 1 год 600 Дети 1–5 лет 800 6–10 лет 800–1200 Подростки и молодые взрослые (11–24 года) 1200–1500 Мужчины 25–65 лет 1000 старше 65 лет 1500 Женщины 25–50 лет 1000 старше 50 лет (пост- менопаузальные), получающие эстрогены 1000 не получающие эстрогены 1500 старше 65 лет 1500 беременные и кормящие 1200 Таблица 3. Оптимальные нормы потребления кальция (NAS, 2002 г.) Возрастные и физиологические периоды Рекомендуемое потребление кальция здоровыми лицами, мг/сут Новорожденные и дети до 6 мес 210 6 мес – 1 год 270 1–3 года 500 4–8 лет 800 9–13 лет 1300 Подростки (от 14 до 18 лет) 1300 Взрослые 19–30 лет 1000 Взрослые 31–50 лет 1000 Взрослые 51–70 лет 1200 Взрослые 70 лет и старше 1200 Беременные и кормящие женщины: 14–18 лет 1300 19–50 лет 1000 Таблица 4. Продукты питания с наибольшим содержанием кальция (кальций в мг на 100 г продукта) Продукты питания Содержание кальция Молочные продукты Молоко 3% 100 Молоко 1% 120 Творог 95 Твердый сыр 600–1000 Плавленый сыр 300 Сметана 100 Йогурт 120 Рыба и мясо Рыба вяленая с костями 3000 Сардины с костями 350 Рыба отварная 30 Говядина 30 Овощи Салат 83 Капуста 60 Сельдерей 240 Зеленый лук 60 Зеленые оливки 77 Фрукты, орехи, семена Курага 170 Инжир 57 Изюм 56 Миндаль 254 Арахис 70 Семена подсолнечника 100 Семена тыквы 60 Хлеб Черный 60 Белый 30 Таблица 5. Содержание ионизированного кальция в различных его солях Соль кальция Содержание ионизированного кальция в мг на 1 г (1000 мг) соли кальция Карбонат 400 Хлорид 270 Цитрат 200 Глюконат 90 Глицерофосфат 191 Лактат 130 Фосфат двухосновный ангидрид 290 Фосфат двухосновный дигидрид 230 Фосфат трехосновный 400 Витамин D В настоящее время сформировалось представление о витамине D как о стероидном прегормоне, превращающемся в организме в активный метаболит – D-гормон, обладающий наряду с мощным регулирующим влиянием на обмен кальция рядом других важных биологических функций. Под термином "витамин D" объединяют группу сходных по химическому строению двух форм витамина: D2 и D3. Витамин D2 (эргокальциферол) поступает в организм с пищей и содержится преимущественно в продуктах растительного происхождения (злаковые растения, рыбий жир, сливочное масло, молоко, яичный желток), он относится в числу жирорастворимых витаминов и в организме метаболизируется с образованием производных, обладающих сходным с витамином D3 действием. Его применяют в медицине для профилактики и лечения рахита у детей, для уменьшения гипокальциемии при хронической почечной недостаточности и лечения тяжелых форм мальабсорбции кальция. Содержание витамина D3 (холекальциферола) мало зависит от поступления извне, он образуется из находящегося в коже предшественника (провитамина D3) под влиянием солнечного света. Когда все тело подвергается воздействию солнечных лучей в дозе, вызывающей легкую эритему, содержание витамина D3 в крови увеличивается так же, как после приема внутрь 10 000 МЕ витамина D3. При этом концентрация 25(ОН)- витамина D может достигать 150 нг/мл без какого-либо отрицательного влияния на обмен кальция. Необходимость в добавках к диете возникает только тогда, когда облучение кожи недостаточно, чтобы вызвать образование нужных количеств витамина D3. С возрастом способность кожи производить витамин D3 уменьшается, после 65 лет она может снижаться более чем в 4 раза [22]. Для проявления физиологической активности витамин D3 в организме подвергается превращениям в печени и почках в активный метаболит кальцитриол – 25(ОН)- витамин D. Регуляция синтеза кальцитриола в почках является непосредственной функцией циркулирующего в крови ПТГ, на концентрацию которого в свою очередь по механизму обратной связи оказывают влияние как уровень самого активного метаболита витамина D3, так и концентрация ионизированного кальция в плазме крови. В кишечнике витамин D3осуществляет регуляцию активного всасывания поступающего с пищей кальция – процесса, почти полностью зависящего от действия этого гормона, а в почках он наряду с другими кальциемическими гормонами регулирует реабсорбцию кальция в петле Генле. Кальцитриол стимулирует активность остеобластов и способствует минерализации костного матрикса. Вместе с тем он увеличивает активность и число остеокластов, что стимулирует костную резорбцию, хотя есть исследования, показывающие, что под его влиянием происходит подавление имеющейся повышенной костной резорбции. Метаболиты витамина D3 способствуют формированию микромозолей в костях и заживлению микропереломов, что повышает прочность и плотность костной ткани. В физиологических условиях суточная потребность в витамине D варьирует от 200 МЕ у взрослых до 400 МЕ у детей. Дефицит витамина D3 обусловлен преимущественно снижением его образования и нарушением его рецепции. Следствием дефицита витамина D3 является снижение уровня абсорбции кальция, повышение уровня ПТГ в сыворотке крови (вторичный гиперпаратиреоидизм), нарушение процессов ремоделирования и минерализации костной ткани. В настоящее время сформулированы количественные критерии дефицита витамина D3 [23]: D-гиповитаминоз определяется при уровне концентрации 25(ОН)-витамина D в сыворотке крови менее 40 нг/мл, D-витаминная недостаточность – при уровне 20 нг/мл, D-дефицит – менее 10 нг/мл. При этом у взрослых снижение концентрации 25(ОН)-витамина D ниже уровня 30 нг/мл сопровождается повышением уровня ПТГ и усилением костной. Примерно у 60% больных ОП I типа концентрация в сыворотке крови 25-ОН-витамина D снижена. Снижение продукции витамина D3 ведет также к нарушению нормального функционирования нервно-мышечного аппарата, так как проведение импульсов с двигательных нервов на поперечнополосатую мускулатуру и сократимость последней является кальцийзависимыми процессами. Ввиду этого дефицит витамина D3 вносит свою лепту в нарушение двигательной активности пожилых пациентов, координацию движений и как следствие повышает риск падений. При назначении 400 МЕ витамина D происходит снижение уровня ПТГ, наблюдается увеличение мышечной силы, повышается устойчивость тела и нормализуется артериальное давление, что ведет к уменьшению вероятности падений на 30–40% У детей, подростков и стариков нередко наблюдается гиповитаминоз витамина D, особенно в осенне-зимний период, когда недостаточна инсоляция, поэтому для них необходимо достаточное пребывание на солнце и свежем воздухе. Из пищевых продуктов наиболее богаты витамином D жирные сорта рыбы (сельдь, скумбрия, лосось), молочные продукты и яйца содержат небольшое количество витамина. Во многих странах мира основным пищевым источником витамина D служат молоко и молочные продукты, маргарин и растительные масла, обогащенные витамином D; в 17 странах мира в обязательном порядке этим витамином обогащается маргарин. Подобные продукты, содержащие биологически активные добавки, лежат в основе лечебно-профилактического питания, применяемого для предотвращения потерь костной ткани. С целью профилактики ОП используют чаще нативные препараты витамина D3 в дозе от 200–400 до 800 МЕ (у лиц пожилого возраста). Препараты нативного витамина D3 и его активные метаболиты относятся к числу наиболее хорошо переносимых и безопасных средств для профилактики и лечения ОП. Побочными эффектами терапии витамином D являются гиперкальциемия, повышение активности печеночных ферментов, повышение мочевины и креатинина, реже зуд и сыпь, повышение артериального давления. При назначении этих медикаментозных средств необходим контроль кальция, фосфора, креатинина, трансаминаз и щелочной фосфатазы. При возникновении побочных эффектов или повышении уровня кальция выше 2,75 ммоль/л рекомендуется отменить лечение на 7–10 дней, а затем возобновить его с использованием уменьшенной на 50% дозы, контролируя общее состояние пациента и уровень кальция в крови. Что касается активных метаболитов витамина D (кальцитриола и альфакальцидола), оба препарата в равной мере тормозят потерю костной массы и снижают интенсивность боли в костях. Кальцитриол для поддержания терапевтической концентрации ввиду особенностей его фармакокинетики необходимо применять 2–3 раза в день, и, кроме того, он имеет достаточно узкое терапевтическое окно и нередко вызывает побочные эффекты. Альфакальцидол является пролекарством, с чем связывают меньшее количество побочных эффектов в виде гиперкальциемии и гиперкальциурии, но в отличие от кальцитриола он не обладает прямым эффектом на абсорбцию кальция в кишечнике, поскольку вначале он должен подвергнуться трансформации в печени. При назначении производных витамина D3 необходим мониторинг содержания кальция в сыворотке и моче, дополнительное потребление кальция с пищей должно быть строго ограничено. Следует отметить тот факт, что прием только витамина D либо только кальция не оказывает такого положительного влияния на МПК и риск переломов костей скелета как их сочетанный прием. Так, в проспективном контролируемом исследовании 3270 пожилых женщин, проживающих в домах престарелых, добавление 1,2 мг элементарного кальция и 20 мкг (800 МЕ) витамина D в сутки привело к снижению переломов бедра на 43% и других непозвоночных переломов на 32% [24]. Есть данные, что 3-месячный прием 500 мг кальция и 400 МЕ витамина D у пожилых женщин с тяжелым дефицитом витамина D приводит к нормализации уровня витамина D, ПТГ, маркеров костного метаболизма, а при приеме этих препаратов в течение года к улучшению общего показателя МПК [24]. Исходя из вышесказанного, в настоящее время с целью профилактики ОП назначают обычно комбинацию препаратов кальция и витамина D в средней суточной дозе кальция 1000–1200 мг и витамина D3 400–800 МЕ. Сегодня на фармацевтическом рынке имеется достаточное количество комплексных лекарственных препаратов кальция и витамина D. Одним из таких препаратов является Кальций-D3 Никомед, одна таблетка которого содержит 500 мг кальция элемента в виде его соли – карбоната и 200 МЕ витамина D3. Удобные жевательные таблетки с приятным апельсиновым вкусом повышают приверженность к лечению данным препаратом как взрослых пациентов, так и детей. Препарат прошел необходимые клинические контролируемые исследования, в ходе которых доказал свою высокую эффективность и безопасность. Таблетки еще одной формы препарата Кальций-D3 Никомед форте содержат столько же кальция (500 мг) и в 2 раза больше витамина D3 (400 МЕ), что позволяет их использовать у лиц с повышенной потребностью в витамине D. Обе формы препарата предполагают ежедневный прием 2 таблеток в день с соблюдением общих правил к препаратам кальция (водный режим, диета). Препарат Этальфа (альфакальцидол), являясь активным метаболитом витамина D3, в силу определенных преимуществ перед нативным витамином, о которых говорилось выше, может быть использован как альтернатива нативному витамину D при лечении первичного ОП, в том числе в составе комбинированной терапии для лечения глюкокортикоидного и других форм вторичного ОП. При этом длительное использование активных метаболитов витамина D требует контроля кальция крови и осторожности у пациентов с аритмией [25]. Таким образом, достаточное употребление кальция и витамина D является важнейшим компонентом профилактики и лечения ОП.