Postmenopauzal'nyy simptomokompleks: rol' kal'tsiya i vitamina D v razvitii, profilaktike i lechenii klinicheskikh proyavleniy estrogennogo defitsita

Abstract

Влияние эстрогенов на костный обмен обусловлено регуляцией баланса между остеобластами и остеокластами в процессах ремоделирования, который осуществляется в основном за счет снижения резорбции костной ткани и вторичного подавления ее образования. Дефицит эстрогенов ведет к нарушению указанного баланса путем повышения активации новых ремоделирующих костную ткань единиц и ускоренной потери костной ткани, создавая условия для развития ОП. Кроме того, в эстрогенобусловленной потере костной ткани существенную роль играют снижение абсорбции кальция в кишечнике и вторично обусловленный дефицит витамина D .

Full Text

В конце прошлого столетия сложилась новая демографическая ситуация, характеризующаяся увеличением в мировой популяции общей численности и доли лиц старшего возраста. Эта негативная влиятельная тенденция обусловлена переходом от общества с высокой рождаемостью и высокой смертностью к обществу с низкой рождаемостью и высокой продолжительностью жизни. В России сложилась парадоксальная ситуация, несмотря на снижение продолжительности жизни, отмечается увеличение пропорции пожилых людей: доля лиц старше 40 в стране составляет пятую часть, по численности превышая 40 млн человек. Другой социально-демографической особенностью развития РФ является бесприцендентно высокая разница продолжительности жизни мужчин и женщин, которая составляет 13,15, а в некоторых регионах 20 лет. Численный перевес женщин в структуре населения страны отмечается после 35 лет и с возрастом все более увеличивается. По данным Госкомстата, к 2016 г. на 1000 мужчин старше 60 лет в нашей стране будет приходиться 1900 женщин. Данные Всероссийской переписи населения 2002 г. показали, что среди лиц старше 60 лет женщины составляют 66%, старше 85 лет – 78%. Таким образом, к числу престарелых и долгожителей в нашей стране относятся женщины. Такая ситуация еще длительное время будет оказывать дестабилизирующее воздействие на экономику и социальную сферу страны и диктует необходимость исследования женской старости с точки зрения состояния здоровья, специфики медицинских и социальных потребностей. Системные изменения в климактерии В многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях показано, что эстрогены обладают рядом кардиопротективных свойств, которые сводятся не только к воздействию на липидный спектр, систему гемостаза и компоненты сосудистой стенки – эндотелий и гладкие миоциты, а обладают свойствами антиоксидантов, антагонистов кальция, a2-ингибиторов (блокаторов a2-адренергических пресинаптических сосудистых рецепторов) и способностью уменьшать инсулинорезистентность. Именно этими свойствами женских половых гормонов можно объяснить развивающиеся в условиях эстрогенного дефицита гемодинамические нарушения в различных сосудистых регионах. Анализируя экспериментальные и клинические данные, основные механизмы, участвующие по современным представлениям в реализации действия эстрогенов на сердечно-сосудистую систему, условно можно разделить на три основные группы: а) влияние на обмен липидов и липопротеидов; б) эффекты, связанные с непосредственным влиянием на сосудистую стенку и активность вазоактивных веществ; в) опосредованные эффекты. Механизмы, лежащие в основе гиполипидемического действия эстрогенов, связаны с ускорением распада липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и стимуляцией образования рецепторов к этому типу липопротеидов, понижении активности печеночной липазы и обусловленному этим синтезу антиатерогенных липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). В крупных рандомизированных исследованиях (РEPI, HERS, WHI) было убедительно продемонстрировано антилипидемическое действие эстрогенов. Авторы одного из исследований (PEPI) подсчитали, что само по себе повышение уровня ЛПВП, достигнутое при применении эстрогенов и их комбинации с прогестинами, позволит снизить риск возникновения коронарной болезни сердца на 20–25%. Влиянием на липидный обмен не исчерпывается весь спектр сосудистой активности этих гормонов. Значительный интерес представляют доказанные прямые сосудистые эффекты эстрогенов и их влияние на гемодинамику в различных сосудистых регионах, которые связаны, в частности, с биогенными веществами, образующимися в эндотелии, Са-зависимыми процессами. В пользу таких представлений свидетельствуют результаты исследований, показывающие, что эстрогены вызывают увеличение количества кальцийзависимой синтетазы оксида азота (NO) в клетках эндотелия и значительно повышают образование NO. Известно, что NO наряду с влиянием на тонус сосудистой мускулатуры замедляет развитие атеромы за счет ингибирования пролиферации гладкомышечных клеток и одновременной стимуляции пролиферации эндотелиальных клеток. Эстрогены являются активными антиоксидантами, подавляя перекисное окисление ЛПНП, окисленные формы которых ингибируют NO. Таким образом, эстрогены могут оказывать антиатерогенный эффект не только за счет влияния на липидный обмен, но и защищать гладкую мускулатуру сосудов, повышая образование NO или пролонгируя периоды его полусуществования с последующим проявлением антиатерогенных свойств. Было установлено наличие у эстрогенов свойств антагонистов Са++, при этом данный гормон вызывает сходные релаксирующие эффекты в отношении сокращений, связанных с активацией как рецепторзависимых, так и потенциалзависимых кальциевых каналов. Доказано, что эстрогены способны ингибировать сокращения эпикардиальных коронарных артерий за счет ингибирования притока Са++ без изменения чувствительности к нему сократительных элементов. Эти данные не исчерпывают сердечно-сосудистых эффектов эстрогенов. Женские половые гормоны стимулируют образование простациклина, которое связано с повышением транскрипции генов ферментов простациклин-синтетазы и циклооксигеназы, тем самым подавляя вазоконстрикторные реакции на эндотелиин-1 и уменьшая прессорный эффект ангиотензина-II. Таким образом, результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о наличии у эстрогенов отчетливых вазоактивных свойств. Вызываемая этими гормонами дилатация сосудов разных сосудистых областей и прежде всего сосудов сердца и мозга играет, по современным представлениям, существенную роль в регуляции сосудистого тонуса, что в комплексе с присущими им гиполипидемическими свойствами способствует снижению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Влияние эстрогенов на костный обмен обусловлено регуляцией баланса между остеобластами и остеокластами в процессах ремоделирования, который осуществляется в основном за счет снижения резорбции костной ткани и вторичного подавления ее образования. Дефицит эстрогенов ведет к нарушению указанного баланса путем повышения активации новых ремоделирующих костную ткань единиц и ускоренной потери костной ткани, создавая условия для развития ОП. Кроме того, в эстрогенобусловленной потере костной ткани существенную роль играют снижение абсорбции кальция в кишечнике и вторично обусловленный дефицит витамина D. Дефицит эстрогенов – ремоделирование кости и обмен кальция Сущность любого вида ОП заключается в дисбалансе процессов костной резорбции и костеобразования или нарушение ремоделирования костной ткани, которое вызывает изменения как количества, так и качества кости. Основная функция костного ремоделирования с одной стороны – это поддержание механической прочности кости посредством постепенного замещения старой, утомленной или, как еще говорят, усталой кости новой, механически более прочной. С другой – это поддержание минерального обмена путем пополнения запасов кальция в кости.Ремоделирование костной ткани является интегральной частью кальциевого обмена. В теле взрослого человека содержится в среднем примерно 1 кг (25 000 ммоль) кальция, из которого 99% приходится на скелет. Ввиду того что основное количество кальция находится в скелете, костная ткань является депо данного иона и главным органом минерального обмена. Между костной тканью и внеклеточной жидкостью постоянно осуществляется обмен кальцием, благодаря которому в течение суток в среднем обменивается 500 ммоль. Физиологической активностью обладает не весь кальций плазмы, а только его ионизированная форма (меньше l% общего содержания кальция в организме), поэтому концентрация Ca++ тщательно регулируется гормональными механизмами, направленными на сохранение его стабильных концентраций. Уровень ионизированного кальция и, следовательно, кальция сыворотки крови зависит от взаимодействия процессов всасывания кальция в кишечнике, фильтрации и реабсорбции в почках, депонирования и "вымывания" из костей и контролируется тремя кальцийрегулирующими гормонами – паратиреоидным (ПТГ), кальцитриолом и кальцитонином. Кроме кальцийрегулирующих гормонов обновление костной ткани и минеральный обмен регулируются системными гормонами (эстрогены, глюкокортикоиды, соматотропные), местными факторами, продуцируемыми самими костными клетками – простагландинами, остеокластактивирующим фактором, интерлейкинами и др., паракринными факторами – инсулиноподобным фактором роста (ИФР 1, 2), фактором тромбоцитарного происхождения и роста фибробластов (рис. 1). Факторы, принимающие участие в регуляции обмена кальция, участвуют в контроле костного ремоделирования. Самым значимым гормоном, который быстро (время действия – минуты) повышает уровень кальция, влияя на все три органа-"мишени", является паратиреоидный гормон, который увеличивает костную резорбцию, абсорбцию кальция в кишечнике и почечную канальцевую реабсорбцию кальция. Кальцитриол увеличивает абсорбцию кальция в кишечнике и резорбцию костной ткани. Дефицит данного гормона обусловливает низкий уровень кальция в сыворотке крови, однако в отличие от ПТГ кальцитриол действует более медленно (от нескольких часов до дней). Данный гормон является производным витамина D или “прогормона”, который поступает с пищей (холекальциферол) и синтезируется в коже при воздействии ультрафиолетовых лучей из 7-дегидрохолестерола. После гидроксилирования в печени он превращается в 25(ОН)D3 (кальцидиол), а после гидроксилирования в митохондриях почек (при непосредственном участии 1a-гидроксилазы) – в 1,25(ОН)2D3(кальцитриол). По механизму действия кальцитриол напоминает стероидные гормоны. После синтеза в почках он транспортируется кровью в кишечник, где в клетках слизистой оболочки стимулирует синтез специфического гликопротеида (кальцийсвязывающего белка кальбиндина D). Кальбиндин D располагается на поверхности клеток слизистой оболочки и благодаря своей высокой способности связывать ионизированный кальций облегчает его транспорт в клетку. При непосредственном воздействии Са-АТФазы ионизированный кальций из клетки попадает в кровоток. При увеличении уровня кальция в крови быстро активизируется выделение клетками щитовидной железы кальцитонина, пептидного гормона, который уменьшает активность остеокластов, способствует поддержанию кальциевого гомеостаза, предотвращает дальнейшую резорбцию костной ткани. Изменение кальциевого гомеостаза наблюдается при наиболее распространенных формах инволюционного остеопороза – постменопаузального и сенильного. У женщин дефицит эстрогенов, развивающийся при физиологической или хирургической менопаузе, нарушает баланс между уровнем кальция в сыворотке крови, ПТГ, кальцитриолом и кальцитонином, способствует формированию отрицательного кальциевого баланса, дефициту витамина D, развитию вторичного гиперпаратиреоза (рис. 2). В случае кальциевого дефицита (отрицательный кальциевый баланс) гомеостатические механизмы будут работать в ущерб кости (резорбируя ее) для нормализации уровня кальция в сыворотке крови. Дефицит кальция и витамина D в постменопаузе наблюдается у 70% женщин. На формирование дефицита кальция и витамина в постменопаузе помимо главной причины – снижение уровня эстрогенов – влияет еще несколько очень значимых факторов: нарушения функции желудочно-кишечного тракта (снижение секреции лактазы, малабсорбция и др.), которые приводят к значительному уменьшению поступления кальция с пищей, уменьшению инсоляции и снижению синтеза витамина D3 в коже, нарушению двигательной активности (вне зависимости от инсоляции), в результате расстройств координации, ухудшения нервно-мышечного проведения, снижение физической активности (вследствие нарастания явлений недостаточности кровообращения), которое способствует снижению уровня витамина D в плазме крови, что может являться дополнительным фактором риска развития ИБС наряду со снижением содержания в плазме крови ЛПВП, а также возраста синтетической функции почек (дефицит 1a-гидроксилазы), что способствует уменьшению образования активной формы витамина D. Рис. 1. Факторы, регулирующие и контролирующие процессы костного ремоделирования и минерального гомеостаза. 1.Кальцийрегулирующие гормоны – ПТГ, кальцитонин и активный метаболит витамина D – кальцитриол 2.Другие системные гормоны – глюкокортикоиды, инсулин, тиреоидные и половые гормоны, соматотропный гормон 3.Паракринные факторы – инсулиноподобные факторы роста (ИФР-1 и ИФР -2), фактор тромбоцитарного происхождения, фактор роста фибробластов и др. 4.Местные факторы, продуцируемые самими костными клетками – простагландины, остеокластактивирующий фактор, интерлейкины и др. Рис. 2. Влияние эстрогенов на обмен кальция. Рис. 3. Роль дефицита эстрогенов в дисбалансе нейрогормональных систем при сердечно-сосудистых заболеваниях. Рис. 4. Взаимосвязь патологии костной и сердечно-сосудистой систем в постменопаузе (I). Рис. 5. Функции Ca в организме. По данным многих авторов, у женщин уже в ранний период менопаузы отмечается тенденция к отрицательному балансу кальция, который связывают с увеличением потери кальция с мочой на фоне натрийзависимого нарушения почечной реабсорбции кальция и снижением абсорбции кальция в кишечнике. Кроме того, прием 1 г кальция в вечерние часы у женщин в ранний период менопаузы приводит к подавлению костной резорбции (судя по экскреции пиридинолина и дезоксипиридинолина). Следует подчеркнуть, что у женщин в пременопаузальном и постменопаузальном периодах отмечаются циркадные колебания костной резорбции с максимальной выраженностью в утренние ранние часы, отражающие циркадные колебания синтеза ПТГ. Известно также, что у женщин в постменопаузе наблюдается не только ПТГ-зависимые, но и ПТГ-независимые дефекты функции почек, обеспечивающей сохранение кальция в организме, которые также поддаются коррекции при приеме адекватного количества кальция. Дефицит витамина D, как правило, ассоциируется со снижением сывороточной концентрации 25-ОНD (кальцидола). В исследованиях, выполненных в 11 странах Европы в рамках программы Euronut Seneca, было показано, что снижение уровня кальцидола (менее 30 ммоль/л) имеет место у 47% женщин старше 60 лет. Обследование большой группы французких женщин пожилого возраста выявило снижение витамина D в 39% случаев, причем гиповитаминоз D ассоциировался с клиническими признаками вторичного гиперпаратиреоза и увеличением уровня маркеров, отражающих ускорение метаболизма костной ткани. В других исследованиях, включавших 2900 пациентов пожилого возраста (средний возраст 62 года), и 1560 пациентов (904 женщин) более молодого возраста (средний возраст 50 лет), включенных в эпидемиологическое исследование SUVAMAX, дефицит витамина D, вызывающий гиперпродукцию ПТГ, был обнаружен в 57 и 14% случаев соответственно. Изучение истинной распространенности гиповитаминоза витамина D свидетельствует о том, что у пожилых (старше 70 лет) женщин, особенно живущих в домах престарелых, наблюдается прогрессирующее нарастание концентрации ПТГ, коррелирующее с увеличением уровня маркеров костной резорбции и риска переломов костей скелета. Например, в нескольких исследованиях было показано, что увеличение уровня ПТГ имеет место более чем у 50% пожилых инвалидов. Кроме того, отмечена связь между низким потреблением кальция, зависимым от возраста увеличением концентрации ПТГ, недостаточностью витамина D, причем ПТГ снижается при введении адекватного количества витамина D и кальция. Особый интерес представляют данные о том, что лечение препаратами кальция и витамина D эффективно снижает риск переломов у пожилых людей, живущих в домашних условиях. Следовательно, дефицит кальция и витамина D может иметь место не только у стариков инвалидов, но и у людей более молодого возраста, ведущих активный образ жизни. Роль дефицита кальция и витамина D в развитии основных клинических проявлений постменопаузального симптомокомплекса В последние годы внимание клиницистов, исследователей обращено к изучению роли нарушений кальциевого гомеостаза в развитии атеросклероза, ИБС, артериальной гипертонии, цереброваскулярной недостаточности, дегенеративных заболеваний позвоночника (остеохондроз и спондилез) и суставов (остеоартроз). W. Browner и соавт. на основании эпидемиологического исследования 9700 женщин в возрасте старше 65 лет обнаружили, что каждое снижение минеральной плотности кости (МПК) на одно стандартное отклонение от нормы увеличивает риск преждевременной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 40% в течение последующих 2 лет. Было обнаружено, что частота фатального геморрагического или ишемического инсульта увеличивалась на 60% у пожилых женщин при снижении МПК. При анализе мультифакторной модели, которая включала известные предикторы сердечно-сосудистой смертности (АГ, сахарный диабет, табакокурение, ожирение, заместительная гормонотерапия – ЗГТ), эта связь не теряла силы и достоверности. Примечательно, что снижение МПК ассоциировалось с риском развития инсульта в большей степени, чем повышение артериального давления (АД). С другой стороны, по данным ряда авторов, адекватный прием кальция ассоциируется с достоверным снижением систолического АД. Установлено увеличение отложения кальция в коронарных артериях, по данным компьютерной томографии, у женщин в постменопаузе при выявленном снижении МПК. В нескольких исследованиях было установлено, что у женщин с ОП кальцификация аорты развивается чаще, чем у лиц с нормальной МПК по данным костной денситометрии. У больных с атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей наблюдается снижение МПК костей пораженных конечностей. Примечательно, что аортальный кальцификат состоит из тех же компонентов, что и нормальная кость, – солей кальция и фосфата, связанных с гидроксиапатитом. В опытах in vitro была обнаружена гиперэкспрессия костноформирующих факторов, таких как остеокальцин, матриксный Gia белок, остеопонтин, костный морфогенный белок, коллаген, в атеросклеротической бляшке у человека. Все это вместе взятое позволило предположить, что именно дефицит кальция является общим механизмом, определяющим прогрессирование не только остеопороза, но и внекостной кальцификации, в том числе в сосудистой стенке. Даже при так называемом нормальном старении сердечно-сосудистая система претерпевает значительные изменения, которые связаны с обменом кальция и заключаются в тенденции к повышению АД, увеличению гипертрофии миокарда левого желудочка, уменьшению эластичности артерий. Все эти патологические процессы объединяет хронически активированные нейрогормональные системы. Сегодня правильнее говорить не о чрезмерной активации, а о дисбалансе разных по направленности своего действия факторов – вазоконстрикторных и антидиуретических, вызывающих пролиферацию клеток и ремоделирование органов. К ним относятся ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) и симпатоадреналовая система (САС), а также эндотелин и вазопрессин. Противостоят им вазодилатирующие, диуретические и антипролиферативные факторы – NО, брадикинин, простациклин и др. Патогенетические механизмы, участвующие в кальцификации сосудов, до конца не ясны. Кроме перечисленных нейрогормональных систем, предполагается участие по крайне мере нескольких медиаторов, регулирующих ремоделирование костной ткани, таких как эстрогены, ПТГ, витамин D, кальцитонин, ангиотензинпревращающий фермент, окисленные (о)ЛПНП. При большинстве сердечно-сосудистых заболеваний (в частности, при АГ, острый инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность) нейрогормональный баланс смещен в сторону прессорного звена (РААС, САС), что поддерживает прогрессирование болезни. Для успешного разрешения подобной патологической ситуации необходимо восстановить нормальный баланс нейрогомонов. С этой точки зрения действие эстрогенов выглядят оптимальным: женские половые гормоны снимают излишнюю нагрузку с прессорного звена, блокируя РААС, САС, одновременно усиливая защитное действие брадикинина, простациклина и NO. Таким образом, эстрогены правильнее называть не блокаторами, а нейрогормональными модуляторами, тонко восстанавливающими нормальный баланс гормонов (рис. 3). ПТГ является мощным гипертензивным фактором, повышающим содержание свободного ионизированного кальция в цитоплазме гладких миоцитов сосудистой стенки за счет влияния на рецепторзависимые кальциевые каналы плазматической мембраны. Через эти каналы кальций начинает входить в клетку из внеклеточной среды по градиенту концентрации. Это приводит к повышению тонуса сосудов мышечного типа и усилению их реакции на вазопрессорные вещества, что проявляется увеличением общего сосудистого сопротивления и реализации одного из механизмов повышения АД. Увеличение ионов кальция в цитоплазме гладких миоцитов способствует также повышению миотической активности, что может способствовать формированию атеросклеротических бляшек в сосудах эластического и смешанного типа. При этом ПТГ обладает способностью ингибировать активность ферментов, регулирующих синтез липопротеидов. Примечательно, что у больных хронической почечной недостаточностью наблюдается ускоренное развитие атеросклеротического поражения сосудов, связанного с нарушением метаболизма кальция и гиперпродукцией ПТГ. Активные метаболиты витамина D подавляют экспрессию рецепторов на миоцитах/макрофагах, участвующих в захвате ЛПНП. По мнению нескольких авторов, наличие морфогенного белка -1a в стенке артерий свидетельствует о том, что взаимодействие эндотелия и мезенхимальных клеток, приводящее к сосудистой кальцификации, сходно с клеточными взаимодействиями, лежащими в основе остеогенеза эмбриональной костной ткани. В этой связи особый интерес представляют полученные данные о том, что окисленные липопротеиды (оЛП, как и тромбоцитарный фактор роста-b) стимулируют минерализацию, опосредованную как костными остеобластами (ОБ), так и ОБ-подобными клетками, изолированными из кальцифицированной сосудистой стенки. Это дало основание предположить, что оЛП не только принимают участие в развитии атеросклероза, но и стимулируют дифференцировку ОБ-подобных клеток в стенке сосудов. Важнейшим фактором развития сердечно-сосудистых заболеваний является хроническая гиперактивация РААС. Повышение активности АПФ, расположенного на поверхности эндотелиальных клеток, приводит к снижению синтеза NO и повышению тонуса гладкомышечных клеток. Как известно, NO и АПФ в сосудистой стенке оказывают прямо противоположные эффекты. Если NO представляет собой "биологический вазопротектор" (вазодилатирующее и антипролиферативное действие, подавление выработки молекул адгезии и самой адгезии клеток воспаления и тромбоцитов, блокада синтеза эндотелина, то АПФ делает все "с точностью наоборот". Последствия такого дисбаланса многогранны и включают активизацию процессов сосудистого ремоделирования, воспалительные реакции в сосудистой стенке, облегчение разрыва бляшки с последующим тромбозом и многое другое. Не так давно были обнаружены высокоспецифичные рецепторы к А-II на остеокластах, стимуляция которых при активации РААС приводит к повышению функциональной активности резорбирующих клеток ускоренной потери костной ткани. Таким образом, в настоящее время есть основания признать существование общих медиаторов, участвующих в развитии сердечно-сосудистых заболеваний и потери костной ткани, вклад которых в формирование данной патологии можно считать частично доказанным или косвенно свидетельствующим о возможной взаимосвязи (рис. 4). Дефицит кальция, витамина D и риск в постменопаузе О социальной значимости проблем у женщин старшего возраста, связанных с падениями, свидетельствуют цифры, приводимые в литературе. Падения хотя бы 1 раз в течение года отмечаются у 30% женщин в возрасте старше 60 лет. Среди лиц старшего возраста, находящихся в стационарах и домах престарелых, т.е требующих постороннего ухода, имеющих соматическую или неврологическую патологию, падения отмечаются в 40–60% случаев. Падения в независимости от причины, их вызвавшей, могут приводить к тяжелой дезадаптации людей в повседненой жизни. Примерно в 1 из 10 случаев они сопровождаются тяжелыми повреждениями, включая переломы (наиболее часто – проксимальных отделов бедренной и плечевой кости, дистальных отделов рук, костей таза и позвонков), тяжелым повреждениям мягких тканей и головы. У лиц, перенесших падения, помимо травмы и связанной с ними инвалидизацией отмечается ограничение физической активности вследствие причин психологического характера. Развивающееся ощущение страха, опасение повторных падений, чувство тревоги способствуют тому, что эта категория лиц перестает выходить из помещений, а длительная изоляция, иммобилизация способствуют развитию депрессии, мышечной слабости, тем самым создавая условия для прогрессирования ОП и сердечно-сосудистых заболеваний. По оценкам, затраты общества, связанные с падениями, В США превышают 12 млрд долларов, а в Великобритании –1,2 млрд фунтов стерлингов. Среди факторов, приводящих к падениям у мужчин и женщин старшего возраста, наиболее важными следует признать возрастные изменения систем, поддерживающих равновесие тела, различные неврологические и соматические заболевания и др. Но падения у пожилых женщин происходят чаще, чем у пожилых мужчин, что может быть обусловлено половыми особенностями изменений ходьбы, а также гормональными возрастными изменениями костно-мышечной системы. В нескольких контролируемых исследованиях было показано достоверное снижение количества переломов при добавлении в пищевой рацион кальция и витамина у пожилых мужчин и женщин с подтвержденным дефицитом витамина D. Исследования методом случайной выборки в контролируемых условиях (RST) показали уменьшение случаев вертебральных переломов на 58% при добавлении кальция и витамина D у пожилых людей, проходивших амбулаторное лечение в США, и снижение количества переломов шейки бедренной кости на 43% у пожилых людей, проходивших стационарное лечение во Франции. Пятилетнее выборочное исследование продемострировало снижение возникновения первого перелома тазобедренного сустава, запястья или позвоночника на 33% у пожилых людей, живущих в Великобритании, при добавлении в рацион витамина D и кальция. При соблюдении условий достаточного потребления кальция и надлежащем уровне физической активности риск остеопоротических переломов бедренной кости снижается на 50%. Результаты данных исследований свидетельствуют прежде всего о доказанной способности кальция и витамина D увеличивать МПК, а также о возможном влиянии витамина D на мышечно-скелетную функцию и предотвращение падений. В последние годы появляется все больше свидетельств того, что добавление в пищевой рацион витамина D и кальция успешно снижает риск возникновения переломов и уменьшает случаи падения у пожилых людей. У лиц пожилого возраста, перенесших падения, были зарегистрированы низкие уровни кальцидола (25 гидроксивитамина D), а сила разгибания коленных и тазобедренных суставов была значительно выше у мужчин и женщин старшего возраста с более высоким уровнем кальцидола. Выборочное обследование населения показало, что высокий уровень кальцидола в значительной степени коррелировал с высокой мышечной силой рук, способностью подниматься по лестнице, физической активностью и отсутствием случаев падений. Возможным объяснением влияния витамина D на мышечную силу является найденные недавно в мышечной ткани специфические ядерные рецепторы к 1,25-гидроксивитамину D. Было сделано предположение, что активация этих ядерных рецепторов способствует синтезу белков, влияя тем самым на рост мышем самым на рост мышечной клетки и способствуя увеличению мышечной силы. Было доказано увеличение площади поперечного сечения и количества быстро сокращающихся мышечных волокон при приеме витамина D в течение 3 мес у женщин, страдающих ОП. В связи с этим соблюдение диетических рекомендаций и прием препаратов кальция и витамина D имеют стратегически важное значение для людей старшего возраста, особенно женщин. Роль кальция и витамина D в профилактике и лечение клинических проявлений постменопаузального симптомокомплекса За последние 40 лет доказана патогенетическая обоснованность, клиническая эффективность и экономическая выгода при профилактике и лечении климактерических расстройств препаратами, содержащими женские половые гормоны (ЗГТ). ЗГТ, в основе которой лежит принцип возмещения недостатка гормонов в условиях снижения или прекращения их выработки в организме, стала одним из наиболее обоснованных принципов мер коррекции эстрогендефицитных состояний, но существуют препараты других фармакологических групп, эффективность которых при использовании в комбинации с ЗГТ или в качестве монотерапии (при наличии противопоказаний к ЗГТ) неоспорима. Многолетними исследованиями доказана чрезвычайная важность кальция для обеспечения жизнедеятельности человека. Кальций, существующий в ионизированном и связанном с другими молекулами состоянии, принимает участие в регуляции важнейших физиологических процессов, составляющих основу функциональной активности большинства клеток организма. Эти процессы опосредуются селективными кальциевыми каналами, которые являются универсальными компонентами биомембран различных клеток. Кальций участвует в регуляции секреции ряда ключевых гормонов, ферментов и белков. Электрическая активность нервной ткани определяется балансом между уровнем внутриклеточного и внеклеточного кальция, а в ассоциации с тропонином кальций участвует в сокращении и расслаблении скелетной мускулатуры. Именно "скелетный" кальций определяет прочность костей скелета и служит основным резервуаром кальция в организме. Роль кальция и витамина D в регуляции костного обмена, деятельности сердечно-сосудистой и нервной системы огромна (рис. 5). Проведено более 20 рандомизированных контролируемых исследований, в которых оценивалось влияние кальция на показатели костной массы с использованием метода костной денситометрии. Практически во всех исследованиях выявлена тенденция к повышению МПК на фоне дополнительного приема препаратов кальция, причем в большинстве работ указывается на достоверность различий между группами больных, принимавших препараты кальция, и контрольной группой, получавшей плацебо. Лучшие результаты были получены у женщин в период поздней менопаузы по сравнению с женщинами, находившимися в перименопаузе, однако в ряде исследований хорошие результаты регистрировались и в последней группе. В других исследованиях было показано, что лучших результатов удалось достичь в группе пациентов с низким потреблением кальция. Некоторые авторы обратили внимание на то, что влияние кальция на костную массу было более отчетливым в первый год лечения, особенно в участках скелета, где преобладала трабекулярная кость. В большинстве исследований убедительно показано, что дополнительный прием препаратов кальция приводит к значимому снижению уровня циркулирующего ПТГ. На основании результатов сравнительных исследований, полученных при длительном наблюдении (2–4 года), можно говорить о том, что препараты кальция способны повышать МПК на 0,25% в год и что, по расчетным данным, через 30 лет постменопаузального периода различия в МПК могут составить 7,5%, а это ассоциируется со снижением риска переломов на 50%. В зависимости от возраста меняется потребность в кальции. Оптимальное потребление кальция с продуктами питания, необходимое для формирования кости, ее роста, минерализации и минимизации костных потерь, изучалось различными исследовательскими организациями с привлечением экспертов из разных областей медицины. В 1994 г. опубликованы рекомендации Американского национального института здоровья в отношении адекватного приема кальция в различные возрастные периоды. В настоящее время в развитых странах мира придерживаются норм суточного потребления кальция. Достаточное потребление кальция и витамина D является важнейшим элементом всех профилактических и лечебных программ при ОП. Поскольку зависимое от витамина D снижение абсорбции кальция в кишечнике относится к числу универсальных факторов патогенеза практически всех форм ОП, особенно сенильного и постменопаузального, препараты кальция обычно рекомендуют сочетать с приемом витамина D. Фактически прием кальция (1000–2000 мг/сут) и витамина D (400–800 МЕ/сут) показан подавляющему большинству женщин после менопаузы, а также всем женщинам и мужчинам пожилого и старческого возраста независимо от наличия факторов риска ОП и значений МПК, по данным остеоденситометрии. Препараты кальция являются обязательным компонентом лечения ОП специфическими антиостеопоретическими средствами (эстрогены, кальцитонин, бисфосфонаты, фториды и др). Необходимо также иметь в виду, что прием кальция после прекращения терапии антиостеопоретическими препаратами в определенной степени позволяет затормозить реактивное усиление костной резорбции (феном "рикошета"). Сопоставление приведенных рекомендаций с реальным содержанием кальция в пищевом рационе среднего жителя умеренного климата позволяет признать, что большинство населения недополучает с продуктами питания до 500 мг кальция ежедневно. Поддержание кальциевого баланса в организме зависит не только от его количества в пище, но и от интенсивности всасывания в кишечнике, на которую в свою очередь оказывают влияние многие факторы. К их числу можно отнести функциональное состояние органов желудочно-кишечного тракта, характер соединений кальция в пищевых продуктах и их количество, обеспеченность витамином D, соотношение кальция и других минеральных веществ. Усвоению кальция препятствуют продукты с высоким содержанием щавелевой кислоты (шпинат, крыжовник, смородина, ревень). Содержание элементарного кальция в различных солях варьирует (см. табл. 5 на стр. 662). Наибольшее содержание элементарного кальция в карбонате и трифосфате кальция. Из других простых солей кальция особое внимания заслуживает цитрат, который усваивается независимо от времени приема пищи и состояния желудочно-кишечного тракта. Простые соли кальция недорогие и общедоступные. Вместе с тем для полноценного усвоения их необходимо комбинировать с витамином D (из расчета не менее 400 МЕ в сутки) или его активными метаболитами. В препаратах II поколения сочетание солей кальция (чаще всего карбонат) и витамина D позволяет увеличить биодоступность кальция и повысить эффективность лечения. Однако их использование имеет определенные ограничения при длительной терапии у пожилых людей. Препараты III поколения, в которые включены микроэлементы, потенциирующие кальцийсберегающие функции (прежде всего бор, цинк, медь и марганец) расширили возможность использования их в старших возрастных группах. Представителем III поколения препаратов кальция является кальцемин, каждая таблетка которого содержит 250 мг кальция (в виде кальция цитрата и кальция карбоната), 50 МЕ витамина D, 2 мг цинка, 0,5 мг марганца, 50 мкг бора. Цинк, входящий в состав кальцемина, обеспечивает активность более 200 ферментов, в том числе и щелочной фосфатазы. Медь участвует в синтезе коллагена и эластина, препятствуя деминерализации костей. Марганец нормализует синтез гликозоаминогликанов, необходимых для формирования костной и хрящевой ткани. Бор регулирует активность ПТГ, ответственного за обмен кальция, магния, фосфора. Таким образом, бор способствует нормализации метаболизма костной ткани независимо от витамина D. Включение перечисленных микроэлементов в состав препарата позволяет снизить содержание данного витамина, увеличить безопасность при длительном приеме. Результаты двухлетнего исследования эффективности кальцемина, проведенного Институтом геронтологии АМН Украины и Украинского научно-медицинского центра проблем остеопороза, показали снижение выраженности болевого синдрома в области позвоночника, увеличение МПК. Все пациенты хорошо переносили препарат, побочных эффектов не отмечено. Таким образом, дефицит кальция и витамина D, который развивается после наступления менопаузы, следует рассматривать как весьма распространенное патологическое состояние, создающее предпосылки для прогрессирования большинства клинических проявлений постменопаузального симптомокомплекса.