Diagnostika i lechenie mikoplazmennykh pnevmoniy

Abstract

Микоплазменные пневмонии известны с 60-х годов. Mycoplasma pneumoniae является высоковирулентным возбудителем, передающимся воздушно-капельным путем. Часто наблюдаются эпидемические подъемы заболеваемости, которые длятся по несколько месяцев и повторяются каждые 3–5 лет (преимущественно осенью – зимой). Многолетний сероэпидемиологический контроль [1, 2] показал, что частота заболеваний может значительно варьировать в зависимости от эпидемиологической ситуации: во время подъемов заболеваемости частота микоплазменных пневмоний достигает 35%, а в периоды эпидемиологического благополучия – лишь 2–6% от общего числа пневмоний. Исход при этих пневмониях обычно благоприятный и летальность не высока.Изложенные диагностические критерии и программы терапии были эффективны при лечении более 200 больных микоплазменными пневмониями за последние 5 лет.

Full Text

Микоплазменные пневмонии известны с 60-х годов. Mycoplasma pneumoniae является высоковирулентным возбудителем, передающимся воздушно-капельным путем. Часто наблюдаются эпидемические подъемы заболеваемости, которые длятся по несколько месяцев и повторяются каждые 3–5 лет (преимущественно осенью – зимой). Многолетний сероэпидемиологический контроль [1, 2] показал, что частота заболеваний может значительно варьировать в зависимости от эпидемиологической ситуации: во время подъемов заболеваемости частота микоплазменных пневмоний достигает 35%, а в периоды эпидемиологического благополучия – лишь 2–6% от общего числа пневмоний. Исход при этих пневмониях обычно благоприятный и летальность не высока. Микоплазменные пневмонии чаще развиваются у молодых лиц [3, 4] вследствие их большей социальной активности и, соответственно, потенциально большему количеству эпидемиологических контактов. В последние годы отмечено увеличение частоты микоплазменных пневмоний среди лиц пожилого и старческого возраста. Микоплазменную инфекцию могут переносить и домашние животные. Клинические проявления микоплазменной инфекции вариабельны [2], и при семейном очаге инфекции у одних членов семьи диагностируется пневмония, у других – острый трахеобронхит или синдром ОРВИ. Некоторые члены семьи остаются злоровыми или по крайней мере не имеют проявлений бронхолегочной инфекции (табл. 1). В августе 2005 г. мы наблюдали очаг микоплазменной инфекции в семье из 3 человек. У 1 члена семьи диагностировался трахеобронхит при низком субфебрилитете, у 1 диагностирована ОРВИ, протекающая с 5-дневной лихорадкой (но 10-дневной тяжелой интоксикацией с миалгиями, проливными потами). Еще у 1 члена семьи, 20-летнего молодого человека, в течение 8 дней сохранялась высокая лихорадка, не уступающая современным b-лактамным антибиотикам, и при скудной клинической картине и нормальной лейкоцитарной формуле пневмония была диагностирована рентгенологически. При госпитализации в клинике доминировал сухой кашель и тяжелый интоксикационный синдром: миалгии, мышечная слабость, проливные поты, отсутствие аппетита. При аускультации выслушивались участки мелкопузырчатых хрипов с обеих сторон. Рентгенологически определялась двусторонняя полисегментарная неравномерная инфильтрация легочной паренхимы. В общем анализе крови – умеренный лейкоцитоз без сдвигов в лейкоцитарной формуле. На первом этапе лечения в стационаре применялся цефалоспорин III поколения, вводимый парентерально в сочетании с пероральным назначением макролидного антибиотика, дезинтоксикационная терапия, противокашлевые средства. Получен быстрый клинический эффект. Температура тела снизилась на вторые сутки. Пневмония этиологически расшифрована как микоплазменная. С 3-го дня лечения проводилась монотерапия азитромицином. Исход – выздоровление. Клиническая картина микоплазменных пневмоний имеет некоторые клинические особенности. Часто наблюдается продромальный период в виде респираторного синдрома, недомогания. Развитие пневмонии быстрое, иногда постепенное с появлением лихорадки или субфебрилитета. Наиболее часто заболевание начинается с респираторного синдрома по типу ринофарингига и/или ларинготрахеита. Изредка в самом начале заболевания развивается отит. В этот период характерными признаками являются непродуктивный кашель и осиплость голоса. Плевральные боли, крепитация и признаки консолидации легочной ткани (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание), как правило, отсутствуют. Кашель обычно непродуктивный или с отделением скудной слизистой мокроты. Иногда мокрота по характеру слизисто-гнойная, изредка – с примесью крови. Почти у половины пациентов отмечаются пароксизмы сухого коклюшеподобного кашля особого низкого тембра, что объясняется частым развитием синдрома трахеобронхиальной дискинезии. При аускультации выслушиваются сухие и/или локальные влажные хрипы. Плевральный выпот развивается исключительно редко. Ознобы и одышка не характерны. Абсцедирования не бывает. Типичны внелегочные симптомы: миалгии (обычно боли в мышцах спины и бедер), обильное потоотделение, сильная слабость, парестезии, буллезный отит, поражения кожи и слизистых оболочек, желудочно-кишечные нарушения, изменения со стороны ЦНС (чаще всего – головные боли и нарушения сна). Отмечается небольшой лейкоцитоз или лейкопения, лейкоцитарная формула обычно не изменена. Изредка фиксируется умеренная анемия. Посевы крови стерильны, а мокроты неинформативны. Для микоплазменных пневмоний характерна диссоциация признаков: нормальная лейкоцитарная формула и слизистая мокрота при высокой лихорадке; проливные поты и сильная слабость при низком субфебрилитете или нормальной температуре тела. Рентгенологически типичные для пневмококковой инфекции долевые и многодолевые инфильтрации легочной паренхимы практически не бывают (за исключением случаев ассоциированной микоплазменно-бактериальной инфекции). Наиболее характерными рентгенологическими изменениями (табл. 2) при микоплазменной пневмонии являются [2] негомогенные очаговые инфильтрации, сочетание инфильтративных и интерстициальных изменений, сетчатые интерстициальные изменения и сочетание лимфаденопатии с интерстициальными или инфильтративными изменениями в легочной паренхиме. При стандартной рентгенографии легких нередко рентгенологами описывается "усиление легочного рисунка, которое может расцениваться как пневмония при наличии клинических данных". Если этому же пациенту провести рентгеновскую компьютерную томографию (обладающую более высокой разрешающей способностью) легких, то в мягком режиме изображения отчетливо видны инфильтративные изменения или доказательные признаки интерстициального поражения легких. Практически столь же высока диагностическая ценность цифровой рентгенографии. При оценке рентгенологических данных следует учитывать, что изредка бывают микоплазменные пневмонии, осложненные дистресс-синдромом. Особенно тяжело микоплазменные пневмонии протекают у больных серповидно-клеточной анемией. В течение последнего года нередко госпитализировались больные микоплазменной пневмонией, у которых в клинической картине заболевания доминировал синдром трахеобронхиальной дискинезии. Пациенты предъявляли жалобы на приступы непродуктивного кашля. Кашель грубый, низкого тембра. Иногда при кашле возникало чувство нехватки воздуха при вдохе ("как будто в груди закрылась заслонка"). У части пациентов кашлевой синдром в максимальной степени проявлялся в ночные часы, в положении лежа. Некоторые больные из-за этого были вынуждены спать сидя по несколько ночей. В единичных случаях при пароксизме тяжелого кашля отмечалось непроизвольное мочеотделение. Крайне редко на высоте кашля фиксировалась кратковременная потеря сознания. Для диагностики синдрома трахеобронхиальной дискинезии достаточно услышать необычный грубый тембр кашля и уточнить жалобы пациента. Доказать диагноз патологической подвижности мембранозной части трахеи можно рентгенологически или с помощью исследования вентиляционной функции легких (функция внешнего дыхания – ФВД) путем оценки спирографической кривой форсированного выдоха или петли "объем-поток". Существенно, что при проведении пробы с форсированным выдохом за счет повышения в этот момент внутригрудного давления мембранная часть трахеи пролабирует в ее просвет. Это кратковременное явление фиксируется на спирографической кривой в виде зазубрины или дополнительного пика, или плато, что собственно и отражает кратковременное пролабирование мембранной стенки трахеи. Методика достаточно надежная, но изредка могут быть ложноположительные результаты (в случае нарушения герметичности загубника). Методики рентгенологического подтверждения дискинезии трахеи могут различаться в зависимости от типов рентгеновской аппаратуры. Широко распространена методика, когда трахею исследуют в боковой проекции с помощью рентгенотелевизионной установки. Для лучшей визуализации задней (мембранозной) стенки трахеи можно давать глоток густой бариевой взвеси, которая в виде узкой полоски остается в просвете пищевода, подчеркивая стенку трахеи. Затем производится два снимка: в фазе глубокого вдоха и фазе глубокого выдоха. Наиболее информативны системы с электронно-оптическим усилением. При рентгенофункциональном исследовании трахея исследуется в левой боковой проекции и при спокойном и форсированном дыхании производится серийная покадровая регистрация состояния трахеи и крупных бронхов со скоростью 1 кадр в секунду в течение 10–12 с. В Центральной клинической больнице мы применяем модификацию этой методики, исследуя трахею при вдохе, выдохе и кашле со скоростью регистрации 2 снимка в 1 с. Рентгенологический метод позволяет точно диагностировать трахеобронхиальную дискинезию и оценить ее тяжесть по степени сужения просвета трахеи. В отдельных случаях могут быть ложноотрицательные результаты (если в момент исследования не было патологической подвижности мембранной части трахеи). Развитие трахеобронхиальной дискинезии совершенно не характерно для типичных бактериальных пневмоний, а необычно высокая частота (30–50%) этого явления среди обследованных [5] приводит к заключению, что, возможно, описанный феномен является характерной клинической чертой микоплазменной инфекции или по крайней мере типичен для штаммов микоплазмы, вызывавших пневмонии в Москве в 1998–1999 гг. и 2004–2005 гг. Из-за трудности культуральной диагностики микоплазменной инфекции этиологическая расшифровка, как правило, основывается на серотипировании. Обычно используется реакция связывания комплемента (РСК) и реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), при которых доказательной считается 4-кратная сероконверсия специфических антител в парных сыворотках крови. Это определяет ретроспективность диагноза, потому что парные сыворотки берутся с интервалом в 7–14 дней. Поэтому понятен интерес к более современному и чувствительному [2, 5, 6] иммуноферментному тесту ELISA, позволяющему определять специфические антитела классов IgM и IgG к микоплазме. В своей практике мы пользуемся именно этим тестом более 10 лет, и за эти годы обследованы сотни больных пневмониями. Соотношения концентраций антител различных классов значительно варьировали, что объясняется госпитализацией больных (и, соответственно, обследованием) в различные сроки от начала болезни пациентов. Таким образом, с помощью теста ELISA, путем определения концентраций специфических антител двух классов к микоплазме, можно не только установить наличие инфекции, но и примерные сроки ее начала. При этом, как правило, нет необходимости оценки сероконверсии в парных сыворотках. Это весьма существенно сокращает сроки этиологической расшифровки пневмоний. Бактериологическое исследование мокроты входит в стандарт обследования, но при микоплазменных пневмониях у половины пациентов кашель сухой. В тех случаях, когда мы проводили бактериологическое исследование мокроты, в 30% случаев роста микрофлоры не отмечено. Из мокроты половины обследованных [5] больных в диагностически значимых концентрациях выделены в виде монокультуры (в порядке убывания частоты) пневмококк, пиогенный стрептококк, зеленящий стрептококк. Кроме того, у ряда пациентов из мокроты выделены ассоциации микроорганизмов, состоящие из пиогенного стрептококка с синегнойной палочкой, зеленящего стрептококка с клебсиеллой и протея с клебсиеллой. Однозначно интерпретировать бактериологические данные сложно, потому что значительная часть обследованных получала антибактериальную терапию на догоспитальном этапе. Допустимо высказать суждение, что у части наблюдавшихся больных пневмонии были вызваны не монокультурой микоплазмы, а ассоциациями микоплазмы с патогенной бактериальной флорой. Это подтверждается особенностями клинической и рентгенологической симптоматики и характером проводимой в стационаре антибактериальной терапии, приведшей к выздоровлению. В определенной степени показательно, что в случаях, когда диагноз пневмонии устанавливался в ранние сроки, больные своевременно госпитализировались. Более чем у половины лиц, обратившихся в поликлинику с жалобами на признаки бронхолегочной инфекции первоначально устанавливались диагнозы бронхита или трахеобронхита, предпринималась антибактериальная терапия и лишь позднее (часто после рентгенологического исследования) диагностировалась пневмония. Антибактериальная химиотерапия составляет основу лечения пневмоний [1, 6]. Она наиболее эффективна, если начинается в самые ранние сроки после установления диагноза. Наилучшие результаты лечения обеспечиваются при этиотропной терапии, т.е. если назначенный препарат по своему спектру действия активно подавляет возбудитель пневмонии. В отношении микоплазм наиболее активны макролиды, тетрациклины и фторхинолоны (табл. 3). Все эти препараты подавляют и другие внутриклеточные агенты (легионелла, хламидии). Кроме того, макролиды активны в отношении грамположительной флоры, причем к азитромицину и кларитромицину также чувствительна гемофильная палочка Haemophilus influenzae. Препарат из группы тетрациклинов – доксициклин – также относится к препаратам широкого спектра действия, подавляя, кроме внутриклеточных агентов, также грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. Можно лишь отметить что многолетнее широкое применение этого антибиотика привело к формированию резистентных к нему штаммов пневмококков, стрептококков и гемофильных палочек. Фторхинолоны II поколения (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), кроме внутриклеточных агентов, активны в отношении грамотрицательной флоры и стафилококков. Менее надежно они подавляют пневмококки и стрептококки. Препараты этой группы III–IV поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин) считаются "респираторными" фторхинолонами, потому что для них, кроме типичного для фторхинолонов спектра действия, характерна еще и высокая активность в отношении пневмококков и других стрептококков. Таким образом, при осложненном аллергологическом анамнезе можно выбирать препарат из трех различных групп. Следует учитывать, что доксициклин нельзя назначать детям до 10 лет, беременным и кормящим матерям. Фторхинолоны не используются до завершения периода роста (за исключением пациентов с муковисцидозом) и у женщин в периоды беременности и вскармливания. Таблица 1. Органы дыхания: клинические проявления микоплазменной инфекции (в порядке убывания частоты) № Клинические проявления 1 Пневмония 2 Бессимптомная инфекция 3 Синдром ОРВИ 4 Эпиглоттит 5 Острый трахеобронхит 6 Обострение бронхиальной астмы и хроническая обструктивная болезнь легких 7 Острый бронхит, облитерирующий бронхиолит 8 Пневмония, осложненная дистресс-синдромом Таблица 2. Рентгенологические данные и этиология пневмоний (по H.Zackon, 2000) Рентгенологические данные Возможный возбудитель Долевая и многодолевая инфильтрация Бактерии (в том числе пневмококк, легионелла) Очагово-сливная двусторонняя инфильтрация Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, легионелла Гомогенная очаговая инфильтрация Пневмококк, легионелла Негомогенная очаговая инфильтрация Вирусы, стафилококк, микоплазма Инфильтрация + интерстициальные изменения Вирусы, микоплазма, пневмоцисты Интерстициальные изменения милиарные Сальмонелла, микобактерия туберкулеза, грибы Интерстициальные изменения сетчатые Вирусы, микоплазма, хламидии, пневмоцисты Лимфаденопатия и инфильтративные или интерстициальные изменения Микоплазма, хламидии, микобактерия туберкулеза, грибы Множественные абсцессы Стафилококк Единичные крупные абсцессы Клебсиелла Таблица 3. Антибиотики, эффективные при микоплазменной инфекции Макролиды Тетрациклины Фторхинолоны Азитромицин Доксициклин Левофлоксацин Джозамицин Моксифлоксацин Кларитромицин Офлоксацин Рокситромицин Пефлоксацин Спирамицин Ципрофлоксацин Эритромицин Примечание. Продолжительность антибактериальной терапии при микоплазменных пневмониях составляет 14 дней. При лечении микоплазменных пневмоний антибактериальные средства применяются в средних терапевтических дозах. При легком течении заболевания эффективна пероральная терапия. Более комплаентными являются препараты, применяемые 1 раз в сутки (азитромицин, кларитромицин, доксициклин, левофлоксацин, моксифлоксацин). Самыми недорогими являются эритромицин, доксициклин и генерики ципрофлоксацина. Федеральным стандартом амбулаторного лечения пневмоний (2004 г.) предусмотрено использование цефотаксима парентерально или назначение таблетированных препаратов: амоксициллина клавуланат, азитромицина, кларитромицина и моксифлоксацина. Последние три антибактериальных средства высокоэффективны при микоплазменных пневмониях и относятся к числу лучших, хотя их стоимость нельзя назвать невысокой. При тяжелом течении пневмоний антибиотики назначаются внутривенно. Из перечисленных в табл. 3 антибактериальных средств для перорального и парентерального (внутривенного) применения зарегистрированы макролиды (азитромицин, кларитромицин, спирамицин, эритромицин) и фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин и ципрофлоксацин). Внутривенное введение антибактериального препарата на протяжении всего периода лечения необходимо лишь для меньшей части больных. Чаще используется ступенчатая терапия, когда в первые 2–3 дня (до улучшения и стабилизации состояния) антибиотик применяется внутривенно, а затем лечение продолжается с помощью пероральной формы. Ступенчатая терапия показала свою эффективность и экономическую целесообразность, потому что парентеральные формы антибиотиков значительно дороже их пероральных аналогов. Естественно, что ступенчатую терапию нельзя проводить при нарушениях всасываемости. При антибактериальной терапии микоплазменных пневмоний важно соблюдать ее необходимую продолжительность. Продолжительный постантибиотический эффект макролидов и клинически оправдавшая себя тактика лечения азитромицином (короткими 3–5-дневными курсами) стрептококковых и пневмококковых очаговых пневмоний сформировали мнение, что непродолжительная терапия современными препаратами всегда эффективна. Федеральный стандарт лечения пневмоний предусматривает лечение в течение 7 дней. Доказано и общепризнано мировой практикой [1, 6], что антибактериальная терапия пневмоний, вызванных внутриклеточными агентами, должна быть более продолжительной, перекрывающей по времени не менее двух циклов возможного внутриклеточного пребывания возбудителя. Поэтому при лечении микоплазменных пневмоний длительность применения антибиотика составляет 14 дней. Это подтверждается клиническими наблюдениями. В 2004–2005 гг. в поликлиниках антибактериальная терапия применялась почти у половины больных микоплазменными пневмониями, которые позже госпитализировались из-за неэффективности амбулаторного лечения. Следует отметить, что выбор антибиотика 1-го ряда, как обычно, был правильный. Чаще всего назначались макролиды и в 2 раза реже – доксициклин и ципрофлоксацин. Лишь в единичных случаях лечение начиналось с бисептола, ампиокса и цедекса. Обычно состояние больных улучшалось в первые дни и в связи с положительной динамикой по клиническим и лабораторным данным антибактериальная терапия через 5–7 дней завершалась. Удовлетворительное состояние при нормотермии и некоторой астенизации сохранялось около недели, а затем вновь наступало ухудшение с возобновлением первичной симптоматики иногда в более тяжелой форме, чем это было в начале заболевания. В стационаре мы начинали лечение, как правило, с тех же макролидов или респираторных фторхинолонов, сочетая их с b-лактамными препаратами у более тяжелых больных. После идентификации микоплазменной природы пневмонии b-лактамные препараты отменялись, но ориентированное на микоплазму применение макролидов или фторхинолонов, или доксициклина проводилось в течение 2 нед. У значительной части пациентов завершающий этап лечения проводился после выписки из отделения. Такая тактика полностью себя оправдала во всех случаях микоплазменных пневмоний (вызванных как моноинфекцией, так и микоплазмой в сочетании с другими патогенами). Нередко наиболее мучительны для пациента проявления синдрома трахеобронхиальной дискинезии. Если кашель сухой и протекает в виде тяжелых пароксизмов, показано применение противокашлевых средств, и мы обычно используем коделак. Применения отхаркивающих средств, усиливающих кашлевой рефлекс, следует избегать. При кашле с отделением вязкой мокроты использовали муколитики и обильное питье (если для последнего не было ограничений). Патогенетическим средством для лечения дискинезии являются холинолитики и немедикаментозный метод – дыхательная гимнастика с сопротивлением на выдохе. У пациентов с тяжелыми пароксизмами кашля и удушья, при эмоциональной лабильности были эффективны малые дозы антидепрессантов. Кроме антибактериальных препаратов и лечения в необходимых случаях синдрома трахеобронхиальной дискинезии больные получали противовоспалительные и симптоматические средства. Изложенные диагностические критерии и программы терапии были эффективны при лечении более 200 больных микоплазменными пневмониями за последние 5 лет.