Diffuznyy eutireoidnyy zob: epidemiologiya, diagnostika, lechenie

Abstract

Диффузный эутиреоидный зоб (ДЭЗ) – общее диффузное увеличение щитовидной железы (ЩЖ) без нарушения ее функции. Основной причиной ДЭЗ является недостаточное содержание йода в окружающей среде и как следствие сниженное его потребление населением с привычными продуктами питания. В зависимости от распространенности ДЭЗ в популяции различают спорадический и эндемический зоб. Зоб считается эндемическим, если в обследуемом регионе частота встречаемости зоба у детей младшего и среднего школьного возраста составляет более 5%. Клиническим критерием увеличения ЩЖ является размер ее доли, который превышает длину дистальной фаланги обследуемого. ДЭЗ – патология молодых людей. Более чем в 50% случаев он развивается до 20-летнего возраста, еще в 20% случаев – до 30 лет. У женщин зоб развивается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин, при этом, как правило, в те периоды, когда повышенная потребность в йоде (детский возраст, пубертатный период, беременность, кормление грудью) не восполняется в должной степени.

Full Text

Эпидемиология Диффузный эутиреоидный зоб (ДЭЗ) – общее диффузное увеличение щитовидной железы (ЩЖ) без нарушения ее функции. Основной причиной ДЭЗ является недостаточное содержание йода в окружающей среде и как следствие сниженное его потребление населением с привычными продуктами питания. В зависимости от распространенности ДЭЗ в популяции различают спорадический и эндемический зоб. Зоб считается эндемическим, если в обследуемом регионе частота встречаемости зоба у детей младшего и среднего школьного возраста составляет более 5%. Клиническим критерием увеличения ЩЖ является размер ее доли, который превышает длину дистальной фаланги обследуемого. ДЭЗ – патология молодых людей. Более чем в 50% случаев он развивается до 20-летнего возраста, еще в 20% случаев – до 30 лет. У женщин зоб развивается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин, при этом, как правило, в те периоды, когда повышенная потребность в йоде (детский возраст, пубертатный период, беременность, кормление грудью) не восполняется в должной степени. В соответствии с критериями, принятыми ВОЗ, ЮНИСЭФ и ICCIDD, регион может считаться свободным от йодного дефицита, если медиана йодурии (МЙУ) находится в пределах 100–200 мкг/л, а распространенность зоба не превышает 5% [1]. Этиология и патогенез Наиболее частой причиной развития ДЭЗ является дефицит йода. При этом гипертрофия и гиперплазия ЩЖ носят компенсаторный характер и направлены на обеспечение организма тиреоидными гормонами. Как же осуществляется такая адаптация на недостаточное поступление йода? Во-первых, увеличивается поглощение йода ЩЖ за счет усиления его активного захвата. Так, во многих исследованиях было показано, что захват радиоактивного йода в регионах, испытывающих йодный дефицит, может быть повышен до 80%, в то время как в областях с нормальным йодным обеспечением (например, в США) этот показатель составляет 10–20% и еще ниже в областях, где потребление йода с продуктами питания повышено. Во-вторых, происходит преимущественный синтез Т3, который является наиболее активным тиреоидным гормоном, при этом на его синтез требуется не 4, а всего 3 атома йода. В-третьих, уменьшается секреция йодида почками, увеличивается реутилизация эндогенного йода, что повышает эффективность биосинтеза тиреоидных гормонов. В-четвертых, снижается содержание йода в коллоиде (за счет преимущественного синтеза монойодтирозина, а не дийодтирозина) и тиреоглобулина в коллоиде (за счет усиления протеолиза). На ранних стадиях развития зоба (преимущественно у детей, подростков и молодых людей) происходит компенсаторная гипертрофия тиреоцитов. ЩЖ представлена массой мелких фолликулов, практически не содержащих коллоида. Такой зоб называют паренхиматозным, он представляет собой результат успешной адаптации. Другой морфологический вариант диффузного зоба – коллоидный зоб. Он состоит из крупных фолликулов, содержащих огромное количество коллоида. При формировании такого типа зоба целый ряд механизмов препятствует оптимальной работе ЩЖ. Возникает дисбаланс между синтезом и гидролизом тиреоглобулина, снижается степень йодирования тиреоглобулина. Происходит утечка йода из ЩЖ и снижение синтеза йодтиронинов. Зобные изменения подобного типа преобладают в ткани ЩЖ оперированных пациентов. Несомненно, что все реакции адаптации стимулируются и контролируются ТТГ. Однако, как было показано во многих работах, уровень тиреотропных гормонов (ТТГ) при ДЭЗ не повышается. Ряд исследований in vivo и in vitro предоставил новые данные об ауторегуляции ЩЖ йодом и аутокринными ростовым факторами (АРФ). По современным представлениям, повышение продукции ТТГ или повышение к нему чувствительности тиреоцитов имеет лишь второстепенное значение в патогенезе йоддефицитного зоба. Основная роль при этом отводится АРФ, таким как инсулиноподобный ростовой фактор 1-го типа (ИРФ-1), эпидермальный ростовой фактор (ЭРФ), и фактор роста фибробластов (ФРФ), которые в условиях снижения содержания йода в ЩЖ оказывают мощное стимулирующее воздействие на тиреоциты. В эксперименте было показано, что при добавлении в культуру тиреоцитов КI наблюдалось снижение ТТГ-индуцируемой, цАМФ-опосредованной экспрессии мРНК ИРФ-1, с полным ее прекращением при значительном увеличении дозы йодида [1]. Хорошо известно, что йод сам по себе является не только субстратом для синтеза тиреоидных гормонов, но и регулирует рост и функцию ЩЖ. Пролиферация тиреоцитов находится в обратной зависимости от интратиреоидного содержания йода. Высокие дозы йода ингибируют поглощение йодида, его органификацию, синтез и секрецию тиреоидных гормонов, поглощение глюкозы и аминокислот. Йод, поступая в тиреоцит, вступает не только во взаимодействие с тирозильными остатками в тиреоглобулине, но и с липидами. Образованные в результате этого соединения (йодолактоны и йодальдегиды) являются основными физиологическими блокаторами продукции АРФ. В ЩЖ человека идентифицировано много различных йодолактонов, которые образуются за счет взаимодействия мембранных полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновая, доксагексеновая и др.) с йодом в присутствии лактопероксидазы и перекиси водорода. d-Йодолактон – производное арахидоновой кислоты – впервые был идентифицирован в ткани ЩЖ пациентов, получавших лечение высокими дозами йода непосредственно перед тиреоидэктомией. В ткани же йоддефицитного зоба подобное соединение не обнаруживалось. d-Йодолактон, ингибируя ЭРФ, блокирует продукцию инозитолтрифосфата, который является одним из самых мощных внутриклеточных медиаторов пролиферации. Другой наиболее изученный на сегодняшний день йодолактон – 2IHDA (2-йодогексадеканал) – впервые был идентифицирован в ЩЖ лошади, затем обнаружен также у других животных и человека. Благодаря описанию этого соединения стало возможным объяснение эффекта Вольфа–Чайкоффа. В эксперименте было показано, что при избыточном поступлении йода в тиреоцит образуется 2IHDA, который блокирует органификацию йода за счет угнетения работы NADH-зависимой оксидоредуктазы. В результате этого снижается продукция перекиси водорода, необходимой для нормальной работы ТПО и как следствие снижается синтез тиреоидных гормонов [2]. Таким образом, можно сделать заключение, что в условиях хронической йодной недостаточности возникает снижение образование йодлипидов – веществ, сдерживающих пролиферативные эффекты факторов роста тиреоцитов (ИРФ-1, ФРФ, ЭРФ). Кроме того, при недостаточном содержании йода происходит повышение чувствительности этих АРФ к ростовым эффектам ТТГ, снижается продукция трансформирующего фактора роста-b (ТФР-b), который в норме является ингибитором пролиферации, активируется ангиогенез. Все это приводит к увеличению ЩЖ, образованию йоддефицитного зоба. Диагностика зоба Для оценки степени увеличения ЩЖ методом пальпации ВОЗ рекомендована классификация (табл. 1). Чувствительность и специфичность метода пальпации для оценки степени зоба довольно низкие. Поэтому для точного определения размеров и объема ЩЖ в рамках эпидемиологического исследования рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ). Объем ЩЖ подсчитывается по следующей формуле, в которой учитываются ширина, длина и толщина каждой доли и коэффициент поправки на эллипсоидность: V щж = [(Шпр ´ Дпр ´ Тпр) + (Шл ´ Дл ´ Тл)] ´ 0,479. У взрослых зоб диагностируется, если объем железы, по данным УЗИ, превышает 18 мл у женщин и 25 мл у мужчин. У ребенка объем ЩЖ зависит от степени физического развития, поэтому перед исследованием измеряют рост и массу тела ребенка и по специальной шкале или по формуле вычисляют площадь поверхности тела. Актуальность терапии зоба Эутиреоидный зоб небольших размеров, как правило, протекает бессимптомно, что редко заставляет пациентов обратиться к врачу. Чаще всего он является случайной находкой. В этой связи у клиницистов иногда возникает вопрос, стоит ли вообще заниматься лечением “столь безобидных проявлений”. Попробуем разобраться в этой проблеме. Во-первых, без лечения зоб имеет тенденцию к дальнейшему росту. Он увеличивается примерно на 4,5% за год и через несколько лет вызывает уже не только косметические проблемы, но и симптомы локального сдавливания (ситуация более характерна для регионов с выраженным йодным дефицитом). Во-вторых, если не вмешиваться в ход естественного течения йоддефицитного зоба, то обычно возникает цепь последовательных событий (гиперпластические процессы и соматические мутации в тиреоцитах), итогом которых является формирование функциональной автономии ЩЖ. Возникающий же при ее декомпенсации тиреотоксикоз клинически всегда протекает более тяжело для пациента и требует больших усилий со стороны врача. В-третьих, немаловажным является и фармакоэкономический аспект: лечение ранней стадии йоддефицитного зоба и мероприятия по его предотвращению обходятся здравоохранению во много раз дешевле, чем лечение далеко зашедшей стадии. Так, например, на диагностику и лечение узлового зоба в Германии в 1986 г. было затрачено около 900 млн немецких марок (что составило 8 дол. США на каждого жителя в год), тогда как предотвращение этой патологии путем всеобщего йодирования соли потребовало бы от 2 до 8 центов США [3]. В исследовании, предпринятом в Швеции, за 10-летний период частота тиреотоксикоза вследствие многоузлового токсического зоба уменьшилась с 22,6 до 14,1 на 100 000 населения в год, что, возможно, является следствием превентивных программ по снижению распространенности зоба [4]. Таким образом, очевидно, что лечение ДЭЗ как ранней стадии йоддефицитного заболевания представляется весьма актуальным. Лечения йоддефицитного зоба За всю свою историю подходы к лечению зоба претерпевали много перемен. Обогащение диеты дополнительным количеством йода морских водорослей для излечения зоба практиковалось веками китайскими и индийскими врачами. Первые рекомендации по лечению зоба препаратами йода были даны в 1820 г. Коиндетом, а начиная с 1894 г. применялись йодные настойки Брунса. Правомерность этих назначений подтвердилась в 1896 г. при обнаружении йода в ткани Бауманом. В 1917 г. Марин провел исследование в США, в котором продемонстрировал эффективность йодной профилактики среди школьников, в результате которой распространенность зоба уменьшилась с 20 до 5%. Наряду с этим Марин впервые обнаружил зависимость между объемом ЩЖ и содержанием в ней йода, описал гистологические изменения, характерные для эндемического зоба. Блестящий результат исследований Марина был использован в Швейцарии, где в 1922 г. благодаря внедрению программы всеобщего йодирования соли был впервые полностью ликвидирован йодный дефицит. В России первые работы по изучению распространенности и лечения зоба были проведены в конце ХIХ столетия учеными-медиками Н.Кашиным и Н.Лежневым. Затем благодаря эпидемиологическим исследованиям, начатым еще до Второй мировой войны выдающимся хирургом-эндокринологом и специалистом по профилактике О.В.Николаевым, были приняты меры по ликвидации йодного дефицита. Они включали массовое производство йодированной пищевой поваренной соли, использование таблетированных препаратов йода среди групп риска, создание противозобных диспансеров [5]. Несмотря на недостатки проведения этой программы (использование йодированной соли только в “эндемичных по зобу местностях”), необходимо признать, что в целом йодный дефицит в России был в значительной мере уменьшен в период с 1955 по 1970 г. После этого в знак “победы над эндемическим зобом” было решено постепенно сворачивать мероприятия по его ликвидации, а диагноз “эндемический зоб” заменить на диагноз “гиперплазия щитовидной железы”. В поисках ответа на возрастающее количество случаев этой нозологии в начале 80–90-х годов взоры отечественных эндокринологов были обращены к американским коллегам: в США основной причиной увеличения ЩЖ детей и подростков является аутоиммунный тиреоидит (АИТ). В Западной Европе вплоть до 60-х годов использовались препараты экстрактов ЩЖ, эффективность которых определялась не только содержанием тиреоидных гормонов, но и большим количеством йодидов. С ростом технологического прогресса и по мере прогрессирования заблуждения о том, что йодный дефицит канул в века, предпочтение все больше отдавалось очищенным формам препаратов, с постепенным переходом к синтетическому Т4. Из сказанного очевидно, что основным средством лечения эутиреоидного зоба в 70–80-х годах прошлого столетия был тироксин. На сегодняшний день существует три варианта консервативной терапии ДЭЗ: 1. Монотерапия левотироксином. 2. Монотерапия препаратами йода (например, йодидом 100, йодидом 200). 3. Комбинированная терапия препаратами йода и левотироксина. Монотерапия левотироксином была “научно обоснована в лечении ДЭЗ” при описании регуляции ЩЖ гипоталамо-гипофизарной системой. В эксперименте на крысах было показано, что искусственно смоделированный тяжелый йодный дефицит приводит к повышению уровня ТТГ, который в свою очередь (равно как и экзогенно вводимый ТТГ) может приводить к образованию зоба. Предполагалось, что в условиях дефицита йода снижается синтез и секреция тироксина и трийодтиронина, для которых йод является основным структурным компонентом, что по принципу отрицательной обратной связи ведет к усилению секреции ТТГ. Поэтому основной целью терапии левотироксином было подавление ТТГ, способствующего увеличению объема ЩЖ (супрессивная терапия). Однако неоднократно было показано, что уменьшение объема железы не зависит от степени супрессии тиреотропина. Также существуют исследования, доказывающие, что средний уровень ТТГ в йоддефицитных районах достоверно ниже, чем в тех районах, где потребление йода нормальное [6]. Более того, есть данные экспериментальных работ, демонстрирующих, что простимулировать рост фолликулов, содержащих достаточное количество йода, не удается введением ТТГ. Как было сказано выше, назначение левотироксина широко применялось для лечения ДЭЗ в прошлом. При этом на начальном этапе достигались отличные результаты. Во многих клинических исследованиях было показано, что спустя уже 3–4 мес от начала терапии происходило значительное (не менее 20%) уменьшение объема железы. Koutras и соавт. оценивали эффективность различных доз и комбинаций тиреоидных гормонов. Согласно их данным, T3 в дозе 50 мкг в день является наиболее эффективным для уменьшения объема ЩЖ. Далее, по мере снижения эффективности, следуют варианты: 1) T4 50 мкг + T3 12,5 мкг 2 раза в день, 2) T4 100 мкг в день + йодид 100 мкг 1 раз в день, 3) T4 75 мкг в день + T3 18,75 мкг 1 раз в день, 5) T4 200 мкг 1 раз в день, 6) T3 37,5 мкг 1 раз в день. Чаще же всего в клинической практике использовались дозы 150 мкг у взрослых и 100 мкг у подростков. Однако в многочисленных работах однозначно продемонстрирован “феномен отмены” – увеличение размеров ЩЖ почти до исходного уровня через короткое время после прекращения лечения. Данный феномен объясняется прежде всего тем, что при подавлении ТТГ снижается активность NaI-симпортера, а следовательно, уменьшается активный захват йода ЩЖ. На фоне резкого падения интратиреоидного содержания йода при отмене лекарственного препарата происходит новый рост железы. К нежелательным побочным явлениям терапии гормонами ЩЖ относят и возможное возникновение лекарственного тиреотоксикоза, тахиаритмии, остеопороза, что ограничивает использование этой группы препаратов при длительном лечении ДЭЗ. Однако иногда с целью быстрого достижения терапевтического эффекта прибегают к кратковременному курсу лечения левотироксином с дальнейшим переходом на поддерживающую терапию йодидом. Монотерапия препаратами йода является этиотропной терапией. В работах последних 10–15 лет показано, что повышение продукции ТТГ или повышение к нему чувствительности тиреоцитов имеет лишь второстепенное значение в патогенезе йоддефицитного зоба. При недостаточном поступлении йода в железу снижается количество йодированных липидов (основные ингибиторы факторов роста), что оказывает мощное стимулирующее воздействие на рост тиреоцитов. Основная роль при этом отводится местным аутокринным ростовым факторам, таким как ИРФ-1, ЭРФ и ФРФ. Этап возрождения терапии ДЭЗ йодом наступил в 80-х годах прошлого столетия. Многие исследования были ограничены тем, что в то время не могло быть выполнено ультразвуковое измерение размеров ЩЖ. Так, G.Hintze и D.Emrich в 1983 г. в своей работе по лечению йоддефицитного зоба в качестве основного маркера изменения объема ЩЖ использовали величину окружности шеи [7]. Авторами было показано, что назначение 400 мкг йода так же эффективно снижает объем щитовидной железы, как и 150 мкг левотироксина (оценка через 12 мес от начала лечения), и при этом в отличие от L-T4, результат терапии йодидом сохраняется еще длительное время после его отмены. Далее, по мере все более широкого внедрения в практическую медицину ультразвукового метода обследования, начинают проводить рандомизированные контролируемые исследования по влиянию на течение йоддефицитного зоба различных режимов терапии. При этом дозы йода колебались от 100 мкг и выше, включая фармакологические, в случае использования йодированного масла. Назначение 100–150 мкг йода хорошо зарекомендовало себя для лечения зоба у детей. Leisner и соавт. из Мюнхена иллюстрируют успешность такой терапии [8]. Ими в течение 4–8 мес было проведено лечение 55 детей препаратами йодида калия в дозе 130 мкг (100 мкг йода) и установлено снижение массы ЩЖ с 26,4 до 16,6 г. При этом уже в течение 6 мес отмечено нарастание интратиреоидного содержания йода почти в 2 раза. Далее исследователи сравнивали изменение этого же параметра у детей, леченных либо тироксином, либо йодидом, либо получавших плацебо. Результаты представлены в табл. 2. У взрослых йод в дозе 100–150 мкг в сутки оказался не так эффективен, как у детей. Группа из Геттингена (Германия) показала сокращение стандартизированных размеров окружности шеи при приеме 1000 мкг, но не 150 мкг йода. Исследователи из Мюнхена (Германия) наблюдали эффективность приема 600 мкг йода взрослыми молодого возраста и сопоставляли ее с таковой при терапии 100 мкг йодида у детей. Уменьшение объема в обеих работах было сходным: 31 и 34% соответственно. В научной литературе 80-х годов можно найти работы, в которых для лечения зоба использовали йод в дозах и 500 мкг, и 400 мкг, и 300 мкг в сутки. И все они демонстрируют сравнимую эффективность монотерапии йодом с монотерапией L-тироксином (левотероксином) и комбинированной терапией препаратами йода и левотироксина, а также самый стойкий эффект после отмены препаратов. Однако есть данные, согласно которым использование высоких доз йода иногда вызывает дисфункцию ЩЖ (гипо- или гипертиреоз). И хотя для признания этого факта нужны более весомые доказательства, в настоящее время общепринятым является положение: лечебные дозы йода при ДЭЗ почти не отличаются от профилактических и составляют 150–200 мкг в сутки. Так, при проведении двойного слепого плацебо-контролируемого исследования в Германии была подтверждена эффективность 200 мкг йода для лечения йоддефицитного зоба. Объем ЩЖ уменьшился на 38% за 6 мес и сохранялся таким еще как минимум такое же время. В другом исследовании оценивали влияние на размеры железы 200 мкг йода и 100 мкг левотироксина. Была показана сравнимая эффективность этих 2 дозировок, причем еще раз акцентировалось внимание на том, что степень уменьшения объема ЩЖ не зависит от уровня ТТГ. В многочисленных современных работах продемонстрирован успех в снижении распространенности зоба благодаря внедрению программ всеобщего йодирования соли. Что касается проведения групповой профилактики, то в отличие от 1000 мкг йода 2 раза в неделю в составе антиструмина, рекомендованного еще О.В.Николаевым, теперь вполне достаточно 150 мкг йода в сутки для подростков, 200 мкг – для беременных и кормящих в составе йодида. Таблица 1. Классификация зоба, рекомендованная ВОЗ (2001 г.) Степень Характеристика 0 Зоба нет (объем каждой доли не превышает объем дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого) 1 Зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи. Сюда же относятся узловые образования, не приводящие к увеличению самой железы 2 Зоб четко виден при нормальном положении шеи Таблица 2. Интратиреоидное содержание йода при зобе до начала терапии и во время лечения детей йодидом и левотироксином Терапия Среднее интратиреоидное содержание йода (рентгенофлюоресцентный анализ; мкг/г) Плацебо 305±134 Йод 612±187 Левотироксин 243±144 В научной литературе последних лет широко обсуждается вопрос развития аутоиммунных процессов в ЩЖ на фоне приема йодсодержащих препаратов. При этом имеются работы как подтверждающие это влияние, так и отрицающие. В одном исследовании, проведенном в Греции, при обследовании пациентов через год после введения им 1 мл йодированного масла было выявлено повышение антител к ТПО на 10,7%, а возрастание лимфоидной инфильтрации на 41% по сравнению с исходными данными. G.Kahaly в своих работах изучал эффективность и безопасность низких доз йода при ДЭЗ [9]. Он отметил, что при использовании 200 мкг йода в сутки повышение уровня антител к ТПО, антител к ТГ, значительное возрастание лимфоцитарной инфильтрации в ткани железы происходит в 9,7% случаев, а при назначении 500 мкг йода – в 19% случаев. В противоположность этим фактам группа исследователей из Австрии не обнаружила таких изменений при назначении 200 мг йода пациентам с йоддефицитным зобом [10]. Также уровень антител не изменялся при использовании более высоких доз йодидов. В целом развитие аутоиммунных процессов в ЩЖ, скорее всего, зависит от популяционных особенностей региона, а также от назначаемых доз йода, что требует проведения более детальных, тщательно спланированных исследований. Комбинированная терапия препаратами йода и левотироксина, как было неоднократно показано, имеет ряд преимуществ. Во-первых, воздействуя на несколько патогенетических механизмов образования зоба, подавляется и гипертрофия, и гиперплазия тиреоцитов. Это позволяет добиться результатов, по эффективности сопоставимых с монотерапией левотироксином (при гораздо меньшем его содержании), что в свою очередь уменьшает количество побочных эффектов, связанных с приемом тиреоидных препаратов. Во-вторых, снижается также склонность к “эффекту отмены” при кратковременном перерыве в лечении. В-третьих, менее выражено подавление уровня ТТГ, например, по сравнению с эффектом левотироксина в дозе 150 мкг. Существует много работ, подтверждающих эти преимущества. В одной из них сравнивали лечение ДЭЗ у 74 случайно отобранных больных. Пациенты получали либо 150 мкг левотироксина, либо 100 мкг левотироксина + 100 мкг йода в течение 6 мес. На фоне комбинированной терапии уменьшение объема железы было несколько более выраженным (на 30% по сравнению с 25%, различие недостоверно). Уменьшение размеров железы не зависело от степени супрессии ТТГ. Кроме того, в группе пациентов, получавших комбинированное лечение, в дальнейшем было возможным поддерживать редуцированный объем железы при заместительной терапии 100 мкг йодида ежедневно. В группе больных, лечившихся только левотироксином, подобное профилактическое лечение было менее эффективным. Во второе исследование были включены 82 пациента, которым в случайном порядке с лечебной целью назначались либо 100 мкг левотироксина, либо 100 мкг левотироксина + 100 мкг йодида также на протяжении 6 мес. Уменьшение объема железы на фоне тироксина составило 24% по сравнению с 40% на фоне комбинации препаратов, различия имели статистическую значимость. Подобные результаты были получены Шуммом (Schumm) и соавт., которые исследовали три группы: комбинированное лечение (тироксин плюс йод) и лечение тироксином и йодом раздельно. Испытание продемонстрировало, что у взрослых пациентов комбинация левотироксин c йодом является более предпочтительной по сравнению с монотерапией йодом (по крайней мере в тех же дозах) и сопоставимо с аналогичной дозой левотироксина. В результате многоцентрового слепого рандомизированного контролируемого исследования, проведенного в Германии в 2001 г., было показано, что при совместном назначении 100 мкг йода с левотироксином в дозе 1,4 мкг на 1 кг массы тела в сутки часто возникает субклинический гипертиреоз. В этой связи исследователи отмечают, что 150 мкг йода в сочетании с индивидуально подобранной дозой левотироксина из расчета 1 мкг на 1 кг массы тела более предпочтительно для лечения эндемического зоба [5]. Заключение Подводя итог, можно сделать вывод, что основной целью в лечении йоддефицитного зоба является не только снижение объема ЩЖ, но и поддержание достигнутого результата. Для этого подойдут препараты йода как в виде монотерапии (калия йодид), так и в составе комбинированной терапии с левотироксином. Что же назначать в первую очередь? Исходя из классического исследования Saller, очевидно, что интратиреоидная концентрация йода достоверно сильнее повышается при первоначальном приеме препаратов йода, чем комбинированных с левотироксином препаратов (650 и 370 мкг/г соответственно). Этот факт еще раз подтверждает этиотропный характер терапии йодом, а также целесообразность начала лечения именно с назначения йодидов. На наш взгляд, алгоритм терапии диффузного эутиреоидного зоба может быть представлен следующим образом. 1. Для лечения детей с ДЭЗ рекомендован йодид в дозе 100–150 мкг/сут, подростков – в дозе 150–200 мкг/сут. 2. Лечение взрослых должно проводиться в молодом возрасте (до 45–50 лет), так как при этом чаще удается добиться желаемого результата, а также существует малый риск наличия функциональной автономии ЩЖ, при которой прием йодидов может спровоцировать тиреотоксикоз. В первые 6 мес оправдан прием калия йодида, содержащего 200 мкг йода, ежедневно. Лицам с эутиреоидным зобом старше 45–50 лет показано активное динамическое наблюдение с ежегодным определением уровня ТТГ и проведением УЗИ ЩЖ. 3. При отсутствии выраженного эффекта от приема йодидов через 6 мес может быть рекомендован переход на комбинированную терапию. При этом предпочтение должно отдаваться либо фиксированной комбинации 100 мкг левотироксина + 100 мкг йодида, либо индивидуально подобранной дозе левотироксина из расчета 1 мкг на 1 кг массы тела в сочетании с 150 мкг йодида в сутки. Исходя из современных представлений, какое бы первоначальное лечение зоба не поводилось, резкое его прекращение не может быть рекомендовано без дальнейшего проведения профилактических мероприятий – использования йодированной соли.