Transdermal'naya sistema "Evra" – novoe napravlenie v razvitii gormonal'noy kontratseptsii

Full Text

Контрацепция, или защита от нежелательной беременности, является важным элементом планирования семьи и способом регулирования рождаемости. Во все времена люди стремились управлять этой стороной жизни, иметь детей столько, сколько захотят и когда захотят, не делать аборты, сохранять репродуктивное здоровье. В арсенале врача имеется достаточно широкий спектр методов контрацепции. Наиболее популярна ее классификация по основным механизмам действия: 1. Естественные методы планирования семьи • воздержание • периодическое воздержание • прерванный половой акт • метод лактационной аменореи 2. Барьерная контрацепция • механическая • химическая 3. Внутриматочная контрацепция • металлсодержащие внутриматочные спирали • гормонсодержащие внутриматочные системы 4. Гормональная контрацепция • комбинированная • гестагеновая 5. Добровольная хирургическая стерилизация • мужская • женская При индивидуальном выборе контрацептива имеют решающее значение три группы факторов: особенности пользователя, наличие подготовленного специалиста, способного предоставить качественное консультирование по вопросам планирования семьи, и характеристика самого метода. Особенности пользователя включают: • пол • возраст • состояние репродуктивной системы • экстрагенитальные заболевания • репродуктивное поведение • репродуктивные установки • характеристика полового партнера • культурные и религиозные особенности Специалист планирования семьи должен обладать не только знаниями обо всех методах контрацепции и особенностях их применения, но и владеть навыками консультирования, что поможет выбрать женщине и ее партнеру наиболее оптимальный способ регулирования рождаемости. Несмотря на то что практика контрацепции исчисляется тысячелетиями, а средства и способы ее разнообразны, все еще идет поиск “идеального” контрацептива. Требования, предъявляемые в современном обществе к средствам предотвращения беременности, достаточно высоки и по сути являются критериями выбора метода контрацепции. Характеристикой “идеального” контрацептива или критериями выбора являются: • эффективность – высокая • безопасность – максимальная • побочные эффекты – отсутствуют • приемлемость – индивидуальная • использование – простое • восстановление фертильности – быстрое • с половым актом – не связан • доступность – широкая • привлечение медицинского персонала – минимальное • популярность – среди большого числа пользователей • неконтрацептивные свойства – имеет Несмотря на то что целью контрацепции является защита от беременности и основной ее характеристикой должна быть эффективность, специалисты и пользователи выдвигают ряд дополнительных требований, а именно наличие у контрацептивов протективных и/или лечебных свойств. Обладание неконтрацептивными свойствами зачастую становится определяющим в выборе того или иного контрацептива. Эту тенденцию можно объяснить явлениями, происходящими в обществе: ростом инфекций, передающихся половым путем, в первую очередь ВИЧ-инфекции и гепатита, а также снижением индекса общего и репродуктивного здоровья, бурным развитием науки и разработкой современных методов технологий, способных предоставить больший спектр медицинских услуг. Гормональные контрацептивы наиболее соответствуют растущим потребностям современной женщины и критериям выбора. Популярность их постоянно возрастает. В мире более 100 млн женщин отдают предпочтение данному способу планирования семьи, из них 12 млн проживают в США; в Германии и Нидерландах – его выбирают от 20 до 40% женщин, во Франции – до 50% респонденток. За последние 10 лет в России число пользователей гормональной контрацепцией возросло в 5 раз и, по данным некоторых авторов, достигает более 20% . Научный этап в истории развития гормональной контрацепции начался в 1960 г. с появлением препарата “Эновид”, содержащего 150 мкг местранола и почти 10 мг норэтинодрела. По сути это первый комбинированный контрацептив, содержащий синтетические аналоги половых стероидов с оральной формой введения. С тех пор эволюция развития данного метода контрацепции идет по нескольким, зачастую параллельным направлениям: • снижение суточных доз компонентов • разработка и внедрение новых групп прогестагенов • совершенствование путей введения Важным достижением в области контрацептивных технологий стало снижение дозы в 7–10 раз эстрогенового компонента и более чем в 130 раз прогестагенового компонента, по сравнению с первым средством. Основной целью данного этапа было устранение нежелательных дозозависимых метаболических эффектов, т.е. достижение безопасности как лекарственного средства при сохранении высокой эффективности контрацептива. В состав современных гормональных контрацептивов входят этинилэстрадиол (ЭЭ) и/или различные группы прогестагенов. Согласно рекомендациям ВОЗ комбинированные гормональные контрацептивы делятся по суточной дозе эстрогенного компонента на высокодозированные (более 35 мкг/сут) и низкодозированные (15–35 мкг/сут). В нашей стране принято выделять группу микродозированных контрацептивов с содержанием 15–20 мкг ЭЭ. Высокодозированные оральные контрацептивы в настоящее время назначают в основном с лечебной целью. Роль эстрогена в составе комбинированного гормонального контрацептива заключается в обеспечении контроля менструального цикла и восполнении собственного дефицита эндогенного эстрадиола, синтез которого подавлен за счет основного механизма действия. Как известно, контрацептивное действие гормональных препаратов обусловлено действием прогестагенов. Разработка и внедрение новых прогестагенов в состав гормональных контрацептивов позволили снизить частоту побочных реакций, улучшить индивидуальную переносимость комбинированной гормональной контрацепции, сделав этот метод еще более популярным. Требования, предъявляемые к идеальному прогестагену в составе контрацептивов: • Высокая селективность к рецепторам прогестерона – способность гестагена избирательно связываться с прогестероновыми рецепторами и, соответственно, низкое сродство к рецепторам андрогена, а также глюкокортикоидным и минералокортикоидным рецепторам. • Минимальное взаимодействие с глобулином, связывающим половые стероиды. • Высокая биологическая доступность. • Короткий период полувыведения. Другим важным направлением стала разработка новых способов введения гормонов. Целью данного этапа было устранение ряда недостатков, связанных с пероральными формами контрацептивов, и повышение приверженности, или комплаентности, данного метода. Ежедневный прием таблеток требует высокой мотивации пользователя. Пропуск приема очередной дозы приводит к стрессовому состоянию неуверенности в надежности контрацептива. Примерно половина женщин забывают принять 1 таблетку или более в течение цикла, что сказывается на контрацептивной эффективности метода. Оральные контрацептивы имеют и другие недостатки: ежедневное колебание уровня гормонов в крови, что увеличивает риск развития побочных явлений, снижение эффективности при возникновении расстройств желудочно-кишечного тракта, вовлечение пресистемного метаболизма (эффект “первичного прохождения” через печень). Это стало предпосылкой к поиску и созданию парентеральных форм гормональной контрацепции. На сегодняшний день известны различные альтернативные пути введения гормональных контрацептивов: • Инъекционный • Имплантационный • Внутриматочный • Вагинальный • Трансдермальный Используемые в практике инъекционные средства, подкожные импланты, гормонсодержащие внутриматочные системы являются инвазивными и требуют активного медицинского вмешательства, обладают отсроченным восстановлением фертильности. Вагинальные кольца требуют специального навыка и не всегда приемлемы для пары. Основные группы прогестагенов, входящие в состав контрацептивов Производные тестостерона (19-норстероиды) Эстраны, норэтистерон, норэтинодрел, линестрол, тиболон, норгестрел, левоноргестрел, дезогестрел, гестоден, диеногест, норгестимат, норэльгестромин* Производные 17a-оксипрогестерона Хлормадинон, ципротерона ацетат, дигидропрогестерон, медроксипрогестерон Производные спиронолактона Дроспиренон * Норэльгестромин – активный метаболит норгестимата. Оптимальным и легким способом контрацепции представляется трансдермальное введение лекарств. Трансдермальный способ доставки действующих веществ используется в медицине уже не первое десятилетие. Трансдермальные терапевтические системы (лекарственное вещество, депонированное в носитель-пластырь) – это относительно новый метод применения фармакологических средств. Несмотря на их очевидные преимущества, только ограниченное число препаратов применяется таким образом (при лечении сердечно-сосудистой патологии, для обезболивания при онкологических заболеваниях, в заместительной гормональной терапии, для преодоления никотиновой зависимости). Причина заключается в том, что препараты должны обладать определенными свойствами для проникновения через кожу, попадания в системный кровоток и достижения фармакологических мишеней. Кроме того, система должна хорошо прилегать к коже, легко сниматься и иметь эстетический вид, не вызывать раздражения и аллергической реакции. Трансдермальная доставка лекарств имеет несколько преимуществ: • Быстрое раннее начало действия по сравнению с пероральным назначением • Уменьшение инактивации лекарства в результате желудочного и пресистемного метаболизма • Обеспечение постоянной концентрации препарата в крови • Снижение частоты назначения препарата • Уменьшение необходимой дозы препарата, так как снижаются потери, связанные с метаболизмом • Пролонгированное действие • Возможность немедленного прекращения лечения при необходимости • Улучшение приверженности к лечению (комплаентность) пациенток Последним достижением в области репродуктивной науки является разработка первой трансдермальной контрацептивной системы “Евра”. Усовершенствование технологии изготовления пластыря евра привело к созданию продукта с физическими свойствами, существенно отличающимися от пластырей, используемых для введения других фармакологических препаратов. Пластырь евра представляет собой матриксную систему, где основной адгезивный слой выполняет несколько функций: прилипание, хранение, высвобождение лекарства и контроль за уровнем высвобождения. Трансдермальный пластырь евра площадью 20 см2 состоит из следующих слоев: • наружного полиэтиленового защитного • среднего адгезивного слоя, содержащего активные вещества • удаляемого прозрачного Один пластырь содержит 600 мкг ЭЭ и 6 мкг норэльгестромина (НЭГ). В системный кровоток высвобождается 20 мкг ЭЭ и 150 мкг НЭГ в течение 24 ч. Таким образом, трансдермальная контрацептивная система “Евра” может быть сопоставлена с микродозированными комбинированными оральными контрацептивами (КОК) по количеству содержащихся компонентов. Основной механизм контрацептивного действия, как и у КОК, заключается в подавлении овуляции. НЭГ, входящий в состав контрацептива, является активным метаболитом норгестимата (НГМ) – гестагена, относящегося к классу 19-норстероидов с оксимной группой в положении С-3. В организме человека НГМ быстро превращается в свой основной метаболит, 17-деацетилированный норгестимат (норэльгестромин), который ответственен за гестагенные эффекты НГМ. Этот метаболит достигает средней пиковой концентрации 3500 пг/мл через 1,5 ч после приема внутрь НГМ, а его период полувыведения составляет более 24 ч. Прогестагенная активность НГМ и его основного метаболита схожа с таковой прогестерона. НЭГ эффективно ингибирует овуляцию и контролирует маточные кровотечения, обладает слабой андрогенной активностью и не влияет на позитивные метаболические эффекты эстрогенов, в частности на индуцированное эстрогенами увеличение уровней липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). НЭГ и ЭЭ в 3 раза повышают концентрации в сыворотке глобулина, связывающего половые гормоны, вследствие чего усиливается связывание этим глобулином тестостерона, и уровни свободного тестостерона снижаются на 50%. Именно поэтому пероральные контрацептивы, содержащие НГМ, могут быть использованы для лечения некоторых состояний. Каждый пластырь женщины носят в течение 1-й недели (т. е. 3 пластыря в течение одного 21-дневного цикла), далее следует неделя, свободная от ношения пластыря, во время которой возникает кровотечение отмены; т.е. 1 контрацептивный цикл состоит из 3 нед ношения пластыря и 1 нед, свободной от ношения пластыря. Каждый пластырь снимают и заменяют новым в один и тот же день недели. Если произошла задержка смены пластыря, то контрацептивная эффективность его будет сохраняться в течение еще 48 ч, что сводит риск “забывания” принять контрацептивное средство в течение менструального цикла до 3 эпизодов против 21 случая для КОК. Для применения пластыря не требуется специальных навыков – он приклеивается к коже одной из четырех областей, по выбору женщины. Рекомендуются следующие области для аппликации пластыря: ягодицы, наружная поверхность плеча, нижняя часть живота, верхняя часть туловища, за исключением молочных желез. Учитывая уникальные адгезивные свойства пластыря, он хорошо держится на коже независимо от места его прикрепления и позволяет женщине вести привычный образ жизни, заниматься спортом и активным отдыхом. Кроме того, ношение пластыря может визуально контролироваться самой пациенткой или ее партнером. Результаты целого ряда клинических исследований предшествовали появлению контрацептива. В первую очередь была изучена его надежность, частота неэффективности составила 0,4–0,6%, что позволило отнести трансдермальную систему “Евра” к высокоэффективным средствам контрацепции. Оценив безопасность и переносимость, можно говорить о возникновении побочных эффектов легкой и средней степени тяжести, носящих временный характер и не влияющих на приверженность методу. Наиболее часто встречаемыми побочными эффектами, изученные в ходе клинических исследований, были дискомфорт в молочных железах (22% случаев), головная боль (21,1%), кожные реакции и тошнота (17,4 и 16,8% случаев соответственно). В сравнительных с КОК исследованиях в первых циклах прорывных и/или мажущих кровотечений было несколько выше, но в последующих циклах это различие исчезло. Не отмечено статистически значимых отличий в количестве прорывных кровотечений между группами контрацептивного пластыря и КОК ни в одном цикле. Аменорея выявлена у 0,1% пользователей пластыря и у 0,2% пользователей КОК. Среди 3000 женщин, использовавших евра в течение 13 циклов, изменение массы тела за период исследования составило менее 500 г. Сходные данные были получены при исследовании КОК, а также при сравнении с плацебо. Адгезивные свойства пластыря были изучены в 3 клинических исследованиях в различных климатических условиях. Частота преждевременной замены пластыря была невысокой и составила 4,7%, из них в 1,8% случаев по причине полного отклеивания и в 2,9% – частичного. В целом хорошие адгезивные способности были отмечены во всех исследованиях. Таким образом, новая трансдермальная контрацептивная система “Евра” является надежным, безопасным и удобным методом предохранения от нежелательной беременности. В нем удачно сочетаются высокая эффективность и безопасность современного гормонального контрацептива и удобство трансдермального пути введения. Трансдермальная контрацептивная система “Евра” может быть рекомендована для применения всем женщинам репродуктивного возраста при отсутствии противопоказаний. Несмотря на то что данное средство стало доступным в России чуть более полугода назад, число женщин, предпочитающих трансдермальную контрацептивную систему “Евра” другим методам контрацепции, растет. По мере увеличения числа его пользователей можно надеяться на получение интересных данных о новых аспектах трансдермальной контрацепции.

About the authors

V. A Krasnopol'skiy

E. S Bulycheva

L. K Dzhidzhikhiya

References

Supplementary files