Vedenie bol'nykh s obostreniem bronkhial'noy astmy na dogospital'nom etape

Abstract

Full Text

Таблица 1. Классификация тяжести обострения БА* Симптомы Степень тяжести Астматическое состояние легкая средняя тяжелая Физическая активность Сохранена Ограничена Резко понижена, вынужденное положение Резко понижена или отсутствует Сознание Не изменено, иногда возбуждение Возбуждение Возбуждение, испуг, "дыхательная паника" Спутанность сознания, коматозное состояние Речь Сохранена Ограничена, произносит отдельные фразы Речь затруднена Отсутствует Частота дыхания Нормальная или учащенное до 30% нормы Выраженная экспираторная одышка(>30–50% от нормы) Резко выраженная экспираторная одышка(>50% от нормы) Тахипноэ или брадипноэ Участие вспомогательных дыхательных мышц; втяжение яремной ямки Не резко выражено Выражено Резко выражено Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание Дыхание при аускультации Свистящие хрипы, обычно в конце выдоха Выраженное свистящее на вдохе и на выдохе или мозаичное проведение дыхания Резко выраженное свистящее или ослабление проведения Отсутствие дыхательных шумов, "немое легкое" Частота пульса Увеличена Увеличена Резко увеличена Брадикардия Пиковая скорость выдоха, % от нормы или лучшего индивидуального показателя** 70–90 50–70 <50 <30 Частота приема бронхолитиков в последние 4–6 ч Не использовались или использовались низкие/средние дозы. Эффективность недостаточная, возросла потребность по сравнению с индивидуальной нормой Использовались высокие дозы Терапия неэффективна РаСО2***, мм рт. ст. 35 35–45 40 РаО2*** 95 90 95 Примечание. *На тяжесть обострения указывает наличие хотя бы нескольких параметров. ** Используется у взрослых и детей старше 5 лет. *** В настоящее время определяется преимущественно в стационаре. Таблица 2. Лечение обострения БА на догоспитальном этапе БА Медикаментозная терапия Результат у взрослых у детей Легкий приступ Сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течение 5–10 мин или беродуал1–2 мл (20–40 капель) через небулайзер в течение 5–10 мин. Оценить терапию через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика Сальбутамол 1,25–2,5 мг через небулайзер в течение 5–10 мин или беродуал 0,5 мл (10 капель) детям до 6 лет и 1 мл (20 капель) детям старше 6 лет через небулайзер в течение 5–10 мин. При неудовлетворительном эффекте через 30 мин повторить ингаляцию бронхолитика Купирование приступа Среднетяжелое обострение Сальбутамол 2,5–5 мг через небулайзер в течение 5–10 мин или беродуал 1–3 мл (20–60 капель) через небулайзер в течение 5–10 мин; преднизолон 20–30 мг перорально, 60–90 мг в/в, или метилпреднизолон 40–80 мг в/в, или будесонид через небулайзер1000–2000 мкг в течение 5–10 мин. При неудовлетворительном эффекте через 20 мин повторить ингаляцию бронхолитика То же и преднизолон 20–30 мг перорально, 1 мг/кг в/в или будесонид 250–500 мкг через небулайзер в течение 5–10 мин Купирование приступа, госпитализация детей в стационар Тяжелое обострение Сальбутамол или беродуал в тех же дозах и преднизолон 30–60 мг перорально, 90–150 мг в/в или метилпреднизолон 80–120 мг в/в и будесонид1000–2000 мкг через небулайзер в течение 5–10 мин Сальбутамол или беродуал в тех же дозах и преднизолон 60–120 мг в/в или 1–2 мг/кг перорально или/и будесоид 250–1000 мкг через небулайзер в течение 5–10 мин Госпитализация в стационар Астматический статус Сальбутамол или беродуал в тех же дозах и преднизолон 90–150 мг в/в или метилпреднизолон 80–120 мг в/в и будесонид через небулайзер1–2 небулы в течение 5–10 мин. При неэффективности интубация трахеи, ИВЛ Сальбутамол или беродуал в тех же дозах и преднизолон для детей не менее 60–120 мг в/в или 1–2 мг/кг перорально или будесонид через небулайзер в течение 5–10 мин. При неэффективности интубация трахеи, ИВЛ Госпитализация в отделение интенсивной терапии Примечание. в/в – внутривенно, ИВЛ – искусственная вентиляция легких. Определение Бронхиальная астма (БА) – заболевание, в основе которого лежат хроническое аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов с бронхиальной обструкцией, изменяющейся с течением времени. Этиология и патогенез Механизмы обструкции дыхательных путей: • спазм гладких мышц; • отек слизистой оболочки дыхательных путей; • гиперсекреция с образованием слизистых пробок; • склероз стенки бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания. Классификация Обострение БА может быть легким, среднетяжелым, тяжелым и в виде астматического статуса (табл. 1). Клиническая картина Обострение БА может быть в виде острого приступа или затяжной бронхиальной обструкции. Приступ БА – остро развившееся и/или прогрессирующее экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов при резком снижении пиковой скорости выдоха. Обострение в виде затяжной бронхиальной обструкции сопровождается длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы БА различной тяжести. Диагностика Опрос и осмотр При осмотре выявляют: • вынужденное положение; • участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания; • сухие хрипы, которые слышны на расстоянии и/или при аускультации легких. Объективное обследование При помощи пикфлоуметра или спирометра регистрируется значительная бронхообструкция – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду или пиковая скорость выдоха (ПСВ) менее 80% нормальных значений. Основные направления терапии Тактика догоспитальной терапии полностью определяется выраженностью обострения БА, поэтому при формулировке диагноза необходимо указывать тяжесть обострения БА. 1. По возможности ограничить контакт с причинно-значимыми аллергенами и триггерами. 2. По данным анамнеза уточнить ранее проводимое лечение (бронхоспазмолитические препараты, пути введения; дозы, кратность и время последнего приема препаратов; получает ли больной системные глюкокортикостероиды, в каких дозах). 3. Исключить осложнения (например, пневмония, ателектаз, пневмоторакс или пневмомедиастинум). 4. Оказать неотложную медикаментозную помощь в зависимости от тяжести приступа (табл. 2). 5. При неэффективности терапии тяжелой степени обострения и угрозе остановки дыхания возможно введение адреналина взрослым – 0,5 мл 0,1% раствора подкожно, детям 0,01 мл/кг, но не более 0,3 мл. 6. При отсутствии небулайзеров или настойчивой просьбе больного возможно введение эуфиллина 10–20 мл 2,4% раствора внутривенно в течение 10 мин. Техника ингаляции с помощью небулайзера: • открыть небулайзер; • перелить жидкость из небулы или накапать из флакона разовую дозу препарата; • добавить изотонического раствора до объема 2–3 мл (по инструкции к небулайзеру); • собрать небулайзер; • присоединить мундштук или лицевую маску; • включить компрессор, соединить небулайзер и компрессор; • выполнить ингаляцию до полного расходования раствора. У детей лучше проводить ингаляцию через рот с помощью мундштука. У детей первых 4 лет жизни можно использовать маску, плотно прилегающую к лицу. Критерии эффективности проводимого лечения: Хороший ответ на проводимую терапию: • состояние стабильное; • уменьшились одышка и количество сухих хрипов в легких; • увеличение ПСВ на 60 л/мин (у детей на 12–15% исходной). Неполный ответ на проводимую терапию: • состояние нестабильное; • симптомы выражены в прежней степени; • сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания; • нет прироста ПСВ. Плохой ответ на проводимую терапию: • симптомы выражены в прежней степени или нарастают; • ПСВ уменьшается. Клиническая фармакология препаратов, применяемых при обострении БА, представлена в табл.3. Часто встречающиеся ошибки терапии 1. Применение психотропных препаратов, опиоидных анальгетиков, антигистаминных препаратов I поколения. 2. Массивная гидратация. 3. Применение аспирина. Показания к госпитализации • Тяжелое обострение БА с угрозой остановки дыхания. • Отсутствие быстрого ответа на бронходилатационную терапию. • Дальнейшее ухудшение состояния больного на фоне начатого лечения. • Длительное использование или недавно прекращенный прием системных глюкокортикостероидов. В стационар также следует направлять пациентов: • несколько раз госпитализированных в отделение интенсивной терапии в течение последнего года; • не придерживающихся плана лечения БА; • страдающих психическими заболеваниями. Таблица 3. Клиническая фармакология препаратов, применяемых при обострении БА Препарат Доза, способ применения Время действия Побочные эффекты Противопоказания Селективные b2-агонисты короткого действия Сальбутамол 1–2 небулы (2,5–5 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде, повторные ингаляции по 2,5 мг каждые 20 мин в течение 1 ч Эффект через 4–5 мин, максимальный к 40–60-й минуте, продолжительность действия 4–5 ч Тремор рук, возбуждение, головная боль, компенсаторное увеличение частоты сердечных сокращений, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия Тиреотоксикоз, пороки сердца, тахиаритмия и выраженная тахикардия, острая коронарная патология, декомпенсированный сахарный диабет, повышенная чувствительность кb2-адреномиметикам Фенотерол и раствор беротека для небулайзерной терапии 100 мкг по 1–2 вдоха Эффект через 3–4 мин, максимальный к 45-й минуте, продолжительность действия 5–6 ч Формотерол По 1–2 капсулы (12 мкг) 1–2 раза в день. По 0,5–1,5 мл раствора фенотерола в физиологическом растворе через небулайзер в течение 5–10 мин. Повторные ингаляции каждые 20 мин. Детям 0,5–1 мл (20 капель) на ингаляцию Эффект через 1–3 мин, продолжается 12 ч Холинолитические средства Ипратропия бромид По 12 мл (0,25–0,5 мг) через небулайзер, повторно через 30–40 мин Действие через 3–5 мин, продолжается 5–6 ч Сухость во рту Закрытоугольная глаукома, нарушения мочеиспускания Комбинированные препараты Беродуал 1–4 мл раствора беродуала в физиологическом растворе через небулайзер в течение 5–10 мин, повторно через 20 мин Наступает быстро и длится 6 ч Тремор, учащенное сердцебиение, сухость во рту I триместр беременности Системные глюкокортикостероиды Преднизолон Взрослым 60 мг парентерально, детям 1–2 мг/кг парентерально или внутрь Продолжительность действия 18–36 ч Артериальная гипертензия, возбуждение, аритмия, язвенные кровотечения Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелая форма артериальной Метилпреднизолон Из расчета метилпреднизолон/ преднизолон 4:5 гипертензии, почечная недостаточность Будесонид Взрослым 0,5 мг (2 мл), детям 0,5 мг (1 мл) дважды через 30 мин через небулайзер Метилксантины Аминофиллин Детям 4,5–5,0 мг/кг на 10–15 мл физиологического раствора в/в в течение 20–30 мин Действие начинается сразу и продолжается 6–7 ч Снижение уровня артериального давления, сердцебиение, нарушения ритма сердца, кардиалгии; тошнота, рвота, диарея; головная боль, головокружение, тремор, судороги Сердечная недостаточность, выраженные нарушения функции печени и почек, эпилепсия