Otsenka bezopasnosti i effektivnosti kombinirovannogo oral'nogo kontratseptiva s antiandrogennoy aktivnost'yu

Full Text

По данным Министерства здравоохранения, за последние три года уровень абортов в РФ сократился на 11,3% [1]. Такая положительная тенденция в значительной мере обусловлена увеличением использования гормональной контрацепции. За прошедшее десятилетие число женщин, использующих гормональные контрацептивы, увеличилось в несколько раз, что в свою очередь привело к активному росту рынка противозачаточных препаратов. Наличие на фармацевтическом рынке широкого спектра средств гормональной контрацепции позволяет акушерам-гинекологам проводить строго индивидуальный подбор контрацептивных препаратов в зависимости от особенностей гинекологического и соматического статуса пациенток. Наиболее распространенными средствами гормональной контрацепции являются комбинированные оральные контрацептивы (КОК), которые обеспечивают высокую контрацептивную надежность (индекс Перля 0,1), доступны и просты в применении, хорошо переносятся пациентками, безопасны для большинства соматически здоровых женщин. Наряду с контрацептивной надежностью КОК обладают различными лечебными и профилактическими эффектами. В 2003 г. на российском рынке появился новый низкодозированный монофазный КОК “Белара”, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола (ЭЭ) и 2 мг хлормадинона ацетата. Дозировка ЭЭ в 30 мкг является оптимальной и практически не вызывает эстрогензависимых побочных эффектов, таких как повышение массы тела, ухудшение состояния варикозных вен, психоэмоциональные нарушения, мастодинии. Более низкая ежедневная доза ЭЭ не всегда обеспечивает адекватный контроль цикла и может вызывать побочные эффекты, связанные с недостаточностью эстрогенов (головная боль, снижение либидо, уменьшение молочных желез, сухость влагалища и др.). Содержащийся в препарате хлормадинон – гестаген с улучшенными клинико-фармакологическими свойствами. Особенностями фармакокинетики хлормадинона являются 100% биодоступность, отсутствие первичного метаболизма в печени и антиандрогенный эффект [2]. На кафедре акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова проведено исследование монофазного низкодозированного КОК “Белара”. Целью исследования явилось изучение эффективности, безопасности и переносимости КОК “Белара” у сексуально активных женщин, не имеющих противопоказаний для применения гормональной контрацепции. Проведен сравнительный анализ влияния препарата на менструальный цикл в течение 3 мес приема. Материалы и методы В исследование были включены 30 сексуально активных женщин, отобранных методом случайном подборки, в возрасте от 18 лет до 41 года (средний возраст составил 25,9 года). Им с контрацептивной целью в течение 3 менструальных циклов был назначен препарат “Белара”. Все женщины, включенные в исследование, относились к I и II категории приемлемости КОК (критерии ВОЗ 2000 г.), т.е. на момент назначения препарата их состояние или заболевание не ограничивало возможность назначения гормональной контрацепции. Перед назначением препарата проводили физикальное обследование пациенток: оценку ростовесовых показателей; измерение уровня артериального давления (АД); осмотр и пальпацию молочных желез; оценку состояния кожных покровов на предмет наличия высыпных элементов, угревой сыпи, жирности кожи, выраженности гирсутизма; определяли наличие варикозных вен. Проводили тщательный сбор гинекологического и соматического анамнеза. Уточняли характер и наличие нарушений менструальной функции: продолжительность и регулярность менструального цикла, длительность, болезненность и обильность менструальных кровотечений, наличие межменструальных кровянистых выделений или иных нарушений цикла, субъективную оценку степени выраженности синдрома предменструального напряжения; наличие абортов и родов в анамнезе. При сборе гинекологического анамнеза акцент делали на использовавшиеся ранее оральные контрацептивы – наличие побочных эффектов на фоне их приема, длительность приема, причина отмены препаратов. Таблица 1. Особенности гинекологического анамнеза Продолжительность менструального цикла, дней 30±2 Длительность менструального кровотечения (средняя), дней 5,36 Интенсивность менструального кровотечения, абс./% Легкая – Умеренная 21/70 Сильная 9/30 Болезненность менструальных кровотечений, абс./% Безболезненные 11/36,6 Умеренно болезненные 12/7 Сильно болезненные 7/23,6 Нарушения менструального цикла в анамнезе 2/6,6 Наличие межменструальных кровотечений – Роды в анамнезе 12/40 Аборты в анамнезе 7/23,3 Самопроизвольные выкидыши в анамнезе 1/3,3 Перенесенное воспаление придатков матки в анамнезе 2/6,6 Миома матки 1/3,3 Эндометриоз (диагностированный) 2/6,6 Эктопия шейки матки 2/6,6 Кольпиты, цервициты, бактериальный вагиноз 2/6,6 Синдром поликистозных яичников 1/3,3 Выраженность синдрома предменструального напряжения, абс./% Не выраженный 6/20 Умеренно выраженный 7/23,63 Сильно выраженный 17/56,6 Таблица 2. Отмеченные в ходе исследования адаптационные эффекты Адаптационный эффект Частота регистрации в ходе исследования в течение 1-го месяца приема в течение 2-го месяца приема в течение 3-го месяца приема абс. % абс. % абс. % Межменструальные кровотечения 10 33,3 2 6,66 – – Боли в молочной железе 5 17,7 2 6,66 2 6,66 Аменорея – – – – – – Рис. 1. Динамика состояния кожных покровов на фоне приема препарата “Белара”. Рис. 2. Оценка пациентками переносимости препарата “Белара”. Полученные данные протоколировали в специально разработанной карте наблюдения, первую часть которой заполняли перед назначением препарата, вторую часть – через 3 цикла приема. Все женщины были инструктированы о правильном ведении дневника менструальных кровотечений, в который они вносили информацию о каждом цикле на фоне приема белары. Участницы исследования были информированы о возможных побочных эффектах на фоне приема препарата. Через 3 мес, при повторном визите, заполняли вторую часть карты наблюдения, в которой фиксировали произошедшие изменения. Оценивали влияние белары на течение имевшихся у пациентки заболеваний и характер изменений менструальной функции – длительность, обильность и болезненность месячных, регулярность цикла, наличие нарушений (межменструальные кровянистые выделения, аменорея). При физикальном обследовании повторно проводили измерение ростовесовых показателей, АД, оценивали изменения со стороны кожных покровов и состояние варикозных вен. Пациентки субъективно оценивали психоэмоциональные изменения и степень выраженности синдрома предменструального напряжения, отмеченные ими на фоне 3 циклов приема препарата. Результаты При обследовании у 19 (63,3%) женщин отмечена сопутствующая экстрагенитальная патология: варикозная болезнь у 7 (23,3%); дискинезия желчевыводящих путей у 5 (16,6%); хронический гастрит (вне обострения) у 5 (16,6%); хронический пиелонефрит у 2 (6,6%); доброкачественные заболевания молочных желез у 3 (10%); мигренозные боли у 2 (6,6%) женщин (табл. 1). Женщины строго соблюдали режим проведения исследования: забыли принять 1 таблетку или более только 6 (20%) пациенток. На фоне приема белары ни одного случая наступления беременности не зарегистрировано. В ходе исследования у 50% женщин наблюдали адаптационные эффекты (табл. 2). Как видно из табл. 2, адаптационные эффекты снизились oт 1-го к 3-му циклу приема с 50 до 6,6%. Обращало на себя внимание, что межменструальные кровянистые выделения в течение 1-го месяца приема были отмечены у 6 из 6 (100%) женщин, перешедших с другого низкодозированного КОК на препарат “Белара” без 7-дневного интервала в приеме. В ходе исследования выявлено явное и быстрое положительное влияние препарата на характер менструального цикла у женщин с дис- и полименореей. Перед началом приема жалобы на дис- и полименорею предъявляли 23,6 и 30% соответственно. Через 3 мес приема в обследуемой группе жалоб на полименорею не было, все женщины, страдавшие дисменореей перед началом приема, отметили значительное уменьшение болевого синдрома, вплоть до полного его исчезновения. Такое выраженное действие препарата на менструальный цикл, по-видимому, обусловлено особенностями фармакокинетики хлормадинона, который имеет самый длительный период полувыведения – 77 ч [1]. С другой стороны, длительный период полувыведения у гестагена, входящего в состав КОК, может вызывать аменорею, что не всегда устраивает пациенток и может быть причиной отмены препарата. В данном исследовании случаев аменореи на фоне приема белары не зарегистрировано. Из 30 женщин перед началом приема препарата избыточная масса тела (индекс массы тела более 25) была у 1 (3,3%) пациентки. За 3 мес приема увеличение массы тела на 2–3 кг отмечено у 6 (20%) женщин. Такое незначительное увеличение массы тела не повлияло на самочувствие пациенток и не послужило причиной отмены препарата. Одна пациентка похудела на 1 кг. Клинически значимых изменений проявления андрогенизании за 3 цикла приема не выявлено. Динамику со стороны состояния кожных покровов за время исследования наблюдали в 63,3% случаев, 60% женщин отметили некоторое улучшение состояния кожи и волос, у 33,3% исследуемых изменений не выявлено, у 1 (3,3%) женщины отмечено незначительное ухудшение состояния кожных покровов – увеличение количества высыпных элементов (рис. 1). Ухудшение течения сопутствующих соматических заболеваний, в том числе варикозной болезни, в ходе исследования не выявлено. Из 30 пациенток, включенных в исследование, только 1 через 2 мес досрочно прекратила прием препарата. Причиной отмены послужили изменения психоэмоционального статуса, произошедшие на фоне приема белары (повышенная раздражительность, депрессия). Из 29 оставшихся 22 женщины отметили уменьшение выраженности синдрома предменструального напряжения, у остальных 7 пациенток изменений в психоэмоциональной сфере не выявлено. При опросе 3 пациентки предъявляли жалобы на появившееся во время приема препарата незначительное ощущение тяжести в нижних конечностях, которому они не придавали особого значения. Других жалоб не было. По окончании приема всем пациенткам было предложено комплексно оценить субъективную переносимость препарата (рис. 2). Обсуждение Анализ полученных данных позволяет заключить, что монофазный низкодозированный КОК “Белара” обладает высокой контрацептивной надежностью, не ухудшает состояния здоровья, положительно влияет на психоэмоциональный статус женщин, страдающих синдромом предменструального напряжения. Препарат не вызывает клинически значимых изменений массы тела и уровня АД. В большинстве случаев белара хорошо переносится пациентками. Частота адаптационных эффектов в течение 3 мес приема снижается и к концу этого периода не превышает 6,6%. Препарат оказывает быстрое и выраженное положительное действие на характер менструального цикла у женщин с дис- и полименореей, вследствие чего может быть рекомендован как препарат первого выбора у пациенток с подобными нарушениями цикла. На фоне приема белары у части пациенток, имеющих “проблемную” кожу, наблюдается положительная динамика со стороны кожных покровов.

About the authors

B. N Novikov

References

Supplementary files