LEChENIE ANKILOZIRUYuShchEGO SPONDILITA

Abstract

Лечение анкилозирующего спондилита (АС) остается в ряде случаев сложной проблемой. Большинство лекарственных средств, которые называются "базисными препаратами" и применяются при ревматоидном артрите (РА), у больных АС неэффективны или эффективны только в отношении отдельных проявлений болезни [1, 2]. Основной целью терапии АС, как и РА, является не только уменьшение выраженности симптомов, а предотвращение или замедление прогрессирования болезни. В настоящем обзоре обсуждается фармакотерапия АС, лечебная физкультура и физиотерапия с точки зрения доказательной медицины.

Full Text

Лечение анкилозирующего спондилита (АС) остается в ряде случаев сложной проблемой. Большинство лекарственных средств, которые называются "базисными препаратами" и применяются при ревматоидном артрите (РА), у больных АС неэффективны или эффективны только в отношении отдельных проявлений болезни [1, 2]. Основной целью терапии АС, как и РА, является не только уменьшение выраженности симптомов, а предотвращение или замедление прогрессирования болезни. Алгоритм терапии различается в разные периоды течения АС и зависит от активности заболевания, варианта течения болезни и степени функциональной недостаточности. Факторы, имеющие значение для неблагоприятного прогноза АС, хорошо изучены. Наиболее существенными из них являются возраст и клинический вариант начала АС, быстрота развития клинических и рентгенологических изменений позвоночного столба и степень функциональной недостаточности в первые 10 лет болезни, наличие или отсутствие HLA B27-антигена, эффект и переносимость терапии. При АС редко удается начать раннюю терапию, так как достоверный диагноз устанавливается у мужчин в среднем через 8,4 года, а у женщин только через 9,8 года после начала заболевания [1]. Это связано с рядом объективных обстоятельств и субъективных факторов. Классификационные модифицированные Нью-Йоркские критерии АС, использующиеся повсеместно для диагностики этого заболевания, не позволяют поставить диагноз рано, обязательный рентгенологический критерий (достоверный сакроилеит) может долгое время отсутствовать. Для диагностики АС в ранней стадии требуются знания особенностей клинических симптомов со стороны позвоночника и суставов, умение анализировать рентгенологические изменения со стороны крестцово-подвздошных сочленений, а в последнее время также магнитно-резонансную и компьютерную рентгеновскую томографическую картину при различных заболеваниях позвоночника. В настоящем обзоре обсуждается фармакотерапия АС, лечебная физкультура и физиотерапия с точки зрения доказательной медицины. Общая схема лечения АС представлена на рисунке. Нестероидные противовоспалительные препараты У большинства больных АС основную роль в лечении продолжают играть нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). НПВП у больных АС играют бЧльшую роль, чем при РА или остеоартрозе, в случае которых эти препараты рассматриваются исключительно как симптоматические. Постоянная терапия НПВП, возможно, влияет на течение и исходы АС [3, 4]. J.Boersma (1976 г.), ретроспективно изучив рентгенограммы поясничного отдела позвоночника у 40 больных АС, установил, что в случае регулярного приема фенилбутазона оссификация мягких тканей позвоночника либо не развивалась, либо замедлялась [3]. Недавно были опубликованы результаты проспективного изучения влияния длительной терапии НПВП на рентгенологическое прогрессирование АС [4]. Исследование проведено у 215 пациентов c АС, которым в течение 2 лет назначался целекоксиб (200 мг в день) или кетопрофен (200 мг в день). Одной группе пациентов (рандомизированно) рекомендовали принимать НПВП постоянно, а другой - только по мере необходимости. В динамике оценивали рентгенограммы шейного и поясничного отделов позвоночника (с помощью индекса SASSS, Stoke Ankylosis Spondylitis Spinal Score; общий счет изменений составляет при использовании этого индекса 0-72), а также активность АС, функцию позвоночника и нежелательные явления. Установлено, что средние величины рентгенологических изменений в течение срока наблюдения были достоверно меньше у пациентов, принимавших НПВП постоянно (разница, по данным SASSS, составляла -1,1). Каких-либо достоверных межгрупповых различий в клинической активности АС и частоте нежелательных явлений не установлено. Обращает на себя внимание тот факт, что, несмотря на различный режим приема НПВП, средние суточные дозы препаратов в сравниваемых группах различались не очень существенно. Несмотря на это, а также на ряд других противоречий и неучтенных факторов, полученные результаты изменяют традиционное представление о роли НПВП как исключительно симптоматических средствах в лечении АС [5]. НПВП должны назначаться больному АС сразу после установления диагноза (в случае наличия клинической активности). Одним из наиболее эффективных препаратов для лечения обострения АС по-прежнему остается индометацин [2]. Большинство пациентов АС переносят этот препарат удовлетворительно в течение очень длительного времени. Из всех других "классических" НПВП у больных АС чаще всего применяется диклофенак. Диклофенак натрия, по данным контролируемых двойных слепых исследований, сравним с индометацином по эффективности (или превосходит его), а по переносимости оценивается выше [6]. Общие рекомендации по применению диклофенака натрия у больных АС такие же, как и в отношении индометацина [7]. Особый интерес у больных АС представляет оценка НПВП, относящихся к группе преимущественных или селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) [8-10]. Их главное преимущество состоит в большей гастроинтестинальной безопасности. У пациентов с АС частота этих осложнений, по-видимому, меньше, чем у пациентов с РА или остеоартрозом, вследствие более редкой встречаемости таких факторов риска НПВП-гастропатии, как пожилой возраст и одновременное применение глюкокортикостероидов (ГКС). Поэтому основное значение в оценке любых новых НПВП при АС имеет их эффективность. Наш клинический опыт показывает, что наиболее эффективным из разряда "новых" НПВП при АС является нимесулид (его эффективность у большинства больных сравнима с диклофенаком), хотя сравнительные исследования этого препарата при АС, насколько нам известно, не проводились. Следует признать, что значение ингибиторов ЦОГ-2 у больных АС изучено недостаточно. Не проведено, в частности, их сопоставления с индометацином и диклофенаком натрия. Поэтому существуют сомнения в сравнимой эффективности этих "новых" препаратов со "старыми" НПВП, занимающими пока лидирующие позиции в лечении АС. У больных АС должным образом не оценивалась (в отличие от РА и остеоартроза) и сравнительная переносимость и безопасность ингибиторов ЦОГ-2. В связи с этим мы считаем, что в настоящее время показаниями для применения ингибиторов ЦОГ-2 у больных АС являются плохая переносимость не менее двух "классических" НПВП (обычно диклофенака и индометацина), высокий риск развития язв желудочно-кишечного тракта (например, язвенный анамнез), а также развитие НПВП-гастропатии при использовании "классических" НПВП. Традиционно ингибиторы ЦОГ-2 не назначают пациентам с имеющимися клиническими проявлениями атеросклероза [7]. Примечательно, что в ходе проведения клинических плацебо-контролируемых исследований значительное число пациентов (25%) принимали плацебо в течение одного года без субъективного или объективно регистрируемого ухудшения [8]. Это наблюдение подтверждает известную волнообразность течения АС и является аргументом в пользу применения НПВП по мере необходимости, а не непрерывно. Вместе с тем следует учитывать предварительные данные о способности непрерывного приема НПВП замедлять рентгенологическое прогрессирование изменений позвоночника при АС [4]. Наиболее оптимальным вариантом лечения НПВП больных АС, по-видимому, является следующий: снижение дозы препарата до минимально эффективной в случае улучшения и повышение дозы НПВП до максимальной при возникновении обострения. В случае развития НПВП-ассоциированных эрозивного гастрита или язвы желудка или при наличии исходных факторов риска в этом отношении необходимо назначать гастропротективные препараты. Лечебная физкультура, гидротерапия, радон Не меньшее значение, чем постоянный прием НПВП, имеют постоянные занятия спортом или лечебной физкультурой (ЛФК), массаж мышц спины, а также выполнение рекомендаций по поддержанию правильной осанки. Оценка результатов выполнения домашних программ упражнений (BASMI, HAQ-опросник) показала, что упражнения, которые были направлены на разработку движений в верхнем плечевом поясе, шейном и грудном отделах позвоночника, оказались более эффективными, чем упражнения для мышц поясничного отдела позвоночника, тазовой области и бедер. Различий между динамическими и статическими упражнениями не установлено [11]. Для оценки эффективности лечебной физкультуры и корригирующей терапии необходимо регулярное измерение роста пациента и расстояния "затылок - стена" с целью выявления начала формирования или усиления кифоза шейного отдела позвоночника. Если кифоз не уменьшается и даже нарастает, несмотря на адекватное медикаментозное лечение и ЛФК, целесообразно применение антикифозного корсета [12]. Комплексное применение физических методов лечения называется в англоязычной литературе Spa-Exercise therapy. В 2001 г. Tubergen и соавт. провели рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) для сравнения 3-недельной Spa-Exercise therapy в двух курортных центрах (Нидерланды и Австрия) и последующего продолжения (в течение 37 нед) лечебной физкультуры в амбулаторных условиях под контролем инструктора (n=80). В комплекс Spa-Exercise therapy в обоих центрах были включены физические упражнения, коррекционная терапия (лежание на "разгибающей" кровати), гидротерапия, спортивные занятия. Различия состояли в том, что в Австрии (курорт Badgastein) пациенты посещали термальные пещеры с радоновым излучением, а в Нидерландах (курорт Arsen) - сауну. Пациенты контрольной группы (n=40) занимались только ЛФК амбулаторно под контролем инструктора (1 раз в неделю) в течение 40 нед. Оценивались функция (BASFI), активность болезни пациентом, боль в позвоночнике, длительность утренней скованности. Через 4 нед в обеих курортных группах отмечено достоверное улучшение по сравнению с контрольной группой. Через 28 и 40 нед достоверное улучшение функции отмечалось только между теми пациентами курортной группы, которые получали радоновые термальные ванны, и контролем [13]. В опубликованном в 2004 г. Кокрейновском метаанализе показано, что функциональный статус пациентов, регулярно выполнявших упражнения в домашних условиях, был лучше, чем у тех, кто занимается ЛФК нерегулярно. Функциональный статус пациентов, регулярно занимавшихся ЛФК под руководством инструктора, был лучше, чем у тех, кто занимался регулярно ЛФК самостоятельно. Функциональная способность пациентов, у которых ЛФК комбинировалась с курортной терапией, была лучше, чем у пациентов, занимавшихся только ЛФК с инструктором или самостоятельно [14]. Таким образом, лечебная физкультура играет положительную роль для подержания функции позвоночника и суставов у больных АС. Показания и противопоказания к применению инфликсимаба при АС Показания Противопоказания • Достоверный диагноз АС (модифицированные Нью-Йоркские критерии от 1984 г.) • Сохранение активной фазы заболевания на протяжении не менее последних 4 нед (BASDAIі40) и/или мнение эксперта* о необходимости назначения ингибиторов ФНО-a • Неэффективность предшествующей терапии: у всех пациентов должны быть оценены результаты адекватного применения не менее двух НПВП. Применение НПВП считается адекватным: а) в течение не менее 3 мес при использовании максимальной рекомендуемой или переносимой дозы (если только эти препараты не противопоказаны или плохо переносятся) б) в течение менее 3 мес, в случае прекращения терапии вследствие непереносимости, токсичности или возникновения противопоказаний • У пациентов с артритом периферических суставов должно быть проведено адекватное лечение сульфасалазином (применение в суточной дозе 3 г в течение не менее 4 мес) и НПВП • У пациентов с периферическим артритом и/или энтезитами должно быть проведено (при отсутствии противопоказаний) адекватное локальное лечение кортикостероидами(не менее 2 инъекций) • Беременность, период кормления грудью (во время терапии должна применяться эффективная контрацепция) • Активные инфекции; к числу факторов высокого риска относятся: - хронические язвы нижних конечностей - туберкулез в анамнезе - септический артрит, перенесенный в течение последних 12 мес - септическое поражение эндопротеза сустава в течение последних 12 мес (или в течение любого времени, если протез сустава не был удален) - персистирующие или рецидивирующие инфекции органов дыхания постоянный мочевой катетер • Системная красная волчанка или рассеянный склероз в анамнезе • Злокачественные опухоли или предопухолевые заболевания, за исключением базально-клеточной карциномы или опухолей, выявленных более чем 10 лет тому назад и успешно леченных (когда высока вероятность излечения) Глюкокортикостероиды (ГКС) Вопрос о применении ГКС у больных АС обычно обсуждается только при недостаточной эффективности НПВП. Считается, что ГКС для приема внутрь в небольшой дозе неэффективны при АС. Их назначают только по особым, нечастым показаниям: при увеите (в случае неэффективности локальной терапии), кардите, аортите, лихорадке. Длительное использование преднизолона при АС чаще, чем у больных РА, ассоциируется с серьезными нежелательными явлениями: развитием остеопороза, нарушениями метаболизма глюкозы и липидов, развитием кожных, глазных (катаракта) и гастроинтестинальных осложнений [2]. У пациентов с АС с периферическим артритом и(или) энтезитом эффективна и широко используется локальная терапия ГКС. Известно одно РКИ, в котором оценивали эффективность введения ГКС в крестцово-подвздошные суставы [15]. Введение проводили под контролем рентгеновской компьютерной томографии, предварительно выполняли артрографию. В 6 суставов был введен преднизолон в дозе 62,5 мг, а в 7 других суставов - плацебо. Оценивали боль в нижней части спины. Через 1 мес 70% уменьшение боли сохранялось в 5 (81%) из 6 суставов, а через 6 мес улучшение сохранялось в 58% суставов, в которые вводились ГКС; введение плацебо к уменьшению боли не приводило. При всех проявлениях АС (спондилит, коксит, периферический артрит, увеит) хороший временный эффект можно получить в результате внутривенного введения высоких доз ГКС. Исследований этой терапии при АС немного. В 1983 г. Richter и соавт., применив 8 пациентам с АС, рефрактерным к НПВП, метилпреднизолон (1 г в день в течение 3 последовательных дней), отметили значительное снижение боли, утренней скованности, уровня С-реактивного белка (СРБ) и СОЭ в течение 1 нед после окончания лечения. Функция позвоночника существенно не улучшилась. Положительный эффект сохранялся около 12 нед [16]. В единственном опубликованном к настоящему времени РКИ сравнивали применение различных доз метилпреднизолона (1000 и 375 мг в день в течение 3 последовательных дней) у 17 пациентов с АС. Быстрое и достоверное уменьшение боли в позвоночнике, увеличение теста Шобера установлены при использовании обоих режимов дозирования, но лечебный эффект более высокой дозы был выраженнее и сохранялся длительнее (в течение 347 дней), чем при использовании меньшей суммарной дозы (253 дня). После применения высокой дозы ГКС пациенты смогли обходиться без НПВП в течение 25 дней, а после применения менее высокой дозы ГКС - только 8 дней. Различий в частоте побочных эффектов не выявлено. В Институте ревматологии было проведено открытое исследование эффективности и безопасности кратковременного внутривенного применения высоких доз ГКС (метилпреднизолон и дексаметазон) у 46 пациентов с АС [17]. Основными показаниями для этой терапии были выраженная боль в позвоночнике и(или) коксит. Быстрый и значительный положительный эффект сразу после окончания терапии отмечен у 59% больных. Существенную положительную динамику наблюдали в отношении всех основных проявлений АС: спондилита, коксита, артрита периферических суставов. Выраженность улучшения не зависела от разовой и суммарной дозы ГКС (не менее 500-1000 мг метилпреднизолона), ритма введения (ежедневно или с интервалами в 1-3 дня) и от применявшегося препарата. Частота выраженных нежелательных явлений составила 17% и не зависела от использовавшегося препарата и его дозы. Относительно длительное (в течение 2-3 мес) и значительное снижение активности болезни (уменьшение BASDAI на 50% и более по сравнению с исходной величиной) наблюдали нечасто (только у 9% пациентов). Таким образом, внутривенное введение высоких доз ГКС способно быстро и значительно уменьшить выраженность воспаления в позвоночнике и тазобедренных суставах и соответствующие клинические проявления. Однако в течение длительного времени эффект этой терапии сохраняется лишь у единичных больных. Сульфасалазин Сульфасалазин часто используется у больных АС. Следует подчеркнуть, что при АС сульфасалазин назначают обычно в суточной дозе не менее 2 г. Его эффективность и переносимость изучена в нескольких двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях [18-22]. В первом метаанализе, проведенном в 1990 г. на основании данных 5 РКИ, был сделан вывод об эффективности сульфасалазина при АС [23]. В 2004 г. опубликован Кокрейновский метаанализ эффективности сульфасалазина у больных АС и серонегативными спондилоартритами в 11 исследованиях, проведенных в 1980-2003 гг. [24]. Был сделан вывод о доказанной способности сульфасалазина (по сравнению с плацебо) положительно влиять только на периферический артрит, уровень СОЭ и утреннюю скованность. Не удалось установить четкого лечебного эффекта в отношении болей в позвоночнике, показателей функции позвоночника. Таким образом, результаты контролируемых клинических исследований сульфасалазина у больных АС противоречивы. При организации новых исследований необходимо учитывать волнообразность течения АС, возможность развития спонтанных ремиссий, особенно в первые годы болезни, положительное влияние одновременного применения НПВП и ряд других факторов, которые могут существенно влиять на результаты применения сульфасалазина. Несмотря на это, сульфасалазин по-прежнему чаще других базисных препаратов применяется при АС. По мнению международных экспертов в области АС, применение сульфасалазина должно обязательно предшествовать назначению ингибиторов фактора некроза опухоли-a (ФНО-a) у больных АС с периферическим артритом. Метотрексат В лечении АС метотрексат используется в основном при недостаточном эффекте терапии НПВП и сульфасалазином. Эффективность и безопасность метотрексата у больных АС изучалась как в открытых, так и в двойных слепых исследованиях [25-27]. В 2005 г. был опубликован Кокрейновский обзор, в котором проведен метаанализ РКИ за период с 1966 по 2003 г. [28]. Требованиям к качеству проведения клинических исследований соответствовали только 2 РКИ [26-27]. В одном из них метотрексат (7,5 мг/нед) и напроксен сравнивались с монотерапией напроксеном, в другом метотрексат (10 мг/нед) сравнивался с плацебо (n=81). Оценивали функцию позвоночника, боль, периферический артрит, энтезиты, утреннюю скованность, глобальную оценку активности, СРБ, СОЭ. Достоверных различий в эффективности и переносимости между группами больных, получавших и не получавших метотрексат, выявлено не было. По мнению экспертов, вопрос об эффективности метотрексата при АС остается не ясным. Ингибиторы ФНО-a Создание ингибиторов ФНО-a и результаты их применения у больных АС обоснованно расцениваются как значительное событие и крупное достижение в лечении этого заболевания. Инфликсимаб. К настоящему времени опыт применения инфликсимаба у больных АС составляет около 5 лет. Не вызывает сомнений, что препарат хорошо переносится, быстро приводит к снижению активности болезни и улучшению функции и эффективен в отношении всех основных проявлений АС (спондилит, артрит периферических суставов и энтезит). Выраженное улучшение нередко наступает уже на следующее утро после первой инфузии инфликсимаба, когда пациент впервые за много лет отмечает, что он не испытывал ночных болей и скованности в позвоночнике. Улучшение на 50% (по критериям ASAS) развивается примерно у 50-60% пациентов, частичная ремиссия - примерно у 25% больных. Максимальный эффект достигается обычно после 2-3 инфузий препарата и устойчиво сохраняется при продолжении лечения. В случае отмены инфликсимаба практически у всех больных постепенно, в среднем через 2-3 мес, развивается обострение. Возобновление терапии инфликсимабом обычно позволяет купировать обострение [29]. Достоверными прогностическими факторами лучшего эффекта терапии инфликсимабом, по некоторым данным, являются небольшая длительность АС, молодой возраст, низкая величина BASFI, высокий уровень СРБ и высокая величина BASDAI [30]. Поскольку эффективность метотрексата у больных АС не доказана, инфликсимаб применяется в виде монотерапии. Показано, что применение метотрексата не позволяет увеличивать интервалы между инфузиями инфликсимаба и не предотвращает обострений АС после отмены препарата [31]. У больных АС оптимальной считается разовая доза инфликсимаба 5 мг/кг. Известны сообщения об эффективности и меньшей разовой дозы (3 мг/кг). Обычно первые три инфузии применяются стандартно (вторая и третья, соответственно, через 2 и 6 нед после первой), а затем индивидуально подбирается режим поддерживающей терапии. Промежутки между инфузиями варьируют от 4 до 8-10 нед. Показано, что чрезмерное удлинение интервала между поддерживающими инфузиями (до 14 нед) часто приводит к обострениям, несмотря на применение инфликсимаба в дозе более 5 мг/кг [31, 32]. В 2003 г. рабочей группой экспертов в области АС (ASAS, ASsessment in Ankylosing Spondylitis) были выработаны показания для назначения ингибиторов ФНО-a, которые пересматриваются по мере накопления знаний об эффективности и безопасности этих препаратов [32]. Лечение инфликсимабом должно проводиться опытным ревматологом или под наблюдением эксперта, который может обеспечить контроль за проведением терапии. Необходимо строгое соблюдение показаний и противопоказаний. Врач, назначающий инфликсимаб, обязан собирать всю информацию о результатах терапии и представлять ее в национальный регистр. Показания и противопоказания к применению инфликсимаба больным АС приведены в таблице. Установлено, что максимальный клинический эффект инфликсимаба у конкретного пациента с АС становится очевидным после первых 2-3 инфузий. Считается, что если через 4 нед после 2 или 3 инфузий инфликсимаба не сохраняется 50% улучшения (по критериям ASAS или в отношении BASDAI), то терапия должна завершаться. X.Baraliakos и соавт. проанализировали динамику рентгенологических изменений позвоночника у пациентов с АС, получавших инфликсимаб в разовой дозе 5 мг/кг в течение 2 лет. Достоверного замедления прогрессирования изменений не выявлено, что, возможно, объясняется медленной динамикой этих изменений, свойственной АС [33]. Переносимость инфликсимаба больными АС в течение 2 лет терапии была в целом хорошей. Частота нежелательных явлений сопоставима с переносимостью плацебо [29, 32, 33]. В плацебо-контролируемых исследованиях наиболее часто отмечались респираторные инфекции (17%), насморк (13%), ринит (7,4%), фарингит (10,4%), простой герпес (12%). Тем не менее применение инфликсимаба при АС сопровождалось развитием (в редких случаях) тяжелых инфекций различной этиологии и локализации, в том числе туберкулеза. Перед назначением инфликсимаба в обязательном порядке проводятся рентгенография легких и тщательный сбор анамнеза для исключения туберкулеза. Описаны серьезные гематологические нарушения (цитопении) и гепатотоксичность. У 40-60% пациентов с АС на фоне терапии инфликсимабом выявляются антинуклеарные антитела в сыворотке крови, что обычно не сопровождается клиническими симптомами. Однако известны волчаночноподобные клинические реакции (дерматит, артрит и др.). Возможны также серьезные инфузионные реакции (в том числе выраженные аллергические и анафилактические нарушения). Собственный опыт применения инфликсимаба у 25 больных АС в целом совпадает с опубликованными данными других авторов [34, 35]. После 12 нед терапии 50% улучшение по критериям ASAS отмечено у 93%, а частичная ремиссия - у 43% пациентов. Этанерцепт является ингибитором рецепторов к ФНО-a и другого провоспалительного цитокина - лимфотоксина-a. Показано, что в случае преобладания в синовиальной оболочке коленного сустава ФНО-a эффективность инфликсимаба у больных АС была высокой, тогда как в случае преобладании лимфотоксина-a часто отмечалась неэффективность инфликсимаба, а назначение этанерцепта приводило к значительному улучшению [36]. Опыт применения при АС, эффективность и переносимость этанерцепта и инфликсимаба в целом сравнимы. Безопасность этанерцепта изучена у 4322 пациентов в возрасте старше 65 лет. Различий в частоте нежелательных явлений по сравнению с другими возрастными группами выявлено не было [37]. Этанерцепт в России пока не зарегистрирован. Лефлуномид К настоящему времени опубликованы результаты одного открытого и одного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования лефлуномида при АС [38, 39]. Отмечены удовлетворительная переносимость препарата, отсутствие неожиданных нежелательных реакций и неэффективность в отношении поз- воночных проявлений. В одном исследовании отмечено положительное влияние лефлуномида на проявления периферического артрита, однако в другом исследовании этого эффекта выявить не удалось. Памидронат Одной из предпосылок для изучения внутривенной терапии бисфосфонатами при АС, в частности применения памидроната, являются признаки преждевременно развивающегося остеопороза, сопровождающиеся повышением уровня маркеров костной резорбции. Иммуногистохимические исследования показали, что в энтезисах больных АС в отличие от больных РА и здоровых лиц присутствуют остеокласты. Опубликовано одно РКИ, посвященное оценке эффективности разных доз памидроната (60 и 10 мг внутривенно 1 раз в месяц), применявшихся у 84 пациентов с АС в течение 6 мес. У пациентов, получавших памидронат в дозе 60 мг, 25% улучшение по BASDAI отмечено в 2 раза чаще (у 63,4% пациентов в сравнении с 30,2% пациентов, получавших памидронат в дозе 10 мг; p=0,004) [40]. Однако в открытом исследовании памидроната (в дозе 60 мг в неделю в течение 6 мес) у 15 больных активным АС положительного эффекта выявлено не было [41]. Кроме того, не было выявлено корреляции между повышением острофазовых показателей воспаления и маркерами костной резорбции. Таким образом, целесообразность и безопасность лечения памидронатом у больных АС требует дальнейшего изучения. Заключение Таким образом, современные подходы к лечению АС в основном паллиативны. На сегодня нет убедительных доказательств, что какой-либо препарат достоверно замедляет прогрессирование АС. Для улучшения функционального состояния позвоночника и суставов необходимы постоянные занятия ЛФК на фоне приема НПВП, способных контролировать боль и воспаление. У большинства больных этот алгоритм лечения эффективен, хотя доказать болезньмодифицирующий эффект ЛФК очень трудно. У 40-65% пациентов, несмотря на адекватную терапию НПВП, сохраняется высокая активность АС [42]. В этой ситуации, а также в случае непереносимости НПВП могут быть использованы кортикостероиды локально или внутривенно, сульфасалазин, инфликсимаб. При изолированном аксиальном варианте активного АС, прогрессирующем коксите препаратом выбора является инфликсимаб. С этим препаратом связываются надежды на замедление рентгенологического прогрессирования заболевания. При тяжелых деформациях позвоночника и тазобедренных суставов с выраженным нарушением их функции требуется проведение ортопедических операций.