Vol 8, No 2 (2006)

Лечение анкилозирующего спондилита (АС) остается в ряде случаев сложной проблемой. Большинство лекарственных средств, которые называются "базисными препаратами" и применяются при ревматоидном артрите (РА), у больных АС неэффективны или эффективны только в отношении отдельных проявлений болезни [1, 2]. Основной целью терапии АС, как и РА, является не только уменьшение выраженности симптомов, а предотвращение или замедление прогрессирования болезни. В настоящем обзоре обсуждается фармакотерапия АС, лечебная физкультура и физиотерапия с точки зрения доказательной медицины.

Интерес к проблемам, касающимся классификации, оценки активности и исходов серонегативных спондилоартритов (ССА), возобновившийся в последние годы, отчасти связан с применением новых терапевтических методик, в том числе биологических агентов. Вопросы классификации особенно важны для клиницистов, поскольку единый подход в этой области способствует лучшему пониманию патогенетических механизмов, помогает определить терапевтическую стратегию и прогнозировать ответ на лечение.

В структуре ревматических заболеваний детского возраста все более заметное место принадлежит ювенильным спондилоартритам (ЮСА) - группе клинически и патогенетически сходных патологических состояний, объединенных вокруг ювенильного анкилозирующего спондилоартрита (ЮАС). По своему определению и спектру входящих в ее состав нозологий группа ЮСА аналогична группе серонегативных спондилоартритов взрослых, однако ювенильное начало заболевания обусловливает наличие определенных особенностей и закономерностей, отличающихся от течения этих заболеваний во взрослом возрасте. Важнейшей особенностью, свойственной ЮСА, является наличие преспондилитической стадии болезни, продолжительность которой может быть весьма значительной (до 10-15 лет). Продолжительность этой стадии находится в обратной зависимости от возраста начала болезни. Отсрочка в развитии патогномоничного для ЮСА поражения осевого скелета объясняет позднее установление правильного диагноза. В отличие от течения спондилоартритов у взрослых, которому свойственно преобладание "центральных" форм, ведущим клиническим проявлением ЮСА у детей является поражение периферических суставов, выявляющееся на протяжении болезни практически у 100% пациентов. Именно выраженность периферического артрита и его длительная персистенция определяет риск развития инвалидизации больных, а также диктует конкретную тактику лечения, обусловливает эффективность применения при наиболее тяжелых вариантах ЮСА системной глюкокортикоидной терапии и метотрексата, редко используемых у взрослых.

Боль является неотъемлемой спутницей остеоартрита. Заболевание характеризуется продолжительной болью в суставе, усиливающейся во время нагрузки и уменьшающейся в покое. Боль сопровождается нарушением функции пораженного сустава. И боль, и ограничение подвижности крупных суставов нижних конечностей (коленных и тазобедренных) способствуют развитию значительных функциональных ограничений в ежедневной активности (например, при сгибании для надевания носков или туфель, подъеме со стула, длительной ходьбе, подъеме и спуске по лестнице, в транспорте). Пациенты с остеоартритом тратят больше времени и сил на выполнение своих ежедневных обязанностей, у них меньше времени остается на отдых. Они очень зависимы от своих родственников и близких, и им требуется больше денег на медицинскую помощь и здоровье, чем людям того же пола и возраста из общей популяции; 3/4 больных вынуждены принимать анальгетики, половина - местные мази и кремы. У больных с постоянной болью в суставах постепенно могут развиться общая слабость, плохое настроение, а также сон, не приносящий отдыха, что в свою очередь усиливает боль и функциональные нарушения. В силу сказанного методы коррекции боли в суставах занимают особое место в лечении остеоартрита крупных суставов. Таким образом, контроль боли при остеоартрите крупных суставов нижних конечностей возможен с использованием комбинации целого ряда способов и средств и подразумевает не только владение ими врачом, но и хороший контакт между ним и пациентом, а также знание последним основных приемов самопомощи и принципов защиты суставов.

Остеоартроз (ОА) является самой частой причиной суставной боли, так как его распространенность очень высока. Лечение ОА до сих пор остается трудной задачей. Патогенез ОА многофакторен, что определяет разнообразный генез основных клинических проявлений заболевания. Быстродействующие препараты применяются для купирования боли и синовита (анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты - НПВП). Действие медленнодействующих препаратов направлено на замедление процессов дегенерации хряща, их нередко во врачебной практике называют хондропротекторы. Во врачебной практике следует тщательно мониторировать проведение лекарственной терапии, индуцировать больных, активно сообщать лечащему врачу о всех неблагоприятных явлениях во время лечения. У больных с риском повреждения ЖКТ следует проводить контрольные ЭГДС, при наличии риска развития кардиоваскулярной патологии - контрольные ЭКГ, следить за уровнем АД, появлением отечного синдрома и своевременно проводить коррекцию терапии.

Поражение периартикулярных тканей в клинике суставного синдрома до сих пор остается темой, мало освещаемой в медицинской литературе, несмотря на то что каждый четвертый пациент, обратившийся к ревматологу, имеет признаки вовлечения околосуставных тканей [1]. Исключением не являются и энтезопатии, рассматриваемые, как правило, только в контексте воспалительных артритов. Тем не менее патология инсерций играет значительную роль и в клинической картине дегенеративных поражений суставов, достаточно часто становясь ведущим синдромом. Однако до настоящего времени не существует единых подходов в диагностике и лечении подобных поражений. Применяемые клинические и инструментальные методы (ультразвуковое исследование - УЗИ и магнитно-резонансная томография - МРТ) являются качественными и, в большинстве случаев, обобщающими энтезиты сразу нескольких суставов, что не позволяет решить вопрос, нуждается ли больной в местной терапии энтезопатий, определить точную локализацию воздействия, оценить его эффективность. Общепринятым методом лечения энтезопатий является воздействие преимущественно на воспалительный компонент процесса, а именно локальная терапия кортикостероидами. Но также хорошо известны торпидность инсерциальных поражений к данному виду терапии и сохранение клиники энтезитов после уменьшения местной активности основного заболевания, а также риск развития разрывов сухожилий при введении кортикостероидов в непосредственной близости от них [2]. В то же время нет данных о местном применении препаратов, воздействующих на метаболизм, при лечении подобной патологии, несмотря на тот факт, что большинство энтезисов имеют переходную зону хряща на поверхности кости, которая закономерно поражается при вовлечении сухожилий и связок в патологический процесс [3]. Учитывая изложенное, появляется обоснование для введения растворимых форм хондропротекторов в области инсерций сухожилий и связок. Изучение эффективности и переносимости было проведено в 6-недельном открытом неконтролируемом проспективном клиническом исследовании, в которое были включены больные остеоартрозом (ОА) коленного сустава согласно диагностическим критериям Американской ревматологической ассоциации.

Показания к использованию гепарина или других антитромботических препаратов возникают при необходимости профилактики свертывания крови или для подавления активных процессов тромбообразования в артериальном или венозном русле. В ревматологии основанием для назначения антитромботических препаратов на первом месте стоит антифосфолипидный синдром (АФС). Несмотря на огромное число работ, посвященных патогенезу и клиническим проявлениям АФС, публикаций по проблемам лечения тромбозов, их профилактики не очень много.

Высокая инвалидизация лиц трудоспособного возраста вследствие поражений опорно-двигательного аппарата побудила экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) объявить 2000-2010 гг. начавшегося столетия Декадой костно-суставных болезней. Боль в спине БС - это лишь синдромальный диагноз, поэтому в каждом конкретном случае врач общей практики, терапевт или ревматолог должны согласно алгоритму обследования больных стремиться к нозологической идентификации, чтобы с позиций мультидисциплинарного подхода к данной проблеме составить индивидуальную программу лечения и реабилитации пациента, основанную на принципах доказательной медицины. Таким образом, в настоящее время лечение БС оптимизировано использованием разнообразного спектра лекарственных препаратов, обладающих достаточной эффективностью в терапии БС, а также высокой степенью безопасности. Доказана необходимость препаратов местно-рефлекторного и противовоспалительного действия в связи с отчетливо выраженной положительной динамикой на течение спондилоартроза с регрессом болевого синдрома. Многочисленные международные данные ставят вопрос о целесообразности включения в программу лечения БС при спондилоартрозе медленно действующих препаратов, обладающих хондропротективными свойствами. Результаты, полученные на кафедре факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, свидетельствуют об активном участии сосудистого русла при БС как на микроциркуляторном, так и на регионарном уровнях

В неврологической практике борьба с различными формами болевых синдромов является повседневной проблемой. Среди всех нейрогенных болевых синдромов наиболее частыми являются головные боли, распространенность которых составляет до 90% в популяции. Болевые проявления при неврологической патологии клинически и патогенетически сложны и неоднородны. Многообразие клинических характеристик нейрогенных болевых синдромов во многом обусловлено различиями патофизиологических механизмов их формирования. Эти различия и предопределяют наиболее приоритетные способы борьбы с болью, которые могут включать разные классы фармакологических агентов: наиболее часто используются простые анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В ряде случаев при хроническом или пароксизмальном течении болевого синдрома может быть предпочтительным использование антиконвульсантов, антидепрессантов, препаратов ботулотоксина и др. Выбор определяется ведущим патогенетическим механизмом. Практический опыт показывает, что наиболее часто для собственно купирования субъективных болевых проявлений наиболее часто используются НПВП.Наиболее известным представителем класса НПВП с указанными свойствами является ибупрофен, который успешно применяется в клинической практике более 30 лет и более 10 лет - в безрецептурной форме. Ибупрофен как препарат с хорошо изученными фармакологическими эффектами считается "золотым стандартом" безопасности, что особенно важно при лечении больных с хроническими болевыми синдромами.

Наиболее частой причиной обращения больных за неотложной медицинской помощью, в том числе требующей проведения обезболивания, остается болевой синдром. Врач скорой помощи чаще всего является первым врачом, к которому обращается больной с болью. В данной публикации мы осветим дифференцированный подход к назначению современных лекарственных препаратов для терапии острой боли на догоспитальном этапе. Приведенные результаты свидетельствуют о целесообразности использования кеторолака на догоспитальном этапе лечения острой боли, причем кеторолак (Кеторол) является наиболее эффективным при травме и острой скелетно-мышечной боли. Применение метамизола не оправдано с позиции соотношения эффективность/безопасность.

В России ежегодно возникает 400-450 тыс. инсультов, из них на долю ишемического инсульта (ИИ) приходится более 80% (т.е. 320-340 тыс. в год). Почти 25% инсультов - повторные. Профилактика повторных инсультов является важной медицинской проблемой, что обусловлено следующими обстоятельствами: • повторные инсульты, как правило, углубляют имеющуюся неврологическую симптоматику, повышают инвалидизацию больных; • при повторных инсультах наблюдается более высокая смертность (C.Jorgensen, 1996). Основные принципы стратегии профилактики повторных ИИ включают: • проведение профилактических мероприятий с учетом факторов риска развития ИИ, во многом одинаковых и для первичного, и для повторного ИИ; • специальную программу профилактики с учетом патогенетических механизмов развития первого ИИ (в основе повторных ИИ в подавляющем большинстве случаев лежат те же патогенетические механизмы, что и при первом ИИ).

Увеличение распространенности нарушений когнитивных функций по мере увеличения доли пожилых лиц в популяции оказывает существенное влияние на состояние общества в целом и служит одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем. У пожилых лиц может формироваться широкий спектр когнитивных нарушений - от легкого ослабления внимания и замедления психомоторных функций, которые бывают связаны с закономерными процессами старения нервной ткани и могут рассматриваться как возрастная норма, до наиболее тяжелой формы когнитивных нарушений, выражающейся в развитии деменции [1, 2]. В последние годы все более пристальное внимание привлекает промежуточная стадия развития когнитивных нарушений, когда они еще не достигают степени деменции, но уже выходят из границ возрастной нормы.

Среди неврологических осложнений соматических заболеваний полинейропатический синдром занимает ведущее место. Нередко именно поражением периферической нервной системы (ПНС) обусловлены ограничение трудоспособности и инвалидизация этой категории больных и как следствие нарушение качества жизни. Антиоксидантная терапия рассматривается как один из возможных путей лечения токсико-дисметаболических эффектов на нервную систему. Одно из первых мест среди антиоксидантов сегодня занимает a-липоевая (тиоктовая) кислота (АЛК). АЛК показана для лечения полинейропатий в генезе которых значительную роль играет антиоксидантный стресс (диабетические, алкогольные, лекарственно-индуцированные и т.д.).