Bol' pri osteoartrite krupnykh sustavov

Full Text

Обучение пациентов Одним из самых простых и экономичных способов управления болью при остеоартрите является обучение пациентов. Доказано, что образовательные программы эффективно способствуют уменьшению боли, что связано с получением пациентом навыков самопомощи, развитием у него представлений о поведении и образе жизни, способствующих снижению риска обострений и прогрессирования заболевания, повышению приверженности выполнению им рекомендаций врача. Понимание пациентом сущности и прогноза заболевания позволяет ему ставить достижимые цели в лечении, грамотно подходить к физической нагрузке, изменить образ жизни, самостоятельно снимать и предупреждать болевой синдром, заниматься защитой суставов во время ежедневной активности [2-4]. Поэтому обучение больных должно стать обязательной частью лечения остеоартрита и включать представления о здоровом образе жизни, основных аспектах заболевания, рекомендации по уменьшению массы тела и выполнению физических упражнений, знакомство с основными направлениями лечения заболевания. Обучать больных остеоартритом можно во время индивидуальных образовательных программ или в группах (так называемых школах). Необходимо также подкрепление полученной информации дальнейшими письменными или устными инструкциями в виде просмотра видеоматериалов, брошюр или другой печатной продукции. Эффективно обучение не только пациентов, но и членов их семей и близких. У пожилых людей с остеоартритом уменьшение массы тела в сочетании с физическими упражнениями ослабляет болевой синдром в коленных суставах и увеличивает физическую активность. При остеоартрите уменьшение массы тела рекомендовано, если индекс массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2. Программа по уменьшению массы тела должна включать диету и выполнение аэробных упражнений, например ежедневную ходьбу по 30-60 мин [3, 4]. Уменьшению боли, увеличению объема движений в пораженном суставе и нормализации походки способствуют и регулярные физические упражнения. Лечебной физкультурой (ЛФК) следует заниматься в положении лежа или сидя, при максимальном снижении нагрузки весом на суставы. Упражнения не надо делать через боль, поэтому к ним лучше приступить после приема симптоматических обезболивающих средств. Интенсивность и частота повторений обязательно должны определяться состоянием болевого синдрома. Объем движений следует увеличивать постепенно. Энергичные движения противопоказаны. Необходимо мотивировать каждого больного остеоартритом к занятиям физическими упражнениями. Возрастных ограничений для ЛФК нет, необходимо варьировать лишь интенсивность упражнений в зависимости от возраста и коморбидного состояния пациента. У большинства пациентов осуществление программы физических упражнений самостоятельно в домашних условиях так же эффективно, как и под наблюдением специалиста по лечебной физкультуре. Основные правила выполнения упражнений при остеоартрите крупных суставов нижних конечностей • Заниматься необходимо в положении лежа или сидя • Частое повторение упражнений в течение дня по нескольку минут • Энергичные движения через боль противопоказаны • Объем движений в суставах увеличивать постепенно • Упражнения необходимо выполнять регулярно При физических упражнениях больным остеоартритом в пожилом возрасте необходимо придерживаться следующих правил • Начинать занятия с разминки (медленная ходьба, потягивания) • Увеличивать продолжительность занятий постепенно до 30 мин в день. Этот период может составлять до 3 нед • Начинать с самого простого и эффективного: ходьбы по ровной местности, плавания, утренней гимнастики • Бег, прыжки, упражнения с тяжестями, а также все виды соревнований должны быть исключены • Следует также исключать упражнения с длительной задержкой дыхания, натуживанием, с резкими движениями, вращением головой, длительными наклонами головы вниз, подскоками и др. Выделяют две группы упражнений, показанных при остеоартрите. Это упражнения, направленные на увеличение объема движений (например, "велосипед"), и упражнения, способствующие улучшению общего аэробного состояния (например, ходьба по ровной местности в умеренном темпе, плавание и др.). Кроме того, при остеоартрите коленных суставов рекомендуются упражнения, способствующие укреплению мышц области коленного сустава (например, для укрепления четырехглавой мышцы - поднять выпрямленную ногу в положении лежа на спине и удерживать ее несколько секунд) [4, 5]. Указанные упражнения значительно облегчают боль и улучшают функцию суставов. Пациенты отмечают также уменьшение потребности в нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и парацетамоле, реже посещают врача. Очевидно, что эти программы требуют времени и усилия со стороны пациента и внимания со стороны врача. Продуманная организация быта и профессиональной деятельности пациента, направленная на снижение нагрузки на больные суставы, приводит к уменьшению выраженности боли, снижению частоты обострений заболевания и замедлению его прогрессирования. При остеоартрите нижних конечностей рекомендуется исключить бег, прыжки и приседания. Ухудшают состояние суставов и усиливают боли быстрая и длительная ходьба, особенно по неровной местности, подъем в гору, а также ходьба по лестницам. Кроме того, следует избегать поднятия и переноса тяжелых предметов, а также фиксированных поз, уменьшающих приток крови к больным суставам (например, длительное сидение или стояние в одной позе, сидение на корточках), и чередовать периоды двигательной активности с периодами покоя. Так, пациенту с остеоартритом противопоказана длительная ходьба. После 20 мин ходьбы или работы в саду рекомендуют отдохнуть сидя в течение 10-15 мин. Провоцирует боль подъем со стула на низких ножках, поэтому пациенту с остеоартритом суставов нижних конечностей рекомендуется выбирать высокий стул. Особое внимание при остеоартрите суставов ног надо обратить на обувь. Ношение обуви на низком широком каблуке с мягкой эластичной подошвой позволяет гасить удар, который распространяется по конечности во время соприкосновения пятки с землей и этим самым уменьшает боль в колене. Женщинам необходимо отказаться от обуви на высоком каблуке. Существенное значение при защите суставов и уменьшении выраженности боли при остеоартрите имеет использование методов ортопедической коррекции. Пациентам с остеоартритом коленных суставов с нестабильностью либо варусной (вальгусной) деформацией рекомендуют ношение наколенника, который фиксирует сустав, уменьшает его нестабильность и боль. Можно также фиксировать коленную чашечку с помощью бинтования эластичным бинтом. При этом фиксацию надо производить, сдвигая чашечку в медиальном направлении. Использование трости при остеоартрите суставов нижних конечностей позволяет снизить нагрузку по вертикальной оси на суставы, а значит, уменьшить выраженность болевого синдрома и темпы прогрессирования заболевания. Это - очень важный фактор лечения, которым, к сожалению, пациенты зачастую пренебрегают. Трость необходимо носить в руке, противоположной наиболее пораженному суставу. Методы физической терапии Среди методов физической терапии пациенту с остеоартритом следует порекомендовать тепловые либо холодовые процедуры. Холод или тепло на сустав могут существенно уменьшить боль в коленном суставе. Обычно выбор между этими термальными воздействиями делает сам пациент - одним лучше помогает тепло, другим - холод. Обычно холод более эффективен при наличии признаков воспаления в суставе. Холод в виде мелко наколотого льда (иногда используют замороженные горох, кукурузу или др.), помещенного в ткань (полотенце), прикладывают к пораженному суставу на 10-15 мин каждый час. При тупой, ноющей боли, которая чаще сопровождает состояние ремиссии, без выраженного воспаления, эффективно тепло. Тепло на сустав обеспечивается с помощью грелки, специальной лампы или бутылки с горячей водой. Успокаивают боль средства ароматерапии - эфирные масла: лавандовое, ромашковое, сандаловое, эвкалиптовое, майорановое, розмариновое. Эфирные масла можно добавлять в ванну или компресс, а также в сочетании с растительным (подсолнечным или оливковым) маслом втирать вокруг болезненного сустава. С целью обезболивания при неэффективности анальгетиков или противопоказаниях к их использованию, а также при неэффективности теплых или холодных компрессов при остеоартрите коленных суставов может использоваться акупунктура [4]. Фармакотерапия Арсенал средств медикаментозной помощи при боли у пациента с остеоартритом коленных или тазобедренных суставов ограничен несколькими группами препаратов: НПВП, ацетаминофен (парацетамол), слабые опиоидные анальгетики, симптоматические препараты медленного действия, а также препараты гиалуроновой кислоты, при признаках воспаления в коленных суставах - внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов (ГКС). Нельзя ограничивать помощь пациенту с остеоартритом лишь анальгетическими средствами, их следует использовать наряду с немедикаментозным лечением: обучением, уменьшением массы тела и т.д. При выборе лекарства для лечения боли клиницисты должны учитывать эффективность, нежелательные побочные действия, частоту приема, предпочтения пациента и стоимость. Для лиц с остеоартритом со слабой и средней интенсивностью боли лекарством первого выбора являетсяацетаминофен (парацетамол). Парацетамол также предпочтителен в случаях, когда необходим длительный прием анальгетика, поскольку переносимость его при длительном приеме лучше, чем традиционных НПВП [2-7]. У пациентов с умеренной или сильной болью и/или признаками воспаления в коленном суставе средством первого выбора являются НПВП. Иногда их назначают при неэффективности парацетамола в дополнение или вместо него [8, 9]. Увеличение суточной дозы НПВП выше максимально рекомендованной не приводит к значимому увеличению эффективности лечения, но ассоциируется с линейным ростом риска желудочно-кишечных осложнений. Риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на фоне терапии НПВП зависит от дозы препарата и длительности приема. Поскольку длительный прием НПВП повышает риск опасных для жизни осложнений, в первую очередь со стороны ЖКТ, их назначение для длительного приема должно обязательно проводиться с учетом индивидуальной оценки баланса "польза - риск". Лучший профиль безопасности имеют селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). Вместе с тем они не отличаются от традиционных НПВП по эффективности, поэтому применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 (коксибы) считается экономически целесообразным лишь у пациентов с высоким риском развития желудочно-кишечных осложнений. При этом следует иметь в виду, что назначение коксибов возможно только у пациентов, у которых отсутствуют факторы риска сердечно-сосудистых катастроф, такие как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и другие проявления атеросклероза, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, курение и т.д., а также почечные нарушения. У лиц, принимающих НПВП, но имеющих повышенный риск осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ, возможна тактика одновременного назначения гастропротективных средств (мизопростол, ингибиторы протонной помпы). Длительный прием НПВП при остеоартрите не рекомендован, так как не приводит к уменьшению болевого синдрома, но повышает риск опасных для жизни осложнений. Даже среди неселективных по отношению к ЦОГ-2 НПВП есть препараты, отличающиеся лучшим профилем безопасности, например ибупрофен и диклофенак. Последний может быть в виде солей - диклофенак натрия или диклофенак калия. В последнее время к этой группе присоединился новый препарат с сопоставимо хорошей переносимостью - ацеклофенак. Показано, что у больных остеоартритом, получающих НПВП, дополнительное назначение трамадола в суточной дозе от 200 до 300 мг в виде монотерапии или в сочетании с парацетамолом эффективно уменьшает боль, не контролируемую изолированным приемом НПВП. Наиболее безопасной с точки зрения развития толерантности, неэффективности и зависимости является длительность терапии трамадолом в пределах 1 нед [2, 6]. Комплекс парацетамол/трамадол (препарат "Залдиар") рекомендован для лечения умеренной или сильной боли с дозировкой, подбираемой по потребности в тех случаях, когда желательно сочетание быстрого начала и высокой длительности анальгетического действия. Вследствие суммации эффектов компонентов залдиара, его применение оказывает более быстрое и длительное обезболивание, чем трамадол и парацетамол в отдельности. Комбинация препаратов помимо достижения мощного обезболивающего эффекта позволяет снизить дозу препаратов, что имеет исключительное значение у больных, требующих длительного лечение. Имеются данные о том, что даже систематический прием препарата на протяжении 4 нед (по поводу болевого синдрома при поражении суставов) не сопровождался развитием к нему толерантности. У пациентов с остеоартритом коленного сустава, проявляющимся выпотом и другими признаками воспаления, возможно произвести внутрисуставную инъекцию глюкокортикоидов. Врач, осуществляющий данную манипуляцию, должен владеть техникой артроцентеза. Перед инъекцией необходимо убедиться в отсутствии признаков гемартроза и внутрисуставной инфекции путем аспирации суставной жидкости. С этой же целью желательно проведение лабораторного исследования (посев, клеточный состав, окраска по Граму, кристаллы). При наличии локальной боли механического характера в коленных суставах, которая ощущается только в вертикальном положении при нагрузке массой тела и не сопровождается выпотом, эффективность ГКС маловероятна, поэтому их введение нецелесообразно. Считается, что решение о пункции коленного сустава и инъекции кортикостероидов должно приниматься после использования всех других неинвазивных методов лечения [3]. При остеоартрите тазобедренных суставов внутрисуставные инъекции ГКС не рекомендованы. С целью уменьшения боли и улучшения функциональной активности при остеоартрите коленных суставов могут быть назначены внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты, особенно при неэффективности парацетамола и НПВП или противопоказаниях к их использованию [2, 4]. Однако следует помнить, что реальное уменьшение болевого синдрома на фоне терапии гиалуроновой кислотой может быть достигнуто в течение нескольких месяцев (в сравнении с несколькими неделями при лечении кортикостероидами), что связано с более медленным началом действия и необходимостью назначения курса из 3-5 еженедельных инъекций. У больного остеоартритом коленных суставов при наличии болевого синдрома, не контролируемого приемом парацетамола, а также у лиц, не желающих принимать НПВП внутрь при наличии показаний к их приему, возможно назначение трансдермальных (локальных) форм НПВП на срок до 2 нед. Длительное применение локальных форм НПВП при остеоартрите нецелесообразно, так как со временем их эффективность начинает приближаться к эффективности плацебо [10]. Трансдермальные формы НПВП хорошо переносятся. Их основной побочный эффект - раздражение кожи, тогда как частота системных нежелательных явлений сравнима с плацебо, не описано поражений ЖКТ и почек [2]. Если местное применение тепла или холода противопоказано или не привело к уменьшению боли при остеоартрите коленных суставов, вместе с парацетамолом или НПВП либо вместо них в качестве альтернативы локальным НПВП можно местно назначать капсицин, экстракт соединений красного перца, который при местном применении эффективно уменьшает боли в коленных суставах, обусловленных остеоартритом, хорошо переносится и не имеет системных побочных эффектов [2]. При лечении остеоартрита тазобедренных суставов трансдермальные формы НПВП не применяются, их изучение не проводилось, а эффективность маловероятна из-за глубины расположения этих суставов. Симптоматические медленнодействующие препараты (глюкозамин сульфат, хондроитин сульфат) эффективнее, чем плацебо, уменьшают боль и улучшают функциональную активность при остеоартрите коленных суставов легкой или средней степени тяжести. При этом отмечается хорошая переносимость препаратов при низком количестве побочных эффектов. Анальгетическое действие при использовании глюкозамина и хондроитина сопоставимо с таковым при использовании НПВП, при этом эффект развивается медленнее, но сохраняется дольше после отмены препарата. В силу этого с целью контроля за небольшим или умеренной выраженности болевым синдромом у пациентов с остеоартритом коленных суставов легкой или средней степени тяжести, особенно при непереносимости или противопоказаниях к приему НПВП, может назначаться глюкозамин сульфат или хондроитин сульфат [2]. Поскольку действие препаратов наступает не быстро, пациент должен быть информирован о необходимости их длительного приема для получения эффекта. Опубликованные результаты исследований, свидетельствующих о возможном структурно-модифицирующем действии глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата (замедление прогрессирования заболевания), являются дополнительным основанием для длительного их назначения. С целью уменьшения болей в суставах, улучшения их функции и снижения потребности в анальгетиках и НПВП при остеоартрите коленных и тазобедренных суставов можно назначать и экстракт неомыляемых соединений авокадо и сои (пиаскледин) в суточной дозе 300 мг, который продемонстрировал эффективность в ряде рандомизированных клинических испытаний при хорошей переносимости и отсутствии серьезных побочных эффектов [11]. Хирургическое лечение Важнейшим способом избавления пациента от боли при остеоартрите крупных суставов является хирургическое вмешательство. Считается, что для получения оптимальных результатов пациентов с инвалидизирующим остеоартритом следует направлять на хирургическое лечение до начала контрактуры суставов, тяжелой деформации и выраженной потери мышечной массы и физической активности, а не в качестве последнего средства. Если нет медицинских противопоказаний, большинство пациентов, включая пожилых лиц и лиц с ожирением, следует направлять на хирургическое лечение (при неэффективности неинвазивных способов). Возможность хирургического вмешательства рекомендуется рассматривать, если боль и функциональные ограничения не дают возможности пациенту поддерживать минимальную активность (например, 30 мин физической активности большую часть дней недели). Таким образом, контроль боли при остеоартрите крупных суставов нижних конечностей возможен с использованием комбинации целого ряда способов и средств и подразумевает не только владение ими врачом, но и хороший контакт между ним и пациентом, а также знание последним основных приемов самопомощи и принципов защиты суставов.

About the authors

O. M Lesnyak

References

Supplementary files