Sovremennye podkhody k terapii boli v nizhney chasti spiny: vzglyad revmatologa

Full Text

Высокая инвалидизация лиц трудоспособного возраста вследствие поражений опорно-двигательного аппарата побудила экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) объявить 2000-2010 гг. начавшегося столетия Декадой костно-суставных болезней (The Bone and Joint Decade, Geneva, 2000-2010) [1, 2]. В рамках Декады приоритетными объявлены исследования и разработки в области следующих пяти направлений: • болезни суставов (остеоартроз, ревматоидный артрит и др.), • остеопороз, • боли в спине (БС), в частности Low back pain - боль в нижней части спины, • тяжелые травмы конечностей, • детские мышечно-скелетные нарушения. Рабочее совещание ВОЗ видит конечный результат Декады в снижении на 25% прямых и непрямых расходов на медицинскую помощь больным с БС [1, 2]. В свете перечисленного диагностика, лечение, ведение больных с БС является актуальной проблемой для врачей многих специальностей и в том числе терапевтов как врачей первого контакта с больным, а также ревматологов. Популяционные исследования выявили ассоциацию БС с такими факторами, как пол и возраст, осанка, мышечная сила, подвижность позвоночника. Все случаи БС делятся на первичные и вторичные [3]. Первичный синдром БС - это болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и функциональными изменениями в тканях позвоночно-двигательных сегментов - ПДС (дугоотростчатых суставах позвонков, межпозвонковом диске - МПД, фасциях, мышцах, сухожилиях, связках) с возможным вовлечением смежных структур. Вторичный синдром БС может быть связан с врожденными аномалиями, травматическими поражениями позвоночника, опухолевыми и инфекционными процессами, остеопорозом, заболеваниями внутренних органов. Известно, что основой первичного синдрома БС является дорсопатия в сочетании с мышечно-связочными нарушениями. Под термином "дорсопатия" понимают болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. По МКБ-10, дорсопатии делятся на 3 основные группы: деформирующие дорсопатии, спондилопатии, дорсалгии. В разделе "Спондилопатии" наиболее распространенным дегенеративным изменением является спондилез, в который включены артроз и дегенерация фасеточных (дугоотростчатых) суставов (спондилоартроз). Спондилоартроз, как известно, представляет собой дегенеративный процесс, локализующийся в межпозвонковых суставах, являющихся обычными синовиальными суставами с двумя покрытыми гиалиновым хрящом суставными поверхностями [4]. И гиалиновый (суставной), и волокнистый хрящи состоят из клеток - хондроцитов, синтезирующих протеогликаны из межклеточного вещества (хрящевой матрикс). В настоящее время установлено, что МПД - это разновидность хрящевой ткани, богатой протеогликанами, представленными сульфатированными глюкозаминогликанами и коллагеном I и II типов. Протеогликаны диска (пульпозного ядра и фиброзного кольца) представлены хондроитинсульфатами, которые гомологичны протеогликанам суставных хрящей периферических суставов. Показано, что процессы дегенерации в межпозвонковых и периферических суставах принципиально не различаются. Спондилоартроз - самая частая причина болей в пояснице у лиц пожилого возраста. При артрозе фасеточных суставов боль обычно двусторонняя, локализуется в отличие от дискогенной паравертебрально, а не по средней линии, усиливается при длительном стоянии и разгибании и уменьшается при ходьбе и сидении (табл. 1). Клинически заболевание может протекать остро (до 12 нед) или хронически (более 12 нед в году, либо до 25 эпизодов БС ранее). Выделяют 4 вида болей в спине: локальные, проекционные, радикулярные (корешковые) и боли, возникающие вследствие мышечного спазма, что определяет тактику лечения БС. Также хорошо известно, что нарушение микроциркуляции - важное звено патогенеза ревматических заболеваний (РЗ), а морфофункциональные преобразования в терминальном русле носят системный характер. Система микроциркуляции кожи характеризуется высокой интенсивностью и очень быстро отвечает неспецифической реакцией на различные функциональные и патологические процессы [5, 6]. По данным Э.С.Мач и соавт., результаты исследования кожной микроциркуляции у огромного числа больных различными РЗ с использованием метода лазер-допплер-флоуметрии показали разной степени выраженности нарушение микроциркуляции уже на ранней стадии болезни, особенно при наличии синдрома Рейно, в виде снижения исходного кровотока, повышения симпатической активности, снижения тонуса венул и вазодилатации на локальное нагревание. Динамическое исследование кровотока под влиянием проводимого лечения показалало информативность метода в оценке эффективности терапии [6, 7]. В исследованиях А.А.Позина, Э.С.Мач и др. обнаружены достоверные нарушения микроциркуляции у больных остеоартрозом и ревматоидным артритом, касающиеся снижения базального кровотока в зоне локального поражения коленного сустава [5-7]. Результаты, полученные на кафедре факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, свидетельствуют об активном участии сосудистого русла при БС как на микроциркуляторном, так и на регионарном уровнях [8]. Описанные расстройства микроциркуляции весьма разнообразны. Одним из ранних признаков ее нарушения являются локальный спазм артериолярных сосудов, застойные явления в венулярных сосудах, а также снижение интенсивности кровотока в нутритивном звене [8]. Было также показано, что реовазография является объективным методом диагностики нарушений периферического кровообращения при спондилоартрозе, осложненном болевым синдромом. Компьютерный анализ тетраполярной реовазографии выявил те или иные нарушения регионарной гемодинамики у 100% пациентов с БС. Достоверные изменения касались снижения пульсового кровенаполнения (p<0,05), нарушения венозного оттока (p<0,05). Комплексная оценка регионарной гемодинамики с изучением изменений в системе микроциркуляции с помощью ЛДФ позволяет адекватно определить место гемодинамических нарушений в формировании клинических проявлений дегенеративных заболеваний позвоночника, осложненных болевым синдромом, а также включить в программу лечения больных с БС препараты, воздействующие на микроциркуляторное русло кровотока [8]. Программу обследования пациента с БС обычно составляют следующие мероприятия: 1. Рентгенологическое исследование позвоночника. 2. Компьютерная томография (КТ). 3. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Важное диагностическое значение при БС имеет рентгенологическое исследование. Стандартные методы диагностики включают рентгенографию в переднезадней и боковой проекциях, а также функциональные спондилограммы в положении максимального сгибания и разгибания. В настоящее время для диагностики заболеваний позвоночника используются такие методы, как КТ и МРТ. Большинство врачей, вероятно, предпочли бы провести МРТ, однако ряд заболеваний позвоночника столь же эффективно (а некоторые более эффективно) можно диагностировать на КТ. В табл. 2 перечислены предполагаемые клинические диагнозы и наилучшие методы визуализации для их оценки. Известно, что в течение многих лет при БС, как и при остеоартрозе, рекомендовали покой, физиотерапию и анальгетики. Однако в последние годы было показано, что при передаче болевых импульсов из пораженного дегенеративным процессом ПДС происходит синтез провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ТНФ-a) с формированием "неврогенного воспаления" на ультраструктурном уровне. Обсуждается также вопрос и о том, что в роли аутоантигена при остеохондрозе позвоночника, спондилезе выступает измененная ткань межпозвонкового диска. В связи с этим разработка новых методов консервативного лечения болей в спине является перспективной и актуальной. Анализ отечественной и международной литературы показал, что ни мануальная терапия, ни физиотерапия, ни тракция позвоночника, а также другие методы лечения БС, рекомендованные ВОЗ, не решили проблему. Хирургическая стабилизация с декомпрессией позвоночника является дорогостоящим методом лечения, применяемым лишь у небольшого числа больных с осложненным течением заболевания (грыжи дисков, стеноз позвоночного канала и др.). Лечение БС должно проводиться с учетом формы заболевания и варианта его течения с использованием консервативного и хирургического подходов. Основные мероприятия при лечении БС 1. Устранение причины болей в спине. 2. Отдых в течение нескольких дней (от 2 до 5). 3. Ношение бандажа (в острый период болезни, а в последующем - только по требованию). 4. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): ацеклофенак 100-200 мг в день, диклофенак 50 мг 3 раза в день, лорноксикам 8 мг 2 раза в день. 5. Локальная терапия: гель "Долобене" и др. При обострении клинических проявлений БС ранее рекомендовался отдых в течение нескольких недель. Однако во всех исследованиях последних лет подчеркивается, что не постельный режим, а ранняя активизация больных должна быть главным компонентом программы лечения, что способствует улучшению питания межпозвонкового диска, в связи с чем постельный режим при остром течении ограничивается несколькими днями. Основными подходами к лечению острой БНС являются: 1. Постельный режим (твердая поверхность) 1-3 дня. При расстройствах сна возможно назначение современных снотворных препаратов. 2. Холод или легкое сухое тепло. 3. Корсет (несколько дней) при необходимости. 4. НПВП (ацеклофенак 100-200 мг в день, диклофенак 50 мг 3 раза в день, лорноксикам 8 мг 2 раза в день,). 5. Миорелаксанты (тизанидин 4-8 мг/сут не более 2 нед, диазепам 10-30 мг/сут). 6. Локальная терапия: гель "Долобене" и др. 7. По показаниям - блокада местными анестетиками. После стихания остроты процесса возможно применение лечебной физкультуры (ЛФК), массажа, физиотерапии (ФЗТ), мануальной терапии. При хронической БНС необходимо соблюдать следующие принципы: • При обострении: 1. НПВП - ацеклофенак 100 мг 2 раза в день, диклофенак 50 мг 3 раза в день, при выраженном болевом синдроме назначают лорноксикам в дозе 16 мг в сутки. 2. Локальная терапия: с первых суток гель "Долобене" и др. 3. Анальгетики - при выраженном болевом синдроме и наличии противопоказаний к НПВП - трамадол 100-200 мг в сутки. 4. Миорелаксанты (тизанидин 4-8 мг/сут не более 2 нед). • При стихании: 1. Увеличение двигательной активности больного. 2. Немедикаментозные методы лечения. 3. Коррекция психологического статуса. 4. Обучение больного коррекции двигательного стереотипа. НПВП рекомендуется включать в программу лечения как можно раньше, в 1-2-й день от начала заболевания. Противовоспалительный эффект НПВП обусловлен их способностью ингибировать ЦОГ-2 - провоспалительный изофермент. Развитие побочных реакций, присущих большинству НПВП, связано с одновременным подавлением физиологического фермента - ЦОГ-1. Противовоспалительная и анальгетическая активность НПВП связана с уменьшением продукции простагландинов (табл. 3). "Золотым стандартом" среди НПВП считается диклофенак (ДФ), сочетающий в себе высокую эффективность и безопасность. Для всех препаратов группы диклофенака показано отсутствие отрицательного влияния на метаболизм суставного хряща и, следовательно, МПД относящегося к хрящевой ткани. При остром течении БС высокоэффективна калиевая соль диклофенака по 50 мг 3 раза в день, которая в отличие от обычных форм диклофенака быстро всасывается, оказывая выраженный обезболивающий эффект уже через 20-30 мин. В настоящее время в арсенале врача-ревматолога появился новый НПВП - ацеклофенак натрия, который обладает выраженным противовоспалительным и аналгезирующим эффектами. Главными его особенностями являются быстрое достижение максимальной концентрации в плазме крови (уже через 1,25 ч), а также высокая концентрация в синовиальной жидкости (57% уровня в плазме). При выраженном болевом синдроме в спине рекомендуется назначение лорноксикама в начальной дозе 16 мг в сутки с последующим переходом на поддерживающую терапию в дозе 4 мг 2-3 раза в сутки. Наличие инъекционной формы НПВП (в частности, диклофенака, лорноксикама и ряда др.) позволяет использовать принцип ступенчатой терапии болевых синдромов при дегенеративных заболеваниях позвоночника (спондилезе, спондилоартрозе): в остром периоде показано внутримышечное введение НПВП (в течение 3 дней) с последующим переходом на пероральную терапию данным препаратом в той же дозе в течение 2 нед. Показано, что НПВП обеспечивают длительную (включая ночную) аналгезию без развития зависимости. Однако надо отметить, что применение НПВП в течение длительного времени, особенно при хроническом варианте БС, может приводить к развитию НПВП-гастропатий. При наличии язвенной болезни в стадии обострения и выраженного БС возможно назначение трамала в качестве аналгезирующего средства. Однако в ряде случаев как НПВП, так и широкий спектр анальгетических препаратов могут быть малоэффективны, так как они не устраняют один из компонентов болевого синдрома в спине - рефлекторный мышечный спазм, роль которого в развитии и прогрессировании дорсопатий в настоящее время считается доказанной. В связи с этим наряду с НПВП в программе лечения БС рекомендуется использование миорелаксантов, в частности сирдалуда по 4-8 мг 2 раза в день после еды в течение 10-14 дней. Важным элементом лечения БС является также локальная терапия, которая зарекомендовала себя эффективным дополнительным методом лечения, в ряде случаев имеющим отчетливые преимущества перед пероральными формами препаратов. Все это делает актуальной местную противовоспалительную терапию, которая до настоящего времени применялась недостаточно широко. В настоящее время разработаны требования, предъявляемые к локальной терапии: - препарат должен быть высоко-эффективен при лечении патологии, т.е. обладать анальгетическим действием; - не должен вызывать местных токсических и аллергических реакций; - должен обладать способностью проникать через кожу, достигая ткани-мишени; - концентрация препаратов в сыворотке крови не должна достигать уровня, приводящего к зависимым от дозы побочным эффектам; - метаболизм и выведение препарата должно быть таким же, как при системном применении. Значение локальной терапии во многом определяется тем, что у ряда больных РЗ местное воспаление выступает на первый план, а в некоторых случаях вообще ограничивается воспалением одной или нескольких областей. Даже в случаях с системно выраженным воспалением можно выделить наиболее пораженные области, требующие дополнительных локальных мероприятий. Наряду с большей целенаправленностью действия локальная терапия обладает и другим важным свойством: уменьшать потребность в системно назначаемых лекарственных препаратах. При локальном накожном назначении терапевтические концентрации препарата создаются непосредственно под местом нанесения, а в общий кровоток поступают лишь незначительные его количества, что позволяет практически избежать развития системных неблагоприятных побочных эффектов. Рекомендуются мазевые, кремовые и гелевые формы НПВП, а при упорных болевых симптомах, связанных с механическими факторами, - препараты, способные глубоко проникать в кожу и подкожную клетчатку, блокируя болевые рецепторы. Таблица 1. Рентгенологические признаки спондилоартроза 1. Субхондральный склероз суставных поверхностей 2. Сужение суставной щели вплоть до ее полного исчезновения 3. Костные разрастания в зоне суставов и деформации суставных отростков Таблица 2. Возможности использования КТ и МРТ при различных клинических ситуациях Предполагаемый диагноз Метод исследования Спондилоартроз Лучше провести КТ как дополнение к рентгенологическому исследованию Грыжа диска Считается, что МРТ лучше, чем КТ, выявляет предполагаемую патологию диска. Труднодиагностируемые грыжи, разрывы кольца, дегидратация диска лучше определяются с помощью МРТ. Однако КТ считается высокочувствительным методом для диагностики симптоматической грыжи диска и может стать альтернативой МРТ благодаря меньшей стоимости или методом выбора для пациентов с клаустрофобией Спинальный стеноз МРТ и КТ эквиваленты при определении размера позвоночного канала, а также анатомической основы спинального стеноза Спондилолиз КТ более чувствительна, чем МРТ. Большая часть дефектов видна на обзорных рентгенологических снимках, однако если требуется дальнейшая визуализация, то для выявления этой аномалии лучше использовать КТ Метастатическое поражение позвоночника МРТ эффективнее КТ выявляет неопластическое замещение костного мозга. Однако МРТ не заменяет радионуклидное сканирование костей при диагностике наличия и распространенности костных метастазов Таблица 3. Классификация НПВП Механизм действия Препараты Селективные ингибиторы ЦОГ-1 Низкие дозы аспирина Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 Ацеклофенак, диклофенак, ибупрофен, лорноксикам, мелоксикам Селективные ингибиторы ЦОГ-2 Целекоксиб, рофекоксиб и др. Таблица 4. Компоненты препарата, оказывающие противовоспалительное и анальгетическое действие - Дексаметазон: снижение миграции и накопления нейтрофилов в области воспаления, ингибирование нейтрофильного и макрофагального фагоцитоза, продукции противовоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО), уменьшение продукции простагландинов и лейкотриенов, уменьшение пролиферации Т-клеток, синтеза и секреции ИЛ-2 - Фенилбутазон: НПВП, производное пиразолона, оказывает продолжительный анальгетический, противовоспалительный, урикозурический эффекты - Натрия салициламидоацетат: оказывает анальгетическое действие, а также способствует лучшей растворимости препарата - Лидокаин: обезболивающий эффект - Цианокобаламин: играет большую роль в регенерации клеток, участвуя в синтезе нуклеиновых кислот, активируя обмен веществ, участвует в образовании миелинового слоя нервных волокон, процессах трансметилирования, переносе водорода, образовании метионина, холина, креатина Одним из новых направлений в локальной терапии БС является применение геля "Долобене", который используют местно, нанося на болезненный участок. Его особое место в терапии БС связано с воздействием на микроциркуляторное русло. В 100 г геля содержатся 15 г диметилсульфоксида, 50 000 МЕ гепарина натрия и 2,5 г декспантенола. Препарат "Долобене" обладает противовоспалительным, антиэкссудативным, анальгетическим, а также антитромботическим и улучшающим регенерацию тканей действием при наружном применении. Гель расходуется экономно, быстро проникает через кожу и не оставляет жирного слоя на коже и пятен на белье. Благодаря содержащемуся спирту (изопропанолу), который испаряется после нанесения "Долобене", ощущается приятное охлаждение в месте нанесения препарата. Основными показаниями к применению являются остеоартроз при наличии поражения периартикулярных тканей, плечелопаточный периартрит, травмы суставов с растяжением или разрывом связок. К одной из попыток усилить эффективность применяемых в ревматологии лекарственных средств и улучшить их анальгетический эффект можно отнести создание и применение комбинированных препаратов, включающих вещества с разными механизмами действия. Как правило, комбинированные препараты назначают при обострениях заболевания, усилении воспалительной активности и болей. Одним из препаратов, который может быть полезным при неэффективности монотерапии, является амбене. Состав препарата "Амбене". В 2 мл инъекционного раствора А содержится: дексаметазон, лидокаин, фенилбутазон, салициламидоацетат натрия. В 1 мл инъекционного раствора В содержится: цианокобаламин, лидокаин. Препарат предназначен для внутримышечного введения и выпускается в готовых шприцах. Препарат назначают по 1 инъекции в сутки ежедневно или через день. Производят не более трех инъекций в неделю. При необходимости проведения повторных курсов лечения интервал между ними должен составлять не менее нескольких недель. Сочетание дексаметазона и фенилбутазона, входящих в состав амбене, обеспечивает быстрое наступление эффекта, продолжительное обезболивание и противовоспалительное действие. Потенцирование эффектов компонентов препарата дает возможность снизить дозу дексаметазона. Добавление цианокобаламина способствует улучшению микроциркуляции и нервного проведения в зоне повреждения. Натрия салициламид обеспечивает хорошую растворимость препарата, что снижает риск развития постинъекционных осложнений. Наличие в составе амбене лидокаина делает инъекцию препарата безболезненной (табл. 4). Показаниями для использования амбене являются спондилез, осложненный БС, в том числе и различные варианты люмбоишиалгии, как мышечно-тонические, нейродистрофические, так и корешковые боли, обусловленные либо грыжей МПД (основной причиной корешковой боли у лиц молодого возраста), либо спондилоартрозом. Учитывая общность патогенетических механизмов дегенерации МПД, хряща межпозвонковых и периферических суставов, а также эффективность указанных выше препаратов при дорсопатиях, представляется важной идея использования хондропротекторов при спондилоартрозе. БС - это лишь синдромальный диагноз, поэтому в каждом конкретном случае врач общей практики, терапевт или ревматолог должны согласно алгоритму обследования больных стремиться к нозологической идентификации, чтобы с позиций мультидисциплинарного подхода к данной проблеме составить индивидуальную программу лечения и реабилитации пациента, основанную на принципах доказательной медицины. Таким образом, в настоящее время лечение БС оптимизировано использованием разнообразного спектра лекарственных препаратов, обладающих достаточной эффективностью в терапии БС, а также высокой степенью безопасности. Доказана необходимость препаратов местно-рефлекторного и противовоспалительного действия в связи с отчетливо выраженной положительной динамикой на течение спондилоартроза с регрессом болевого синдрома. Многочисленные международные данные ставят вопрос о целесообразности включения в программу лечения БС при спондилоартрозе медленно действующих препаратов, обладающих хондропротективными свойствами.

About the authors

N. A Shostak

References

Supplementary files