Algoritm terapii ostrogo vertebrogennogo bolevogo sindroma

Abstract

Клиническая диагностика ВБС основывается на установлении характера болей, их связи с физическими (статическими или динамическими) нагрузками, выявлении триггерных точек, наличия симптомов "натяжения нервных стволов". Основными задачами ведения больного с острым ВБС являются максимально полное купирование болей, обеспечение условий для проведения полноценного курса реабилитационных мероприятий, профилактика рецидива обострений.

Full Text

Источники болевой импульсации при остром вертеброгенном болевом синдроме (ВБС): • измененные межпозвонковые диски, • связки позвоночника, • надкостничная ткань суставов, • периартикулярные ткани, • спазмированные мышцы, окружающие пораженный позвоночный двигательный сегмент. Клинические признаки, заставляющие усомниться в первичном вертеброгенном характере процесса и требующие детального обследования больного: • дебют болевого синдрома в возрасте моложе 20 или старше 55 лет, • нарастающий болевой синдром, • онкологические заболевания в анамнезе, • стойкая лихорадка, • снижение массы тела, • общая слабость, • возникновение болей в связи с травмой. Особого внимания требуют пациенты с клиническими признаками компрессии спинного мозга или конского хвоста - элементами спастического пареза, проводниковыми расстройствами чувствительности, расстройствами тазовых функций. Как правило, именно они нуждаются в консультации нейрохирурга с обсуждением вопроса о целесообразности оперативного лечения. Клиническая картина ВБС Рефлекторные синдромы Обусловлены раздражением рецепторов, заложенных в тканях позвоночника, создающим мощный поток афферентации, приводящий к возникновению зон гипертонуса и трофических изменений в мышечной ткани. Компрессионные синдромы Причиной является вертеброгенное сдавление корешков (радикулопатия). Клиническая диагностика ВБС Клиническая диагностика ВБС основывается на установлении характера болей, их связи с физическими (статическими или динамическими) нагрузками, выявлении триггерных точек, наличия симптомов "натяжения нервных стволов". Дополнительное обследование Целью инструментальных и лабораторных диагностических процедур является исключение заболеваний, имеющих сходную клиническую картину (новообразования и воспалительные поражения спинного мозга, корешков, костей позвоночника, спинальная травма, заболевания внутренних органов и пр.) и выявление признаков компрессионного (радикулярного, миелопатического) синдрома. Методы визуализации: • в первую очередь компьютерная и магнитно-резонансная томографии, • рентгенография (обладает меньшей диагностической ценностью, способствует в ряде случаев правильной постановке диагноза) Лабораторные исследования: общий и биохимический анализ крови, клинический анализ мочи. Консультации: хирурга (в том числе проктолога), гинеколога, ревматолога. Помощь пациентам с острым ВБС Основными задачами ведения больного с острым ВБС являются максимально полное купирование болей, обеспечение условий для проведения полноценного курса реабилитационных мероприятий, профилактика рецидива обострений. 1. Организация повседневной физической активности пациента. Больным с острым болевым синдромом показано избегать ситуаций, способных спровоцировать обострение болей, при этом нежелательно чрезмерно длительное ограничение физических нагрузок. Соблюдение постельного режима целесообразно на протяжении 1-3 дней, в особенности при наличии корешкового синдрома. В то же время нецелесообразно использовать непривычные для больного чрезмерно высокие нагрузки в острой фазе заболевания. 2. Иммобилизация позвоночника. При невозможности ограничения физических нагрузок следует обеспечить временную иммобилизацию соответствующего отдела позвоночника при помощи ортезов, фиксирующих поясов (корсетов), снабженных вертикальными ребрами жесткости. 3. Фармакотерапия • НПВП. Одним из основных направлений лечения пациентов с болями в спине является применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Желательно максимально раннее их применение. Препаратом выбора является диклофенак натрия, обладающий мощной обезболивающей и противовоспалительной активностью, сочетающейся с хорошей переносимостью. Используется пролонгированная форма диклофенака натрия (содержит 75-150 мг активного вещества). Калиевая соль диклофенака. Отличительной особенностью этой соли является хорошая растворимость в воде, что позволяет изготавливать лекарственную форму с немедленным высвобождением действующего вещества. Аналгезирующий эффект диклофенака калия проявляется уже через 20-30 мин после приема препарата, а концентрация в крови достигает максимума через 40-50 мин. Препарт показан для быстрого купирования болевого синдрома в остром периоде ВБС. Диклофенак калия назначают в суточной дозе 75-150 мг, разделенной на 2-3 приема. • Трансдермальные формы НПВП (мазь, крем, гель) применяют широко, однако биодоступность препаратов при локальном введении на порядок ниже, чем при пероральном или парентеральном применении. В связи с этим целесообразно многократное (не менее 4-6 раз в сутки) применение трансдермальных форм, в основном при умеренно выраженных болевых синдромах. • Анальгетики. При остром ВБС применяют парацетамол (ацетаминофен). Выраженность обезболивающего эффекта повышается при использовании комбинированных препаратов (парацетамол + кодеин). Наркотические препараты крайне редко применяют у больных с ВБС. Исключение составляют острые травматические повреждения и новообразования (чаще - метастазы в кости позвоночника). • Миорелаксанты. Эффективность применения анальгетиков и НПВП может быть повышена за счет сочетания лекарственных препаратов, воздействующих на различные звенья патогенеза болевого синдрома. С этой целью широко применяются миорелаксанты - производные бензодиазепинов (диазепам, тетразепам), толперизон, тизанидин. Следует иметь в виду, что миорелаксанты могут оказывать седативное действие, что зачастую ограничивает их применение в амбулаторных условиях. Хороший эффект установлен при изучении тизанидина у больных с ВБС как в качестве монотерапии, так и в комбинации с НПВП. Преимущество сочетанной терапии касалось как большей эффективности (сокращение сроков лечения), так и снижения частоты побочных эффектов. Важно, что тизанидин помимо расслабляющего действия на поперечно-полосатую мускулатуру обладает умеренным гастропротективным действием. Начальная доза тизанидина гидрохлорида составляет 2-4 мг в сутки, при необходимости на 3-4-й день доза увеличивается еще на 2-4 мг. Максимальная суточная доза может достигать 36 мг. • Кортикостероиды. У больных с тяжелым компрессионным корешковым синдромом возможно применение кортикостероидов. Обычно применяют преднизолон (40-60 мг, до 100 мг в сутки) или дексаметазон (4-8 мг в сутки) на протяжении 3-5 дней с последующей быстрой отменой. Естественно, при их назначении повышается риск осложнений со стороны ЖКТ, в особенности при одновременном применении НПВС. • Локальная аналгезия. Купирование болевого синдрома может быть достигнуто локальным введением лекарственных препаратов - блокированием болезненных мышечных групп или триггерных точек. Возможность травматизации спинальных корешков при выполнении блокады требует аккуратности выполнения. При условии соблюдения правил выполнения эти манипуляции обладают достаточной эффективностью и не вызывают осложнений. Смесь препаратов для введения включает анестетик (лидокаин, бупивакаин) и небольшую дозу кортикостероида (дипроспан, суспензия гидрокортизона). Не следует применять препараты, не обладающие местным действием, а также способностью к депонированию в тканях. Эффект, оказываемый блокадами, не носит стойкого характера, в связи с чем возникает необходимость повторных введений и одновременного применения прочих способов лечения. У некоторых пациентов с остро развившимся болевым синдромом может быть использовано эпидуральное введение кортикостероидов; препарат вводится через крестцово-копчиковое сочленение или первое крестцовое отверстие. Показанием для эпидурального введения лекарственных препаратов является стойкий упорный болевой синдром (не менее 4-6 нед), корешковые нарушения. • Другие лекарственные средства. Широко используются препараты, улучшающие микроциркуляцию, способствующие нормализации метаболизма нервной ткани, в частности витамины группы В, внутривенное введение препаратов. Целесообразность применения этих принципов лечения, сформулированных эмпирически и не подтвержденных результатами рандомизированных клинических исследований, должна рассматриваться в каждом индивидуальном случае. Необходимо учитывать возможный психотерапевтический эффект от проводимого интенсивного, по мнению больного, лечения, а также роль эффекта плацебо. Длительность медикаментозного лечения больных с острым ВБС определяется интенсивностью боли. Желательно систематическое, через равные промежутки времени, введение препаратов. Прием НПВП, миорелаксантов и прочих средств прекращается по достижении эффекта. Нецелесообразно профилактическое применения НПВП в отсутствие болевого синдрома - убедительных подтверждений превентивного эффекта не получено, тогда как риск осложнений возрастает значительно. Сравнительная характеристика препаратов, применяемых при острых ВБС Показатель НПВП Опиоиды Миорелаксанты Препарат Ацеклофенак, диклофенак калия, диклофенак натрия, ибупрофен, кетопрофен, лорноксикам, нимесулид Морфин, трамадол Тизанидин, толперизон Механизм действия Подавление синтеза простагландинов Агонисты опиоидных рецепторов Торможение рефлекторных связей на уровне спинного мозга и ретикулярной формации Эффект Анальгетический, противовоспалительный, жаропонижающий Анальгетический Миорелаксирующий 4. Немедикаментозные методы лечения • Установлена противоболевая активность лечения применением ультразвуковых колебаний, в ряде случаев - чрескожной электронейростимуляции. • К настоящему времени не получено убедительных данных о положительной роли вытяжения (как сухого, так и подводного) у рассматриваемого контингента больных. • Массаж. В результате метаанализа исследований, посвященных изучению результатов применения массажа (классического) при боли в спине, была установлена его более высокая эффективность по сравнению с контролем. Целесообразно применять массаж по миновании стадии острого болевого синдрома, при этом положительный эффект сохраняется на протяжении порядка 12 мес. • Мануальная терапия, в особенности методики мобилизации, тракции, противопоказана при остром выраженном болевом синдроме, наличии признаков компрессии корешков или конского хвоста. При умеренном болевом синдроме к комплексной терапии постепенно подключаются методики мануальной терапии, в частности постизометрической релаксации. Эффективность их значительно возрастает при начале лечения не позже 3 мес от дебюта заболевания, а также при комбинации с элементами лечебной гимнастики. • Традиционная акупунктура. Результаты систематизированного анализа позволяют констатировать умеренную эффективность метода, лишь незначительно превышающую таковую в группе плацебо (ложная акупунктура) и не отличающуюся от чрескожной электростимуляции или местного введения анестетиков. • Наряду с рациональной лекарственной терапией, проведением мануальной терапии, массажа, лечебной гимнастики исключительное значение в профилактике повторных эпизодов боли в спине имеет разъяснительная работа с пациентом, выработка правильного двигательного стереотипа, обучение навыкам самостоятельного предупреждения и своевременного купирования болевого синдрома. • Учитывая риск хронизации болевого синдрома, в особенности у пациентов с тревожными, депрессивными расстройствами, в ряде случаев следует прибегать к назначению препаратов антидепрессивного, седативного, противотревожного действия, также возможно назначение антиконвульсантов. Представляется очевидным, что индивидуально подобранный комплекс лекарственных, немедикаментозных способов лечения, обучение пациента позволят добиться быстрого и эффективного купирования острого БВС и предупреждения повторных обострений.