K patogenezu fibromialgii

Abstract

Авторы данной статьи в течение многих лет занимаются изучением миофасциальных болевых синдромов. Ими накоплен большой опыт диагностики этих синдромов, выявлена связь (подчас клинически не ожидавшаяся) локальных миофасциальных изменений с различными, как правило, трудно поддающимися лечению "функциональными" нарушениями со стороны внутренних органов. Разработана своеобразная эффективная методика локальной терапии. Лично зная настойчивость авторов в лечении трудных больных, виртуозность владения ими техникой мягкотканных инъекций, я не сомневаюсь в обоснованности интерпетации ими диагноза пациентов, которые описываются в этой статье, как миофасциального болевого синдрома, а не фибромиалгии. Тем не менее вряд ли можно только на основании данной статьи и личного опыта уважаемых авторов отвергнуть существование ФМ. Мы приглашаем тех, кто имеет опыт разграничительной диагностики ФМ и других болевых мягкотканных синдромов, принять участие в обсуждении этой широко распространенной проблемы. - Н.В.Бунчук

Full Text

По современным представлениям, фибромиалгия (ФМ) считается функциональным синдромом, которому свойственны хронические диффузные скелетно-мышечные боли, повышенная утомляемость, астения, расстройства сна, "разбитость" после сна (невосстанавливающий сон), утренняя скованность, различные психологические нарушения (тревога, необоснованные страхи, депрессия) при отсутствии органической патологии, объясняющей данную симптоматику [1-4]. Характерно обострение ФМ после стрессовых ситуаций, непривычных физических перегрузок, при перемене метеоусловий, в предменструальном периоде. ФМ свойственны также различные другие функциональные расстройства [5-8]: кардиалгия, головные боли напряжения, лабильная гипертония, гипотония, панические атаки, синдром раздраженной кишки, синдром раздраженного желудка, синдром раздраженного мочевого пузыря, предменструальный синдром и др. Этиология и патогенез заболевания остаются неясными. Согласно диагностическим критериям ФМ, предложенным Американской коллегией ревматологов (АКР) в 1990 г. [3], наиболее достоверными признаками этой патологии являются: 1. Широко распространенная боль (боль не менее чем в трех областях тела) длительностью не менее последних 3 мес. 2. Наличие 11 и более из 18 чувствительных точек в определенных областях тела (точка считается чувствительной, если пациент испытывает боль при пальцевом давлении с силой в 4 кг/1,54 см2 по долориметру). Диагноз ФМ устанавливается при сочетании этих 2 симптомов. Чувствительные точки (ЧТ) в связи с их стандартным расположением и возможностью воспроизведения считаются единственным объективным диагностическим критерием ФМ. Однако у больных ФМ отмечается повышенная болевая чувствительность по всему телу, а не только в предложенных АКР участках. Количество чувствительных точек у одного и того же больного может меняться даже в течение одного дня. Пациенты могут различаться по чувствительности. Чувствительные точки, хотя и в меньшем количестве, определяются у здоровых людей. По нашим наблюдениям, при обострении ФМ в зоне болевого синдрома чувствительных точек становится множество, поэтому правильнее было бы в таких случаях говорить о чувствительных областях, а не об отдельных точках. Определение ЧТ в широкой клинической практике малоприемлемо - велика возможность их ошибочной диагностики. Кроме того, до настоящего времени не получено каких-либо объективных (гистологических или инструментальных) подтверждений наличия изменений в этих областях. При постановке диагноза ФМ особой проблемой в связи с общностью многих проявлений является разграничение этого заболевания от другой часто встречающейся патологии - миофасциальных болевых синдромов (МБС). Одни авторы (их большинство) считают их принципиально разными заболеваниями, другие - различными вариантами одной и той же болезни. Для МБС характерны стойкие болезненные уплотнения в мышцах, а также так называемые триггерные точки (ТТ), представляющие собой гиперраздражимый участок в уплотненном тяже скелетной мышцы или ее фасции, который инициирует боль, распространяющуюся на удаленные области тела [9]. В отличие от ФМ эта патология считается относительно локальной. Однако по нашим наблюдениям, характерные для МБС болезненные уплотнения в покровных тканях могут быть распространенными с вовлечением почти всех областей тела ("от головы до кончиков пальцев"). Этой патологии свойственна наклонность к генерализации, если не проводится адекватная терапия. Относительно ограниченный в начале заболевания процесс в дальнейшем захватывает смежные области. По данным Дж.Тревелл, Д.Симонс [9], ТТ могут сформироваться в каждой мышце, причем в большинстве мышц возможны множественные локализации ТТ. При ФМ боли не всегда диффузные. Согласно диагностическим критериям этого заболевания АКР [3], характерным признаком является боль не менее чем в трех областях, но не во всем теле. Пациент с ФМ жалуется не на боль вообще, а на боль во вполне определенных, конкретных областях. По мнению A.Masi, M.Yunus [10], мышечно-скелетные боли при ФМ варьируют от небольших, относительно локальных, сопровождающихся небольшим количеством чувствительных точек, до генерализованных, труднопереносимых, с множественными чувствительными точками. Многие авторы считают целесообразным выделение локальной и распространенной форм ФМ. Известно, что ФМ начинается, как правило, постепенно, с медленным нарастанием болевого синдрома в течение многих лет, так что впервые больной обращается к врачу через 8-10 лет от начала заболевания [11]. Взаимоотношение ФМ и МБС Проблема взаимоотношения ФМ и МБС остается дискуссионной [12, 13]. По мнению S.Campbell [14], ЧТ и ТТ могут быть связаны между собой. R.Bennett [5] считает, что многие из ЧТ на самом деле являются ТТ и что у некоторых больных МБС может трансформироваться в ФМ. По данным S.Larsson и соавт. [15], морфологические изменения при ФМ и МБС сходны, что является основой для объединения этих состояний. По мнению D.Simons [16], чувствительные точки в мышцах - это, скорее всего, миофасциальные ТТ. Он считал, что пока пациенты с ФМ не будут тщательно обследованы с позиций возможного наличия у них миофасциальных источников боли, вопрос о том, являются ли ФМ и МБС разными заболеваниями или следствием одной патологии, нельзя считать решенным. Мы предприняли собственное исследование данного вопроса. Под нашим многолетним динамическим наблюдением находились 400 больных в возрасте от 16 до 67 лет (84 мужчины, 316 женщин), у которых формально мог быть установлен диагноз ФМ (на основании критериев этого заболевания, предложенных АКР в 1990 г.). Большая часть больных (76%) были в возрасте от 30 до 50 лет. Продолжительность заболевания составляла от 6 мес до 30 лет (у подавляющего большинства больных, 82%, более 2 лет). Контрольную группу составили 28 практически здоровых лиц, существенно не отличавшихся по полу и возрасту от основной группы. Но у всех наблюдавшихся нами больных при систематическом пальпаторном исследовании в зоне локализации болевого синдрома выявлялись стойкие болезненные уплотнения в покровных тканях. Они располагались не только в поперечно-полосатых мышцах (чаще в местах их прикрепления), но и в фасциях, над грудиной, по белой линии живота, в надостных связках, иногда в жировой клетчатке. Эти уплотнения были четко отграничены при пальпации от окружающих неизмененных мягких тканей. В подавляющем большинстве случаев они пальпировались в виде плотных тяжей различного диаметра и протяженности. Некоторые мышцы (чаще всего дельтовидная, двуглавая мышца плеча, ягодичные) имели несколько параллельных друг другу, расположенных вдоль мышцы тяжей. Эти уплотнения нередко имели значительную протяженность (вдоль всей мышцы, включая и места прикрепления). Наиболее часто значительная протяженность уплотнений отмечалась над грудиной (иногда вдоль всей ее длины), по средней линии живота (от эпигастральной области до лонного сочленения), паравертебрально (нередко на протяжении всего грудного отдела позвоночника), по задней поверхности бедра, по медиальной поверхности голени. Реже уплотнения были небольших размеров и имели округлую форму (область реберно-грудинных сочленений). В части случаев тяжеобразные уплотнения располагались не вдоль, а поперек мышечных волокон. Эти тяжи легко обнаруживались при перемещении пальца не вдоль, а поперек мышечных волокон (при условии максимального расслабления мышц). Техника пальпаторной диагностики уплотнений наиболее полно представлена в монографии В.С.Марсовой [17]. Уплотнения передней брюшной стенки более четко определялись в положении больного стоя при легком напряжении мышц живота. Это обстоятельство свидетельствует о расположении тяжей не в мышцах, а в фасциях. В норме мягкие ткани уплотнений (тем более болезненных) не содержат. Пальпируемые уплотнения имеют стереотипное для каждой области тела расположение. Они совпадают по локализации с болевым синдромом. При их раздражении (вибрационное воздействие пальцем) воспроизводятся испытываемые ранее боли, т.е. эти уплотнения содержат ТТ. Нередко пальпация уплотнений сопровождалась иррадиацией боли на расстояние. При этом боль иррадиировала в зону, где также пальпировались болезненные уплотнения. При пальпации уплотнений в большинстве случаев отмечался характерный хруст, иногда слышимый на расстоянии. С большим постоянством (90% случаев) хруст отмечался при пальпации надостной связки на шейном уровне и в области верхнемедиального угла лопатки. Хруст при пальпации болезненных тяжей в мышцах описывали и другие авторы [9, 17, 18]. При пальпации пораженных межреберных мышц (пальцы перемещаются вдоль межреберий) ощущался "мелкий" хруст, напоминающий крепитацию. В местах прикрепления ягодичных мышц к гребню подвздошной кости хруст обычно был более грубым. Наблюдавшиеся нами больные нередко сами обнаруживали у себя болезненные уплотнения в покровных тканях и обращались по этому поводу к врачам различного профиля (в том числе и к онкологам), не получая удовлетворительного объяснения. Отмечена прямая связь между выраженностью указанной патологии покровных тканей и тяжестью течения болевого синдрома, а также совпадение локализации уплотнений с локализацией и иррадиацией болевого синдрома. При легком течении болевого синдрома выявлялось 20-25 болезненных уплотнений в различных областях, при более тяжелом течении - до 70 и более (p<0,001). Граница болевых ощущений в зоне уплотнения составляла, по данным долориметрии, менее 4 кг/1,54 см2. В контрольной группе были выявлены лишь единичные уплотнения в верхней части трапециевидной мышцы у 6 из 28 обследованных. Эти уплотнения были малоболезненными при пальпации (слабая боль при давлении на долориметр с силой 6-8 кг/1,54 см2). Обострение болевого синдрома сопровождалось увеличением площади уплотнений, усилением болезненности при их пальпации, снижением порога болевой чувствительности в зоне уплотнений, по данным долориметрии. Таким образом, наличие локальных болезненных уплотнений в покровных тканях, по нашему мнению, имело прямое отношение к генезу болей у наблюдавшихся нами больных. Убедительным подтверждением этого является исчезновение хронических болей и других клинических проявлений после локальной терапии, направленной на устранение этих уплотнений. У ряда больных в отделе патоморфологии Института хирургии им. А.В.Вишневского под руководством акад. Д.С.Саркисова были проведены гистологические исследования участков уплотнений покровных тканей. Материалом для исследования служили участки уплотнений в мышцах различных областей тела, в фасциях, в соединительной ткани по срединной линии тела, в жировой клетчатке (передняя брюшная стенка), в периартикулярных тканях. Показано, что изменения во всех препаратах были однотипными и состояли из грубоволокнистой соединительной ткани, в большинстве случаев гиалинизированной [19]. Васкуляризация участков уплотнений выражена слабо: в центре их сосуды не определялись, артериолы выявлялись лишь на периферии. На периферии участков уплотнений с большим постоянством выявлялись замурованные в них нервные волокна, а иногда и мелкие параганглии. При локализации уплотнений в скелетных мышцах они как бы замещали собой скелетно-мышечные волокна. Ни в одном из участков уплотнений признаков воспалительной реакции выявлено не было. При электронной микроскопии в большинстве наблюдений отмечены выраженные дистрофические изменения первичных коллагеновых фибрилл: исчезновение поперечной исчерченности, их лизис и потеря ими осмофилии. Фибробласты встречались очень редко и находились в состоянии пикноза и вакуолизации. Противоречивость результатов морфологических исследований при ФМ, осуществлявшихся другими авторами, возможно, объясняется особенностями забора материала для биопсии. Для этих целей обычно использовались участки мышц из мест, типичных для локализации болевого синдрома при ФМ [20], чаще из области верхнемедиального угла лопатки, а не пальпируемые уплотнения в покровных тканях, что принципиально важно. Генез пальпируемых уплотнений неясен. Есть основания предполагать, что они являются неспецифической реакцией соединительной ткани в ответ на самые разнообразные неблагоприятные воздействия (микро- и макротравмы, вирусную инфекцию, воздействие ионизирующей радиации и др.). Распространенные болезненные уплотнения, сопровождающиеся болевым синдромом, мы выявляли у многих ликвидаторов Чернобыльской аварии, а также у нескольких больных, перенесших опоясывающий лишай. Ремиссия болевого синдрома наступила после исчезновения уплотнений под влиянием локальной терапии с использованием малых доз гидрокортизона по разработанной нами методике [21]. Многие авторы указывают, что значительная часть больных ФМ ощущают припухлость тканей в зоне болей, которая объективно не выявляется. По нашим же наблюдениям, ощущение припухлости, напротив, часто сопровождается отеками в местах локализации болевого синдрома. У наблюдавшихся нами больных локальные отеки отмечались в 63,5% случаев. Эта отечность определялась при осмотре и подтверждалась при пальпации (утолщенная болезненная кожная складка). Наиболее часто локальные отеки выявлялись в области волосистой части головы, надбровных дуг, лба, в височной области, в покровных тканях грудной клетки, в передней брюшной стенке, в области верхних и нижних конечностей. При головных болях локализация отечности совпадала с локализацией болей. Отек височных областей достигал 3-6 см в диаметре. При шейно-затылочных головных болях выраженная отечность нередко занимала всю затылочную область. При диффузных головных болях отечной была вся волосистая часть головы. Припухлость тканей головы определялась при пальпации или при легком нажатии на апоневроз кончиком шариковой ручки. При этом глубина отечности составляла от 2 до 6 мм. В этом случае кожа над апоневрозом легко бралась в болезненную складку, чего в норме не бывает. У больных с кардиалгией площадь отечности покровных тканей грудной клетки достигала значительных размеров (преимущественно подключичная область слева с распространением до 4-5 межреберий, а также область левого медиального угла лопатки). У больных с преимущественной абдоминальной локализацией болей отечность брюшной стенки нередко приводила к образованию крупных поперечных складок ("этажей"), утолщенных и болезненных при сдавлении между пальцами даже при легком усилии. Такие складки формировали до 4-х "этажей" на передней брюшной стенке ("складчатый живот") независимо от упитанности больного. Есть основание полагать, что причиной данного симптома является препятствие, создаваемое уплотненными тяжами соединительной ткани, оттоку по лимфатическим сосудам. Отечность исчезает в случае устранения уплотнений в зоне отека под влиянием локальной терапии. В случае же сохранения уплотнений вследствие неадекватной терапии отечность, как и болевой синдром, могут сохраняться длительное время. Отмечаемые у значительной части больных ФМ и считающиеся субъективными ощущения онемения, парестезий конечностей, по-видимому, обусловлены сдавлением нерва в уплотненном тяже. Эти ощущения могут продолжаться длительное время, причиняя значительные страдания больному, но исчезают нередко после первой же новокаиново-гидрокортизоновой инфильтрации и регресса уплотнений. При наличии уплотнений в жевательных мышцах, мышцах дна полости рта онемение, парестезии могут наблюдаться и в языке. Часто встречающийся у больных ФМ так называемый синдром беспокойных ног, по нашим наблюдениям, вызван уплотнениями в покровных тканях нижних конечностей. Стойкая ремиссия данного синдрома отмечалась после исчезновения уплотнений вследствие локальной инъекционной терапии. Характерная для ФМ мышечная скованность, видимо, также обусловлена описанными тяжеобразными уплотнениями. По наблюдениям Дж.Тревелл, Д.Симонс [9], миофасциальные ТТ ограничивают диапазон движений мышцы, а ригидность мышц и ограничение движений при МБС наиболее выражены утром после сна, а также после чрезмерной активности или, наоборот, после длительной неподвижности в дневное время. По нашим наблюдениям, скованность отмечалась именно в тех мышцах, в которых отмечались болезненные уплотнения. Регресс уплотнений у наблюдавшихся нами больных под влиянием локальной инъекционной терапии сопровождался исчезновением скованности. С позиций выявленных нами клинических и морфологических изменений объясним и такой считающийся характерным для ФМ признак, как патологическая утомляемость, астения. Участки уплотнений покровных тканей являются хроническим, обширным источником патологической импульсации, способствующей дисфункции надсегментарных структур мозга, в том числе ретикулярной формации. По мнению В.С.Марсовой [17], проприорецепторы измененных мышц не могут не посылать в центр "уведомлений" в виде аритмических раздражений с периферии, что должно сопровождаться нарушениями центральной нервной системы (ЦНС). У пациентов с болезненными уплотнениями в мышцах автор обычно отмечала расстройства вегетативной нервной системы, а также нарушения ЦНС типа неврастении с симптомами мрачной раздражительности, апатии, слезливости, плохого сна, головных болей, ухудшения памяти, общей слабости, утомляемости. По наблюдениям Дж.Тревелл, Д.Симонс [9], причиной нарушения сна при МБС может быть сдавление ТТ в положении лежа. Эти же авторы у больных МБС отмечали частое развитие вторичной депрессии, вестибулярные нарушения, зрительные расстройства, пространственную дезориентацию, сон, не приносящий бодрости, т.е. нарушения, считающиеся характерными для ФМ. Они считали, что активность ТТ изменяет многие функции ЦНС. По нашим наблюдениям, раздражение (вибрационная пальпация) болезненных уплотнений затылочно-воротниковой зоны и в мышцах голеней сопровождается значительными достоверными изменениями показателей церебральной гемодинамики, по данным реоэнцефалографии (усиление спазма артерий, ухудшение венозного оттока), а также возникновением или усилением признаков раздражения коры и срединных структур головного мозга, по данным электроэнцефалографии. Расстройства сна, невосстанавливающий сон, утренняя разбитость, по нашему мнению, могут быть обусловлены длительной компрессией, повышенной травматизацией указанных уплотнений в мягких тканях во время сна, когда больной не в состоянии контролировать положение тела. Регресс болезненных уплотнений под влиянием повторных новокаиново-гидрокортизоновых инфильтраций по разработанной нами методике сопровождался стойким исчезновением многолетних болей, повышенной утомляемости, устранением скованности, психологических нарушений, нормализацией сна. Клинический эффект терапии подтверждался достоверной положительной динамикой показателей физической работоспособности, по данным велоэргометрии, а также положительной динамикой показателей многостороннего исследования личности (тест ММРJ). Не исключается также, что свойственная больным ФМ метеочувствительность связана с неадекватными изменениями объема патологически измененных коллагеновых структур в участках уплотнений в ответ на изменения метеоусловий. У наблюдавшихся нами больных при изменении метеоусловий отмечалось усиление болей именно в тех областях, в которых пальпировались уплотнения. При этом наблюдалось и увеличение их объема, что могло приводить к усилению сдавления нервных образований. Устранение уплотнений под влиянием локальной инъекционной терапии сопровождался стойким исчезновением проявлений метеочувствительности. Указанная патология покровных тканей, по-видимому, является основой для возникновения и так называемых ЧТ. При пальпаторном исследовании покровных тканей в областях стереотипного расположения ЧТ нами выявлялись болезненные уплотнения. Устранение уплотнений после локальной терапии по разработанной нами методике сопровождалось исчезновением болезненности в ЧТ как при пальпации, так и при долориметрии, т.е. ЧТ переставали быть чувствительными. Повышенная чувствительность, отмечаемая в этих точках, вероятно, обусловлена уже имеющейся компрессией нервных структур в соединительнотканных тяжах. Поэтому дополнительное нажатие на эту точку даже с небольшим усилием (менее 4 кг/1,54 см2) вызывает ощущение боли. Нажатие вблизи уплотненного тяжа, даже со значительно большим усилием, боли не вызывает. Многообразие симптоматики у наблюдавшихся нами больных может объясняться различной локализацией уплотнений и индивидуальными особенностями реагирования пациентов на эту патологию. Патологическая утомляемость, достигавшая степени миастеноподобного состояния у одного из наблюдавшихся нами пациентов, была обусловлена уплотнениями в жевательных мышцах и мышцах дна полости рта, у другого - в мышцах голени, у третьего - в мышцах поясничной области. Регресс уплотнений указанной локализации под влиянием локальной инъекционной терапии сопровождался исчезновением патологической утомляемости у всех этих пациентов. Хроническое, прогредиентное течение болевого синдрома и других нарушений вполне объяснимо, исходя из стойкости описанных уплотнений в покровных тканях, их наклонности к распространению. По наблюдениям H.Schade [26], Дж.Тревелл, Д.Симонс [9], а также собственным, указанные уплотнения сохраняются десятилетиями и даже посмертно. Наши исследования секционного материала показали, что тяжеобразные уплотнения сохраняют характерные прижизненные признаки (четкая отграниченность от окружающих неизмененных тканей, хруст при пальпации). Это обстоятельство свидетельствует о том, что уплотнения представлены не мышечной тканью, а фиброзно-измененной соединительной тканью с элементами гиалинового перерождения. Феномен хруста при пальпации уплотнений обусловлен, на наш взгляд, гиалинозом соединительной ткани. Описанная патология покровных тканей является, по-видимому, морфологической основой и ассоциированных с ней так называемых функциональных синдромов. По мнению И.В.Давыдовского [23], Д.С.Саркисова [24], структура и функция неотделимы, и чисто функциональных заболеваний не бывает. У наблюдавшихся нами больных с головными болями напряжения болезненные уплотнения с постоянством определялись в мышцах шеи, затылочно-воротниковой зоне, волосистой части головы. У больных с кардиалгией указанные изменения имели место в покровных тканях передней грудной стенки и межлопаточной области слева, у пациентов с синдромом неязвенной диспепсии - в покровных тканях преимущественно эпигастральной области. У больных с синдромом раздраженного кишечника болезненные уплотнения располагались преимущественно в покровных тканях околопупочной и поясничной областей, у пациентов с предменструальным синдромом и синдромом раздраженного мочевого пузыря - в покровных тканях нижней части живота, пояснично-крестцовой области, пупартовых связках. Стойкие нарушения функций внутренних органов при отсутствии признаков их органического поражения у наблюдавшихся нами больных (синдром раздраженной кишки, синдром раздраженного желудка, предменструальный синдром, синдром раздраженного мочевого пузыря) вполне объяснимы исходя из наличия сегментарных связей покровных тканей и соответствующих органов (моторно-висцеральные рефлексы). Повторные новокаиново-гидрокортизоновые инфильтрации болезненных уплотнений, расположенных в покровных тканях передней брюшной стенки и поясничной области у наблюдавшихся нами больных с синдромами раздраженной кишки, раздраженного желудка, раздраженного мочевого пузыря, предменструальным синдромом приводили к исчезновению болевых ощущений и стойкой нормализацией функции соответствующих органов [25]. Устранение болезненных уплотнений затылочно-воротниковой зоны под влиянием указанной терапии сопровождалось исчезновением головных болей напряжения, нормализации артериального давления как у больных с лабильной гипертензией [26], так и гипотензией [26]. В результате такой терапии у большинства наблюдавшихся больных отмечали исчезновение панических атак, ремиссия кардиалгии. Эффект лечения зависел от точности введения препарата и полноты обработки болезненных уплотнений. В большинстве случаев улучшение состояния наступало после 2-3 новокаиново-гидрокортизоновых инфильтраций, а стойкая ремиссия - после 5-6 процедур, проводимых с интервалом в 5-7 дней. Разовая доза гидрокортизона (12,5-25 мг) не превышала суточный уровень глюкокортикостероидов, вырабатываемых надпочечниками взрослого человека. Некоторым пациентам с упорным течением болевого синдрома проводились повторные курсы лечения. Однако заметный эффект наблюдался уже после первой процедуры. Таким образом, компрессия нервных структур в уплотнениях покровных тканей у наблюдавшихся нами пациентов, диагноз которых формально соответствовал критериям ФМ, может быть причиной разнообразных проявлений, включающих: • местные симптомы - боль, парестезии, скованность, локальные отеки в местах расположения уплотнений, хруст при пальпации уплотнений, кардиалгия, головные боли напряжения, синдром беспокойных ног; • сегментарные расстройства - синдром раздраженного кишечника и раздраженного мочевого пузыря, предменструальный синдром; • нарушения функции ЦНС - утомляемость, расстройства сна, вестибулярные и психологические нарушения, панические атаки, нарушение регуляции артериального давления, нарушения терморегуляции. Механизм действия гидрокортизона при данной патологии покровных тканей не вполне ясен. Есть основания полагать, что гидрокортизон обладает антифиброзным действием. Так, известно сообщение об эффективности инъекций пролонгированных кортикостероидов в лечении гипертрофических и келлоидных рубцов [28]. Мы наблюдали исчезновение контрактуры Дюпюитрена под влиянием локальных инъекций гидрокортизона. Известны данные об обратимости гиалиноза в рубцовой ткани [29]. Каких-либо системных или местных побочных эффектов при многолетнем применении малых доз гидрокортизона мы не наблюдали. У большинства наблюдавшихся нами больных после устранения уплотнений наступала стойкая ремиссия. У части из них ремиссия превышает 20 лет, что позволяет думать о выздоровлении. Заметное улучшение состояния у некоторых наблюдавшихся нами больных наступало после мануальной терапии, квалифицированного массажа. Все наблюдавшиеся больные, за редким исключением, до поступления в клинику длительно и безуспешно лечились по поводу различных заболеваний у специалистов различного профиля, подвергались многочисленным, часто необоснованным исследованиям, повторным госпитализациям. Отсутствие эффекта от терапии в лечебных учреждениях различного профиля послужило причиной обращения многих наблюдавшихся за помощью к экстрасенсам, народным целителям. Глубинный характер болей, их интенсивность и упорство явились, по-видимому, причиной необоснованных оперативных вмешательств (у части из них повторных). Многообразие жалоб, их упорство при отсутствии объясняющей их органической патологии, нормальные показатели лабораторных и инструментальных исследований, недостаточное знание описанной патологии покровных тканей и отсутствие навыков палй, недостаточное знание описанной патологии покровных тканей и отсутствие навыков пальпаторной диагностики указанных уплотнений послужили причиной повторных и безуспешных госпитализаций в отделение неврозов (56% наблюдавшихся). Заключение Полученные результаты свидетельствуют о том, что в основе болевого синдрома и ассоциированных с ним функциональных синдромов у наблюдавшихся нами больных, диагноз которых формально соответствовал критиериям ФМ, лежит грубая структурная патология соединительной ткани дистрофического характера с вовлечением в процесс нервных структур и их механической компрессией. Поэтому, с нашей точки зрения, ФМ и МБС - одно и то же заболевание, для обозначения которого используются разные термины.