Profilaktika povtornogo ishemicheskogo insul'ta

Abstract

В России ежегодно возникает 400-450 тыс. инсультов, из них на долю ишемического инсульта (ИИ) приходится более 80% (т.е. 320-340 тыс. в год). Почти 25% инсультов - повторные. Профилактика повторных инсультов является важной медицинской проблемой, что обусловлено следующими обстоятельствами: • повторные инсульты, как правило, углубляют имеющуюся неврологическую симптоматику, повышают инвалидизацию больных; • при повторных инсультах наблюдается более высокая смертность (C.Jorgensen, 1996). Основные принципы стратегии профилактики повторных ИИ включают: • проведение профилактических мероприятий с учетом факторов риска развития ИИ, во многом одинаковых и для первичного, и для повторного ИИ; • специальную программу профилактики с учетом патогенетических механизмов развития первого ИИ (в основе повторных ИИ в подавляющем большинстве случаев лежат те же патогенетические механизмы, что и при первом ИИ).

Full Text

В России ежегодно возникает 400-450 тыс. инсультов, из них на долю ишемического инсульта (ИИ) приходится более 80% (т.е. 320-340 тыс. в год). Почти 25% инсультов - повторные. Профилактика повторных инсультов является важной медицинской проблемой, что обусловлено следующими обстоятельствами: • повторные инсульты, как правило, углубляют имеющуюся неврологическую симптоматику, повышают инвалидизацию больных; • при повторных инсультах наблюдается более высокая смертность (C.Jorgensen, 1996). Основные принципы стратегии профилактики повторных ИИ включают: • проведение профилактических мероприятий с учетом факторов риска развития ИИ, во многом одинаковых и для первичного, и для повторного ИИ; • специальную программу профилактики с учетом патогенетических механизмов развития первого ИИ (в основе повторных ИИ в подавляющем большинстве случаев лежат те же патогенетические механизмы, что и при первом ИИ). Факторы риска развития инсульта Различают некорригируемые (не поддающиеся медикаментозному и иному воздействию) факторы риска (возраст, пол, наследственная предрасположенность) и корригируемые (полностью или частично) факторы. К числу корригируемых факторов риска развития относятся (Инсульт, 2002): • артериальная гипертензия (АГ); • курение; • заболевания сердца; • патология магистральных артерий головы; • нарушение липидного обмена (дислипидемия); • сахарный диабет; • гемостатические нарушения; • злоупотребление алкоголем; • прием оральных контрацептивов; • ожирение и недостаточная физическая нагрузка; • длительные стрессы. АГ - один из основных факторов риска развития не только повторного геморрагического инсульта, но и многих видов ИИ. При уровне диастолического артериального давления (ДАД) 105 мм рт. ст. риск развития инсульта в 10 раз выше, чем при уровне ДАД 76 мм рт. ст. (И.Е.Чазова, 2000). Среди больных АГ выделяют группы больных высокого и очень высокого риска (Профилактика, диагностика и лечение первичной АГ в Российской Федерации. Первый доклад экспертов... - ДАГ-1, 2000). К группе высокого риска относят больных АГ (независимо от степени АГ), имеющих поражение органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка сердца, протеинурия и/или креатининурия 1,2-2 мг/л, атеросклеротический стеноз магистральных артерий головы, сужение артерий сетчатки). К группе очень высокого риска относят больных АГ с ассоциируемыми заболеваниями (стенокардия и/или инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, перенесенный инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения, нефропатия, хроническая почечная недостаточность, поражение периферических сосудов, ретинопатия III-IV степени) и сопутствующим сахарным диабетом. Распространенность АГ (АД>140/90 мм рт. ст.) очень высока. В России она составляет среди мужчин 39,2%, среди женщин 41,1% (ДАГ-1, 2000). Большая часть больных не информированы о имеющемся у них повышении уровня АД, но и информированные часто не лечатся или лечатся нерегулярно. В России знают, что у них повышен уровень АД, 37,1% мужчин и 58,9% женщин; из числа лиц, страдающих АГ, получают лечение (часто недостаточно эффективное) 21,6% мужчин и 46,7% женщин. В 2001 г. появилось сообщение о результатах крупного проспективного исследования под названием PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study), включавшего 6105 больных, перенесших в течение предшествующих исследованию пяти лет инсульт или транзиторную ишемическую атаку. Исследовался защитный эффект периндоприла в отношении повторного инсульта (Ж.Д.Кобалава, В.С.Моисеев, 2001; В.А.Парфенов, 2001). Гипотензивная терапия, основу которой составлял ингибитор АПФ периндоприл в дозе 4 мг/сут, привела к снижению частоты повторных инсультов на 28%, в том числе риск фатальных/инвалидизирующих инсультов снизился на 38%, ишемических - на 24%, геморрагических - на 50%. Интерес представляет тот факт, что эффект наблюдался как у больных АГ, так и у больных с нормальным уровнем АД. У больных, принимавших периндоприл, снизился также риск развития нефатальных инфарктов миокарда на 38%, смертей от сердечно-сосудистых причин на 9%, когнитивных нарушений на 19% и деменции (на 34% у больных с инсультом и на 11% у больных без инсульта). Прием периндоприла 1 раз в день оказывал гипотензивный эффект в течение 24 ч и не вызывал снижения мозгового кровотока. В тех случаях, когда прием одного периндоприла не вызывает желаемого гипотензивного эффекта, очень эффективна его комбинация с диуретиком индапамидом в дозе 2,5 мг 1 раз в день (В.А.Парфенов, 2001). Около 2% всех случаев ИИ возникает на фоне значительного снижения АД, вызванного передозировкой гипотензивных средств (В.А.Парфенов, 2001). Поэтому при назначении гипотензивной терапии (дозы препаратов строго индивидуальны) следует придерживаться следующих правил: • снижение АД должно быть постепенным; • подбор адекватных доз должен проводиться под контролем АД (еще лучше - мониторинга АД); • у больных АГ 2 и 3-й степени не следует снижать систолическое АД<140 мм рт. ст. Заболевания сердца являются причиной кардиоэмболического ИИ и одной из основных причин гемодинамического инсульта. На первом месте среди причин кардиогенной эмболии стоит фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). Помимо нарушения ритма причиной кардиогенной эмболии могут быть другие заболевания сердца, способствующие образованию тромба в полости сердца: острый инфаркт миокарда, постинфарктная аневризма сердца, дилатационная миокардиопатия. Источником кардиопатий могут быть ревматические поражения клапанов, протезированные клапаны, эндокардиты, пролапс митрального клапана. Патология магистральной артерии головного мозга (МАГ) играет определенную роль в развитии атеротромботического (тромбоз или артерио-артериальная эмболия) и гемодинамического подтипа ИИ. В клинической практике редко встречается стеноз одного сосуда - чаще всего это множественное поражение МАГ. Критическая величина суммарного стеноза всех МАГ составляет 40% (Н.В.Верещагин и соавт., 1997). Существенную роль в развитии артерио-артериальной эмболии играет характер атеросклеротической бляшки - высоким эмбологенным потенциалом обладают “нестабильные” бляшки с неровной поверхностью, способствующей образованию пристеночного тромба, с внутрибляшечным кровоизлиянием (Н.В.Верещагин и соавт., 1997). Основным методом коррекции являются реконструктивные операции: каротидная эндартерэктомия и стентирование, проводящиеся в основном с целью профилактики первичного инсульта (Инсульт, 2002; Н.В.Добжанский и соавт., 2004): Гиперхолестеринемия и другие нарушения липидного обмена (повышенное содержание липопротеидов низкой плотности и снижение липопротеидов высокой плотности, гипертриглицеридемия) способствуют развитию атеросклероза, являющегося наряду с АГ одним из главных причин развития инсульта. На первом этапе борьбы с нарушением липидного обмена главным методом является диета. Особо жесткой должна быть диета при сочетании нарушения обмена липидов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Если в течение полугода жесткой диеты не удается нормализовать содержание липидов крови, к диетотерапии следует добавить препараты, снижающие уровень холестерина. Имеются сведения, что длительная (3-5 лет) терапия статинами у больных ИБС, инсультом и транзиторными ишемическими атаками снижает риск инсульта (в том числе и повторного) на 30-40% (Инсульт, 2002; Б.С.Виленский, А.Н.Кузнецов, 2004). Патогенетически обусловленная профилактика повторных инсультов В основе патогенетической профилактики повторных инсультов лежит учение о гетерогенности инсульта и прежде всего о гетерогенности ИИ (Н.В.Верещагин, 1983; З.А.Суслина и соавт., 2001; Инсульт, 2002; З.А.Суслина, М.М.Танашян, 2004). Так как в основе большинства подтипов ИИ лежит гиперагрегация тромбоцитов, являющаяся одним из главных механизмов развития тромба, антиагрегационная терапия является ведущим звеном профилактики повторных ИИ. Эффективность применении антиагрегантов с целью профилактики повторных ИИ подтверждена многими исследователями (З.А.Суслина, М.М.Танашян, 2004). Наибольшее распространение в качестве тромбоцитарного антиагреганта получил аспирин (ацетилсалициловая кислота). Исследованиями сотрудников НИИ неврологии РАМН, руководимых З.А.Суслиной, впервые доказана эффективность малых доз аспирина: 1 мг на 1 кг массы тела в сутки (З.А.Суслина, В.Г.Высоцкая, 1983). В настоящее время является общепринятой оптимальная доза 75-100 мг в сутки, которая в первые дни ИИ может быть увеличена до 150 мг (З.А.Суслина, М.М.Танашян, 2004). Вместе с тем аспирин имеет много побочных явлений: • обладает местным раздражающим действием, может вызвать эрозии и язвы слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); • вызывает обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенного колита даже при применении малых доз, хотя и в значительно меньшем проценте случаев; • на фоне приема аспирина увеличивается количество геморрагических инсультов. Применение комбинированных препаратов, содержащих помимо аспирина вещества, обладающие гастропротективным действием, такие как препарат "Кардиомагнил", позволяет значительно снизить риск осложнений. В одной таблетке кардиомагнила содержится 75 мг (или 150 мг) ацетилсалициловой кислоты и 15,2 мг (или 30,39 мг) гидроксида магния. Введение в состав комбинированного препарата гидроксида магния защищает слизистую оболочку ЖКТ от непосредственного раздражающего действия ацетилсалициловой кислоты. В подавляющем большинстве случаев эффективен прием 1 раз в день одной таблетки кардиомагнила, содержащего 75 мг ацетилсалициловой кислоты. Кроме того, по последним международным данным, кишечно-растворимые формы АСК менее эффективны, чем растворимые в желудке (такие как кардиомагнил). Именно это считают сейчас одной из важных причин развития резистентности к АСК. Другой класс антиагрегантов, чья эффективность доказана многочисленными международными исследованиями, принадлежит к антагонистам аденозиновых рецепторов. К ним относится тиклопидин и клопидогрель. Тиклопидин является одним из самых мощных антиагрегантов. Он угнетает адгезию и тормозит I и II стадии агрегации тромбоцитов, вызванной АДФ, способствует дезагрегации, угнетает агрегацию эритроцитов и повышает их способность к деформации, снижает содержание в крови фактора IV и b-тромбоглюкина. Наряду с антиагрегантным эффектом тиклопидин уменьшает вязкость крови, удлиняет время кровотечения, увеличивает выживаемость тромбоцитов, улучшает реологические свойства, при гломерулонефрите понижает протеинурию. Применяется внутрь во время еды по 250 мг 2 раза в день. Осложнения при приеме тиклопидина в основном те же, что и у других антиагрегантов. В редких случаях может возникать нейтропения, поэтому в процессе лечения необходим контроль клеточного состава периферической крови. Важно знать, что при правильном применении тиклопидина (исключать больных с противопоказаниями и отменять препарат, если цифры нейтропении достигнут менее 1200 ґ 109/л) и грамотном лабораторном контроле риск возникновения побочных эффектов минимален. Дипиридамол - препарат, влияющий на уровень циклических нуклеотидов, обладает антиагрегационным эффектом, вазодилатационным действием. Дипиридамол применяют в дозе 150-400 мг в сутки (в 2 приема). Хотя в целом эффективность дипиридамола ниже эффективности тиклопидина и клопидогреля, его можно применять при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при язвенных колитах, желудочно-кишечных кровотечениях в анамнезе. Из-за выраженного дилатационного эффекта дипиридамол не показан при нестабильной стенокардии и недавно перенесенном инфаркте миокарда. Установлена эффективность комбинации аспирина и дипиридамола. У ряда больных со временем может возрастать резистентность к антиагрегантам. Поэтому важно перед началом лечения и в ходе его периодически (минимум 1 раз в полгода) проводить тестирование. В НИИ неврологии РАМН разработана тест-система проверки чувствительности к различным антиагрегантам in vitro (З.А.Суслина, М.М.Танашян, 2004). Профилактика повторных атеротромботических инсультов В основе атеротромботического инсульта лежит развитие тромба в месте расположения атеросклеротической бляшки. Как правило, одних местных условий для развития тромба бывает недостаточно и возникновению тромбоза способствуют такие дополнительные факторы, как гиперагрегация тромбоцитов и гиперкоагуляция. Одним из вариантов атеротромботического инсульта является артерио-артериальная эмболия. В основе профилактического лечения больных, перенесших атеротромботический инсульт, должны лежать постоянный прием антиагрегантов и антисклеротическая терапия. Профилактика повторных гемодинамических инсультов Гемодинамический инсульт возникает при наличии двух неблагоприятных факторов: 1) неполная закупорка (стеноз) магистрального сосуда головы, или клинически "немая" (в результате хорошо развитого компенсирующего коллатерального кровообращения) полная его закупорка, или эшелонированный стеноз магистрального сосуда на шее и стеноз мозгового сосуда; 2) резкое (часто кратковременное) падение уровня АД (чаще всего в результате падения минутного объема сердца). Для профилактики повторных гемодинамических инсультов проводятся реконструктивные операции на магистральных сосудах, из медикаментозных средств применяется антиагрегационная терапия, о которой говорилось выше, при необходимости - кардиотонические средства. Проведение операции эндартерэктомии при грубых стенозах внутренней сонной артерии (ВСА) у больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку или инсульт с обратимым неврологическим дефицитом в бассейне пораженной ВСА, снижает риск развития инсульта: по одному рандомизированному исследованию - с 16,8% до 2,8% к 3-му году после операции, по другому - с 20% до 9% ко 2-му году (Н.В.Верещагин и соавт., 1994; European Carotid Surgery…, The NA Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial…, 1991). Профилактика повторных кардиоэмболических инсультов Кардиогенные эмболии являются одной из основных причин ИИ. На первом месте среди причин кардиогенной эмболии стоит фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). Помимо нарушения ритма причиной кардиоэмболии могут быть другие заболевания сердца, способствующие образованию тромба в полости сердца: острый инфаркт миокарда, постинфарктная аневризма сердца, ревматическое поражение клапанов, пролапс митрального клапана, эндокардиты. Если среди больных мерцательной аритмией ежегодный риск развития инсульта составляет 5%, то у больных, уже перенесших кардиоэмболический инсульт, он повышается до 12%. Доказано, что прием антикоагулянтов (варфарин или фениллин) у больных мерцательной аритмией снижает риск развития инсульта на 70%, в то время как прием одного аспирина - только на 20% (Hart и соавт., 1998). Дозы антикоагулянтов подбираются с учетом показателей протромбина крови или международного нормализованного отношения (МНО), которые надо периодически (каждые 4-8 нед) контролировать. МНО при фибрилляции предсердий должно быть не ниже 2,0 (оптимально 2,0-3,0), при протезированных клапанах - 3,0-4,0 (З.А.Суслина, М.М.Танашян, 2004). Наряду с антикоагулянтами рекомендуется одновременно принимать антиагреганты. Профилактика повторных лакунарных инсультов Лакунарный инфаркт - особая форма ИИ. Основной причиной лакунарных инфарктов являются характерные для длительно существующей АГ с резкими колебаниями давления деструктивные изменения стенок мелких мозговых сосудов с сужением, а иногда и полным закрытием их просвета. Лакунарные инфаркты имеют небольшой размер и обычно располагаются в глубоких отделах полушарий головного мозга. Основой профилактики лакунарных инфарктов является: 1) нормализация АД; 2) антиагреганты; 3) препараты, улучшающие микроциркуляцию. Профилактика повторных гемореологических инсультов В группу гемореологических инсультов включают те случаи инсульта, при которых отсутствуют (или выражены незначительно) признаки основного сосудистого заболевания (атеросклероз, гипертоническая болезнь, васкулит), отсутствуют заболевания крови (эритремия), коагулопатии, антифосфолипидный синдром, но имеются выраженные изменения гемореологических свойств крови. В целях профилактики повторных гемореологических инсультов используют тромбоцитарные антиагреганты (например, кардиомагнил), эритроцитарные антиагреганты (пентоксифиллин) и антикоагулянты. В заключение следует подчеркнуть, что нет фатальной неизбежности повторного инсульта. Проведение адекватных медикаментозных профилактических мероприятий в сочетании с диетотерапией и нормализацией образа жизни позволяет избежать этого грозного и безжалостного недуга.