Periartikulyarnoe primenie khondroprotektorov u bol'nykh gonartrozom s priznakami porazheniya sukhozhil'no-svyazochnogo apparata

Full Text

Поражение периартикулярных тканей в клинике суставного синдрома до сих пор остается темой, мало освещаемой в медицинской литературе, несмотря на то что каждый четвертый пациент, обратившийся к ревматологу, имеет признаки вовлечения околосуставных тканей [1]. Исключением не являются и энтезопатии, рассматриваемые, как правило, только в контексте воспалительных артритов. Тем не менее патология инсерций играет значительную роль и в клинической картине дегенеративных поражений суставов, достаточно часто становясь ведущим синдромом. Однако до настоящего времени не существует единых подходов в диагностике и лечении подобных поражений. Применяемые клинические и инструментальные методы (ультразвуковое исследование - УЗИ и магнитно-резонансная томография - МРТ) являются качественными и, в большинстве случаев, обобщающими энтезиты сразу нескольких суставов, что не позволяет решить вопрос, нуждается ли больной в местной терапии энтезопатий, определить точную локализацию воздействия, оценить его эффективность. Общепринятым методом лечения энтезопатий является воздействие преимущественно на воспалительный компонент процесса, а именно локальная терапия кортикостероидами. Но также хорошо известны торпидность инсерциальных поражений к данному виду терапии и сохранение клиники энтезитов после уменьшения местной активности основного заболевания, а также риск развития разрывов сухожилий при введении кортикостероидов в непосредственной близости от них [2]. В то же время нет данных о местном применении препаратов, воздействующих на метаболизм, при лечении подобной патологии, несмотря на тот факт, что большинство энтезисов имеют переходную зону хряща на поверхности кости, которая закономерно поражается при вовлечении сухожилий и связок в патологический процесс [3]. Учитывая изложенное, появляется обоснование для введения растворимых форм хондропротекторов в области инсерций сухожилий и связок. Материал и методы Изучение эффективности и переносимости было проведено в 6-недельном открытом неконтролируемом проспективном клиническом исследовании, в которое были включены больные остеоартрозом (ОА) коленного сустава согласно диагностическим критериям Американской ревматологической ассоциации. Поражение сухожильно-связочного аппарата коленного сустава оценивали по предложенным нами индексам: периартикулярному (ИП) и УЗИ. Клинический индекс дает характеристику болевого синдрома всех сухожилий и связок коленного сустава и мест их прикреплений полуколичественным (балльный) методом, а также общую характеристику болевого синдрома всего коленного сустава. УЗИ-индекс на основании изменения сухожилий и связок коленного сустава и мест их прикреплений оценивает в баллах выраженность поражения периартикулярных тканей. В ходе исследования анализ данных проводили трижды: до лечения, после курса периартикулярных инъекций (через 3 нед) и после курса внутримышечных инъекций (через 6 нед). При этом использовали следующие показатели: выраженность болевого синдрома по опроснику МакГилл, выраженность болевого синдрома по 10-сантиметровый визуальной аналоговой шкале (ВАШ), функциональное состояние коленного сустава по индексу Лекена, вовлечение околосуставных мышц по индексу мышечного синдрома (ИМС), выраженность поражения сухожильно-связочного аппарата коленного сустава по указанным выше оригинальным индексам (см. таблицу). В исследование не включали пациентов с IV рентгенологической стадией остеоартроза по Kellgren-Lavrence и наличием синовита. Препарат "Алфлутоп" назначали по следующей общепринятой схеме: 5 инъекций в области наиболее пораженных энтезисов по 2 мл 2 раза в неделю, затем внутримышечно инъекции по 1 мл до 20 введений. При наличии клинически значимых признаков ОА в одном суставе алфлутоп вводили в один сустав. При наличии ОА в обоих суставах алфлутоп вводили в оба сустава. В исследовании приняли участие 14 больных ОА с вовлечением коленных суставов. Статистическую обработку данных проводили с использованием критериев Фридмена, Манна-Уитни и Вилкоксона с помощью пакета прикладных программ "Статистика". Клиническая характеристика больных Показатель Число больных Пол 14 (26 к/с) мужчины 2 (14,29%) женщины 12 (85,71%) Средний возраст, лет 62 (54,25-67) Средняя продолжительность заболевания, годы 5 (1,5-10) <1 4 (7 к/с) 1-5 4 (7 к/с) 6-15 2 (4 к/с) >15 4 (8 к/с) Рентгенологическая стадия I 2 (3 к/с) II 12 (23 к/с) Степень функциональной недостаточности 0 3 (5 к/с) 1 6 (12 к/с) 2 5 (9 к/с) Индекс Лекена <12 6 (11 к/с) >12 8 (15к/с) Наличие кисты Бейкера 4 (4 к/с) Примечание. к/с - коленный сустав. Рис. 1. Изменение показателей в общей группе. Примечание. Статистическая значимость различий средних величин показателей: + - до лечения и после периартикулярных инъекций (p<0,01); * - до лечения и после внутримышечных инъекций (p<0,05). Рис. 2. Динамика болевого синдрома в общей группе. Примечание. Статистическая значимость различий средних величин показателей: + - до лечения и после периартикулярных инъекций (p<0,01); * - до лечения и после внутримышечных инъекций (p<0,05); # - между показателями после периартикулярных и внутримышечных инъекций (p<0,05). Результаты и обсуждение Исследование завершили 10 больных (были оценены 18 коленных суставов). Выбыли из исследования по немедицинским причинам 3 больных. У 1 пациентки в начальной стадии исследования препарат был отменен ввиду нежелательных эффектов, которые проявились следующим образом. После первой инъекции у больной появились головокружение, головная боль, слабость. Симптомы были слабо выражены, купировались самостоятельно в течение нескольких минут. После второго введения больная отметила появление сильного головокружения, резкой головной боли в теменной области, выраженной слабости, дискомфорта в области грудной клетки, ощущения нехватки воздуха. При объективном осмотре каких-либо изменений в статусе не отмечено. Симптомы купировались самостоятельно и не потребовали лечения. В обоих случаях явления развились в течение нескольких минут после введения препарата. Ранее (за несколько месяцев до этого) больная получала периартикулярные инъекции новокаина, которые переносила хорошо. Данные реакции были расценены как нежелательные эффекты препарата, и он был отменен. После отмены препарата подобных реакций больше не возникло. Поскольку в литературе не встретилось указаний на подобные побочные эффекты препарата, мы сочли необходимым привести это собственное наблюдение. Все остальные больные, принявшие участие в исследовании, переносили препарат хорошо. Через 3 нед статистической значимости достигло изменение величин, характеризующих поражение периартикулярных тканей: ИМС, ИП, УЗИ (рис. 1), а также балльный индекс опросника боли МакГилл (рис. 2), остальные клинико-инструментальные параметры также продемонстрировали положительную динамику. После внутримышечных инъекций указанные параметры продолжали оставаться достоверно ниже первоначальных данных, не показав при этом существенной динамики, что позволяет сделать предположение о том, что улучшение преимущественно связано с эффектом периартикулярных инъекций. Исключение составил такой субъективный показатель, как выраженность боли при спуске по лестнице (по визуальной аналоговой шкале), положительная достоверная динамика которого отмечена только после сочетанного применения периартикулярного и внутримышечного введений препарата. Небольшое числа больных, принявших участие в исследовании, не позволило сделать достоверные выводы относительно влияния возраста и продолжительности заболевания на конечный результат. Тем не менее была сделана попытка обнаружить какие-либо тенденции. Для этого больные были разбиты на различные группы, между которыми было проведено сравнение изменений показателей на разных этапах исследования. Было отмечено улучшение такого показателя, как функциональное состояние, в группе лиц моложе 60 лет и у пациентов с продолжительностью заболевания менее 5 лет. У больных моложе 60 лет уменьшение индекса Лекена проявилось после введения препарата в области энтезопатий и оказалось нестойким: через 6 нед показатели вернулись к первоначальным величинам. В группе лиц с продолжительностью заболевания менее 5 лет для улучшения функционального состояния (по индексу Лекена) потребовался полный курс терапии. Данные литературы указывают на положительное влияние алфлутопа на метаболизм тканей сустава, что подтверждается клиническими и инструментальными исследованиями. По данным МРТ, установлено частичное восстановление и значительное улучшение структуры суставного хряща и других тканей сустава [4]. Имеются данные о влиянии алфлутопа на мягкие ткани при его периартикулярном введении у больных с острыми и хроническими формами плечелопаточного периартрита [5]. Эффективным методом лечения люмбалгии является паравертебральное введение препарата [6], а введение алфлутопа в триггерные точки при фибромиалгии существенно уменьшает болевой синдром [7]. Проведенное нами исследование позволяет продемонстрировать положительный эффект алфлутопа на течение энтезопатий при ОА. Клинические результаты подтверждают анальгетический эффект, а данные УЗИ - структурно-модифицирующий, проявляющийся в уменьшении объективных признаков поражения сухожильно-связочного аппарата. Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы. Периартикулярное введение алфлутопа в области энтезопатий у больных с признаками поражения сухожильно-связочного аппарата коленного сустава достоверно уменьшает выраженность болевого синдрома и объективные признаки проявления данного поражения. Проведенное исследование не позволяет однозначно ответить на вопрос об эффективности влияния алфлутопа на сухожильно-связочный аппарат при его внутримышечном ведении, что может потребовать дальнейших исследований. Литература

About the authors

I. G Salikhov

E. R Volkova

S. P Yakupova

References

Supplementary files