Algoritm vedeniya bol'nykh urogenital'nymi zabolevaniyami ureaplazmennoy etiologii i gepatitom V, S

Full Text

В последнее время отмечается неуклонный интерес исследователей к изучению роли генитальных микоплазм (в частности, U. urealyticum) в генезе воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы. Данный возбудитель, по мнению различных авторов, занимает значительное место среди микроорганизмов, выявляемых у больных урогенитальными заболеваниями [1, 2]. Проведенные исследования подтверждают этиологическую роль U. urealyticum в развитии негонококкового уретрита и цистита у лиц обоего пола [3, 4]. В то же время ряд авторов полагают, что U. urealyticum не может являться единственным этиологическим агентом в развитии воспалительных заболеваний мочеполовых органов [5, 6]. В настоящее время результаты клинических и экспериментальных исследований, посвященных изучению зависимости клинической картины урогенитальных заболеваний (синдромов) от биоваропринадлежности U. urealyticum (Parvo, T-960), являются противоречивыми или диаметрально противоположными [7-10]. К настоящему времени получены данные о том, что реализации патогенных свойств условно-патогенных микроорганизмов могут способствовать нарушения иммунологической реактивности макроорганизма при одновременном инфицировании бактериальными и/или вирусными инфекционными агентами [11-13]. В последние годы отмечена четкая тенденция к росту парентеральных вирусных гепатитов (в особенности гепатита С) во всех регионах мира, включая Россию [14]. Как уреаплазменная инфекция, так и вирусные гепатиты В и С имеют широкое распространение у лиц, находящихся в возрасте максимальной половой активности, что и обусловливает их частую ассоциацию. В работах последних лет получены данные об особенностях течения некоторых инфекций, передаваемых половым путем (урогенитальный хламидиоз, сифилис), у больных вирусными гепатитами [15, 16]. В то же время исследования, посвященные течению уреаплазменной инфекции у лиц с хроническим вирусным гепатитом В или С, не проводились, не изучено взаимовлияние на варианты клинического течения и исходы урогенитальных заболеваний; не определена оптимальная тактика ведения больных. Имеются единичные исследования, посвященные изучению особенностей течения урогенитальных заболеваний у мужчин при различной биоваропринадлежности U. urealyticum [2, 10]. Целью настоящего исследования явилась разработка алгоритма диагностических и терапевтических мероприятий у больных урогенитальными заболеваниями, ассоциированными с U. urealyticum, и хроническим гепатитом В, С. Материал и методы исследования В основу работы положены результаты клинико-микробиологического и иммунологического обследования 120 мужчин в возрасте от 18 до 55 лет. Пациенты были разделены на две группы: группу 1 составили 87 мужчин, инфицированных U. urealyticum; группу 2 составили 33 мужчины, больные хроническим вирусным гепатитом В или С и инфицированные U. urealyticum. Из 33 пациентов у 12 верифицирован хронический вирусный гепатит В, у 21 - хронический вирусный гепатит С. Больные хроническим вирусным гепатитом В или С были объединены в одну группу, учитывая однотипную и невыраженную клиническую симптоматику, отсутствие достоверных различий в результатах биохимического анализа крови и ультразвуковом исследовании органов брюшной полости. Верификация диагноза вирусного гепатита В или С базировалась на данных анамнеза заболевания, результатах клинического обследования и лабораторного подтверждения с помощью иммуноферментного анализа ("Murex",США; "Вектор-Бест", Россия) и полимеразной цепной реакции - ПЦР ("АмплиСенс", ФГУН ЦНИИ эпидемиологии). Определяли титр вируса, при гепатите С проводили генотипирование. Идентификацию и биоваротипирование U. urealyticum осуществляли с помощью ПЦР ("АмплиСенс", ФГУН ЦНИИ эпидемиологии) в клиническом материале уретры, секрете простаты, сперме. В дальнейшем пациентам проводили культуральное исследование с целью оценки количественного содержания и антибиотикочувствительности U. urealyticum ("Уреаплазма Микротест", ФГУН ЦНИИ эпидемиологии). Пациентам проводили клинический анализ мочи (Clinitec 500, "Bayer", Германия), клинический анализ крови (Cell-Dyn 3700, "Abbot", США), биохимический анализ крови (Arhitect c8000, "Abbot",США), микроскопический анализ секрета предстательной железы, материала уретры, бактериологическое исследование секрета предстательной железы. Определялись показатели клеточного и гуморального иммунитета методом проточной цитометрии моноклональными антителами 3-й и 4-й метки (EPKX XL - "BECKMAN COULTER", FACXCalibur - BECTON DICKINCON"; исследования проводили на базе специализированной научно-исследовательской лаборатории Федерального центра борьбы и профилактики СПИД). Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков проводили с применением ультразвукового сканера Aloka 1700 с линейным, конвексным, трансректальным датчиками. Статистический анализ данных проводили с помощью программы для персонального компьютера, позволяющей проводить сравнение организованных пользователем групп данных с использованием статистического непараметрического критерия, не зависящего от характера распределения - точного метода Фишера, а также традиционно используемого в биомедицинских исследованиях t-критерия Стьюдента для нормально распределенных переменных. Использовали следующие уровни значимости различий: p<0,05; p<0,01; p<0,001. Результаты Анализ клинико-микробиологических и иммунологических результатов обследования больных, инфицированных U. urealyticum (группа 1), показал, что большинство пациентов - 37 (42,5%) - находились в возрасте от 26 до 35 лет, т.е. в периоде наиболее высокой половой активности. Более 3 половых партнеров в течение сексуальной жизни было у 72 (82,7%) пациентов. У 42 (48,3%) пациентов имелись указания на незащищенные половые контакты. В период настоящего обследования 37 (42,5%) пациентов предъявляли жалобы на дизурию. Уретральные выделения различного характера наблюдали у 22 (25,3%) пациентов. При проведенном ультразвуковом обследовании эхопризнаки хронического пиелонефрита выявлены у 9 (10,3%) пациентов, эхопризнаки хронического простатита - у 48 (55,1%) пациентов. У 36 (41,4%) пациентов отсутствовали какие-либо симптомы на момент обращения к врачу, и при обследовании не было обнаружено клинико-лабораторных признаков воспалительного процесса органов мочеполовой системы. При определении биоваропринадлежности U. urealyticum установлено наличие биовара Parvo у 66 (75,9%), биовара Т-960 у 17 (19,5%), двух биоваров одновременно у 4 (4,6%) пациентов. При бактериологическом исследовании материала уретры и секрета простаты у 59 (67,8%) пациентов U. urealyticum обнаружена в высоком титре (³104 ЦОЕ/мл). Титр 104 ЦОЕ/мл и более отмечен с биоваром Parvo у 29 (43,9%) пациентов, с биоваром Т-960 у 14 (82,4%) и с сочетанием биоваров у 4 (100%) пациентов. При изучении состояния иммунологической реактивности у лиц, инфицированных только U. urealyticum (группа 1), не выявлено достоверных нарушений в показателях клеточного и гуморального иммунитета, что подтверждает мнение исследователей, рекомендующих назначение иммуномодулирующих препаратов при уреаплазменной инфекции только после оценки иммунного статуса пациента (Н.К.Абудуев, 2001; M.Hudson, 1997). При анализе результатов клинико-лабораторного и инструментального обследования больных группы 2 установлено, что инфицирование вирусами гепатита В или С у 19 (57,6%) из 33 пациентов произошло в результате внутривенного введения наркотических препаратов, при этом 3 (9%) больных в период настоящего обследования продолжали их применение. Как и в группе 1, большинство пациентов группы 2 - 13 (57,6%) - находились в периоде наибольшей половой активности. Отмечена и общность анамнестических данных: у 26 (78,8%) пациентов группы 2 отмечено более 3 половых партнеров, а половые контакты без использования барьерной контрацепции - у 28 (84,8%) пациентов. При анализе характера клинических симптомов пациентов групп 1 и 2 установлено: общая слабость и недомогание у 9 (10,3%) и 19 (51,5%) пациентов соответственно; тошнота, снижение аппетита у 5 (5,7%) и 15 (45,4%), тяжесть и/или боли в правом подреберье у 1 (1,1%) и 12 (36,4%), дизурия у 37 (42,5%) и 21 (63,6%), боли в промежности у 4 (4,6%) и 2 (6%), нарушения потенции у 7 (8%) и 15 (45,5%), уретральные выделения у 22 (25,3%) и 16 (48,5%) соответственно. У пациентов группы 2 такие симптомы, как дизурия, нарушение потенции, уретральные выделения, встречались достоверно чаще (p<0,05; p<0,001). При ультразвуковом сканировании выявлены эхопризнаки хронического простатита, у 2 (6%) - хронического пиелонефрита. Хронический уретрит диагностирован у 27 (81,8%) пациентов группы 2, что достоверно чаще (p<0,05) по сравнению с 35 (40,5%) больными группы 1. При бактериологическом исследовании секрета предстательной железы и материала уретры у 14 (16%) пациентов группы 1 получен рост грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов (E. coli, Enterococcus spp., S. epidermidis) в титре более 104 КОЕ/мл. У 21 (63,6%) пациента группы 2 указанные микроорганизмы выделены в диагностически значимом титре достоверно чаще (p<0,05). Достоверных различий в спектре выделенной условно-патогенной микрофлоры у пациентов обеих групп не выявлено. При культуральном исследовании секрета простаты и материала уретры у большинства пациентов обеих групп U. urealyticum обнаружена в титре более 104 ЦОЕ/мл. Однако если у пациентов группы 1 преобладал титр U. urealyticum104 ЦОЕ/мл, то у пациентов группы 2 преобладал титр 106 ЦОЕ/мл (рис. 1). При физикальном обследовании больных клинические симптомы, характерные для воспалительного процесса мочеполовых органов, не выявлялись у пациентов обеих групп с титром U. urealyticum 102 и 103 ЦОЕ/мл. Достоверных различий по соотношению биоваров U. urealyticum (Parvo, T-960) у пациентов не получено, выявлено доминирование биовара Parvo в обеих группах, определяемого у 75,9% больных группы 1 и у 69,7% - группы 2 (рис. 2). Препараты, использованные при лечении уреаплазменной инфекции и хронического вирусного гепатита (В или С) Препарат Режим назаначения Длительность применения 1. Антибактериальные препараты А) Джозамицин 500 мг 2 раза в сутки 10 дней Б) Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки 10 дней 2. Гепатопротекторы А) Фосфоглив 1 капсула 3 раза в сутки От 1 до 3 мес Б) Гепатосан 1 капсула 3 раза в сутки От 1 до 3 мес 3. Противовирусные препараты А) Реаферон 3-5 млн ЕД в сутки 3 раза в неделю От 6 мес до года Б) Интрон А 3-5 млн ЕД в сутки 3 раза в неделю От 6 мес до года В) Пегинтрон 80-100 мг/кг в сутки От 6 мес до года Г) Ребетол 800-1200 мг в сутки От 6 мес до года 4. Иммуномодуляторы А) Полиоксидоний 6 мг 1 раз в сутки по схеме 17 дней Б) Циклоферон 12,5% 1 раз в сутки по схеме 21 день Рис. 1. Результаты исследования количественного содержания U. urealyticum у пациентов сравниваемых групп. Рис. 2. Результаты определения биоваропринадлежности U. urealyticum у пациентов сравниваемых групп. Рис. 3. Сравниваемые показатели клеточного и гуморального иммунитета у пациентов обеих групп. Алгоритм ведения мужчин с гепатитом В или С и уреаплазменной инфекцией можно представить следующим образом. У пациентов обеих групп с биоваром Т-960 достоверно чаще (p<0,05) встречались клинические (дизурия, уретральные выделения) и лабораторные (лейкоцитурия) признаки уретрита. При анализе результатов определения титра вируса с помощью ПЦР у больных хроническим гепатитом В или С отмечено преобладание титра 3+(1:100), определяемого у 3(25%) пациентов с вирусным гепатитом В и 7(33,3%) пациентов с вирусным гепатитом С, и титра 4+ (1:1000), определяемого у 5 (41,6%) пациентов с гепатитом В и 5 (23,8%) пациентов с гепатитом С. Проведено исследование иммунного статуса у 40 (46%) пациентов в группе 1 и у 30 (90,9%) пациентов группы 2 с титром U. urealyticum более104 ЦОЕ/мл, у 5 (5,7%) пациентов группы 1 и у 2 (6%) группы 2 с титром менее 104 ЦОЕ/мл (рис. 3). Согласно полученным данным абсолютное содержание лимфоцитов не отклонялось от показателей нормы в обеих группах, в то время как процентное их содержание достоверно превышало норму у 25 (75,7%) пациентов в группе 2. Абсолютное содержание Т-лимфоцитов было снижено у 24 (27,6%) пациентов в контрольной группе и 13 (39,4%) в группе 2, однако относительное снижение Т-лимфоцитов отмечено у 18 (54,5%), что достоверно чаще (p<0,05) в сравнении с 16 (18,4%) пациентами контрольной группы. Абсолютное содержание Т-хелперов было снижено у 14 (42,4%) пациентов группы 2, в сравнении с 23 (26,4%) пациентами группы контроля. Относительное содержание Т-хелперов наблюдали в пределах нормы в обеих группах. Абсолютное содержание супрессоров также было достоверно снижено у 13 (39,4) пациентов группы 2, в группе 1 значение супрессоров находилось в пределах нормы. Иммунорегуляторный индекс был достоверно снижен (p<0,05) у 21 (63,6%) пациента в группе 2. Незначительное снижение абсолютного и относительного содержания ЕК - Т у пациентов отмечено в обеих группах. Таким образом, в полученных результатах исследования иммунного статуса достоверных его изменений у пациентов в группе 1 нами выявлено не было. В группе 2 у больных отмечено достоверное снижение Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров. Гуморальные факторы иммунитета подвергались изменениям следующим образом: отмечено повышение содержания IgA у 28 (84,8%) пациентов и IgG у 32 пациентов (96,9%) группы 2, в сравнении с пациентами группы контроля (см. рис. 3). Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных хроническим вирусным гепатитом В или С отмечается супрессия клеточного и гуморального факторов иммунитета, что обусловливает более высокий уровень виремии, пролонгирование инфекционного процесса и может способствовать в свою очередь реализации патогенных свойств U. urealyticum. Для определения тактики ведения пациентов с воспалительными процессами мочеполовых органов изучена чувствительность U. urealyticum к антибактериальным препаратам. Установлено, что 98,8% штаммов U. urealyticum, выделенных у больных группы 1, и 100% - группы 2 соответственно чувствительны к джозамицину, 95,4 и 96,9% - к азитромицину, 98,8 и 100% - к кларитромицину, 95,4 и 96,9% - к доксициклину, 93,1 и 93,1% - к офлоксацину. Выбор антибактериального препарата базировался на результатах комплексного клинико-микробиологического обследования, оценке антибиотикочувствительности U. urealyticum и условно-патогенных микроорганизмов. Антибактериальное лечение пациентов группы 2 проводили с учетом минимальной гепатотоксичности лекарственных средств. Антибактериальные препараты назначали после нормализации либо наличии четкой тенденции к снижению аминотрансфераз и на фоне противовирусной терапии - реаферон (монотерапия) или интерферон a + рибавирин, или пегинтерферон a-2b + рибавирин - у 24 (72,7%) пациентов группы 2. Во всех наблюдениях использовали гепатопротекторы (фосфоглив, гепатосан), поливитаминные комплексы. Иммунотропные препараты (полиоксидоний, иммунофан и др.) назначали с учетом показателей иммунного статуса (см. таблицу). При оценке ближайших и отдаленных результатов лечения установлена положительная динамика субъективных и объективных клинических симптомов воспалительного процесса половой системы и нижних мочевых путей у пациентов обеих групп, получавших антибактериальную терапию. Контрольное клинико-лабораторное обследование, проведенное спустя 1 и 2 мес после окончания лечения, позволило установить эрадикацию или снижение количественного содержания U. urealyticum у 90,8 и 87,8% пациентов групп 1 и 2 соответственно, получавших антибактериальную терапию. Резюмируя полученные данные, можно заключить, что выбор тактики ведения больных с воспалительными урогенитальными заболеваниями должен базироваться на результатах комплексного клинико-микробиологического обследования. При обнаружении U. urealyticum в титре более 104 ЦОЕ/мл и выявлении клинико-лабораторных данных о наличии воспалительного процесса необходимо назначать антибактериальное лечение, выбор которого у больных хроническим вирусным гепатитом В или С в ассоциации с U. urealyticum должен осуществляться с учетом минимальной гепатотоксичности препаратов. В подобных клинических ситуациях рекомендуется назначение макролидов, продемонстрировавших в настоящим исследовании высокую клинико-микробиологическую эффективность при отсутствии гепатотоксичного эффекта. Выводы 1. Установлено доминирование U. urealyticum, относящихся к биовару Parvo, как в группе мужчин с уреаплазменной инфекцией, так и в группе пациентов с сочетанным инфицированием уреаплазменной инфекцией и гепатитом В или С: 75,9 и 69,7% соответственно. 2. У пациентов обеих групп при выявлении U. urealyticum биовара Т-960 достоверно чаще обнаружены клинические (уретральные выделения, дизурия) и лабораторные (лейкоцитурия) признаки уретрита. 3. Лечение больных хроническим вирусным гепатитом (В или С) и воспалительными заболеваниями мочеполовых органов, ассоциированными с U. urealyticum, следует проводить с учетом результатов оценки функции печени. 4. При выборе метода антибактериальной терапии уреаплазменной инфекции у больных вирусным гепатитом В или С, предпочтение следует отдавать препаратам с минимальной гепатотоксичностью (в частности, макролидам).

About the authors

K. I Zabirov

T. E Lisukova

S. A Chizhov

S. K Martazinova

V. Yu Musakov

References

Supplementary files