Covremennoe sostoyanie problemy diagnostiki i lecheniya bol'nykh khronicheskim bakterial'nym prostatitom

Full Text

Введение Традиционно принято считать простатит заболеванием лиц молодого возраста, однако развернутые эпидемиологические исследования показали, что простатит поражает мужчин всех возрастов в отличие от доброкачественной гиперплазии простаты и рака простаты, которые являются заболеваниями преимущественно лиц пожилого возраста. По мнению O. Roberts и соавт. (1998 г.), у пациентов 60 лет и старше простатит встречается в 1,6 раза чаще, чем в возрастной группе 18-35 лет; в 2,6 раза - в 36-50 лет; в 2,1 раза - в 51-65 лет и лишь у 26% лиц старше 65 лет [1]. Эпидемиологическое исследование с участием Великобритании, Франции, Голландии и Кореи, проведенное в 1999 г. в группе 4800 пациентов в возрасте от 40 до 79 лет, направленное на выявление дизурии, дискомфорта в области промежности и половых органах, показало, что 35% из них имели по крайней мере единичный симптом простатита в течение предшествующего года, а 8% пациентов отмечали проблемы в половых отношениях [2]. По данным исследования Канадского медицинского центра, у 9,7% всех мужчин в возрасте от 20 до 74 лет отмечены дискомфорт в области промежности и/или при эякуляции в сочетании с болевым синдромом. Этиологическая структура возбудителей, ассоциированных с развитием хронического бактериального простатита (ХБП), аналогична таковой при инфекции мочевых путей, а именно: E. coli, P. aeruginosaе, Serratia, Klebsiella и Proteus spp. Среди грамположительных микроорганизмов выделяются Streptococcus fаеcalis и Staphylococcus saprophyticus; в 5-10% наблюдений обнаруживаются Enterococcus; реже - облигатные анаэробы. В 15% наблюдений определяется более одного инфекционного агента. Аналогичные микроорганизмы могут обнаруживаться и у половых партнеров-женщин [3, 4]. Другими микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным простатитом (БП), могут являться: Neisseria gonorrhoeae, Candida (albicans, glabrata, tropicalis), Chlamуdia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Proteus spр., Klebsiella,Salmonella, Cryptococcus neoformans, Mycobacterium tuberculosis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis [5, 6]. Возможные пути инфицирования предстательной железы: восходящий (уретрогенный); уретропростатический рефлюкс; уретровенозный рефлюкс; гематогенный; лимфогенный; инвазия кишечными бактериями. Предстательная железа выполняет барьерную функцию, а ее секрет обладает антимикробным действием благодаря наличию в нем фермента лизоцима, препятствующего развитию восходящей мочевой инфекции. Барьерная функция предстательной железы обусловлена содержанием и накоплением в ней цинка, который способен ингибировать жизнедеятельность грамположительных и грамотрицательных бактерий, а образование в железе цинк-пептидного комплекса является защитным простатическим антимикробным фактором. Развитие БП сопровождается снижением содержания в ткани железы цинка, который не восполняется при применении цинксодержащих препаратов. Предрасполагающими факторами, способствующими развитию воспалительного процесса в предстательной железе, могут являться: снижение уровня андрогенов, что способствует снижению локальной иммунологической реактивности, воспалительные заболевания органов малого таза и заболевания, приводящие к нарушению акта мочеиспускания [2, 7]. Важное место в развитии хронического (ХБП) занимают нарушения системной иммунологической реактивности с формированием вторичного иммунодефицита, проявляющегося угнетением клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Часто хронический воспалительный процесс является результатом неразрешившегося острого простатита, однако в ряде наблюдений у больных хроническим простатитом подобные указания в анамнезе отсутствуют. Лабораторные методы обследования при ХБП (и особенно абактериальном простатите) представляют достаточно серьезную проблему. Этиология абактериального простатита до настоящего времени является предметом изучения. В некоторых исследованиях показано, что облигатные условно-патогенные микроорганизмы, колонизирующие уретру здоровых мужчин, могут инфицировать предстательную железу и при определенных условиях реализовать патогенные свойства. Так, например, увеличение времени инкубации секрета простаты при бактериологическом обследовании с 2 до 5 дней приводит к увеличению выявления грамположительных микроорганизмов на 7,5% у пациентов с диагнозом абактериального простатита. При использовании молекулярно-биологических методов исследования установлено присутствие генов бактериальной рРНК 16S труднокультивируемых коринебактерий и коагулазоотрицательных стафилококков в биоптатах предстательной железы мужчин с абактериальным простатитом, в то время как с помощью культуральных методов не выявлен рост микроорганизмов, что позволило продемонстрировать возможную этиологическую роль обнаруженных бактерий в инициировании абактериального простатита [8, 9]. В литературе имеются немногочисленные описания случаев простатита вирусной этиологии. А.Doble и соавт. (1991 г.) впервые сообщили о выделении вируса простого герпеса из секрета предстательной железы пациента с симптомами простатодинии [10]. На современном этапе развития науки этиологическая роль вирусов в развитии простатита остается недостаточно изученной. Разработаны отечественные и зарубежные классификации простатита, базирующиеся на различных принципах. В настоящее время наиболее приемлемой является классификация, разработанная в 1995 г. Национальным институтом здоровья США (табл. 1). Клиническая и лабораторная диагностика ХБП Наряду с изучением и оценкой анамнестических данных и субъективных симптомов заболевания, трансректальная пальпация предстательной железы имеет первостепенное значение в диагностике хронического простатита. Особое внимание обращается на размеры предстательной железы, форму, консистенцию, состояние границ, выраженность срединной бороздки, подвижность слизистой оболочки прямой кишки над железой, а также наличие локальной болезненности. В зависимости от формы заболевания и стадии воспалительного процесса может отмечаться как увеличение, так и уменьшение размеров всей железы или одной из ее долей. Для хронического воспалительного процесса простаты наиболее характерным является неоднородность консистенции железы за счет наличия очагов уплотнения, размягчения или западения. Болевые ощущения при пальпации колеблются от незначительных до резко выраженных, что определяется стадией воспалительного процесса. При обследовании пациентов с предположительным диагнозом хронического простатита для лабораторного исследования используют мочу, материал уретры и секрет простаты. Идеальным материалом для исследования и постановки диагноза является ткань простаты, полученная биопсийным путем, однако данная методика используется в основном при проведении дифференциального диагноза с другими заболеваниями и в первую очередь с раком простаты. Предложенная в 1968 г. E.Meares и T.Stamey 4-стаканная проба мочи остается до настоящего времени достаточно информативной в диагностике заболеваний простаты (табл. 2) [11]. Микроскопическое исследование секрета простаты, позволяющее определить наличие лейкоцитов, эритроцитов, лецитиновых зерен, амилоидных телец, эпителиальных клеток, имеет важное значение в диагностике заболевания. Содержание в секрете простаты больее 10 лейкоцитов в поле зрения указывает на наличие воспалительного процесса в предстательной железе. В ряде клинических ситуаций необходимо повторить исследование секрета простаты, если при первичном обследовании не выявлены изменения, подтверждающие диагностическую гипотезу хронического простатита. Определение содержания в секрете лецитиновых зерен, представляющих собой специфический продукт эпителия железы, имеет также диагностическую ценность. Уменьшение содержания лецитиновых зерен в секрете является дополнительным диагностическим критерием хронического простатита. Имеет значение корреляция содержания лейкоцитов и лецитиновых зерен в секрете простаты: преобладание альтеративных и экссудативных изменений в простате обычно сопровождается значительным повышением содержания лейкоцитов и уменьшением количества лецитиновых зерен [12]. Бактериологическое исследование секрета простаты позволяет не только установить этиологию воспалительного процесса в предстательной железе, но и определить чувствительность выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам, что определяет тактику терапии хронического простатита. Весьма информативны микроскопическое, биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследования эякулята, плазма которого состоит из секрета простаты и семенных пузырьков примерно в равном соотношении. Для хронического простатита характерно снижение показателей подвижности сперматозоидов, реже наблюдается уменьшение их количественного содержания. Эндоскопические исследования: несмотря на современную тенденцию к ограничению инвазивных методов исследований в урологии, следует признать целесообразным выполнение уретроскопии больным с длительно текущим воспалительным процессом в предстательной железе, что позволяет оценить состояние переднего и заднего отделов уретры, а при необходимости произвести эндоуретральные манипуляции. Цистоскопия при хроническом простатите имеет весьма строгие показания, ограниченные в основном случаями дифференциальной диагностики. Биопсия предстательной железы: наличие хронического воспалительного процесса простаты нередко приходится подтверждать путем пункционной биопсии. Данный метод показан главным образом при дифференциальном диагнозе с другими заболеваниями, в первую очередь с раком предстательной железы. Биопсия простаты - малотравматичная процедура, выполняется путем аспирации тонкой иглой ткани простаты промежностным или трансректальным доступом, под контролем ультразвукового датчика. Преимущество промежностного доступа объясняется прежде всего полной стерильностью с учетом бактериологического исследования материала простаты. Ультрасонография с использованием наружного или трансректального датчика при хроническом простатите позволяет выявлять структурные изменения предстательной железы: очаги склероза, камни, кисты простаты, а также с определенной долей достоверности дифференцировать простатит от гиперплазии и рака простаты. С целью определения кровотока и состояния сосудистого русла железы и около простатической клетчатки широко применяется метод допплерографии. Исследования функционального состояния мочевого пузыря проводят у больных хроническим простатитом с расстройствами мочеиспускания. При урофлоуметрии может выявляться снижение максимальной и средней объемных скоростей потока мочи. Таблица 1. Классификация простатита (Национальный институт здоровья США, 1995) Категория I Острая инфекция предстательной железы Острый простатит Хроническая инфекция предстательной железы, Категория II ХБП характеризующаяся рецидивирующей инфекцией мочевых путей Категория III Симптомы дискомфорта или боли в области таза в течение по Хронический простатит/ синдром хронической тазовой боли меньшей мере 3 мес в отсутствие уропатогенных бактерий, выявляемых стандартными культуральными методами Категория III А Значительное количество лейкоцитов в полученном секрете Воспалительный синдром хронической боли в тазе(абактериальный простатит) простаты (проба 3-го стакана) или в порции мочи после массажа простаты (проба 4-го стакана), или в эякуляте Категория III В Незначительное количество лейкоцитов в полученном секрете Невоспалительный синдром хронической боли в тазе(простатодиния) простаты (проба 3-го стакана) или в осадке порции мочи после массажа простаты (проба 4-го стакана), или в эякуляте Категория IV Лейкоциты (и/или бактерии) в полученном секрете простаты Бессимптомный воспалительный простатит (проба 3-го стакана) и/или в порции мочи после массажа простаты (проба 4-го стакана), или в эякуляте, или в ткани простаты, обнаруженные у мужчин в отсутствие симптомов простатита, обследуемых по поводу другого заболевания Таблица 2. Интерпретация результатов 4-стаканной пробы Диагноз по классификации Национального института здоровья США Исследование Образец 1-я порция мочи 2-я порция мочи секрет простаты 3-я порция мочи Категория II Лейкоциты - + + + Культура - + + + Простатит может быть рекуррентным или сопровождаться циститом Категория IIIА Лейкоциты - - + + Культура - - - - Категория IIIВ Лейкоциты - - - - Культура - - - - Категория IV Лейкоциты ? +/- +/- +/- Культура ? +/- +/- +/- Таблица 3. Характеристика препаратов для лечения простатитов Антимикробный препарат Преимущества Недостатки Рекомендации Фторхинолоны Отличное проникновение в ткань простаты Хорошая биодоступность Эквивалентность пероральной и парентеральной фармакокинетики Хорошая активность в отношении типичных и атипичных патогенов Перекрестная аллергия Фототоксичность Влияние на центральную нервную систему Рекомендованы к применению Макролиды Умеренная активность против грамположительных бактерий Активность против атипичных патогенов Хорошее проникновение в ткань простаты Малотоксичны Недостаточная активность против грамотрицательных бактерий Используются для специфических возбудителей Тетрациклины Хорошая активность против атипичных патогенов Неактивны в отношении синегнойной палочки Недостаточная активность против стафилококков, кишечной палочки Используются для специфических возбудителей Лечение больных ХБП Основные задачи в терапии ХБП заключаются в эрадикации очага инфекции в простате, снижении бактериурии и устранение симптомов заболевания. Лечение может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение предусматривает длительное курсовое применение антимикробных препаратов (4-6 нед и более) на фоне патогенетической и симптоматической терапии. Лечение больных БП должно быть комплексным с применением антибактериальных и симптоматических препаратов. Лекарственные средства должны быть липидорастворимыми, обладать свойством низкого связывания протеинов и иметь высокую константу диссоциации (рКа). Чем благоприятнее рКа медикамента, тем выше в плазме крови фракция незаряженных (неионизированных) молекул, способных к инвазии в ткань предстательной железы [13, 14]. Необходимо акцентировать внимание на важных аспектах при лечении простатита инфекционной этиологии. 1. Наряду с традиционными возбудителями заболевания возможно присоединение других патогенных и условно-патогенных микроорганизмов (C. trachomatis, U. urealyticum, M. hominis, M. genitalium, N. gonorrhoeae, T. vaginalis и других возбудителей). 2. Не все антибактериальные препараты обладают способностью хорошо проникать в ткань и секрет предстательной железы и создавать концентрации, достаточные для эрадикации основных возбудителей заболевания. Из современных антибактериальных средств наиболее высоким проникновением в ткань и секрет предстательной железы обладают фторхинолоны, несколько меньшим - ко-тримоксазол и доксициклин. Макролидные антибиотики, хорошо проникая в ткань железы, в то же время не обладают активностью в отношении грамотрицательных бактерий - наиболее частых возбудителей хронического простатита. 3. Терапия БП должна включать следующие компоненты [15]: • Антибактериальные препараты, обладающие высокой активностью в отношении возбудителей воспалительного процесса в ткани предстательной железы. • Обеспечение оттока гнойно-воспалительного отделяемого из выводных протоков ацинусов предстательной железы (массаж простаты). • Физические методы воздействия для улучшения кровообращения в предстательной железе (лазеротерапия, физиотерапия, теплые микроклизмы с фитопрепаратами: ромашкой, шалфеем и т.д.). • Седативные препараты. • Диета - исключение алкоголя, острой пищи. Препаратами выбора при лечении простатита являются фторхинолоны, обладающие высокой микробиологической активностью и доказанной в многочисленных клинических исследованиях эффективностью. Преимуществами фторхинолонов является возможность терапии короткими курсами или одной дозой, хорошая степень безопасности и высокая комплаентность. К новым препаратам данной группы относится спарфлоксацин - дифторхинолон, обладающий более высокой активностью по сравнению с представителями предыдущих поколений данной фармакологической группы в отношении грамположительных бактерий и атипичных внутриклеточных микроорганизмов, при сохранении высокой активности в отношении грамотрицательных микроорганизмов. Механизм действия спарфлоксацина связан с ингибированием двух жизненно важных ферментов микробной клетки - ДНК-гиразы и топоизмеразы 4, за счет чего нарушается синтез ДНК и происходит гибель микроорганизма. Период полувыведения препарата из сыворотки крови составляет в среднем 18-20 ч, что позволяет назначать препарат 1 раз в сутки (что удобно для больного), большой объем распределения (около 300 л), превышающий этот показатель для других фторхинолонов, а также создание эффективных концентраций в ткани и секрете предстательной железы [16]. Для успешного лечения фторхинолонами важным условием является длительность терапии: не менее 4 нед с последующим бактериологическим контролем. При сохранении в анализе мочи пиурии или бактериурии более 103 КОЕ/мл в 3-й порции мочи и секрете простаты при пробе по методу Meares-Stamey необходим повторный курс антибактериальной терапии в течение 2-4 нед. Ведущие эксперты по данной проблеме A.Schaefer и J.Nickel (2000 г.) полагают, что лечение фторхинолонами должно составлять 4-6 нед. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов по лечению инфекций мочевыводящих путей и инфекций репродуктивной системы у мужчин, принятым в 2001 г., длительность антимикробной терапии хронического инфекционного простатита фторхинолонами или триметопримом должна составлять 2 нед (после установления предварительного диагноза). После повторного обследования больного антимикробную терапию рекомендовано продолжать до 4-6 нед только при положительном результате микробиологического исследования секреты простаты, взятого до начала лечения, или если у больного отмечается улучшение состояния после приема антимикробных препаратов. Проведены клинические исследования эффективности спарфлоксацина в лечении ХБП у 30 больных, средний возраст которых составлял 34,3 года. Препарат назначали по 400 мг 1 раз в первые сутки, в последующие дни по 200 мг 1 раз в день, продолжительность лечения составляла 4 нед. Микробиологическое излечение достигнуто в 86,6% наблюдений, что позволило авторам рекомендовать спарфлоксацин для лечения ХБП [17]. В исследовании K.Suzuki и соавт. (1992 г.) клиническая эффективность спарфлоксацина у больных БП составила 85,7%, а бактериологическая - 93,3% (препарат применяли в дозировке 200-400 мг ежедневно в течение 14 дней) [18]. Спарфлоксацин применяли у 43 пациентов с пиелонефритом и простатитом, обусловленными грамположительными и грамотрицательными возбудителями в дозе 400 мг 1 раз в день 7-14 дней, затем по 200 мг в день. Клиническая эффективность лечения составила 83,7%, бактериологическая - 78, 7%. Авторами сделано заключение о том, что спарфлоксацин обладает широким спектром активности и может применяться у пациентов с заболеваниями мочеполовой системы [19]. Среди препаратов тетрациклинового ряда при лечении больных простатитом используют доксициклин, который отличается высокой степенью накопления в ткани простаты. Доксициклин характеризуется высокой активностью в отношении таких возбудителей, как C. trachomatis, U. urealyticum, M. hominis, M. genitalium, способностью накапливаться в ткани простаты [20]. К преимуществам макролидов следует отнести их активность в отношении грамположительных бактерий, C. trachomatis,U. urealyticum, M. hominis, M. genitalium, хорошее проникновение в простату, низкую токсичность [20]. В сравнительном рандомизированном исследовании эффективности доксициклина и азитромицина при лечении больных простатитом, ассоциированным c U. urealyticum, наблюдали высокие показатели излечения для использованных препаратов [21]. При лечении урогенитального хламидиоза у больных хроническим простатитом с использованием доксициклина по 100 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней, эрадикация C. trachomatis была достигнута в 80% наблюдений [22]. В табл. 3 представлены характеристики препаратов, используемых при лечении больных простатитами. Хирургическое лечение больных ХБП показано в исключительных случаях и бывает эффективным при наличии камней простаты, способствующих прогрессированию инфекционно-воспалительного процесса с развитием инфравезикальной обструкции. Методом выбора в подобных клинических ситуациях является трансуретральная резекция простаты.

About the authors

K. I Zabirov

V. I Kisina

V. Yu Musakov

E. V Shirshova

I. I Trachuk

A. D Samkharadze

References

Supplementary files