Rol' okskarbazepina v terapii epilepsii

Abstract

Большая часть противоэпилептических препаратов, появившихся в 90-е годы, представляет собой вновь синтезированные химические соединения, механизмы действия которых еще не вполне изучены и значительно отличаются от уже известных. В этом отношении один из новейших препаратов этого поколения – окскарбазепин представляет собой исключение. Он структурно и по механизму действия близок к одному из наиболее успешных препаратов предшествующего поколения, до настоящего времени наиболее широко применяемого в мире для лечения эпилепсии – карбамазепину, сохраняет все его положительные стороны, но благодаря некоторому изменению в химической формуле имеет ряд дополнительных преимуществ для клинического применения, в основном, за счет значительного снижения побочных эффектов и частично отличного спектра эффективности. Препарат в настоящее время прошел все клинические испытания, рекомендован к применению в монотерапии и в ряде европейских стран по масштабам применения потеснил карбамазепин

Full Text

Большая часть противоэпилептических препаратов, появившихся в 90-е годы, представляет собой вновь синтезированные химические соединения, механизмы действия которых еще не вполне изучены и значительно отличаются от уже известных. В этом отношении один из новейших препаратов этого поколения – окскарбазепин представляет собой исключение. Он структурно и по механизму действия близок к одному из наиболее успешных препаратов предшествующего поколения, до настоящего времени наиболее широко применяемого в мире для лечения эпилепсии – карбамазепину, сохраняет все его положительные стороны, но благодаря некоторому изменению в химической формуле имеет ряд дополнительных преимуществ для клинического применения, в основном, за счет значительного снижения побочных эффектов и частично отличного спектра эффективности. Препарат в настоящее время прошел все клинические испытания, рекомендован к применению в монотерапии и в ряде европейских стран по масштабам применения потеснил карбамазепин [1]. Окскарбазепин, попадая в организм человека, метаболизируется частично в моногидроксипроизводное (МГП) 10-гидрокси-10,11-дигидро-5H-дибенз[b,f]азепин-5-карбоксамид, обладающее теми же противоэпилептическими свойствами, что и окскарбазепин. В экспериментах показано, что окскарбазепин (продукт его метаболизма МГП) блокирует зависимые от напряжения натриевые каналы, стабилизирует гипервозбужденные мембраны нейронов, тормозит высокочастотную разрядную активность, блокирует синаптическую возбуждающую передачу [2–4]. Своеобразным эффектом окскарбазепина является торможение им высокочастотной разрядной активности в нервных волокнах, что может способствовать ограничению распространения эпилептического разряда по проводящим путям и противодействовать генерализации припадка [5]. Кроме того, окскарбазепин, частично блокируя действие аспаратата и глютамата, снижает проводимость Ca2+-каналов, тем самым тормозя синаптическую передачу. Очевидно, некоторые дополнительные мембранные и нейротранс- миттерные эффекты обусловливают позитивное действие окскарбазепина в случаях, когда карбамазепин оказывается недостаточно эффективным [6, 7]. Клиническое применение окскарбазепина в лечении эпилепсии Окскарбазепин рекомендован как препарат первого выбора монотерапии при вновь диагностированной эпилепсии с фокальными и (или) вторично-генерализованными тонико-клоническими припадками на основании исследований I и II класса доказательности [1, 8–12]. В рандомизированном исследовании 287 пациентов сравнивали эффективность и переносимость лечения в монотерапии окскарбазепина (600–2100 мг/день) и фенитоина (100–650 мг/день). У 182 пациентов были фокальные и у 104 первично генерализованные тонико-клонические припадки. У 59,3% леченных окскарбазепином и 58% леченных фенитоином отмечена ремиссия в течение 48 нед наблюдения. Частота отмены препарата из-за побочных явлений была значимо больше при лечении фенитоином [13]. В другом исследовании 193 детей в возрасте 5–18 лет с вновь диагностированной эпилепсией с фокальными (n=151) или первично генерализованными тонико-клоническими (n=39) припадками при лечении окскарбазепином или фенитоином ремиссия достигнута у 61 и 60% пациентов соответственно. Отмена лечения из-за побочных эффектов была достоверно чаще на фоне фенитоина (14,5% против 2%) [14]. При сравнении окскарбазепина (600–2400 мг/день) и вальпроевой кислоты (600–2700 мг/день) в группе 154 пациентов с фокальными и 95 пациентов с первично генерализованными тонико-клоническими припадками ремиссия достигнута у 56,6% при лечении окскарбазепином и у 53,8% при лечении вальпроевой кислотой без достоверных различий по выраженности и числу побочных эффектов [15]. M.Dam и соавт. сравнивали эффективность карбамазепина (300–1400 мг/день) и окскарбазепина (300–1800 мг/день) у пациентов с первично- и вторично-генерализованными тонико-клоническими припадками. Частота ремиссии при лечении карбамазепином (60%) и окскарбазепином (52%) статистически не различалась. Частота отмены препарата из-за побочных эффектов была значительно больше при лечении крабамазепином (26%), чем окскарбазепином (14%) [16]. Эти четыре хорошо документированных исследования дали основание говорить о высокой эффективности окскарбазепина и меньшей токсичности сравнительно с традиционными препаратами при лечении вновь диагностированной эпилепсии [10, 11, 17]. Окскарбазепин в исследованиях первого класса доказательности показал себя как эффективное средство при фокальных эпилепсиях, резистентных к другим противоэпилептическим препаратам. В исследовании S.Schachter и соавт. окскарбазепин сравнивали с плацебо при назначении после отмены предшествующей терапии в связи с обследованием на предмет возможного хирургического лечения. В течение 10 дней исследования 84% принимавших плацебо и только 47% принимавших окскарбазепин имели непереносимое утяжеление припадков. Несмотря на краткость наблюдения, обусловленную методикой, различия вполне очевидны в пользу монотерапии окскарбазепином [18]. Данные об эффективности окскарбазепина в монотерапии резистентной к другим препаратам эпилепсии были получены и в других контролируемых исследованиях. Было показано, что при лечении фокальных эпилепсий с генерализацией и без эффективность сравнима с карбамазепином и фенитоином, однако неполное совпадение фармакодинамики и фармакокинетики сравниваемых препаратов обеспечивает эффективность окскарбазепина в случаях резистентности к карбамазепину и фенитоину [6, 10, 11, 17, 19–24]. Как известно, при лечении любыми противосудорожными препаратами монотерапия эффективна только в 50–80% случаев. В остальных случаях приходится прибегать к политерапии. В большом (694 пациента) исследовании I класса доказательности оценивали эффективность окскарбазепина (плацебо, окскарбазепин: 600 мг/день, 1200 мг/день, 2400 мг/день) как дополнительного препарата при рефрактерной к другим препаратам фокальной эпилепсии у взрослых. Уменьшение числа припадков более 50% зарегистрировано у 12,7% пациентов на фоне приема плацебо и у 26,8% больных, получавших окскарбазепин в дозе 600 мг/день, у 41,2% – 1200 мг/день и 50% – 2400 мг/день. Медиана снижения частоты припадков составила 8, 26, 40 и 50% соответственно. Прекращение терапии из-за побочных эффектов при назначении плацебо достигало 3%, а при приеме окскарбазепина – 12, 36 и 67% соответственно величине дозы. Наиболее частыми побочными эффектами были сомноленция, головокружение, головная боль, атаксия, тошнота, рвота. Наблюдались также диплопия, замутненное зрение, тремор и гипонатриемия [25]. Цитированные выше исследования ограничены сроками наблюдения. Поэтому важное значение имеют специальные исследования времени удержания на препарате, отражающие, во-первых, переносимость препарата и, во-вторых, отсутствие развития толерантности к нему приступов. Получены очень хорошие результаты по удержанию на окскарбазепине в течение года и более от начала лечения. В течение 1 года в группе, изначально получавших окскарбазепин, продолжили его прием 91% пациентов, в группе, переведенных с других препаратов – 77%. Переведено с окскарбазепина на другой препарат из-за побочных эффектов всего 3% пациентов в первой и 14% во второй группе, из-за неэффективности препарат отменен всего у 2% пациентов в первой и у 8% во второй группе [23]. Как видно, в обоих случаях показаны хорошие результаты, но они явно лучше при применении окскарбазепина как препарата первого выбора, что говорит о целесообразности его применения при вновь диагностированной эпилепсии. На основании всех изложенных данных и результатов других клинических наблюдений консенсус американских неврологов рекомендует использование окскарбазепина как препарата первого выбора при лечении вновь диагностированной, а также фармакорезистентной эпилепсии с фокальными припадками (с генерализацией и без) в моно- и политерапии [9–11, 17, 18]. Хотя в ряде исследований упоминается об успешности лечения окскарбазепином генерализованных тонико-клонических приступов [26], не ясно, были ли они первично генерализованными. Поэтому отсутствуют определенные рекомендации о применении препарата при первично генерализованных формах эпилепсии. Есть ряд сообщений о том, что, как и близкий к нему по механизму действия карбамазепин, окскарбазепин может утяжелять течение этих форм эпилепсии. На данном этапе, очевидно, целесообразно придерживаться тех же рекомендаций, которые относятся к карбамазепину, в плане осторожности применения при идиопатических и симптоматических первично генерализованных эпилепсиях, а также при некоторых фокальных эпилепсиях у детей [27–32]. Ценной характеристикой окскарбазапина является достаточно хорошая изученность и успешность его применения при эпилепсии у детей. G.Serdaroglu и соавт. (2003 г.) при лечении детей старше 4 лет с вновь диагностированной эпилепсией окскарбазепином в монотерапии в качестве препарата первого выбора после 6 мес наблюдения получили ремиссию у 87,5% детей. При этом ремиссия наблюдалась у 91,7% пациентов с генерализованными тонико-клоническими припадками и 81,2% пациентов с фокальными припадками без генерализации [26]. Окскарбазепин оказался также эффективным в качестве дополнительного препарата в лечении детей с резистентными к другим препаратами фокальными и вторично-генерализованными припадками. В исследовании T.Glauser и соавт. при лечении детей с фокальными и вторично-генерализованными припадками уменьшение числа припадков более чем на 50% получено у 41% детей. У детей с вторично-генерализованными припадками снижение частоты приступов составило в среднем 78% [33]. Высокая эффективность и достаточно хорошая переносимость препарата в моно- и политерапии у детей показана в исследованиях других авторов [1–3, 5, 9]. Особенно ценным свойством окскарбазепина является его высокая эффективность в лечении эпилепсии у детей с интеллектуальными нарушениями, у которых часто отмечается непереносимость. В исследовании E.Gaily и соавт. у большинства пациентов с резистентной к другим противосудорожным препаратам эпилепсией получено улучшение. Снизить дозу или отменить терапию из-за непереносимости пришлось менее чем у 20%, несмотря на весьма высокие дозы, применявшиеся в среднем по группе и составлявшие в среднем 49 мг/кг/день (21–86 мг/кг/день) [29]. При лечении детей показана благоприятная линейная фармакокинетика препарата, позволяющая без измерений уровня в плазме крови подбирать эффективную терапевтическую дозу при моно- и политерапии благодаря его слабому влиянию на оксидативные ферменты. Было также показано, что терапевтические дозы у детей могут быть существенно выше, чем у взрослых [4]. Хотя препарат лицензирован для применения с возраста старше 2 лет, имеются сообщения о безопасном и успешном его применении при лечение детей с резистентной к другим препаратам эпилепсией, начиная с полугодовалого возраста [28]. Все эти результаты подтверждаются в плацебо-контролированном исследовании I класса 267 детей с резистентной к другим препаратам эпилепсией. Максимальные дозы окскарбазепина варьировали от 30 до 51 мг/кг/день. На фоне примема окскарбазепина 50% и более уменьшение припадков было у 41%, на фоне приема плацебо – у 22%. Медиана уменьшения частоты припадков на фоне окскарбазепина составила 35%, плацебо – 8,9%. Прекращение лечения из-за побочных эффектов было у 10% при приеме окскарбазепина и у 3% – плацебо. Наиболее частыми побочными эффектами были сонливость, головная боль, несистемное головокружение, тошнота и рвота. Сыпь наблюдалась у 4% на фоне окскарбазепина и у 5% на фоне плацебо [33]. Чрезвычайно привлекательным свойством окскарбазепина является возможность в течение одного дня заменить им карбамазепин в случае неэффективности или непереносимых побочных явлений. В большинстве случаев при этом достигается быстрое улучшение. Частота и тяжесть побочных явлений при этом незначительны [6, 9, 19]. В плане удобства применения окскарбазепина при лечении эпилепсии представляет интерес показанная в трех работах корреляция между клиническим улучшением и улучшением электроэнцефалограммы (ЭЭГ), что позволяет на самом начальном этапе прогнозировать успех или неэффективность терапии, а также контролировать терапевтическую дозу препарата по его нейрофизиологическим эффектам [9, 21, 34]. По-видимому, нормализующее действие окскарбазепина в отношении ЭЭГ обеспечивает его эффективность в некоторых случаях аутистической эпилептической регрессии [35]. Основные клинико-фармакологические характеристики окскарбазепина Родовое название Окскарбазепин (oxcarbazepine) Фармакоформы Таблетки, суспензия Механизм действия Стабилизация пре- и постсинаптических мембран посредством блокады натриевых каналов. Блокада активируемых аспартатом трансмембранных токов натрия и кальция. Торможение серийных разрядов нейронов и снижение синаптического проведения. Бокада кальциевых каналов, зависящих от напряжения Эффективен Простые фокальные, фокальные с нарушением сознания, вторично генерализованные, первично генерализованные тонико-клонические припадки Не эффективен и не рекомендуем Абсансы, миоклонические, атонические-астатические, инфантильные спазмы, детская эпилепсия с центротемпоральными сайками, эпилептическая афазия Ландау-Клеффнера Время полувыведения У взрослых с преобразованием в МГП 1,3–2,3 ч; время полувыведения МГП 9,3+1,8 ч Время выравнивания концентрации 2–3 дня Терапевтическая доза Взрослые: 600–2400 мг/сут Кратность 2 раза в день Взаимодействие с другими противоэпилептическими препаратами Окскарбазепин незначительно снижает концентрацию карбамазепина, увеличивает концентрацию фенитоина и незначительно фенобарбитала. Фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, вальпроат снижают концентрацию окскарбазепина Побочные действия Нервная система: астения, утомляемость, головокружение, диплопия, затуманенное зрение, головнаяболь, сонливость; возбуждение, амнезия, апатия, атаксия, нарушение концентрации внимания, дезориентация, депрессия, эмоциональная лабильность, нистагм, тремор. Общесоматические: оченьредко – ангионевротический отек, полиорганные реакции гиперчувствительности (сыпь, лихорадка, лимфаденопатия, повышение печеночных проб, эозинофилия, артралгия). Сердце: нарушение ритмаи проводимости (AV-блокада). Пищеварительная система: тошнота, рвота; запор, боли в животе, диарея; иногда – повышение сывороточных трансаминаз и/или щелочной фосфатазы, очень редко –гепатит. Кроветворение: иногда – лейкопения, очень редко – тромбоцитопения. Обмен веществ: часто гипонатриемия, обычно асимптоматическая, очень редко с судорогами, спутанностью сознания, нарушением зрения. Кожные реакции: часто – акне, алопеция, сыпь; иногда – крапивница, очень редко – синдром Стивенса – Джонсона, системная красная волчанка Следует особо отметить, что одним из наиболее важных свойств окскарбазепина, отмеченных выше и обеспечивших его успех в качестве альтернативы другим препаратам, является отмечаемое всеми авторами значительно меньшая частота и степень выраженности неблагоприятных побочных эффектов, которые были бы причиной его отмены. Основные побочные эффекты приведены в таблице. Противопоказаниями к применению являются индивидуальная повышенная чувствительность к окскарбазепину или любым другим компонентам препарата. С осторожностью назначают препарат пациентам с известной повышенной чувствительностью к карбамазепину, так как у приблизительно 25–30% этих пациентов могут развиваться реакции гиперчувствительности на окскарбазепин. Вместе с тем 2/3 пациентов с непереносимостью карбамазепина с успехом лечатся окскарбазепином. В случае развития реакций гиперчувствительности окскарбазепин должен быть немедленно отменен. Характерным побочным эффектом окскарбазепина (так же как карбамазепина) является гипонатриемия (сывороточная концентрация натрия ниже 125 ммоль/л), которая наблюдается у 2,7% пациентов. Обычно она протекает субклинически и не требует коррекции дозы. У пациентов с нарушениями функции почек, ассоциированными со снижением уровнем натрия в сыворотке крови, или при одновременной терапии натрий-снижающими препаратами (диуретики, препараты, влияющие на секрецию антидиуретического гормона), до начала терапии окскарбазепином следует определять уровень сывороточного натрия. Контроль этого показателя в сыворотке крови следует осуществлять через 2 нед после начала терапии и далее по мере необходимости. При появлении клинических симптомов, позволяющих заподозрить гипонатриемию, следует измерить сывороточный уровень натрия. При наличии симптоматики гипонатриемии нормализация достигается ограничением приема жидкости или при необходимости – отменой или уменьшением дозы окскарбазепина. Необходима осторожность при назначении окскарбазепина пациентам с нарушением ритма и проводимости в анамнезе. Эта группа больных требует более тщательного наблюдения. Окскарбазепин и его фармакологически активный метаболит МГП являются ингибиторами цитохрома CYP2C19 и индукторами микросомальных ферментов цитохромов CYP3A4 и CYP3A5, вовлеченных в метаболизм дигидропиридиновых антагонистов кальция, пероральных контрацептивов и противоэпилептических препаратов (например, карбамазепин), что следует учитывать при одновременном назначении окскарбазепина с препаратами, метаболизируемыми соответствующими ферментами. Как и при применении большинства противоэпилептических препаратов, при применении окскарбазепина отмечены врожденные малформации у детей матерей, принимавших препарат во время беременности, хотя сравнительная частота этих нарушений при разных препаратах не известна. В любом случае рекомендуется монотерапия на минимальных дозах препарата при планируемой беременности, прием фолиевой кислоты за 1 мес до зачатия и в течение I триместра беременности. Пациентка должна быть предупреждена о возможных нарушениях развития плода и необходимости антенатальной диагностики в 16–18 нед. Применение противоэпилептических препаратов при беременности может приводить к повышенной кровоточивости у новорожденных, в качестве меры предосторожности рекомендуется назначение витамина К1 в последние несколько недель беременности и новорожденному. Поскольку окскарбазепин и МГП выделяются с грудным молоком, грудное вскармливание может влиять на ЦНС новорожденного. Женщины, принимающие пероральные контрацептивы, должны быть предупреждены, что одновременное назначение окскарбазепина может снижать эффективность гормональных контрацептивов, и им рекомендуется дополнительное использование негормональных способов контрацепции. Относительно практических рекомендаций лечения важны следующие основные положения. Окскарбазепин может применяться как в монотерапии, так и в комбинации с другими противоэпилептическими препаратами. В обоих случаях курс лечения начинается с клинически эффективной дозы, разделенной на два приема. Дозировка может быть увеличена в зависимости от ответа на терапию. При замене противоэпилептического препарата на окскарбазепин в начале приема окскарбазепина следует постепенно снижать дозу заменяемого препарата. При использовании окскарбазепина в качестве дополнительной терапии в составе политерапии может потребоваться снижение дозы сопутствующих противоэпилептических препаратов и/или более медленное повышение дозы окскарбазепина. Определение концентрации препарата в плазме крови не обязательно, так как он имеет линейную фармакокинетику и доза подбирается по клиническому эффекту. Окскарбазепин можно принимать во время, после еды или в промежутках между приемами пищи вместе с небольшим количеством жидкости. При монотерапии и комбинированной терапии у взрослых начальная доза составляет 600 мг/сут (8–10 мг на 1 кг массы тела в сутки), разделенных на два приема. Хороший терапевтический ответ наблюдался в диапазоне 600–2400 мг/сут. Доза может постепенно увеличиваться не более чем на 600 мг/сут с недельными интервалами до достижения терапевтического эффекта. В стационаре возможно быстрое повышение дозы до 2400 мг/сут в течение 48 ч. В контролируемых клинических исследованиях не изучалось применение суточных доз выше 2400 мг. Существует ограниченный опыт применения суточных доз до 4200 мг. У детей рекомендуемая начальная доза составляет 8–10 мг на 1 кг массы тела в сутки, разделенная на два приема как при монотерапии, так и при применении окскарбазепина в составе комбинированной терапии. В комбинации с другими противоэпилептическими препаратами средняя поддерживающая доза окскарбазепина составляет 30 мг на 1 кг массы тела в сутки. При повторении припадков возможно постепенное повышение дозы на 10 мг на 1 кг массы тела в сутки в неделю до максимальной суточной дозы 46 мг на 1 кг массы тела. Рекомендаций по применению препарата у детей младше 2 лет нет. Для пациентов с нарушениями функции почек (КК менее 30 мл/мин) рекомендуемая начальная доза составляет 300 мг/сут и должна увеличиваться медленно до достижения терапевтического ответа. Окскарбазепин относится к препаратам первого выбора при лечении наиболее часто встречающихся и тяжелых форм эпилепсии и типов припадков у взрослых и детей, начиная с двухлетнего возраста. В подавляющем большинстве фокальных припадков (60–85%) он эффективен в монотерапии, что соответствует "золотому стандарту" лечения эпилепсии, а при необходимости благоприятно комбинируется с другими препаратами первого и второго выбора – вальпроатом, ламотриджином, топираматом, леветирацетамом, показывая хорошие фармако-динамические свойства. Корреляция определенных ЭЭГ-параметров с клиническими эффектами окскарбазепина обеспечивает возможность контроля с помощью ЭЭГ хода лечения этим препаратом. Важнейшей позитивной характеристикой окскарбазепина является значительно меньшая вероятность и тяжесть неблагоприятных побочных эффектов, чем у фенитоина и карбамазепина, что обеспечивает максимальную приемлемость препарата для пациента и обусловливает редкость отказа от терапии.